心臟性猝死與ICD防治課件

2022/12/171心臟性猝死及ICD防治2022/12/131心臟性猝死及ICD防治2022/12/172一、心臟性猝死的新概念2022/12/132一、心臟性猝死的新概念2022/12/1731NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。心臟性猝死占總死亡的15%~20%

根據(jù)該定義，猝死的生還者很難界定，也很難與心源性暈厥相區(qū)別引起死亡的疾病分布心臟性猝死（傳統(tǒng)）2022/12/1331NationalVitalSt2022/12/174心臟性猝死的新概念：（2006年ACC/AHA/ESC）

有效血流的突然喪失，導致的意識立即喪失，若不被治療就會立即死亡根據(jù)這一定義，可以推出:

（1）經(jīng)治療生命獲救者，稱為猝死生還者，成為有心臟性猝死病史者；（2）意識自行恢復者稱為暈厥或心源性暈厥心臟性猝死的新概念2022/12/134心臟性猝死的新概念：心臟性猝死的新概念2022/12/175心性暈厥：是指意識突然暫短喪失，全身肌張力消失，不經(jīng)治療短時間內(nèi)意識自行回復者心性猝死與心性暈厥的比較：相同點：均有意識喪失，均與心臟有關不同點：意識喪失+搶救意識喪失+自行恢復（暈厥）不成功：猝死者成功：生還者心臟性猝死與暈厥的區(qū)別2022/12/135心性暈厥：是指意識突然暫短喪失，全身肌2022/12/176心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度如何，從來未發(fā)生過心臟驟?；颊?，發(fā)生為無急性疾病時（AMI）觸發(fā)時，也稱原發(fā)性心律失常性猝死2.繼發(fā)性：先前發(fā)生過心臟驟停或等同事件的生還者2022/12/136心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不2022/12/177二、猝死的流行病學2022/12/137二、猝死的流行病學2022/12/1781.發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130~260萬/年美國每年45萬，每分鐘1人猝死中國每年130萬，每分鐘3人猝死猝死的流行病學2022/12/1381.發(fā)生率：猝死的流行病學2022/12/1791NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病2.猝死與心臟性猝死猝死是醫(yī)學面臨的最嚴峻挑戰(zhàn)猝死占總死亡的15%~20%，嚴重威脅著人類的生命安全引起死亡的疾病分布猝死的流行病學2022/12/1391NationalVitalSt2022/12/1710心性猝死是人類猝死的主要原因

Framingham長達26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命的直接殺手美國每年猝死人數(shù)近35萬，平均存活率僅5％猝死的流行病學2022/12/1310心性猝死是人類猝死的主要原因2022/12/1711AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死猝死的流行病學2022/12/1311AlbertCM.Circula2022/12/1712心臟性猝死是美國死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I

乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病肺癌猝死流行病學3、猝死發(fā)生率有增高趨勢2022/12/1312心臟性猝死是美國死亡的主要原因0502022/12/1713美國猝死的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風3猝死450,000167,366157,40040,60042,156＞猝死流行病學2022/12/1313美國猝死的發(fā)病情況1U.S.C2022/12/1714猝死的流行病學

遺傳性心律失常猝死的特征1.發(fā)病率增高：占猝死10%~15%20%~25%30%

例：Brugada綜合征在東南亞國家除交通事故外，是男性青壯年猝死的第二位病因2.猝死年齡低：多數(shù)小于40歲，社會影響大3.反復發(fā)生：基礎病因持續(xù)存在，或進行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.藥物治療效果差猝死發(fā)生率有增高趨勢2022/12/1314猝死的流行病學遺傳性心律失常2022/12/1715Brugada猝死家系譜猝死者提供家族資料者心電圖可見I型Brugada波1991年Brugada兄弟在AHA年會上首次報告了Brugada綜合征2022/12/1315Brugada猝死家系譜猝死者提供家2022/12/1716在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4猝死生還率（幸存者）猝死流行病學2022/12/1316在美國，所有心臟原因引起的死亡中，S2022/12/1717有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高1Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)12345MADITMUSTTAVIDCASHCIDSMADIT2SCD-HeFT2022/12/1317有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高12022/12/17182）猝死易發(fā)時間時間生物學及流行病學研究表明日周期：晨起周周期：星期一季節(jié)周期：冬季3）年齡猝死年齡峰值：0-6個月

45-75歲＜30歲＞35歲1/10萬1/1000100倍2022/12/13182）猝死易發(fā)時間＜30歲＞35歲1/2022/12/17194）性別年輕及中年人群中男性是女性的4-7倍——雌激素的保護5）生活方式吸煙：10年吸煙史SCD增加2-3倍體重：體重的相對增加，SCD增加30%-70%

