腹腔筋膜室綜合癥課件

腹腔間室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertension，IAH）導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。由于對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)不足，延誤治療將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。ACS在外科危重病人中并非少見，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后ACS發(fā)生率為2％～15％，重癥急性胰腺炎病人中ACS的發(fā)病率更高達(dá)31.4％

1腹腔間室綜合征（abdominalcompartmentACS的病理生理改變腹腔與外界相對(duì)隔絕，因而任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都可以增加腹腔內(nèi)壓力。慢性腹內(nèi)壓升高發(fā)展較隱匿，腹腔可有一個(gè)逐步適應(yīng)的過程，而ACS則是腹內(nèi)壓急性升高的結(jié)局。2ACS的病理生理改變腹腔與外界相對(duì)隔絕，因而任何引起腹腔內(nèi)根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式又可將ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性。腹腔內(nèi)容物體積增加是腹內(nèi)壓升高的最常見原因，包括腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹膜炎、腹腔臟器移植及腫瘤等情況，由于胰腺炎、出血或水腫引起的腹膜后體積增加也可導(dǎo)致原發(fā)性ACS。腹部的外來擠壓也可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加，包括由燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓。繼發(fā)性ACS則是腹部手術(shù)后在腹壁張力很大又強(qiáng)行關(guān)腹所引起。

3根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式又可將ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性

腹內(nèi)壓的升高可以導(dǎo)致心輸出量下降這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓使其血流量減少，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。胸腔壓力增加使心臟受壓，舒張末期心室容積下降。IAH可以明顯增加心臟后負(fù)荷。所有這些均可導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。大多病人均表現(xiàn)為心率加快，嚴(yán)重的先出現(xiàn)血壓升高后期出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。胸腔壓力增加及膈肌升高與心室順應(yīng)性下降有關(guān)，加之心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心臟收縮力降低。由于IAH違背了Starlings定律，通常反映心臟充盈壓的指標(biāo)如肺動(dòng)脈楔壓、中心靜脈壓，不僅不能正確反映血管內(nèi)容積狀況，反而給人以誤導(dǎo)。一般情況下，當(dāng)它們升高，心輸出量下降，意味著液體過多，應(yīng)予快速利尿；IAH情況下則完全相反，應(yīng)該積極實(shí)施液體復(fù)蘇，此時(shí)快速利尿只會(huì)加快病人死亡。

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腹內(nèi)壓的升高可以導(dǎo)致心輸出量下降這是由于下腔靜脈和腹內(nèi)壓升高對(duì)其他臟器影響除腎上腺外，其他腹腔內(nèi)及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的減少。腸道對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感，一般在出現(xiàn)典型的腎臟、肺臟及心血管癥狀之前即有損害的跡象。而且，腹內(nèi)壓升高除了減少動(dòng)脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫，內(nèi)臟水腫進(jìn)一步升高腹內(nèi)壓，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導(dǎo)致腸壞死，壞死部位常在回腸和右半結(jié)腸，此種壞死常無動(dòng)脈血栓形成證據(jù)。有的病人出現(xiàn)大段小腸缺血甚而壞死表現(xiàn)。

少尿進(jìn)展至無尿及對(duì)擴(kuò)容無反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥是ACS造成腎功不全的特征。腎功能不全和呼吸功能不全是ACS最常發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)腹內(nèi)壓處于15～20mmHg（1mmHg=0.133kPa）范圍時(shí)，可以出現(xiàn)少尿，而腹內(nèi)壓增加至30mmHg或更高時(shí)則導(dǎo)致無尿，且擴(kuò)容及多巴胺和髓袢利尿劑治療無效。減壓或腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿，并通常引發(fā)強(qiáng)烈的利尿作用。但也有研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全并不隨著腹腔減壓而迅速恢復(fù)。病人一旦發(fā)生腎衰竭，通常要遲至3～4周腎功能才逐漸恢復(fù)。

