消化系統(tǒng)6課件

第十四章消化系統(tǒng)第十四章1第一節(jié)消化道出血顯像

（GastrointestinalBleedingImaging）一、原理靜脈注射顯像劑后，隨血液循環(huán)運行，當胃腸壁破損伴活動性出血時，顯像劑隨血液從出血部位不斷外滲，積聚在胃腸道內(nèi)通過顯像顯示出血部位胃腸道內(nèi)異常放射性濃聚，從而作出胃腸道活動性出血的診斷，并可判斷出血部位及出血程度第一節(jié)消化道出血顯像

（Gastrointestina2二、顯像劑

二大類：99mTc標記紅細胞（99mTc-RBC）99mTc-膠體（99mTc-硫膠體或植酸鈉）二、顯像劑

二大類：399mTc標記紅細胞（99mTc-RBC）最常用可在體內(nèi)或體外標記靜脈注射后，能較長時間停留在血循環(huán)中，持續(xù)24h以上，利于延遲顯像適于消化道急性與間歇性出血，尤其是間歇性出血的檢出出血灶易受腹部本底及血供較豐富器官影像干擾99mTc標記紅細胞（99mTc-RBC）最常用499mTc-膠體

（99mTc-硫膠體或99mTc-植酸鈉）靜脈注射后被肝、脾等單核巨噬細胞系統(tǒng)迅速自血液循環(huán)中清除，顯示肝脾影像，腹部其余器官的放射性本底很低消化道急性活動性出血時，靜脈注射的99mTc-膠體逸出腸壁，顯示出血病灶腹部本底低，有利于清晰顯示出血灶不能進行延遲顯像，不適于間歇性出血99mTc-膠體

（99mTc-硫膠體或99mTc-植酸鈉）5三、顯像方法檢查前準備顯像前1小時口服KClO4200～400mg封閉胃黏膜，避免造成假陽性檢查前停用止血藥，以免造成假陰性三、顯像方法6病人取仰臥位，探頭對準腹部使用99mTc-RBC，靜注99mTc-RBC555～740MBq后，立即以每5min1幀連續(xù)采集至30～60min。如未能顯示出血灶，要在24h內(nèi)進行多次延遲顯像，以提高間歇性出血的檢出率。懷疑出血部位與大血管或臟器重疊時，可增加側(cè)位顯像使用99mTc-膠體，靜注99mTc-硫膠體或植酸鈉370MBq后，立即開始動態(tài)采集，以每2min1幀連續(xù)采集20～40min。必要時可重復注射再顯像病人取仰臥位，探頭對準腹部7四、影像分析正常影像99mTc-RBC顯像：見腹主動脈-下腔靜脈、左右髂動脈等腹部大血管影像，含血量多的器官肝、脾、腎顯影，膀胱漸顯影。腹部其它部位僅見放射性本底，胃腸壁血管床含血量較少，胃、十二指腸、空腸、回腸和結(jié)腸等不顯影99mTc-硫膠體或植酸鈉顯像：僅肝脾清晰顯影，腹部放射性本底低，腹部大血管及腎不顯影四、影像分析正常影像8異常影像胃腸道任何部位有一定量的活動性出血，均可見到相應部位異常放射性濃聚。依出血量不同可表現(xiàn)為點狀、片狀、條索狀出血致胃腸道蠕動增強，出血影向腸道遠端迅速移動，其位置、范圍、形態(tài)及放射性濃聚程度隨之發(fā)生改變可做出胃腸道出血診斷，并可大致判斷出血部位與程度異常影像胃腸道任何部位有一定量的活動性出血，均可見到相應部位9消化道出血影像消化道出血影像10判定胃腸道出血三要點：①除正常顯影臟器組織外的異常放射性濃聚灶②隨時間延長出血量增加，放射性分布范圍擴大③放射性沿腸道蠕動方向延伸，其分布與腸道一致判定胃腸道出血三要點：①除正常顯影臟器組織外的異常放射性濃聚11臨床價值胃腸道小量間歇性出血與定位出血速度0.05~0.1ml/min即能探出出血量達到2~3ml即可被探測放射性核素消化道出血顯像的診斷陽性率85%以上臨床價值胃腸道小量間歇性出血與定位12第二節(jié)異位胃黏膜顯像指發(fā)生在胃以外消化道節(jié)段的胃粘膜組織常見Barrett食管、Meckel憩室和小腸重復畸形異位胃黏膜顯像是診斷該癥的特異檢查方法第二節(jié)異位胃黏膜顯像指發(fā)生在胃以外消化道節(jié)段的胃粘膜組13一、美克氏憩室顯像（一）原理Meckel憩室是由于胚胎期卵黃管不閉合引起，發(fā)生于回腸，離回盲瓣約60cm，成袋狀，屬胃黏膜在小腸的異位異位胃黏膜具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，可引起憩室潰瘍出血異位胃黏膜的粘液細胞也具有快速攝取高锝酸鹽然后分泌入胃腸道的特性靜脈注射99mTcO4－后，異位胃黏膜很快聚集99mTcO4－而呈現(xiàn)放射性濃聚，腹部胃以外其他部位則呈低放射性分布一、美克氏憩室顯像（一）原理14（二）顯像方法顯像劑：

99mTc-高锝酸鹽（99mTcO4－）顯像方法：病人禁食4h以上檢查前禁用過氯酸鉀、水合氯醛、阿托品注射后每15min顯像1次，歷時2h檢查前應用五肽胃泌素、胰高血糖素、西咪替丁等有利于提高陽性率（二）顯像方法15（三）正常與異常影像所見（1）正常影像：可見胃、膀胱大量濃集放射性，腎臟及膀胱逐漸顯影。腹部其它部位無放射性濃集。有時胃液中的放射性流入腸道可致十二指腸及小腸區(qū)域呈現(xiàn)形態(tài)不固定的放射性分布（2）異常影像：可見局限性放射性異常濃集區(qū)，多位于右下腹，和胃影同時顯現(xiàn)。多時相動態(tài)顯像其位置、形態(tài)比較固定，有時影像可隨時間有所增強，提示為憩室影像（三）正常與異常影像所見16

美克氏憩室（箭頭所指）美克氏憩室（箭頭所指）17（四）臨床價值診斷Meckel憩室最簡便有效的方法靈敏度為85%，特異性95%有臨床癥狀的Meckel憩室患者中異位胃黏膜的出現(xiàn)率為60%，合并出血的患者中異位胃粘膜的出現(xiàn)率高達98%（四）臨床價值診斷Meckel憩室最簡便有效的方法18造成假陰性的因素部分病例的憩室缺如異位胃黏膜局部出血或分泌物較多產(chǎn)生稀釋或洗脫作用憩室含胃黏膜太少異位胃黏膜因缺血、壞死、纖維化等引起功能減退等造成假陰性的因素部分病例的憩室缺如異位胃黏膜19Barrett’s食管顯像原理：Barrett’s食管是一種胃黏膜在食管下段的異位癥，即胃粘膜的壁細胞取代食管下段的正常鱗狀上皮細胞。注入99mTcO4－后，被病變局部的異位胃粘膜壁細胞所攝取而顯像顯像方法、顯像劑等同美克氏憩室顯像鋇餐檢查和直腸鏡檢查宜在顯像后進行Barrett’s食管顯像原理：Barrett’s食管是一20正常與異常影像正常靜脈注入99mTcO4－后食管不顯影如在胃顯影同時，賁門以上食管內(nèi)出現(xiàn)放射性濃集，則可診斷Barrett‘s食管。該濃聚灶隨時間可增強，飲水后放射性不消失臨床價值：Barrett食管被認為與慢性胃食管返流有關(guān)，異位胃黏膜顯像簡便無創(chuàng)，且能定位定性正常與異常影像21第三節(jié)消化道動力學研究

(KineticStudyofGastrointestinal)

