手術分級管理記錄本

為加強手術技術臨床應用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結合我院實際制定本制度。本制度適用于全院手術科室。一、 臨床手術分級統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四級：(一)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。(二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。(四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。二、 手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3

年以內，或碩士生

2

術。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3

年以上，或碩士生

2

級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3

年以內者?？芍鞒侄壥中g，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3

年以上者?？芍鞒秩壥中g。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3

年以內?？芍鞒秩壥中g，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3

年以上者?？芍鞒炙哪渴中g及科研項目手術。(四)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。三、手術醫(yī)師準入手術醫(yī)師可主持開展的手術項目，并實行動態(tài)管理。數(shù)＞15

例；在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)＞5

例者；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經科室評議通過者。上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術資格。＞5

例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經評定獲得資格準入。四、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。（一）正常手術1、一級手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。3、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)教部(醫(yī)療科)備案。4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，5、重大、疑難、致殘手術，新開展的大手術由主治醫(yī)師提出報告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報醫(yī)務科請示分管院長審批。由經治醫(yī)師填寫手術報批單，科主任和院長簽定后方能手術。6、開展重大探索性、科研性的手術項目，應按規(guī)定報上級衛(wèi)生國家有關部門批復。7、對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必8、審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經科主任批準，可將手術分級標準的檔次提高或降低。9、進修、實習醫(yī)師無手術審批權。術者，由手術者個人承擔一切責任。相應級別的醫(yī)師主持手術。(二)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；3、各種原因導致毀容或致殘的；4、可能引起司法糾紛的；5、非計劃再次手術的；6、高風險手術（是指手術科室經科主任認定的存在高度風險的7、外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行；8、大器官移植；9、屬于科室本年度新技術、新項目及科研項目手術；10、患者年齡大于75

歲的三級及以上的手術。以上手術，須科內討論，科主任簽名報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異（三）急診手術按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。術后24

小時內完善相應的手術審批手續(xù)。（四）外出會診手術醫(yī)務科備案。手術醫(yī)師所主持的手術不得超出本規(guī)定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展手術級別的醫(yī)療機構開展超范圍的手術。五、權限管理的有關規(guī)定進行動態(tài)管理。（二）手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。（三）除正在進行的手術需請示上級醫(yī)師指導情況之外，上級醫(yī)師不得未經給患者查房或會診、未參加術前討論，而直接參加手術。對違反本管理辦法超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追將嚴格按照有關規(guī)定追究相應人員責任。實施手術權限化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據(jù)我院《手術醫(yī)師分級管理制度》的規(guī)定，對手術醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理。一、手術醫(yī)師能力評價：（一）手術醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次。（二）評價標準：1.對本級別手術種類完成予同級別手術權限。80%以外，尚同時具備以下條件：(1)符合受聘衛(wèi)生技術資格，對資格準入手術，術者必須是以獲得相應專項手術準入資格者；(2)在參與高一級別手術中，根據(jù)手術級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術5

例；(3)承擔本級別手術時間滿兩年度；(4)承擔本級別手術期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任(以我院醫(yī)療質量管理委員會討論結果為準)。3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低預期手術操作權限：(1)達不到操作許可必須條件的；(2)對操作者實際完成質量評估后，經證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；(3)在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程的；(4)在本級別手術種類完成達不到三、工作程序：（一）科主任組織科內專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室《各級（ ，醫(yī)師手術分級及手術范圍》

所稱“手術范圍”（ ，對我院核準的診療科目內開展的手術）進行梳理、討論，制定新年度（二）醫(yī)務科復核認定后，提交醫(yī)院質量管理委員會討論通過；醫(yī)務科；（五）醫(yī)務科組織專家組（包括本學科專家、麻醉科、手術室、考核合格者，提交醫(yī)院質量管理委員會討論通過；家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務科。醫(yī)務科組織專家（包括本術能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，由醫(yī)務科提交醫(yī)院質量管理委員會討論通過；（七）手術醫(yī)師能力評價與再授權結果院內公示；（八）醫(yī)務科備案。三、監(jiān)督管理職責；（二）對違反本規(guī)定的相關人員調查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質量控制辦法》的相關規(guī)定追究其責任。臨沂羅莊中心醫(yī)院手術分級授權審批表科室： 科 申請日期：

姓名

職稱Ⅰ級手術Ⅱ級手術Ⅲ級手術Ⅳ級手術臨沂羅莊中心醫(yī)院手術資質授權申請表科室： 科 申請日期：申請等級：□Ⅰ級手術 □Ⅱ級手術 □Ⅲ級手術 □Ⅳ級手術姓名

職稱申請手術等級申請資質理由（個人能力、診治病種、申請手術級別主刀例數(shù)）限100

字內：本人聲明以上信息準確，真實。申請人簽字： 申請日期：科室質量與安全小組：共 人參與評定，贊成 人，反對 人，棄權 人。最后評定意見：科主任簽字：醫(yī)務科組織專家進行理論及技能綜合評估?？己撕细襻t(yī)務科