劇烈活動：與低水平或不活動相比增加17倍猝死流行病學4.猝死的相關因素2022/12/13194）性別猝死流行病學4.猝死的相關因2022/12/1720三、猝死的危險人群及ICD防治2022/12/1320三、猝死的危險人群及ICD防治2022/12/1721

男性

吸煙

肥胖

糖尿病

不運動

既往心梗史/冠心病史LVEF低下和心衰

既往心臟驟停史，或室速史

慢性缺血性心臟病伴室早

運動試驗后發(fā)生室早

電生理參數(shù)（如：QTc、QRS間期、QT離散度、

HRV、TWA、壓力反射試驗）房顫一、心臟性猝死的一般危險因素猝死的危險因素及高危因素2022/12/1321男性吸煙肥胖糖尿病不運動2022/12/1722既往有心臟性猝死事件既往有室性快速心律失常發(fā)作既往有心肌梗死心衰，EF<35%(2006年指南)肥厚型心肌病遺傳性心律失?？焖俜啃孕穆墒С．斏鲜鑫ｋU因素組合后，將進一步增加心臟性猝死的危險二、猝死的高危因素猝死的危險因素及高危因素2022/12/1322既往有心臟性猝死事件二、猝死的高危因AVID:不同類型心律失常生存率AndersonJL,etal.Circulation1999;99:1692-1699.1.00.650123Years累計生存率不明原因暈厥有癥狀無暈厥的VTVF短暫的可轉(zhuǎn)復的VT/VF無癥狀VT有暈厥的VTp=0.007AVID:不同類型心律失常生存率AndersonJL,MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&EP誘發(fā)VTEP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)0123450心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.0.480.27DrugICDNoRxMUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&MADIT:MI,

EF<0.35,NSVT,&EP誘發(fā)VT

No.ofPatients除顫組 95 80 53 31 17 3傳統(tǒng)治療組 101 67 48 29 17 0

Years1.00.20.0012345存活率%傳統(tǒng)治療組除顫組RR=0.46p=0.009MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.MADIT:MI,EF<0.35,NSVT,&有NSVT的患者，SCA風險更高1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MUSTT1

和MADIT-II2,3研究對照組中心律失常死亡率有NSVT的患者，SCA風險更高1BuxtonAE.NSCD風險中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2Trial)左心室功能正常的患者MaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風險呢？左心室功能不全的患者SCD風險中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2TrMADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.000.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組

742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組

490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

M0.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或

III，LVEF<35%0.10Mortality06121824ProbabilityofSurvival1.0654320.0ICDP=0.08StandardtherapyProphylacticICDinNon-ischemicDCM(LVEF<36%),n=454,79%NYHAI-IIDEFINITETrial

DeathfromAnyCauseSurvival(yr)NEnglJMed2004,350:2151-2158.ProbabilityofSurvival1.06543TrialName-PubYearLVEF,otherfeaturesHazardratioMADIT-1998AVID-1997CABG-Patch-1997CASH-2000CIDS-2000MADITII-2002DEFINTE-2004DINAMITT-2004SCD-HeFT-20050.460.46N=1016N=196N=9001.07N=1910.83N=6590.82N=12320.69N=6741.08N=18760.77ICDbetter0.35orlessNSVT,EPpositiveAbortedcardiacarrest0.35orlessabnormal5AECCAbortedcardiacarrestAbortedcardiacarrestorsyncope0.30orlesspriorMI0.35orlessNICM,PVCsOrNSVTN=4580.650.35orlessLVDduetopriorMITrialName-PubYearLVEF,other累計死亡率(%)CABG后預防性應用ICD

CABG–PATCHTrialCP1157419-4900ptCABG

surgery年齡<80yrEF<0.36+

異常的平均電信號心電圖

月Bigger:NEJM,1997死亡概率對照組除顫組累計死亡率(%)CABG后預防性應用ICD

CABG–DINAMITTrial–從ICD中不能獲益全因死亡率CP1182269-1累計風險P=0.66隨機化的時間ICDControl近期MI(6-40days)EF0.35HRV674ptHohnloser:NEJM,2005DINAMITTrial–從ICD中不能獲益CP1181991