無創(chuàng)不需插管不引起疼痛或不適患者易接受并可重復應用不影響正常胃腸道生理功能更具準確性和診斷意義第三節(jié)消化道動力學研究

(KineticStudyo22食道通過顯像

（EsophagealTransitImaging）1.原理吞食含有放射性顯像劑的食團，放射性顯像劑隨食道的蠕動入胃連續(xù)采集此過程，獲得食團通過食道的影像變化和相應參數(shù)，如食道通過時間等評價食道的運動功能食道通過顯像

（EsophagealTransitIma232.方法放射性藥物：99mTc-硫膠體或99mTc–DTPA常使用水溶液，隔夜禁食于環(huán)狀軟骨處放置一放射性標志患者練習吞咽動作后“彈丸”式吞咽99mTc-硫膠體且每30s干咽一次，共4次吞咽同時記錄連續(xù)的動態(tài)影像并獲得時間放射性曲線2.方法24消化系統(tǒng)6課件253.正常影像及結(jié)果判斷自咽部起見垂直向下的食管影像，動態(tài)可顯示食團通過全食管的過程。采用ROI技術(shù)勾畫出全食管及分段食管（分為上、中、下段），經(jīng)處理得到時間–放射性曲線，定量分析食道內(nèi)殘留率或食道通過時間食道通過時間(TETT)指從放射性食團初次進入食道至90%放射性被清除的時間正常值小于15秒3.正常影像及結(jié)果判斷自咽部起見垂直向下的食管影像，動態(tài)可264.臨床評價具較高敏感性可對患者的食道功能進行長期隨訪，觀察藥物或手術(shù)療效賁門失弛緩癥、硬皮病和胃食管返流患者其食道通過率下降，食道通過時間延長食道梗阻時，梗阻平面以上放射性顯像劑滯留食道瘺異常放射性濃聚影可溢出食道食道通過顯像具有合乎生理、簡便準確，非創(chuàng)傷性，輻射劑量小、快速等特點4.臨床評價具較高敏感性27胃食管反流顯像

（GastroesophagealRefluxImaging）1.方法隔夜禁食喝置于150ml桔子水、150ml0.1NHCl溶液中的99mTc-硫膠體（或99mTc-DTPA）11.1MBq（300μCi）儀器探頭覆蓋胸部和胃采集30s圖像，確定放射性是否已通過食道。如未完全通過，給予30ml水再次喝下以清除食道內(nèi)殘余放射性撥腹帶于肋緣下，連接血壓計，從0到100mmHg逐漸增壓每次增加20mmHg，每次增壓后采集30s圖像連續(xù)動態(tài)采集60min胃食管反流顯像

（GastroesophagealRefl28結(jié)果判斷放射性核素標記的試餐入胃后，如果賁門上方出現(xiàn)異常放射性，為胃食道反流的典型表現(xiàn)如未發(fā)現(xiàn)反流，必要時作2～4h延遲顯像每次增壓后按公式計算胃食道反流指數(shù)GERGER>4%考慮為異常表現(xiàn)嬰幼兒不用加腹帶和增加腹壓結(jié)果判斷29胃食管反流胃食管反流302.臨床意義和評價胃食道反流顯像常用于返流性食管炎癥的診斷胃大部切除術(shù)后觀察診斷兒童胃食道反流靈敏度75%88%胃食道反流引起肺部異物吸入往往是患兒反復肺炎、難治性肺炎、甚至是難治性哮喘的病因胃食道反流顯像診斷肺部吸入異物，有助于肺內(nèi)病變的病因診斷2.臨床意義和評價胃食道反流顯像常用于31胃排空試驗

（GastricEmptyingStudy）1.原理攝入不被胃粘膜吸收的放射性顯像劑標記食物體外用儀器連續(xù)記錄食物從胃排入腸腔的過程以胃排空時間等參數(shù)反映胃的運動功能胃排空試驗

（GastricEmptyingStudy）322.放射性藥物僅測定液態(tài)食物胃排空，常用99mTc硫膠體同時測定固態(tài)和液態(tài)的胃排空時，用雙核素方法測定

111In-DTPA標記液體食物99mTc標記固態(tài)食物固態(tài)食物胃排空正常時，液態(tài)食物胃排空一般都正常，固態(tài)胃排空延遲時，液態(tài)胃排空可能正常，也可能延遲，依胃輕癱的程度而定推薦先進行固態(tài)食物的胃排空測定單純的液態(tài)胃排空測定只適用于無法進食固態(tài)食物的患者2.放射性藥物33四、十二指腸-胃反流顯像（Duodenum-GastricRefluxImaging）1.原理和方法關(guān)鍵是將放射性藥物引入十二指腸放射性核素肝膽顯像劑靜脈注射后，經(jīng)由肝臟快速攝取并分泌入膽道，繼而排至十二指腸常用的放射性藥物有99mTc-EHIDA，99mTc-Mebrofenin等常規(guī)肝膽顯像動態(tài)采集完成、放射性藥物進入十二指腸后，繼續(xù)進行動態(tài)顯像，連續(xù)30~60min探頭視野包括肝臟、膽道、腸道和胃正常情況下胃部檢測不到放射性當存在腸-胃反流時，經(jīng)由肝、膽道排泄至腸的示蹤劑逆流入胃，造成胃顯影四、十二指腸-胃反流顯像（Duodenum-Gastric342.結(jié)果判斷正常時膽汁不入胃，表現(xiàn)為十二指腸空腸曲以上的胃區(qū)無放射性濃聚，促膽汁分泌后，胃部仍無放射性存在腸-胃返流時，經(jīng)由肝、膽道排泄至腸的示蹤劑逆流入胃，胃區(qū)出現(xiàn)放射性異常濃聚，造成胃顯影使用計算機劃定ROI，可作出腸胃反流的時間-放射性曲線，并可定量返流程度若胃部投影區(qū)難以確定或難以判斷有無反流，可在檢查結(jié)束以前口服0.1~0.2mCi99mTc-IDA，然后再次顯像以確定胃的位置和外形輪廓2.結(jié)果判斷353.臨床意義膽汁從小腸返流入胃的現(xiàn)象常見于胃切除術(shù)后殘胃胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌、返流性食管炎及某些消化不良疾患99mTc-IDA類藥物沒有副作用及禁忌癥，且輻射劑量小，嬰幼兒或老年人均可適用簡便易行、安全有效、無創(chuàng)傷性3.臨床意義36五、腸道轉(zhuǎn)運時間測定

（IntestinalTransitStudy）1.小腸通過時間測定為放射性核素標記的食物從十二指腸到盲腸的通過時間原理與胃排空時間測定相同:攝入不被胃腸粘膜吸收的放射性核素標記的食物后，連續(xù)觀察其通過小腸排出至結(jié)腸全過程，計算出小腸通過時間和小腸殘留率等參數(shù)五、腸道轉(zhuǎn)運時間測定

（IntestinalTransit3799mTc膠體或99mTc-DTPA加水或混合于半固態(tài)食物中隔夜禁食（至少8h以上），空腹服用試餐，每15min連續(xù)采集1幀，直到80%的試餐進入結(jié)腸。整個過程約耗時4～6h正常影像可見進食試餐后，胃立即顯影，隨后放射性自十二指腸逐漸運行到達回盲部及結(jié)腸各段畫出胃和結(jié)腸ROI后用計算機計算出小腸通過時間。正常參考值為4.2±0.5h99mTc膠體或99mTc-DTPA加水或混合于半固態(tài)食物中38臨床意義小腸通過時間加快:腸易激綜合征、短腸綜合征、傾倒綜合征、甲亢、運動功能障礙性疾病小腸假性梗阻者可見擴張的腸管及小腸通過時間明顯延長糖尿病、硬皮病可引起運動功能障礙，出現(xiàn)小腸通過時間異常小腸機械性腸梗阻、Crohn病、小腸性便秘的小腸通過時間可延長胃腸運動藥物治療前后的療效監(jiān)測臨床意義小腸通過時間加快:392.大腸通過時間測定將示蹤劑直接置入腸道可獲得較為準確的結(jié)果和縮短檢查時間曾用過99mTc-DTPA、131I-纖維素等，也可用放置于不被消化的膠囊中的111In—DTPA使用大視野的γ照相機能追蹤定量其通過消化道各部位的時間臨床意義：腹瀉病人腸道通過時間加速，而便秘病人明顯延長2.大腸通過時間測定將示蹤劑直接置入腸道可獲得較為準確的結(jié)40六、腸道蛋白丟失