5腹內(nèi)壓升高對(duì)其他臟器影響除腎上腺外，其他腹腔內(nèi)及腹膜后所有

腹內(nèi)壓升高與呼吸衰竭的關(guān)系腹內(nèi)壓急性升高時(shí)，最終會(huì)引發(fā)以高通氣壓力、低氧血癥及高碳酸血癥為特點(diǎn)的呼吸衰竭。膈肌升高導(dǎo)致靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性下降。腹內(nèi)壓升高也可導(dǎo)致肺總通氣量、功能殘氣量及殘氣量下降，通氣血流比例失調(diào)和通氣不足，分別引起低氧血癥和高碳酸血癥。肺泡氧張力下降和胸內(nèi)壓增加可導(dǎo)致肺血管阻力增加。近來研究表明，腹腔出血及補(bǔ)液可使腹腔高壓所致的心、肺功能不全并惡化，腹部減壓幾乎可以馬上改善急性呼吸衰竭。ACS對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有影響，它可增高顱內(nèi)壓，降低腦灌流壓。

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腹內(nèi)壓升高與呼吸衰竭的關(guān)系腹內(nèi)壓急性升高時(shí)，最終會(huì)引發(fā)

動(dòng)態(tài)性嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓ACS的早期診斷極為重要。ACS的診斷特點(diǎn)：（1）腹痛、腹脹極度嚴(yán)重，發(fā)病初期腹膜刺激征明顯；（2）腹腔內(nèi)壓力迅速升高，至少＞20mmHg（一般發(fā)病后72h內(nèi)），腹腔前后徑／左右徑比例＞0.8；（3）生命體征難以穩(wěn)定；（4）早期極易出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭；（5）病死率較高。7

動(dòng)態(tài)性嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓ACS的早期診斷極為在輔助檢查中CT的診斷價(jià)值較高，CT診斷征象可表現(xiàn)為：（1）下腔靜脈壓迫、狹窄；（2）圓腹征陽(yáng)性（腹部前后徑／橫徑比例增高）；（3）腎臟壓迫或移位；（4）腸壁增厚；（5）腸腔內(nèi)外有液體積聚。腹腔內(nèi)壓力（IAP）監(jiān)測(cè)在ACS的治療有著重要的地位。腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)進(jìn)行于整個(gè)治療過程中，以膀胱內(nèi)壓（UBP）最為準(zhǔn)確且易于施行。根據(jù)監(jiān)測(cè)的膀胱內(nèi)壓高低，分別分為4級(jí)并根據(jù)它的結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施，一旦腹內(nèi)壓＞25cmH2O的危險(xiǎn)警戒水平時(shí)提示必須及時(shí)采取有效的腹腔減壓措施，而當(dāng)腹內(nèi)壓＞35cmH2O則必須馬上實(shí)施開腹減壓手術(shù)。

8在輔助檢查中CT的診斷價(jià)值較高，CT診斷征象可表現(xiàn)為：（1）處理程序

（1）補(bǔ)充血容量：充分的液體復(fù)蘇擴(kuò)容對(duì)器官功能的維護(hù)是十分重要的。利尿藥對(duì)ACS有害而無益。在ACS情況下，通常循環(huán)血容量是減少的。要求給予液體輸入，而不是利尿。大量輸液的同時(shí)應(yīng)注意酸堿平衡和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，有助于防止灌流綜合征的發(fā)生。9處理程序

（1）補(bǔ)充血容量：充分的液體復(fù)蘇擴(kuò)容對(duì)器官功能的（2）氣道開放、正壓通氣：ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時(shí)給予強(qiáng)有力的呼吸支持。病人由于腹腔高壓、膈肌上抬等影響導(dǎo)致有效通氣不足。此時(shí)給予壓力支持通氣有助于改善機(jī)體氧合，并避免容量控制通氣帶來的氣壓傷和胸腔壓力過高帶來的不利影響。10（2）氣道開放、正壓通氣：ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時(shí)（3）血液凈化：產(chǎn)生腹腔高壓的主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征引發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征導(dǎo)致的后腹膜和腹膜腔大量滲出和腹膜本身水腫、腸麻痹和腸腔內(nèi)液體潴留。因此我們?cè)诓∪说奶幚碇蟹e極采用了床邊血液濾過技術(shù)，目的：①在保證容量充足的前提下通過超濾減輕組織間隙水腫；②通過血液濾過清除炎癥介質(zhì)減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。11（3）血液凈化：產(chǎn)生腹腔高壓的主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征引（4）腹腔減壓：通?？刹捎枚嗖课桓骨淮┐?、敞開腹部切口、行腹腔造口等措施。本組病人在足量液體復(fù)蘇的情況下，仍有大部分病人伴有心、肺、腎功能不全，對(duì)單純呼吸機(jī)支持、多巴胺和速尿均反應(yīng)較差。此時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施腹腔減壓術(shù)。腹腔減壓的基本要求為開放腹壁（拆除縫線、剖腹），腹腔引流、降低腹內(nèi)壓?？刹捎枚喾轿桓骨淮┐檀止苤霉芤骰蚱矢故中g(shù)。本組中經(jīng)穿刺引流的病人腹水一次可高達(dá)4500ml，累計(jì)10000ml以上，引流后可觀察到心率從140次／min以上迅速下降。同時(shí)呼吸、腎功能也進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。1212（5）抗感染：ACS的病人通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸道菌群易位，需要及時(shí)采用針對(duì)性的廣譜抗生素。當(dāng)同時(shí)實(shí)施了氣道開放、血液濾過以及腹腔開放手術(shù)形成較大創(chuàng)面時(shí)抗感染尤為重要，抗感染治療的效果直接影響到病人整個(gè)治療的成敗。13（5）抗感染：ACS的病人通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸（6）營(yíng)養(yǎng)支持：如果病人能夠耐受，強(qiáng)調(diào)腸道營(yíng)養(yǎng)支持。過幽門的鼻飼管及胃腸動(dòng)力藥、瀉劑的合理應(yīng)用，可改善病人的腸道功能、提高病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。耐受性差的病人，早期可經(jīng)胃腸外給予營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫促進(jìn)腸功能恢復(fù)。一旦病人能夠耐受，應(yīng)立即使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并減少腸外營(yíng)養(yǎng)用量。

