丙泊酚的實施麻醉誘導課件

TCI技術昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科喬飛TCI技術昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科喬飛1病例王××，男，51歲，因“慢性結石性膽囊炎”，擬行“膽囊切除術”；一般情況好，術前各項檢查均無異常；麻醉？藥物？病例王××，男，51歲，因“慢性結石性膽囊炎”，擬行“膽2飲以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互為易置，投以神藥，既悟如初矣

。飲以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互為易置，投以神藥，既悟如初3若疾發(fā)結于內，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚。若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，付以神膏，四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復。若疾發(fā)結于內，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺4丙泊酚的實施麻醉誘導課件5丙泊酚的實施麻醉誘導課件6丙泊酚的實施麻醉誘導課件7麻醉四要素：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松、抑制不良應激反應短效全麻藥1986年——丙泊酚1990年——七氟烷1996年——瑞芬太尼麻醉四要素：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松、抑制不良應激反應8TCI問世1996年——Diprifusor上市TCI（TargetControlledInfusion）——靶控輸注智能化的計算機控制輸注系統(tǒng)，可使血漿藥物濃度快速達到設定的目標濃度，并可隨時調整。輸入病人的體重和年齡，按所需的血藥濃度（單位μg/ml）自動設定輸注速度。TCI問世1996年——Diprifusor上市9病人數(shù)據(jù)年齡、體重、身高等內含藥代學程序的微處理器輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分

麻醉醫(yī)生選擇目標控制濃度病人數(shù)據(jù)內含藥代學程輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分麻醉醫(yī)生10TCI－優(yōu)勢？？？TCI－優(yōu)勢？？？11靜脈給藥方法--單次和重復靜脈注射效應室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）重復給藥血藥濃度波動大；藥物的血漿濃度與效應室濃度不能達到滿意的平衡狀態(tài)。

靜脈給藥方法--單次和重復靜脈注射效應室濃度血漿濃度治療窗（12靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥達穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個半衰期，隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以時調節(jié)血藥濃度。靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(Th13

靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的血漿濃度，隨意調節(jié)，易保持血漿濃度和效應室濃度的平衡，麻醉過程更為平穩(wěn)，可預測病人清醒時間。治療窗血漿濃度效應室濃度靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的14分析現(xiàn)代TIVA和TCI的優(yōu)越性，主要是由于丙泊酚的臨床應用。良好的藥代動力學和藥效動力學特征；蘇醒的迅速和完全；術后惡心和嘔吐的發(fā)生率很低。丙泊酚優(yōu)良的蘇醒期特性是TIVA優(yōu)越性的主要原因分析現(xiàn)代TIVA和TCI的優(yōu)越性，主要是由于丙泊酚的臨床應15TCI理論基礎TCI理論基礎16t1/2Ke0ke0

——效應室轉運至中央室速率常數(shù)t1/2Ke0=0.693/ke0，是效應室藥物濃度血漿和平衡達一半的時間；ke0越大，t1/2Ke0越小，效應室達峰時間越快。丙泊酚ke0=0.26/min，達峰2min；芬太尼ke0=0.147/min，達峰3.5min。t1/2Ke0ke0——效應室轉運至中央室速率常數(shù)17t1/2cs

（Context-SensitiveHalfTime）——持續(xù)輸注敏感半衰期指停止持續(xù)輸注藥物后，中央室藥物濃度下降50%所需的時間；隨藥物輸注持續(xù)時間的延長而增大；在多房室模型時能很好地描述機體對藥物的處置速度。t1/2cst1/2cs（Context-SensitiveHa18t1/2cs——靜脈麻醉藥t1/2cs——靜脈麻醉藥19t1/2cs——麻醉性鎮(zhèn)痛藥t1/2cs——麻醉性鎮(zhèn)痛藥20TCI臨床應用TCI臨床應用21效應室靶控輸注及血漿靶控輸注效應室靶控輸注及血漿靶控輸注22例：丙泊酚誘導血漿為靶控目標，丙泊酚達到95%平衡（效應室達到95%的血藥濃度）需9min；效應室為靶控目標，血漿丙泊酚4min便可與效應室平衡并達到目標濃度。例：丙泊酚誘導23丙泊酚量效關系示意00.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用抗瘙癢作用鎮(zhèn)靜作用麻醉作用丙泊酚的血藥濃度（g/ml）丙泊酚量效關系示意00.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用鎮(zhèn)24丙泊酚TCI的實施麻醉誘導（術前藥、年齡）無術前藥 4-8ug/ml有術前藥 2-6ug/ml20歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/ml麻醉維持（常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥）小手術 1.5-4.5ug/ml大手術 3-6ug/ml丙泊酚TCI的實施25TCI－臨床應用丙泊酚TCI的實施蘇醒睜眼1–1.5ug/ml定向力恢復 <1.2ug/ml清醒濃度與輸注時間有關，時間越長，清醒時血漿濃度越高，而效應室濃度相同。