（ProteinLosing）腸道淋巴管擴張，克隆氏?。–rohn’s病），巨大肥厚性胃炎（Menetrier氏?。矸蹣幼兒湍c瘺等消化道和非消化道的疾病常常伴隨著腸道蛋白的丟失。有可能造成嚴重的臨床問題——低蛋白血癥用51Cr標記的白蛋白作腸道蛋白丟失測定，需要每日收集并計量糞便至48~72h99mTc標記的人血清白蛋白是第一個用于定量腸道蛋白丟失的放射性核素顯像劑存在腸道蛋白丟失時，靜脈注射以后30min動態(tài)影像即可發(fā)現(xiàn)腸道聚集放射性，并繼續(xù)增強至24h也可使用111In標記的輸鐵蛋白，靜脈注射以后與血清蛋白結(jié)合，腹部γ顯像可顯示蛋白漏出六、腸道蛋白丟失

（ProteinLosing）腸道淋巴管41第四節(jié) 唾液腺顯像一、原理唾液腺小葉上皮細胞能從血液中攝取、濃縮并分泌碘和锝通過靜脈注射99mTcO4-，獲得唾液腺核醫(yī)學影像和時間-放射性曲線，了解唾液腺位置、大小、形態(tài)和功能情況（攝取功能、分泌功能和導管通暢情況）第四節(jié) 唾液腺顯像一、原理42二、方法靜脈注射185～555MBq（5～15mCi）99mTcO4-快速動態(tài)顯像觀察唾液腺血流灌注于5，10，20，40min后攝靜態(tài)正、側(cè)位影像視野包括甲狀腺然后口含枸櫞酸鈉鹽或VitC500mg，促使唾液腺分泌漱口清洗口腔中放射性，再次攝靜態(tài)影像作出時間-放射性曲線并定量二、方法43三、正常影像腮腺、頜下腺顯影清晰，兩側(cè)對稱，舌下腺較淡酸刺激引起放射性明顯分泌，唾液很快被引流正常時唾液腺和甲狀腺攝取99mTcO4-速率相同，甲狀腺影像可作為唾液腺影像參照三、正常影像44正常唾液腺影像正常唾液腺影像45四、異常影像

（一）雙側(cè)唾液腺疾病兩側(cè)唾液腺攝取亢進見于病毒、細菌感染，放射性治療后的炎癥反應兩側(cè)唾液腺攝取低下見于干燥綜合征，嚴重時雙側(cè)唾液腺可不顯影（二）唾液腺腫瘤良性腫瘤多表現(xiàn)為攝取放射性多，腫塊部位有功能。惡性腫瘤攝取放射性降低，表現(xiàn)為“冷”區(qū)唾液腺導管阻塞表現(xiàn)為梗阻部位上端放射性滯留，在酸刺激下更明顯四、異常影像46雙側(cè)唾液腺不顯影雙側(cè)唾液腺不顯影47放射性核素肝膽動態(tài)顯像一、原理肝細胞（多角細胞）自血液中選擇性攝取肝膽顯像劑，通過近似于處理膽紅素的過程，將其分泌入膽汁，繼而經(jīng)由膽道系統(tǒng)排泄至腸道應用肝膽顯像可觀察藥物被肝臟攝取、分泌、排出至膽道和腸道的過程，取得一系列肝膽動態(tài)影像，了解肝膽形態(tài)和功能放射性核素肝膽動態(tài)顯像一、原理48放射性藥物二大類:99mTc標記的乙酰苯胺亞氨二醋酸類化合物（99mTc-iminodiaceticacid99m）99mTc標記的吡哆氨基類化合物（99mTc-pyridoxylideneaminoacid;99mTc-PAA）在分子結(jié)構(gòu)上都存在疏水端和親水端，在血液循環(huán)過程中與白蛋白結(jié)合并被運送至肝臟，進入類似于膽紅素的代謝途徑，不參與葡萄糖醛酸或硫酸的結(jié)合過程而以原形排出二、顯像劑放射性藥物二大類:二、顯像劑49檢查前禁食4～12h檢查前停用對奧狄括約肌有影響的麻醉藥物6至12h患者仰臥于探頭下靜脈注入放射性藥物后取得血流灌注像于5、10、20、30、45、60min分別作動態(tài)顯像或以每分鐘一幀（或每五分鐘一幀）連續(xù)攝像至60min三、顯像方法三、顯像方法501.診斷急性膽囊炎2.鑒別診斷肝外膽道梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積3.鑒別診斷先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎4.診斷膽總管囊腫等先天性膽道異常5.肝膽系手術(shù)后的療效觀察和隨訪、膽汁漏的診斷6.肝細胞癌、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生的特異診斷7.異位膽囊的確定8.檢測肝功能四、放射性核素肝膽顯像的適應證四、放射性核素肝膽顯像的適應證51按顯像順序，分為血流灌注相、肝實質(zhì)相、膽管排泄相和腸道排泄相四期讀片時注意觀察各時相影像的動態(tài)變化注意心前區(qū)放射性是否存在肝影濃聚和消退的過程膽系影像的形態(tài)有否膽管擴張膽囊顯影與否膽囊顯影時間腸道出現(xiàn)放射性的時間等對肝臟影像的分析，同肝臟膠體顯像五、放射性核素肝膽顯像的正常影像五、放射性核素肝膽顯像的正常影像52正常肝膽動態(tài)顯像正常肝膽動態(tài)顯像53六、臨床應用急性膽囊炎病理生理表現(xiàn)為炎癥、水腫或其它原因造成膽囊管梗阻在急腹癥情況下，具有正常的肝臟影像、肝膽管顯影、腸道排泄相正常，而膽囊持續(xù)不顯影，可證實急性膽囊炎膽囊顯影可排除急性膽囊炎六、臨床應用急性膽囊炎54急性膽囊炎肝膽影像急性膽囊炎肝膽影像55膽囊持續(xù)不顯影要注意與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等疾病鑒別急性胰腺炎、酒精中毒、長期采用靜脈營養(yǎng)及禁食時間過長也可造成膽囊不顯影引起假陽性的可能原因：禁食時間小于4h或禁食時間大于24h嚴重的肝細胞病變肝功能不全慢性膽囊炎營養(yǎng)過度酒精中毒胰腺炎膽囊持續(xù)不顯影要注意與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等疾病鑒別56慢性膽囊炎85～90%的慢性膽囊炎患者的膽囊顯影正常膽囊延遲至1～4h顯影是大部分慢性膽囊炎的明顯特征膽囊顯影越滯后，診斷慢性膽囊炎符合率越高腸道先于膽囊出現(xiàn)放射性是慢性膽囊炎的一個不敏感卻特異的征象。出現(xiàn)這一征象提示慢性膽囊炎的可能在75%以上膽囊慢性炎癥、部分梗阻或功能損傷患者表現(xiàn)為膽囊對促膽囊收縮因素的反應異常慢性膽囊炎57排膽分數(shù)（GBEF）反映膽囊收縮功能測定方法是在膽囊顯影并呈基本穩(wěn)定狀態(tài)后，靜脈注射促膽囊收縮素（CCK）200mg/k后繼續(xù)作肝膽動態(tài)顯像至30min,劃取膽囊ROI，取得膽囊收縮前及30min時(或膽囊縮小至穩(wěn)定程度時)的膽囊影像計數(shù)率,計算GBEF排膽分數(shù)低于35%被認為膽囊收縮不正常排膽分數(shù)（GBEF）反映膽囊收縮功能58膽管先天性囊狀擴張癥可用核素肝膽動態(tài)顯像診斷先天性膽總管囊腫先天性膽總管囊腫可分為四型在肝膽動態(tài)顯像圖上表現(xiàn)為膽總管擴張部分放射性滯留，構(gòu)成橢圓形或梭形濃聚影，可在肝影、膽囊影消退甚至進餐后仍殘存膽管先天性囊狀擴張癥59鑒別先天性膽管閉鎖與新生兒肝炎用99mTc標記的化合物作動態(tài)顯像，觀察有無膽道腸道排泄來作鑒別診斷。至少要延遲顯像觀察至24h腸道內(nèi)出現(xiàn)放射性，可診斷為新生兒肝炎腸道內(nèi)持續(xù)未見放射性，需給患兒口服魯米那每天5mg/kg，連續(xù)7～10天，然后再次作肝膽動態(tài)顯像，如24h后腸道內(nèi)仍無放射性，則診斷為先天性膽道閉鎖。一旦出現(xiàn)放射性，則診斷為新生兒肝炎鑒別先天性膽管閉鎖與新生兒肝炎60肝膽藥物診斷先天性膽道閉鎖肝膽藥物診斷先天性膽道閉鎖61