14（6）營(yíng)養(yǎng)支持：如果病人能夠耐受，強(qiáng)調(diào)腸道營(yíng)養(yǎng)支持。過幽門的

剖腹減壓腹腔減壓是治療ACS的最有效方法。當(dāng)UBP＞35mmHg，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀均是減壓治療指征。有時(shí)盡管UBP10～20mmHg，但出現(xiàn)腸道缺血、對(duì)氧治療無反應(yīng)及器官功能不全進(jìn)行性加重時(shí)也可予以減壓。在剖腹手術(shù)中，打開腹腔減壓時(shí)可見腸管、大網(wǎng)膜、壁層腹膜高度水腫，腸管、積液和壞死組織涌出切口之外，分離切開后腹膜時(shí)亦有大量積液和壞死組織涌出，此時(shí)心肺功能不全迅速逆轉(zhuǎn)甚至在手術(shù)過程中就可立即出現(xiàn)。

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剖腹減壓腹腔減壓是治療ACS的最有效方法。當(dāng)UBP＞3ACS時(shí)直接壓迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量減少，局部缺血、水腫、腹壁彈性降低，加劇AH的發(fā)展。另外，腹壁肌肉和筋膜缺血又與傷口感染、傷口裂開、疝、壞疽性筋膜炎等并發(fā)癥直接相關(guān)。因而不應(yīng)在高度張力的條件下行一期關(guān)腹術(shù)以避免切口愈合不良。更為重要的是避免繼發(fā)性ACS的發(fā)生。實(shí)際上嚴(yán)重的病人經(jīng)腹腔減壓術(shù)后，由于腹膜后血腫、內(nèi)臟水腫、嚴(yán)重腹腔感染或者腹腔內(nèi)紗布填塞止血，腹腔幾乎無法關(guān)閉或全部關(guān)閉。16ACS時(shí)直接壓迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量減少，局部缺血本組中1例死于腹腔開放術(shù)后5天早期強(qiáng)行關(guān)腹并發(fā)的繼發(fā)ACS。雖經(jīng)切口再次敞開，但病人仍死于多器官功能衰竭。Offner等對(duì)創(chuàng)傷后行剖腹探查術(shù)的病人采用不同關(guān)腹方法所致ACS的發(fā)生率進(jìn)行研究，結(jié)果術(shù)后一期關(guān)閉后ACS發(fā)生率達(dá)80％，開放組為24％，因此建議創(chuàng)傷病人盡量避免一期縫合筋膜。