ACC/AHA指南1998

ACC/AHA指南2002

ACC/AHA/NASPE指南2007ESC/EHRA指南1993

CHRS指南1998

CHRS指南2003CSPE共識心臟起搏與ICD指南之路2006CSPE指南（CRT）2006ACC/AHA/ESC指南(SCD)2005

ESC指南（CHF）2005

ACC/AHA指南2002CHRS/CSPE（ICD）2003CHRS指南1984

ACC/AHA指南2008ACC/AHA/HRS指南1991

ACC/AHA指南1998

ACC/AHA指南202006ACC/AHA/ESC

室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南ICD(I類)有SCA，VF，或血液動力學不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者心梗后40天，LVEF≤30-40%和NYHAII或III級患者的SCD預防NYHAII或III級，LVEF≤30-35%非缺血心肌病患者的SCD預防由于先天性疾病如長QT綜合癥，Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD(II類)NYHAI級,LVEF≤30-35%的缺血和非缺血患者2006ACC/AHA/ESC

室性心律失常治療和心2022/12/1736

心臟病EF心功能證據(jù)

1.MI<35%Ⅱ、ⅢA

（>40天）

2.MI<30%ⅠA

（>40天）

3.MI<40%Ⅰ（EP誘發(fā)VF+VT

）B

（+NSVT）

4.非缺血性<35%Ⅱ、ⅢB

擴心?、耦?008年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級預防適應證目前ICD的一級預防人群SCD-HeFT（新增）MADITII（升級）DEFINITEMUSTT2022/12/1336心臟病2022/12/1737分類疾病SCD危險因素證據(jù)水平Ⅱa類肥厚性心肌病ARVCLQTSCPVTBrugada綜合征1項1項正在服用β受體阻滯劑還有暈厥暈厥CCBCCⅡb類非缺血性擴心病左室致密化不全≤35%，NYHAI級CC2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級預防適應證目前ICD的一級預防人群2022/12/1337分類疾病SCD危險因素證據(jù)水平Ⅱa2022/12/17382008ACC/AHA/HRS指南ICD亮點ICD一級預防指征接受SCD-HeFT標準（LVEF≤35%，NYHA

II～III）新增列出遺傳性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD適應證MADITII適應證（缺血性心肌病，LVEF≤30%，NYHAI）從IIa升為I類強調(diào)ICD一級預防，針對優(yōu)化藥物治療、且預期生存1年以上的患者2022/12/13382008ACC/AHA/HRS指南2022/12/17392008ACC/AHA/HRS指南ICD亮點強調(diào)在ICD植入前進行獨立的危險評估，包括患者的意愿鼓勵優(yōu)化程控，以盡可能減少非必要的心室起搏無癥狀心動過緩（尤其夜間）不鼓勵植入起搏器新增加了電池耗竭前的起搏器/ICD程控2022/12/13392008ACC/AHA/HRS指南2022/12/17402006年AHA提出歸類于遺傳性原發(fā)性心肌病稱為“離子通道病”囊括5種遺傳性心律失常

長QT綜合征短QT綜合征

Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜間死亡綜合征

2006年原發(fā)性心肌病分類（AHA）***遺傳性心律失常的新分類4.遺傳性心律失?；颊呤氢赖挠忠桓呶Ｈ巳衡赖奈ｋU因素及高危因素2022/12/13402006年AHA提出2006年原發(fā)2022/12/17412007年國內(nèi)學者提出分為3類：

1.遺傳性心電疾病

2.遺傳性心臟病伴心律失常

3.其他遺傳性心律失常（1）長QT綜合征（2）Brugada綜合征（3）兒茶酚胺敏感性多形性室速（4）短QT綜合征（5）嬰兒猝死綜合征（1）致心律失常性右室發(fā)育不良（2）肥厚型心肌?。?）擴張型心肌病（4）致密化不全心肌?。?）預激綜合征（2）Lenegre?。?）家族性病竇（4）家族性房顫非致命性遺傳性心律失常的新分類123猝死的危險因素及高危因素2022/12/13412007年國內(nèi)學者提出（1）長QT綜2022/12/1742心肌梗死冠心病心功能不全非缺血性心衰遺傳性心律失常猝死心臟性猝死的高危人群有心性猝死病史者猝死的危險因素及高危因素2022/12/1342心肌梗死冠心病心功能不全非缺血性心衰僅有8%的臨床適應證患者最終接受ICD治療

Source:Guidantestimates?GuidantServicesEurope2005僅有8%的臨床適應證患者最終接受ICD治療

Source需要植入ICD的人群

OREGONSUD研究CP1201806-4SteckerandChugh:42:446AJACC,2005%需要植入ICD的人群

OREGONSUD研究CP120182022/12/1745猝死流行病學最新資料表明，猝死人群中高?；颊哒?/333%2022/12/1345猝死流行病學最新資料表明，猝死人群中2022/12/1746自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟基質(zhì)心電易損性心臟性猝死SCD無創(chuàng)預測方法的分類及關系無創(chuàng)預測指標的分類冠心病、心梗（80%）心衰（6-9倍）猝死病史（4-6倍）心肌病（HCM、DCM）心臟基質(zhì)測定指標：