肝膽藥物診斷新生兒肝炎肝膽藥物診斷新生兒肝炎62膽總管梗阻特征性表現(xiàn)：肝臟攝取良好，但沒有膽道排出優(yōu)點：（1）發(fā)生梗阻前24h膽總管擴張已經(jīng)發(fā)生，這時超聲檢查正常，但肝膽動態(tài)顯像已可表現(xiàn)異常（2）對于已有膽總管擴張史或手術(shù)史的患者，膽總管往往難以恢復到正常直徑。肝膽動態(tài)顯像可通過是否存在示蹤劑從膽道至腸道的運轉(zhuǎn)來鑒別診斷梗阻性或非梗阻性擴張膽總管梗阻63不完全性膽總管梗阻超聲和靜脈膽道造影很難發(fā)現(xiàn)由于結(jié)石而造成的不完全性膽總管梗阻（<10%），加之膽總管不一定擴張肝膽動態(tài)顯像可以通過示蹤劑自膽道至腸道轉(zhuǎn)移延遲（大于60min）這一特征表現(xiàn)來診斷或提示不完全性膽總管梗阻不完全性膽總管梗阻64肝膽藥物診斷膽漏肝膽藥物診斷膽漏65肝細胞癌的定性診斷

肝細胞癌起源于肝細胞，可攝取肝膽顯像劑肝癌病灶缺乏有效膽道系統(tǒng)，攝入的放射性藥物無法及時排出，放射性淤滯于病灶病灶部位放射性滯留，病灶周圍正常肝組織放射性迅速降低清除，襯托出病灶部位放射性核素濃聚以“熱區(qū)”顯示多數(shù)情況需在腸道排泄相后病灶方能清晰顯示，要進行“延遲顯像”若5min時的放射性稀疏、缺損區(qū)在延遲顯像中表現(xiàn)為放射性濃集，等于或超過周圍肝組織，診斷為顯像陽性肝細胞癌的定性診斷66肝膽藥物定性診斷肝細胞癌肝膽藥物定性診斷肝細胞癌67第六節(jié)肝血流灌注和肝血池顯像一、原理和顯像劑以99mTc標記的紅細胞最常用靜脈注射后血池顯像劑在肝臟血池中濃聚并達到平衡達到完全平衡時，肝血管瘤內(nèi)放射性計數(shù)遠遠高于周圍正常肝組織并可近于心血池第六節(jié)肝血流灌注和肝血池顯像一、原理和顯像劑68二.顯像方法無需特殊準備使用99mTcO4-標記紅細胞劑量740～1110MBq（20～30mCi）彈丸式靜脈注射分別采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.5～2h延遲影像（血池相）必要時加作斷層顯像二.顯像方法69三、適應證鑒別診斷血供豐富和血流減少的占位性病變血供豐富的病變有肝血管瘤、肝細胞瘤和部分轉(zhuǎn)移性肝癌血流減少或缺乏的病變有肝囊腫、肝硬化結(jié)節(jié)、肝膿腫等肝血管瘤的診斷，以及肝血管瘤和肝細胞癌的鑒別診斷了解肝臟的肝動脈血供和門靜脈血供三、適應證70四、正常影像1.肝血流灌注相動脈期“彈丸”式注射放射性藥物后，依次可見放射性通過心臟各房室，肺及左心顯影后2～4s腹主動脈顯影，繼續(xù)2～4s雙腎及脾臟顯影，而肝區(qū)不出現(xiàn)明顯放射性2.肝血流灌注相靜脈期雙腎顯影后約12～18s，肝區(qū)放射性持續(xù)增加并逐步超過腎臟，為門靜脈灌注所致四、正常影像71正常肝血流灌注影像正常肝血流灌注影像723.肝血池相平衡期30min或更長時間后，99mTc-RBC在循環(huán)血液中充分混合，達到平衡狀態(tài)。通過靜態(tài)影像可觀察到心、脾、肝等血池影像正常情況下肝區(qū)放射性分布均勻，強度低于心血池影和脾影3.肝血池相平衡期73正常肝血池影像（上排：肝膠體影像下排：肝血池影像）正常肝血池影像（上排：肝膠體影像下排：肝血池影像）74五、異常影像肝血流灌注相動脈期血流增加全肝普遍增高。往往是肝硬化、門靜脈高壓形成的表現(xiàn)肝內(nèi)膠體顯像缺損區(qū)局部肝動脈血供增強可作為肝臟實質(zhì)性腫瘤（原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝腺瘤等）的特征，但部分血管瘤也有此表現(xiàn)五、異常影像75局部肝動脈血供增強，提示肝腫瘤（箭頭所指）局部肝動脈血供增強，提示肝腫瘤（箭頭所指）76平衡期（1）病變部位放射性高于周圍肝組織，多是肝血管瘤的特征性表現(xiàn)（2）病變部分放射性低于周圍肝組織，提示肝內(nèi)病變沒有或很少有血液供應，多為肝囊腫、肝膿腫、肝硬化結(jié)節(jié)等（3）病變部分放射性等于周圍肝組織，表明病變有血供，其血供與肝組織相近。病變可為肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、良性實質(zhì)性腫瘤或血管瘤等平衡期77肝血管瘤平面顯像（上排：肝膠體影像下排：肝血池影像）肝血管瘤平面顯像（上排：肝膠體影像下排：肝血池影像）78六．臨床評價肝血流灌注和肝血池顯像診斷血管瘤的特異性近于100%血管瘤2～3cm以上方能陽性顯示采用斷層圖像三維動態(tài)顯示，可提高檢出率六．臨床評價79肝血管瘤斷層顯像（上排：肝膠體影像下排：肝血池影像）肝血管瘤斷層顯像（上排：肝膠體影像下排：肝血池影像）80第七節(jié)肝膠體顯像一．原理靜脈注射放射性膠體被肝臟庫普弗細胞吞噬而不被迅速排出，可獲得肝臟影像大多數(shù)肝內(nèi)病變（肝癌、肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤等）與正常肝組織不同，不具有庫普弗細胞病變部位失去吞噬肝膠體顯像劑功能，顯示放射性缺損區(qū)或減低區(qū)除了肝臟中的庫普弗細胞外，單核巨噬細胞系統(tǒng)在脾臟、骨髓及其它臟器也有分布。故膠體顆粒也分布在這些器官，尤其是在脾臟中。放射性核素肝膠體顯像又稱作肝脾顯像第七節(jié)肝膠體顯像一．原理81二、顯像方法靜脈注射顯像劑74～185MBq（2～5mCi）15～20min顯像肝功能不良患者適當增加放射性藥物劑量，并延至30min或更遲檢查平面顯像至少攝取前位、右側(cè)位及后位，必要時添加左側(cè)位、右前斜、左前斜、右后斜等體位斷層采集可由計算機處理出肝臟橫斷面、冠狀面和矢狀面影像，并獲得三維立體影像二、顯像方法82三．適應證幽閉恐怖等情況下不能施行CT、MRI等檢查時配合其它放射性核素檢查協(xié)助鑒別診斷肝臟腫塊，特別是診斷局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）和肝腺瘤診斷布—卡氏綜合癥三．適應證83四、正常影像位置：上界不超過右側(cè)第5肋間，下界右側(cè)下緣與肋弓相近，左側(cè)下緣在胸骨劍突下形態(tài)：前位呈直角三角形，邊緣完整、光滑。右緣和上緣呈清晰的弧形。肝影近心臟處可見心臟壓跡。右側(cè)位肝臟呈卵圓形或逗點狀，邊緣光滑。前下方有向內(nèi)凹的膽囊窩，后下緣存在右腎造成的壓跡。后前位左葉肝臟被脊柱掩蓋，放射性低于右葉。脾臟影像在后前位較清晰四、正常影像84正常肝臟膠體顯像正常肝臟膠體顯像85大小：通過肝右葉平行于正中線的右葉最大長徑（R）和肝左葉通過身體正中線的肝左葉長徑（L）來測定。參考正常值：右葉長徑（R）11～15cm，左葉長徑（L）5～9cm放射性分布：基本均勻，由于肝右葉較左葉厚，右葉放射性高于左葉。左、右葉間常見條索狀放射性稀疏，由圓韌帶及鐮狀韌帶壓跡所致。肝下緣影像較模糊，此與呼吸運動的影響及組織較薄有關(guān)。近肝門處常見一凹陷性壓跡，與匯管區(qū)血管、膽總管結(jié)構(gòu)有關(guān)，其附近有膽囊窩與之相連大?。和ㄟ^肝右葉平行于正中線的右葉最大長徑（R）和肝左葉通過86五、異常影像及臨床意義1.肝區(qū)局限性放射性稀疏或缺損大小超過一定范圍的肝內(nèi)占位性改變，可表現(xiàn)為單個或數(shù)個放射性稀疏或缺損區(qū)原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤、肝膿腫、肝囊腫均可表現(xiàn)為占位性病變較大的肝硬化結(jié)節(jié)及某些肝外病變也可造成局部放射性缺損區(qū)肝區(qū)局部放射性稀疏或缺損并非都是占位性病變，而占位性病變亦并不一定是惡性腫瘤五、異常影像及臨床意義87肝區(qū)多個局限性放射性稀疏、缺損肝區(qū)多個局限性放射性稀疏、缺損882.肝內(nèi)放射性分布彌漫性稀疏放射性分布不均勻，可見多數(shù)散在的斑點狀甚或斑片狀放射性減低區(qū)，伴有肝臟大小和形態(tài)上的變化，且肝臟以外的放射性攝取可明顯增加，常為肝硬化等彌漫性實質(zhì)性疾病的表現(xiàn)2.肝內(nèi)放射性分布彌漫性稀疏89肝硬化時肝外攝取增加（脊柱顯影，脾影增強），肝內(nèi)放射性分布彌漫性稀疏肝硬化時肝外攝取增加（脊柱顯影，脾影增強），肝內(nèi)放射性分布彌903.肝內(nèi)局限性“熱區(qū)”少數(shù)情況下，肝顯像時可表現(xiàn)為局限性放射性濃集區(qū)，即局限性“熱區(qū)”多見于上腔靜脈綜合征、下腔靜脈綜合征及肝靜脈閉塞癥3.肝內(nèi)局限性“熱區(qū)”91上腔靜脈綜合征，示“熱區(qū)”影像上腔靜脈綜合征，示“熱區(qū)”影像92第十四章消化系統(tǒng)第十四章93第一節(jié)消化道出血顯像