早期診斷、早期施行腹腔減壓術(shù)對(duì)提高ACS病人生存率有重要意義。

1717剖腹減壓手術(shù)的步驟：首先，敞開腹腔，采用網(wǎng)片、無菌塑料袋等暫時(shí)關(guān)腹措施保護(hù)腸管。腹腔開放雖可避免ACS，術(shù)后易發(fā)生腸瘺、腹內(nèi)臟器膨出形成腹壁疝、甚至傷口撕裂、哆開等并發(fā)癥。敞開腹腔減壓后有多種暫時(shí)關(guān)腹的方法，包括筋膜開放法，用網(wǎng)片（mesh）、手術(shù)巾鉗夾關(guān)閉、自體皮片移植或“Bogota”袋（一種3L塑料袋）縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜上暫時(shí)關(guān)腹。本研究中采用大片聚丙烯網(wǎng)眼補(bǔ)片行腹部切口敞開，避免了塑料袋強(qiáng)度不夠引流效果差等缺點(diǎn)。但顯露的腸管在補(bǔ)片上仍須用生理鹽水濕紗墊或凡士林油紗布覆蓋以減少滲出液丟失。其次，2周后考慮行切口二期縫合、創(chuàng)面植皮。腹腔開放后確切關(guān)腹通常是在腹內(nèi)壓降到正常水平，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，如尿量增多、水腫開始消退、凝血障礙糾正、止血徹底后，一般在術(shù)后2周內(nèi)關(guān)腹。在關(guān)腹后仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)膀胱壓，以避免繼發(fā)性ACS。嚴(yán)重的病人不必勉強(qiáng)早期關(guān)腹，本研究中通常2周后在補(bǔ)片上植皮以消滅創(chuàng)面減輕局部感染。再次，部分病人需術(shù)后6個(gè)月左右去除植皮及補(bǔ)片，松解切口兩側(cè)筋膜緣和腹壁肌肉予以縫合修補(bǔ)腹疝。

研究表明ACS病人采用腹腔減壓治療后的病死率與確診到手術(shù)的時(shí)間成反比，在3h內(nèi)確診治療組均存活，而間隔25h組病死率達(dá)67％。因此，對(duì)ACS18剖腹減壓手術(shù)的步驟：首先，敞開腹腔，采用網(wǎng)片、無菌塑料袋等暫腹腔間室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertension，IAH）導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。由于對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)不足，延誤治療將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。ACS在外科危重病人中并非少見，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后ACS發(fā)生率為2％～15％，重癥急性胰腺炎病人中ACS的發(fā)病率更高達(dá)31.4％

19腹腔間室綜合征（abdominalcompartmentACS的病理生理改變腹腔與外界相對(duì)隔絕，因而任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都可以增加腹腔內(nèi)壓力。慢性腹內(nèi)壓升高發(fā)展較隱匿，腹腔可有一個(gè)逐步適應(yīng)的過程，而ACS則是腹內(nèi)壓急性升高的結(jié)局。20ACS的病理生理改變腹腔與外界相對(duì)隔絕，因而任何引起腹腔內(nèi)根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式又可將ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性。腹腔內(nèi)容物體積增加是腹內(nèi)壓升高的最常見原因，包括腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹膜炎、腹腔臟器移植及腫瘤等情況，由于胰腺炎、出血或水腫引起的腹膜后體積增加也可導(dǎo)致原發(fā)性ACS。腹部的外來擠壓也可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加，包括由燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓。繼發(fā)性ACS則是腹部手術(shù)后在腹壁張力很大又強(qiáng)行關(guān)腹所引起。

21根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式又可將ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性

腹內(nèi)壓的升高可以導(dǎo)致心輸出量下降這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓使其血流量減少，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。胸腔壓力增加使心臟受壓，舒張末期心室容積下降。IAH可以明顯增加心臟后負(fù)荷。所有這些均可導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。大多病人均表現(xiàn)為心率加快，嚴(yán)重的先出現(xiàn)血壓升高后期出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。胸腔壓力增加及膈肌升高與心室順應(yīng)性下降有關(guān)，加之心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心臟收縮力降低。由于IAH違背了Starlings定律，通常反映心臟充盈壓的指標(biāo)如肺動(dòng)脈楔壓、中心靜脈壓，不僅不能正確反映血管內(nèi)容積狀況，反而給人以誤導(dǎo)。一般情況下，當(dāng)它們升高，心輸出量下降，意味著液體過多，應(yīng)予快速利尿；IAH情況下則完全相反，應(yīng)該積極實(shí)施液體復(fù)蘇，此時(shí)快速利尿只會(huì)加快病人死亡。