TCI－臨床應用丙泊酚TCI的實施26靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識消失Cp50意識消失Cp95切皮Cp50切皮Cp95蘇醒丙泊酚3.35.415.227.41.6-2.9丙泊酚+芬太尼1ng/ml5.2丙泊酚+芬太尼2ng/ml2.7硫噴妥鈉15.639.86咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.05-0.08依托咪酯0.31-0.50.2-0.3氯胺酮0.61.21.01.6靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識消失Cp27丙泊酚血漿靶控輸注誘導，設置靶濃度為4.0μg﹒ml-1，術中維持丙泊酚（3.2±0.6）μg﹒ml-1+瑞芬0.15μg﹒kg-1﹒min-1.意識消失插管自主呼吸睜眼拔管定向力丙泊酚效應室靶濃度（μg/ml）2.24±0.683.41±0.421.6±0.81.5±0.61.3±0.51.0±0.7時間153±92s310±89s18.6±8.0m20.4±6.6m22.7±6.2m28.1±10.2m丙泊酚血漿靶控輸注誘導，設置靶濃度為4.0μg﹒ml-1，術28丙泊酚的實施麻醉誘導課件29TCI－展望TCI代表了今后臨床麻醉可控、精確和自動化的發(fā)展方向。群體藥代參數(shù)vs個體藥代參數(shù)圍術期生理條件的改變麻醉的均衡性(鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松)TCI－展望TCI代表了今后臨床麻醉可控、精確和自動化的發(fā)展30TCI技術昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科喬飛TCI技術昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科喬飛31病例王××，男，51歲，因“慢性結石性膽囊炎”，擬行“膽囊切除術”；一般情況好，術前各項檢查均無異常；麻醉？藥物？病例王××，男，51歲，因“慢性結石性膽囊炎”，擬行“膽32飲以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互為易置，投以神藥，既悟如初矣

。飲以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互為易置，投以神藥，既悟如初33若疾發(fā)結于內，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚。若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，付以神膏，四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復。若疾發(fā)結于內，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺34丙泊酚的實施麻醉誘導課件35丙泊酚的實施麻醉誘導課件36丙泊酚的實施麻醉誘導課件37麻醉四要素：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松、抑制不良應激反應短效全麻藥1986年——丙泊酚1990年——七氟烷1996年——瑞芬太尼麻醉四要素：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松、抑制不良應激反應38TCI問世1996年——Diprifusor上市TCI（TargetControlledInfusion）——靶控輸注智能化的計算機控制輸注系統(tǒng)，可使血漿藥物濃度快速達到設定的目標濃度，并可隨時調整。輸入病人的體重和年齡，按所需的血藥濃度（單位μg/ml）自動設定輸注速度。TCI問世1996年——Diprifusor上市39病人數(shù)據(jù)年齡、體重、身高等內含藥代學程序的微處理器輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分

麻醉醫(yī)生選擇目標控制濃度病人數(shù)據(jù)內含藥代學程輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分麻醉醫(yī)生40TCI－優(yōu)勢？？？TCI－優(yōu)勢？？？41靜脈給藥方法--單次和重復靜脈注射效應室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）重復給藥血藥濃度波動大；藥物的血漿濃度與效應室濃度不能達到滿意的平衡狀態(tài)。

靜脈給藥方法--單次和重復靜脈注射效應室濃度血漿濃度治療窗（42靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥達穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個半衰期，隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以時調節(jié)血藥濃度。靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(Th43

靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的血漿濃度，隨意調節(jié)，易保持血漿濃度和效應室濃度的平衡，麻醉過程更為平穩(wěn)，可預測病人清醒時間。治療窗血漿濃度效應室濃度靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的44分析現(xiàn)代TIVA和TCI的優(yōu)越性，主要是由于丙泊酚的臨床應用。良好的藥代動力學和藥效動力學特征；蘇醒的迅速和完全；術后惡心和嘔吐的發(fā)生率很低。丙泊酚優(yōu)良的蘇醒期特性是TIVA優(yōu)越性的主要原因分析現(xiàn)代TIVA和TCI的優(yōu)越性，主要是由于丙泊酚的臨床應45TCI理論基礎TCI理論基礎46t1/2Ke0ke0

——效應室轉運至中央室速率常數(shù)t1/2Ke0=0.693/ke0，是效應室藥物濃度血漿和平衡達一半的時間；ke0越大，t1/2Ke0越小，效應室達峰時間越快。丙泊酚ke0=0.26/min，達峰2min；芬太尼ke0=0.147/min，達峰3.5min。t1/2Ke0ke0——效應室轉運至中央室速率常數(shù)47t1/2cs

（Context-SensitiveHalfTime）——持續(xù)輸注敏感半衰期指停止持續(xù)輸注藥物后，中央室藥物濃度下降50%所需的時間；隨藥物輸注持續(xù)時間的延長而增大；在多房室模型時能很好地描述機體對藥物的處置速度。t1/2cst1/2cs（Context-SensitiveHa48t1/2cs——靜脈麻醉藥t1/2cs——靜脈麻醉藥49t1/2cs——麻醉性鎮(zhèn)痛藥t1/2cs——麻醉性鎮(zhèn)痛藥50TCI臨床應用TCI臨床應用51效應室靶控輸注及血漿靶控輸注效應室靶控輸注及血漿靶控輸注52例：丙泊酚誘導血漿為靶控目標，丙泊酚達到95%平衡（效應室達到95%的血藥濃度）需9min；效應室為靶控目標，血漿丙泊酚4min便可與效應室平衡并達到目標濃度。例：丙泊酚誘導53丙泊酚量效關系示意00.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用抗瘙癢作用鎮(zhèn)靜作用麻醉作用丙泊酚的血藥濃度（g/ml）丙泊酚量效關系示意00.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用鎮(zhèn)54丙泊酚TCI的實施麻醉誘導（術前藥、年齡）無術前藥 4-8ug/ml有術前藥 2-6ug/ml20歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/ml麻醉維持（常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥）小手術 1.5-4.5ug/ml大手術 3-6ug/ml丙泊酚TCI的實施55TCI－臨床應用丙泊酚TCI的實施蘇醒睜眼1–1.5ug/ml定向力恢復 <1.2ug/ml清醒濃度與輸注時間有關，時間越長，清醒時血漿濃度越高，而效應室濃度相同。

TCI－臨床應用丙泊酚TCI的實施56靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識消失Cp50意識消失Cp95切皮Cp50