（GastrointestinalBleedingImaging）一、原理靜脈注射顯像劑后，隨血液循環(huán)運行，當胃腸壁破損伴活動性出血時，顯像劑隨血液從出血部位不斷外滲，積聚在胃腸道內(nèi)通過顯像顯示出血部位胃腸道內(nèi)異常放射性濃聚，從而作出胃腸道活動性出血的診斷，并可判斷出血部位及出血程度第一節(jié)消化道出血顯像

（Gastrointestina94二、顯像劑

二大類：99mTc標記紅細胞（99mTc-RBC）99mTc-膠體（99mTc-硫膠體或植酸鈉）二、顯像劑

二大類：9599mTc標記紅細胞（99mTc-RBC）最常用可在體內(nèi)或體外標記靜脈注射后，能較長時間停留在血循環(huán)中，持續(xù)24h以上，利于延遲顯像適于消化道急性與間歇性出血，尤其是間歇性出血的檢出出血灶易受腹部本底及血供較豐富器官影像干擾99mTc標記紅細胞（99mTc-RBC）最常用9699mTc-膠體

（99mTc-硫膠體或99mTc-植酸鈉）靜脈注射后被肝、脾等單核巨噬細胞系統(tǒng)迅速自血液循環(huán)中清除，顯示肝脾影像，腹部其余器官的放射性本底很低消化道急性活動性出血時，靜脈注射的99mTc-膠體逸出腸壁，顯示出血病灶腹部本底低，有利于清晰顯示出血灶不能進行延遲顯像，不適于間歇性出血99mTc-膠體

（99mTc-硫膠體或99mTc-植酸鈉）97三、顯像方法檢查前準備顯像前1小時口服KClO4200～400mg封閉胃黏膜，避免造成假陽性檢查前停用止血藥，以免造成假陰性三、顯像方法98病人取仰臥位，探頭對準腹部使用99mTc-RBC，靜注99mTc-RBC555～740MBq后，立即以每5min1幀連續(xù)采集至30～60min。如未能顯示出血灶，要在24h內(nèi)進行多次延遲顯像，以提高間歇性出血的檢出率。懷疑出血部位與大血管或臟器重疊時，可增加側(cè)位顯像使用99mTc-膠體，靜注99mTc-硫膠體或植酸鈉370MBq后，立即開始動態(tài)采集，以每2min1幀連續(xù)采集20～40min。必要時可重復注射再顯像病人取仰臥位，探頭對準腹部99四、影像分析正常影像99mTc-RBC顯像：見腹主動脈-下腔靜脈、左右髂動脈等腹部大血管影像，含血量多的器官肝、脾、腎顯影，膀胱漸顯影。腹部其它部位僅見放射性本底，胃腸壁血管床含血量較少，胃、十二指腸、空腸、回腸和結(jié)腸等不顯影99mTc-硫膠體或植酸鈉顯像：僅肝脾清晰顯影，腹部放射性本底低，腹部大血管及腎不顯影四、影像分析正常影像100異常影像胃腸道任何部位有一定量的活動性出血，均可見到相應部位異常放射性濃聚。依出血量不同可表現(xiàn)為點狀、片狀、條索狀出血致胃腸道蠕動增強，出血影向腸道遠端迅速移動，其位置、范圍、形態(tài)及放射性濃聚程度隨之發(fā)生改變可做出胃腸道出血診斷，并可大致判斷出血部位與程度異常影像胃腸道任何部位有一定量的活動性出血，均可見到相應部位101消化道出血影像消化道出血影像102判定胃腸道出血三要點：①除正常顯影臟器組織外的異常放射性濃聚灶②隨時間延長出血量增加，放射性分布范圍擴大③放射性沿腸道蠕動方向延伸，其分布與腸道一致判定胃腸道出血三要點：①除正常顯影臟器組織外的異常放射性濃聚103臨床價值胃腸道小量間歇性出血與定位出血速度0.05~0.1ml/min即能探出出血量達到2~3ml即可被探測放射性核素消化道出血顯像的診斷陽性率85%以上臨床價值胃腸道小量間歇性出血與定位104第二節(jié)異位胃黏膜顯像指發(fā)生在胃以外消化道節(jié)段的胃粘膜組織常見Barrett食管、Meckel憩室和小腸重復畸形異位胃黏膜顯像是診斷該癥的特異檢查方法第二節(jié)異位胃黏膜顯像指發(fā)生在胃以外消化道節(jié)段的胃粘膜組105一、美克氏憩室顯像（一）原理Meckel憩室是由于胚胎期卵黃管不閉合引起，發(fā)生于回腸，離回盲瓣約60cm，成袋狀，屬胃黏膜在小腸的異位異位胃黏膜具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，可引起憩室潰瘍出血異位胃黏膜的粘液細胞也具有快速攝取高锝酸鹽然后分泌入胃腸道的特性靜脈注射99mTcO4－后，異位胃黏膜很快聚集99mTcO4－而呈現(xiàn)放射性濃聚，腹部胃以外其他部位則呈低放射性分布一、美克氏憩室顯像（一）原理106（二）顯像方法顯像劑：