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腹內(nèi)壓的升高可以導(dǎo)致心輸出量下降這是由于下腔靜脈和腹內(nèi)壓升高對(duì)其他臟器影響除腎上腺外，其他腹腔內(nèi)及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的減少。腸道對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感，一般在出現(xiàn)典型的腎臟、肺臟及心血管癥狀之前即有損害的跡象。而且，腹內(nèi)壓升高除了減少動(dòng)脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫，內(nèi)臟水腫進(jìn)一步升高腹內(nèi)壓，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導(dǎo)致腸壞死，壞死部位常在回腸和右半結(jié)腸，此種壞死常無動(dòng)脈血栓形成證據(jù)。有的病人出現(xiàn)大段小腸缺血甚而壞死表現(xiàn)。

少尿進(jìn)展至無尿及對(duì)擴(kuò)容無反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥是ACS造成腎功不全的特征。腎功能不全和呼吸功能不全是ACS最常發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)腹內(nèi)壓處于15～20mmHg（1mmHg=0.133kPa）范圍時(shí)，可以出現(xiàn)少尿，而腹內(nèi)壓增加至30mmHg或更高時(shí)則導(dǎo)致無尿，且擴(kuò)容及多巴胺和髓袢利尿劑治療無效。減壓或腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿，并通常引發(fā)強(qiáng)烈的利尿作用。但也有研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全并不隨著腹腔減壓而迅速恢復(fù)。病人一旦發(fā)生腎衰竭，通常要遲至3～4周腎功能才逐漸恢復(fù)。

23腹內(nèi)壓升高對(duì)其他臟器影響除腎上腺外，其他腹腔內(nèi)及腹膜后所有

腹內(nèi)壓升高與呼吸衰竭的關(guān)系腹內(nèi)壓急性升高時(shí)，最終會(huì)引發(fā)以高通氣壓力、低氧血癥及高碳酸血癥為特點(diǎn)的呼吸衰竭。膈肌升高導(dǎo)致靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性下降。腹內(nèi)壓升高也可導(dǎo)致肺總通氣量、功能殘氣量及殘氣量下降，通氣血流比例失調(diào)和通氣不足，分別引起低氧血癥和高碳酸血癥。肺泡氧張力下降和胸內(nèi)壓增加可導(dǎo)致肺血管阻力增加。近來研究表明，腹腔出血及補(bǔ)液可使腹腔高壓所致的心、肺功能不全并惡化，腹部減壓幾乎可以馬上改善急性呼吸衰竭。ACS對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有影響，它可增高顱內(nèi)壓，降低腦灌流壓。

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腹內(nèi)壓升高與呼吸衰竭的關(guān)系腹內(nèi)壓急性升高時(shí)，最終會(huì)引發(fā)

動(dòng)態(tài)性嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓ACS的早期診斷極為重要。ACS的診斷特點(diǎn)：（1）腹痛、腹脹極度嚴(yán)重，發(fā)病初期腹膜刺激征明顯；（2）腹腔內(nèi)壓力迅速升高，至少＞20mmHg（一般發(fā)病后72h內(nèi)），腹腔前后徑／左右徑比例＞0.8；（3）生命體征難以穩(wěn)定；（4）早期極易出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭；（5）病死率較高。25

動(dòng)態(tài)性嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓ACS的早期診斷極為在輔助檢查中CT的診斷價(jià)值較高，CT診斷征象可表現(xiàn)為：（1）下腔靜脈壓迫、狹窄；（2）圓腹征陽(yáng)性（腹部前后徑／橫徑比例增高）；（3）腎臟壓迫或移位；（4）腸壁增厚；（5）腸腔內(nèi)外有液體積聚。腹腔內(nèi)壓力（IAP）監(jiān)測(cè)在ACS的治療有著重要的地位。腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)進(jìn)行于整個(gè)治療過程中，以膀胱內(nèi)壓（UBP）最為準(zhǔn)確且易于施行。根據(jù)監(jiān)測(cè)的膀胱內(nèi)壓高低，分別分為4級(jí)并根據(jù)它的結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施，一旦腹內(nèi)壓＞25cmH2O的危險(xiǎn)警戒水平時(shí)提示必須及時(shí)采取有效的腹腔減壓措施，而當(dāng)腹內(nèi)壓＞35cmH2O則必須馬上實(shí)施開腹減壓手術(shù)。

