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病歷書寫基本規(guī)范2016-5-29病歷的定義

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。

包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫原則“六有一簽名”

門（急）診病歷死亡病歷危重病歷手術(shù)病歷產(chǎn)科病歷丙級(jí)病歷住院病歷要素死亡記錄死亡討論記錄臨終搶救記錄臨終心電圖死亡醫(yī)學(xué)證明（存根聯(lián)）病危（重）通知書危重患者護(hù)理記錄單醫(yī)囑單體溫單死亡病歷術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書麻醉術(shù)前訪視、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄手術(shù)記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、手術(shù)安全核查記錄交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單（手術(shù)物品清點(diǎn)記錄）植入醫(yī)療器械使用登記表（條形碼）圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估及交接單病重病危患者護(hù)理記錄術(shù)后病程錄圍術(shù)期病歷首頁及病歷中診斷部位左右錯(cuò)誤入院錄，或未在24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫首次病程記錄，或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫出院錄，或未在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，或未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡討論記錄，或未在患者死亡后1周內(nèi)完成產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印，或新生兒性別錯(cuò)誤丙級(jí)病歷（單項(xiàng)否決）22項(xiàng)（一）丙級(jí)病歷（單項(xiàng)否決）22項(xiàng)（三）危重（病危）患者護(hù)理記錄（手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查/治療）知情同意書輸（備）血前的常規(guī)（免疫學(xué)）檢查項(xiàng)目必備的授權(quán)委托書涂改、偽造病歷內(nèi)容，或復(fù)制導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤各種醫(yī)療文書整頁缺失病歷質(zhì)控結(jié)果≤

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