99mTc-高锝酸鹽（99mTcO4－）顯像方法：病人禁食4h以上檢查前禁用過氯酸鉀、水合氯醛、阿托品注射后每15min顯像1次，歷時2h檢查前應用五肽胃泌素、胰高血糖素、西咪替丁等有利于提高陽性率（二）顯像方法107（三）正常與異常影像所見（1）正常影像：可見胃、膀胱大量濃集放射性，腎臟及膀胱逐漸顯影。腹部其它部位無放射性濃集。有時胃液中的放射性流入腸道可致十二指腸及小腸區(qū)域呈現(xiàn)形態(tài)不固定的放射性分布（2）異常影像：可見局限性放射性異常濃集區(qū)，多位于右下腹，和胃影同時顯現(xiàn)。多時相動態(tài)顯像其位置、形態(tài)比較固定，有時影像可隨時間有所增強，提示為憩室影像（三）正常與異常影像所見108

美克氏憩室（箭頭所指）美克氏憩室（箭頭所指）109（四）臨床價值診斷Meckel憩室最簡便有效的方法靈敏度為85%，特異性95%有臨床癥狀的Meckel憩室患者中異位胃黏膜的出現(xiàn)率為60%，合并出血的患者中異位胃粘膜的出現(xiàn)率高達98%（四）臨床價值診斷Meckel憩室最簡便有效的方法110造成假陰性的因素部分病例的憩室缺如異位胃黏膜局部出血或分泌物較多產(chǎn)生稀釋或洗脫作用憩室含胃黏膜太少異位胃黏膜因缺血、壞死、纖維化等引起功能減退等造成假陰性的因素部分病例的憩室缺如異位胃黏膜111Barrett’s食管顯像原理：Barrett’s食管是一種胃黏膜在食管下段的異位癥，即胃粘膜的壁細胞取代食管下段的正常鱗狀上皮細胞。注入99mTcO4－后，被病變局部的異位胃粘膜壁細胞所攝取而顯像顯像方法、顯像劑等同美克氏憩室顯像鋇餐檢查和直腸鏡檢查宜在顯像后進行Barrett’s食管顯像原理：Barrett’s食管是一112正常與異常影像正常靜脈注入99mTcO4－后食管不顯影如在胃顯影同時，賁門以上食管內(nèi)出現(xiàn)放射性濃集，則可診斷Barrett‘s食管。該濃聚灶隨時間可增強，飲水后放射性不消失臨床價值：Barrett食管被認為與慢性胃食管返流有關(guān)，異位胃黏膜顯像簡便無創(chuàng)，且能定位定性正常與異常影像113第三節(jié)消化道動力學研究

(KineticStudyofGastrointestinal)

無創(chuàng)不需插管不引起疼痛或不適患者易接受并可重復應用不影響正常胃腸道生理功能更具準確性和診斷意義第三節(jié)消化道動力學研究

(KineticStudyo114食道通過顯像

（EsophagealTransitImaging）1.原理吞食含有放射性顯像劑的食團，放射性顯像劑隨食道的蠕動入胃連續(xù)采集此過程，獲得食團通過食道的影像變化和相應參數(shù)，如食道通過時間等評價食道的運動功能食道通過顯像

（EsophagealTransitIma1152.方法放射性藥物：99mTc-硫膠體或99mTc–DTPA常使用水溶液，隔夜禁食于環(huán)狀軟骨處放置一放射性標志患者練習吞咽動作后“彈丸”式吞咽99mTc-硫膠體且每30s干咽一次，共4次吞咽同時記錄連續(xù)的動態(tài)影像并獲得時間放射性曲線2.方法116消化系統(tǒng)6課件1173.正常影像及結(jié)果判斷自咽部起見垂直向下的食管影像，動態(tài)可顯示食團通過全食管的過程。采用ROI技術(shù)勾畫出全食管及分段食管（分為上、中、下段），經(jīng)處理得到時間–放射性曲線，定量分析食道內(nèi)殘留率或食道通過時間食道通過時間(TETT)指從放射性食團初次進入食道至90%放射性被清除的時間正常值小于15秒3.正常影像及結(jié)果判斷自咽部起見垂直向下的食管影像，動態(tài)可1184.臨床評價具較高敏感性可對患者的食道功能進行長期隨訪，觀察藥物或手術(shù)療效賁門失弛緩癥、硬皮病和胃食管返流患者其食道通過率下降，食道通過時間延長食道梗阻時，梗阻平面以上放射性顯像劑滯留食道瘺異常放射性濃聚影可溢出食道食道通過顯像具有合乎生理、簡便準確，非創(chuàng)傷性，輻射劑量小、快速等特點4.臨床評價具較高敏感性119胃食管反流顯像

（GastroesophagealRefluxImaging）1.方法隔夜禁食喝置于150ml桔子水、150ml0.1NHCl溶液中的99mTc-硫膠體（或99mTc-DTPA）11.1MBq（300μCi）儀器探頭覆蓋胸部和胃采集30s圖像，確定放射性是否已通過食道。如未完全通過，給予30ml水再次喝下以清除食道內(nèi)殘余放射性撥腹帶于肋緣下，連接血壓計，從0到100mmHg逐漸增壓每次增加20mmHg，每次增壓后采集30s圖像連續(xù)動態(tài)采集60min胃食管反流顯像

（GastroesophagealRefl120結(jié)果判斷放射性核素標記的試餐入胃后，如果賁門上方出現(xiàn)異常放射性，為胃食道反流的典型表現(xiàn)如未發(fā)現(xiàn)反流，必要時作2～4h延遲顯像每次增壓后按公式計算胃食道反流指數(shù)GERGER>4%考慮為異常表現(xiàn)嬰幼兒不用加腹帶和增加腹壓結(jié)果判斷121胃食管反流胃食管反流1222.臨床意義和評價胃食道反流顯像常用于返流性食管炎癥的診斷胃大部切除術(shù)后觀察診斷兒童胃食道反流靈敏度75%88%胃食道反流引起肺部異物吸入往往是患兒反復肺炎、難治性肺炎、甚至是難治性哮喘的病因胃食道反流顯像診斷肺部吸入異物，有助于肺內(nèi)病變的病因診斷2.臨床意義和評價胃食道反流顯像常用于123胃排空試驗

（GastricEmptyingStudy）1.原理攝入不被胃粘膜吸收的放射性顯像劑標記食物體外用儀器連續(xù)記錄食物從胃排入腸腔的過程以胃排空時間等參數(shù)反映胃的運動功能胃排空試驗

（GastricEmptyingStudy）1242.放射性藥物僅測定液態(tài)食物胃排空，常用99mTc硫膠體同時測定固態(tài)和液態(tài)的胃排空時，用雙核素方法測定