26在輔助檢查中CT的診斷價(jià)值較高，CT診斷征象可表現(xiàn)為：（1）處理程序

（1）補(bǔ)充血容量：充分的液體復(fù)蘇擴(kuò)容對(duì)器官功能的維護(hù)是十分重要的。利尿藥對(duì)ACS有害而無益。在ACS情況下，通常循環(huán)血容量是減少的。要求給予液體輸入，而不是利尿。大量輸液的同時(shí)應(yīng)注意酸堿平衡和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，有助于防止灌流綜合征的發(fā)生。27處理程序

（1）補(bǔ)充血容量：充分的液體復(fù)蘇擴(kuò)容對(duì)器官功能的（2）氣道開放、正壓通氣：ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時(shí)給予強(qiáng)有力的呼吸支持。病人由于腹腔高壓、膈肌上抬等影響導(dǎo)致有效通氣不足。此時(shí)給予壓力支持通氣有助于改善機(jī)體氧合，并避免容量控制通氣帶來的氣壓傷和胸腔壓力過高帶來的不利影響。28（2）氣道開放、正壓通氣：ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時(shí)（3）血液凈化：產(chǎn)生腹腔高壓的主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征引發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征導(dǎo)致的后腹膜和腹膜腔大量滲出和腹膜本身水腫、腸麻痹和腸腔內(nèi)液體潴留。因此我們?cè)诓∪说奶幚碇蟹e極采用了床邊血液濾過技術(shù)，目的：①在保證容量充足的前提下通過超濾減輕組織間隙水腫；②通過血液濾過清除炎癥介質(zhì)減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。29（3）血液凈化：產(chǎn)生腹腔高壓的主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征引（4）腹腔減壓：通?？刹捎枚嗖课桓骨淮┐獭⒊ㄩ_腹部切口、行腹腔造口等措施。本組病人在足量液體復(fù)蘇的情況下，仍有大部分病人伴有心、肺、腎功能不全，對(duì)單純呼吸機(jī)支持、多巴胺和速尿均反應(yīng)較差。此時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施腹腔減壓術(shù)。腹腔減壓的基本要求為開放腹壁（拆除縫線、剖腹），腹腔引流、降低腹內(nèi)壓。可采用多方位腹腔穿刺粗管置管引流或剖腹手術(shù)。本組中經(jīng)穿刺引流的病人腹水一次可高達(dá)4500ml，累計(jì)10000ml以上，引流后可觀察到心率從140次／min以上迅速下降。同時(shí)呼吸、腎功能也進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。3012（5）抗感染：ACS的病人通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸道菌群易位，需要及時(shí)采用針對(duì)性的廣譜抗生素。當(dāng)同時(shí)實(shí)施了氣道開放、血液濾過以及腹腔開放手術(shù)形成較大創(chuàng)面時(shí)抗感染尤為重要，抗感染治療的效果直接影響到病人整個(gè)治療的成敗。31（5）抗感染：ACS的病人通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸（6）營(yíng)養(yǎng)支持：如果病人能夠耐受，強(qiáng)調(diào)腸道營(yíng)養(yǎng)支持。過幽門的鼻飼管及胃腸動(dòng)力藥、瀉劑的合理應(yīng)用，可改善病人的腸道功能、提高病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。耐受性差的病人，早期可經(jīng)胃腸外給予營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫促進(jìn)腸功能恢復(fù)。一旦病人能夠耐受，應(yīng)立即使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并減少腸外營(yíng)養(yǎng)用量。

32（6）營(yíng)養(yǎng)支持：如果病人能夠耐受，強(qiáng)調(diào)腸道營(yíng)養(yǎng)支持。過幽門的

剖腹減壓腹腔減壓是治療ACS的最有效方法。當(dāng)UBP＞35mmHg，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀均是減壓治療指征。有時(shí)盡管UBP10～20mmHg，但出現(xiàn)腸道缺血、對(duì)氧治療無反應(yīng)及器官功能不全進(jìn)行性加重時(shí)也可予以減壓。在剖腹手術(shù)中，打開腹腔減壓時(shí)可見腸管、大網(wǎng)膜、壁層腹膜高度水腫，腸管、積液和壞死組織涌出切口之外，分離切開后腹膜時(shí)亦有大量積液和壞死組織涌出，此時(shí)心肺功能不全迅速逆轉(zhuǎn)甚至在手術(shù)過程中就可立即出現(xiàn)。

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剖腹減壓腹腔減壓是治療ACS的最有效方法。當(dāng)UBP＞3ACS時(shí)直接壓迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量減少，局部缺血、水腫、腹壁彈性降低，加劇AH的發(fā)展。另外，腹