111In-DTPA標記液體食物99mTc標記固態(tài)食物固態(tài)食物胃排空正常時，液態(tài)食物胃排空一般都正常，固態(tài)胃排空延遲時，液態(tài)胃排空可能正常，也可能延遲，依胃輕癱的程度而定推薦先進行固態(tài)食物的胃排空測定單純的液態(tài)胃排空測定只適用于無法進食固態(tài)食物的患者2.放射性藥物125四、十二指腸-胃反流顯像（Duodenum-GastricRefluxImaging）1.原理和方法關(guān)鍵是將放射性藥物引入十二指腸放射性核素肝膽顯像劑靜脈注射后，經(jīng)由肝臟快速攝取并分泌入膽道，繼而排至十二指腸常用的放射性藥物有99mTc-EHIDA，99mTc-Mebrofenin等常規(guī)肝膽顯像動態(tài)采集完成、放射性藥物進入十二指腸后，繼續(xù)進行動態(tài)顯像，連續(xù)30~60min探頭視野包括肝臟、膽道、腸道和胃正常情況下胃部檢測不到放射性當存在腸-胃反流時，經(jīng)由肝、膽道排泄至腸的示蹤劑逆流入胃，造成胃顯影四、十二指腸-胃反流顯像（Duodenum-Gastric1262.結(jié)果判斷正常時膽汁不入胃，表現(xiàn)為十二指腸空腸曲以上的胃區(qū)無放射性濃聚，促膽汁分泌后，胃部仍無放射性存在腸-胃返流時，經(jīng)由肝、膽道排泄至腸的示蹤劑逆流入胃，胃區(qū)出現(xiàn)放射性異常濃聚，造成胃顯影使用計算機劃定ROI，可作出腸胃反流的時間-放射性曲線，并可定量返流程度若胃部投影區(qū)難以確定或難以判斷有無反流，可在檢查結(jié)束以前口服0.1~0.2mCi99mTc-IDA，然后再次顯像以確定胃的位置和外形輪廓2.結(jié)果判斷1273.臨床意義膽汁從小腸返流入胃的現(xiàn)象常見于胃切除術(shù)后殘胃胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌、返流性食管炎及某些消化不良疾患99mTc-IDA類藥物沒有副作用及禁忌癥，且輻射劑量小，嬰幼兒或老年人均可適用簡便易行、安全有效、無創(chuàng)傷性3.臨床意義128五、腸道轉(zhuǎn)運時間測定

（IntestinalTransitStudy）1.小腸通過時間測定為放射性核素標記的食物從十二指腸到盲腸的通過時間原理與胃排空時間測定相同:攝入不被胃腸粘膜吸收的放射性核素標記的食物后，連續(xù)觀察其通過小腸排出至結(jié)腸全過程，計算出小腸通過時間和小腸殘留率等參數(shù)五、腸道轉(zhuǎn)運時間測定

（IntestinalTransit12999mTc膠體或99mTc-DTPA加水或混合于半固態(tài)食物中隔夜禁食（至少8h以上），空腹服用試餐，每15min連續(xù)采集1幀，直到80%的試餐進入結(jié)腸。整個過程約耗時4～6h正常影像可見進食試餐后，胃立即顯影，隨后放射性自十二指腸逐漸運行到達回盲部及結(jié)腸各段畫出胃和結(jié)腸ROI后用計算機計算出小腸通過時間。正常參考值為4.2±0.5h99mTc膠體或99mTc-DTPA加水或混合于半固態(tài)食物中130臨床意義小腸通過時間加快:腸易激綜合征、短腸綜合征、傾倒綜合征、甲亢、運動功能障礙性疾病小腸假性梗阻者可見擴張的腸管及小腸通過時間明顯延長糖尿病、硬皮病可引起運動功能障礙，出現(xiàn)小腸通過時間異常小腸機械性腸梗阻、Crohn病、小腸性便秘的小腸通過時間可延長胃腸運動藥物治療前后的療效監(jiān)測臨床意義小腸通過時間加快:1312.大腸通過時間測定將示蹤劑直接置入腸道可獲得較為準確的結(jié)果和縮短檢查時間曾用過99mTc-DTPA、131I-纖維素等，也可用放置于不被消化的膠囊中的111In—DTPA使用大視野的γ照相機能追蹤定量其通過消化道各部位的時間臨床意義：腹瀉病人腸道通過時間加速，而便秘病人明顯延長2.大腸通過時間測定將示蹤劑直接置入腸道可獲得較為準確的結(jié)132六、腸道蛋白丟失

（ProteinLosing）腸道淋巴管擴張，克隆氏?。–rohn’s?。?，巨大肥厚性胃炎（Menetrier氏病），淀粉樣變和腸瘺等消化道和非消化道的疾病常常伴隨著腸道蛋白的丟失。有可能造成嚴重的臨床問題——低蛋白血癥用51Cr標記的白蛋白作腸道蛋白丟失測定，需要每日收集并計量糞便至48~72h99mTc標記的人血清白蛋白是第一個用于定量腸道蛋白丟失的放射性核素顯像劑存在腸道蛋白丟失時，靜脈注射以后30min動態(tài)影像即可發(fā)現(xiàn)腸道聚集放射性，并繼續(xù)增強至24h也可使用111In標記的輸鐵蛋白，靜脈注射以后與血清蛋白結(jié)合，腹部γ顯像可顯示蛋白漏出六、腸道蛋白丟失

（ProteinLosing）腸道淋巴管133第四節(jié) 唾液腺顯像一、原理唾液腺小葉上皮細胞能從血液中攝取、濃縮并分泌碘和锝通過靜脈注射99mTcO4-，獲得唾液腺核醫(yī)學影像和時間-放射性曲線，了解唾液腺位置、大小、形態(tài)和功能情況（攝取功能、分泌功能和導管通暢情況）第四節(jié) 唾液腺顯像一、原理134二、方法靜脈注射185～555MBq（5～15mCi）99mTcO4-快速動態(tài)顯像觀察唾液腺血流灌注于5，10，20，40min后攝靜態(tài)正、側(cè)位影像視野包括甲狀腺然后口含枸櫞酸鈉鹽或VitC500mg，促使唾液腺分泌漱口清洗口腔中放射性，再次攝靜態(tài)影像作出時間-放射性曲線并定量二、方法135三、正常影像腮腺、頜下腺顯影清晰，兩側(cè)對稱，舌下腺較淡酸刺激引起放射性明顯分泌，唾液很快被引流正常時唾液腺和甲狀腺攝取99mTcO4-速率相同，甲狀腺影像可作為唾液腺影像參照三、正常影像136正常唾液腺影像正常唾液腺影像137四、異常影像

（一）雙側(cè)唾液腺疾病兩側(cè)唾液腺攝取亢進見于病毒、細菌感染，放射性治療后的炎癥反應兩側(cè)唾液腺攝取低下見于干燥綜合征，嚴重時雙側(cè)唾液腺可不顯影（二）唾液腺腫瘤良性腫瘤多表現(xiàn)為攝取放射性多，腫塊部位有功能。惡性腫瘤攝取放射性降低，表現(xiàn)為“冷”區(qū)唾液腺導管阻塞表現(xiàn)為梗阻部位上端放射性滯留，在酸刺激下更明顯四、異常影像138雙側(cè)唾液腺不顯影雙側(cè)唾液腺不顯影139放射性核素肝膽動態(tài)顯像一、原理肝細胞（多角細胞）自血液中選擇性攝取肝膽顯像劑，通過近似于處理膽紅素的過程，將其分泌入膽汁，繼而經(jīng)由膽道系統(tǒng)排泄至腸道應用肝膽顯像可觀察藥物被肝臟攝取、分泌、排出至膽道和腸道的過程，取得一系列肝膽動態(tài)影像，了解肝膽形態(tài)和功能放射性核素肝膽動態(tài)顯像一、原理140放射性藥物二大類:99mTc標記的乙酰苯胺亞氨二醋酸類化合物（99mTc-iminodiaceticacid99m）99mTc標記的吡哆氨基類化合物（99mTc-pyridoxylideneaminoacid;99mTc-PAA）在分子結(jié)構(gòu)上都存在疏水端和親水端，在血液循環(huán)過程中與白蛋白結(jié)合并被運送至肝臟，進入類似于膽紅素的代謝途徑，不參與葡萄糖醛酸或硫酸的結(jié)合過程而以原形排出二、顯像劑放射性藥物二大類:二、顯像劑141檢查前禁食4～12h檢查前停用對奧狄括約肌有影響的麻醉藥物6至12h患者仰臥于探頭下靜脈注入放射性藥物后取得血流灌注像于5、10、20、30、45、60min分別作動態(tài)顯像或以每分鐘一幀（或每五分鐘一幀）連續(xù)攝像至60min三、顯像方法三、顯像方法1421.診斷急性膽囊炎2.鑒別診斷肝外膽道梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積3.鑒別診斷先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎4.診斷膽總管囊腫等先天性膽道異常5.肝膽系手術(shù)后的療效觀察和隨訪、膽汁漏的診斷6.肝細胞癌、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生的特異診斷7.異位膽囊的確定8.檢測肝功能四、放射性核素肝膽顯像的適應證四、放射性核素肝膽顯像的適應證143按顯像順序，分為血流灌注相、肝實質(zhì)相、膽管排泄相和腸道排泄相四期讀片時注意觀察各時相影像的動態(tài)變化注意心前區(qū)放射性是否存在肝影濃聚和消退的過程膽系影像的形態(tài)有否膽管擴張膽囊顯影與否膽囊顯影時間腸道出現(xiàn)放射性的時間等對肝臟影像的分析，同肝臟膠體顯像五、放射性核素肝膽顯像的正常影像五、放射性核素肝膽顯像的正常影像144正常肝膽動態(tài)顯像正常肝膽動態(tài)顯像145六、臨床應用急性膽囊炎病理生理表現(xiàn)為炎癥、水腫或其它原因造成膽囊管梗阻在急腹癥情況下，具有正常的肝臟影像、肝膽管顯影、腸道排泄相正常，而膽囊持續(xù)不顯影，可證實急性膽囊炎膽囊顯影可排除急性膽囊炎六、臨床應用急性膽囊炎146急性膽囊炎肝膽影像急性膽囊炎肝膽影像147膽囊持續(xù)不顯影要注意與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等疾病鑒別急性胰腺炎、酒精中毒、長期采用靜脈營養(yǎng)及禁食時間過長也可造成膽囊不顯影引起假陽性的可能原因：禁食時間小于4h或禁食時間大于24h嚴重的肝細胞病變肝功能不全慢性膽囊炎營養(yǎng)過度酒精中毒胰腺炎膽囊持續(xù)不顯影要注意與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等疾病鑒別148慢性膽囊炎85～90%的慢性膽囊炎患者的膽囊顯影正常膽囊延遲至1～4h顯影是大部分慢性膽囊炎的明顯特征膽囊顯影越滯后，診斷慢性膽囊炎符合率越高腸道先于膽囊出現(xiàn)放射性是慢性膽囊炎的一個不敏感卻特異的征象。出現(xiàn)這一征象提示慢性膽囊炎的可能在75%以上膽囊慢性炎癥、部分梗阻或功能損傷患者表現(xiàn)為膽囊對促膽囊收縮因素的反應異常慢性膽囊炎149排膽分數(shù)（GBEF）反映膽囊收縮功能測定方法是在膽囊顯影并呈基本穩(wěn)定狀態(tài)后，靜脈注射促膽囊收縮素（CCK）200mg/k后繼續(xù)作肝膽動態(tài)顯像至30min,劃取膽囊ROI，取得膽囊收縮前及30min時(或膽囊縮小至穩(wěn)定程度時)的膽囊影像計數(shù)率,計算GBEF排膽分數(shù)低于35%被認為膽囊收縮不正常排膽分數(shù)（GBEF）反映膽囊收縮功能150膽管先天性囊狀擴張癥可用核素肝膽動態(tài)顯像診斷先天性膽總管囊腫先天性膽總管囊腫可分為四型在肝膽動態(tài)顯像圖上表現(xiàn)為膽總管擴張部分放射性滯留，構(gòu)成橢圓形或梭形濃聚影，可在肝影、膽囊影消退甚至進餐后仍殘存膽管先天性囊狀擴張癥151鑒別先天性膽管閉鎖與新生兒肝炎用99mTc標記的化合物作動態(tài)顯像，觀察有無膽道腸道排泄來作鑒別診斷。至少要延遲顯像觀察至24h腸道內(nèi)出現(xiàn)放射性，可診斷為新生兒肝炎腸道內(nèi)持續(xù)未見放射性，需給患兒口服魯米那每天5mg/kg，連續(xù)7～10天，然后再次作肝膽動態(tài)顯像，如24h后腸道內(nèi)仍無放射性，則診斷為先天性膽道閉鎖。一旦出現(xiàn)放射性，則診斷為新生兒肝炎鑒別先天性膽管閉鎖與新生兒肝炎152肝膽藥物診斷先天性膽道閉鎖肝膽藥物診斷先天性膽道閉鎖153

肝膽藥物診斷新生兒肝炎肝膽藥物診斷新生兒肝炎154膽總管梗阻特征性表現(xiàn)：肝臟攝取良好，但沒有膽道排出優(yōu)點：（1）發(fā)生梗阻前24h膽總管擴張已經(jīng)發(fā)生，這時超聲檢查正常，但肝膽動態(tài)顯像已可表現(xiàn)異常（2）對于已有膽總管擴張史或手術(shù)史的患者，膽總管往往難以恢復到正常直徑。肝膽動態(tài)顯像可通過是否存在示蹤劑從膽道至腸道的運轉(zhuǎn)來鑒別診斷梗阻性或非梗阻性擴張膽總管梗阻155不完全性膽總管梗阻超聲和靜脈膽道造影很難發(fā)現(xiàn)由于結(jié)石而造成的不完全性膽總管梗阻（<10%），加之膽總管不一定擴張肝膽動態(tài)顯像可以通過示蹤劑自膽道至腸道轉(zhuǎn)移延遲（大于60min）這一特征表現(xiàn)來診斷或提示不完全性膽總管梗阻不完全性膽總管梗阻156肝膽藥物診斷膽漏肝膽藥物診斷膽漏157肝細胞癌的定性診斷

肝細胞癌起源于肝細胞，可攝取肝膽顯像劑肝癌病灶缺乏有效膽道系統(tǒng)，攝入的放射性藥物無法及時排出，放射性淤滯于病灶病灶部位放射性滯留，病灶周圍正常肝組織放射性迅速降低清除，襯托出病灶部位放射性核素濃聚以“熱區(qū)”顯示多數(shù)情況需在腸道排泄相后病灶方能清晰顯示，要進行“延遲顯像”若5min時的放射性稀疏、缺損區(qū)在延遲顯像中表現(xiàn)為放射性濃集，等于或超過周圍肝組織，診斷為顯像陽性肝細胞癌的定性診斷158肝膽藥物定性診斷肝細胞癌肝膽藥物定性診斷肝細胞癌159第六節(jié)肝血流灌注和肝血池顯像一、原理和顯像劑以99mTc標記的紅細胞最常用靜脈注射后血池顯像劑在肝臟血池中濃聚并達到平衡達到完全平衡時，肝血管瘤內(nèi)放射性計數(shù)遠遠高于周圍正常肝組織并可近于心血池第六節(jié)肝血流灌注和肝血池顯像一、原理和顯像劑160二.顯像方法無需特殊準備使用99mTcO4-標記紅細胞劑量740～1110MBq（20～30mCi）彈丸式靜脈注射分別采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.5～2h延遲影像（血池相）必要時加作斷層顯像二.顯像方法161三、適應證鑒別診斷血供豐富和血流減少的占位性病變