LVEF值

<40%(+),<30%(++)（器質(zhì)性心臟?。┬碾娨讚p性測定指標：TWAQTdQTcQRSVLPTp-Te器質(zhì)性心臟?。ㄖ?、高危）遺傳性心律失常獲得性心電疾病低血鉀心動過緩ANS功能測定指標：HRTHRVDCBRS運動后心率恢復等CPVT交感風暴迷走風暴器質(zhì)性心臟?。ㄖ?、高危）首發(fā)癥狀猝死者（1/3、無器質(zhì)性、非心電性）？？2022/12/1346自主神心臟心電心臟性猝死SCD無創(chuàng)預

ICD在中國面臨的困境

醫(yī)生和病人對ICD治療的重要性認識不足ICD一級預防的價值宣傳力度不夠ICD的費用偏高公費和醫(yī)保報銷比例過低多數(shù)自費病人難以承受ICD的電池壽命短ICD的頻繁放電降低患者的生活質(zhì)量ICD的頻繁更換有可能導致感染

ICD在中國面臨的困境

醫(yī)生和病人對ICD治療的重要性認識2022/12/1748ICD一級預防二級預防都很重要藥物

猝死高?；颊?/p>

心臟疾病維持醫(yī)生ICD誠可貴生命價更高留得青山在不怕沒柴燒2022/12/1348ICD藥物猝死高?；颊?022/12/1749謝謝zhc@263.2022/12/1349謝謝zhc@263.2022/12/1750心臟性猝死及ICD防治2022/12/131心臟性猝死及ICD防治2022/12/1751一、心臟性猝死的新概念2022/12/132一、心臟性猝死的新概念2022/12/17521NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。心臟性猝死占總死亡的15%~20%

根據(jù)該定義，猝死的生還者很難界定，也很難與心源性暈厥相區(qū)別引起死亡的疾病分布心臟性猝死（傳統(tǒng)）2022/12/1331NationalVitalSt2022/12/1753心臟性猝死的新概念：（2006年ACC/AHA/ESC）

有效血流的突然喪失，導致的意識立即喪失，若不被治療就會立即死亡根據(jù)這一定義，可以推出:

（1）經(jīng)治療生命獲救者，稱為猝死生還者，成為有心臟性猝死病史者；（2）意識自行恢復者稱為暈厥或心源性暈厥心臟性猝死的新概念2022/12/134心臟性猝死的新概念：心臟性猝死的新概念2022/12/1754心性暈厥：是指意識突然暫短喪失，全身肌張力消失，不經(jīng)治療短時間內(nèi)意識自行回復者心性猝死與心性暈厥的比較：相同點：均有意識喪失，均與心臟有關不同點：意識喪失+搶救意識喪失+自行恢復（暈厥）不成功：猝死者成功：生還者心臟性猝死與暈厥的區(qū)別2022/12/135心性暈厥：是指意識突然暫短喪失，全身肌2022/12/1755心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度如何，從來未發(fā)生過心臟驟?；颊?，發(fā)生為無急性疾病時（AMI）觸發(fā)時，也稱原發(fā)性心律失常性猝死2.繼發(fā)性：先前發(fā)生過心臟驟?；虻韧录纳€者2022/12/136心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不2022/12/1756二、猝死的流行病學2022/12/137二、猝死的流行病學2022/12/17571.發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130~260萬/年美國每年45萬，每分鐘1人猝死中國每年130萬，每分鐘3人猝死猝死的流行病學2022/12/1381.發(fā)生率：猝死的流行病學2022/12/17581NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病2.猝死與心臟性猝死猝死是醫(yī)學面臨的最嚴峻挑戰(zhàn)猝死占總死亡的15%~20%，嚴重威脅著人類的生命安全引起死亡的疾病分布猝死的流行病學2022/12/1391NationalVitalSt2022/12/1759心性猝死是人類猝死的主要原因

Framingham長達26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命的直接殺手美國每年猝死人數(shù)近35萬，平均存活率僅5％猝死的流行病學2022/12/1310心性猝死是人類猝死的主要原因2022/12/1760AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死猝死的流行病學2022/12/1311AlbertCM.Circula2022/12/1761心臟性猝死是美國死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I

乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病肺癌猝死流行病學3、猝死發(fā)生率有增高趨勢2022/12/1312心臟性猝死是美國死亡的主要原因0502022/12/1762美國猝死的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風3猝死450,000167,366157,40040,60042,156＞猝死流行病學2022/12/1313美國猝死的發(fā)病情況1U.S.C2022/12/1763猝死的流行病學

遺傳性心律失常猝死的特征1.發(fā)病率增高：占猝死10%~15%20%~25%30%

例：Brugada綜合征在東南亞國家除交通事故外，是男性青壯年猝死的第二位病因2.猝死年齡低：多數(shù)小于40歲，社會影響大3.反復發(fā)生：基礎病因持續(xù)存在，或進行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.藥物治療效果差猝死發(fā)生率有增高趨勢2022/12/1314猝死的流行病學遺傳性心律失常2022/12/1764Brugada猝死家系譜猝死者提供家族資料者心電圖可見I型Brugada波1991年Brugada兄弟在AHA年會上首次報告了Brugada綜合征2022/12/1315Brugada猝死家系譜猝死者提供家2022/12/1765在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4猝死生還率（幸存者）猝死流行病學2022/12/1316在美國，所有心臟原因引起的死亡中，S2022/12/1766有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高1Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)12345MADITMUSTTAVIDCASHCIDSMADIT2SCD-HeFT2022/12/1317有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高12022/12/17672）猝死易發(fā)時間時間生物學及流行病學研究表明日周期：晨起周周期：星期一季節(jié)周期：冬季3）年齡猝死年齡峰值：0-6個月

45-75歲＜30歲＞35歲1/10萬1/1000100倍2022/12/13182）猝死易發(fā)時間＜30歲＞35歲1/2022/12/17684）性別年輕及中年人群中男性是女性的4-7倍——雌激素的保護5）生活方式吸煙：10年吸煙史SCD增加2-3倍體重：體重的相對增加，SCD增加30%-70%

劇烈活動：與低水平或不活動相比增加17倍猝死流行病學4.猝死的相關因素2022/12/13194）性別猝死流行病學4.猝死的相關因2022/12/1769三、猝死的危險人群及ICD防治2022/12/1320三、猝死的危險人群及ICD防治2022/12/1770

男性

吸煙

肥胖

糖尿病

不運動

既往心梗史/冠心病史LVEF低下和心衰

既往心臟驟停史，或室速史

慢性缺血性心臟病伴室早

運動試驗后發(fā)生室早

電生理參數(shù)（如：QTc、QRS間期、QT離散度、

HRV、TWA、壓力反射試驗）房顫一、心臟性猝死的一般危險因素猝死的危險因素及高危因素2022/12/1321男性吸煙肥胖糖尿病不運動2022/12/1771既往有心臟性猝死事件既往有室性快速心律失常發(fā)作既往有心肌梗死心衰，EF<35%(2006年指南)肥厚型心肌病遺傳性心律失?？焖俜啃孕穆墒С．斏鲜鑫ｋU因素組合后，將進一步增加心臟性猝死的危險二、猝死的高危因素猝死的危險因素及高危因素2022/12/1322既往有心臟性猝死事件二、猝死的高危因AVID:不同類型心律失常生存率AndersonJL,etal.Circulation1999;99:1692-1699.1.00.650123Years累計生存率不明原因暈厥有癥狀無暈厥的VTVF短暫的可轉(zhuǎn)復的VT/VF無癥狀VT有暈厥的VTp=0.007AVID:不同類型心律失常生存率AndersonJL,MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&EP誘發(fā)VTEP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)0123450心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.0.480.27DrugICDNoRxMUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&MADIT:MI,

EF<0.35,NSVT,&EP誘發(fā)VT

No.ofPatients除顫組 95 80 53 31 17 3傳統(tǒng)治療組 101 67 48 29 17 0

Years1.00.20.0012345存活率%傳統(tǒng)治療組除顫組RR=0.46p=0.009MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.MADIT:MI,EF<0.35,NSVT,&有NSVT的患者，SCA風險更高1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MUSTT1

和MADIT-II2,3研究對照組中心律失常死亡率有NSVT的患者，SCA風險更高1BuxtonAE.NSCD風險中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2Trial)左心室功能正常的患者MaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風險呢？左心室功能不全的患者SCD風險中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2TrMADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.000.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組

742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組

490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

M0.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或

III，LVEF<35%0.10Mortality06121824ProbabilityofSurvival1.0654320.0ICDP=0.08StandardtherapyProphylacticICDinNon-ischemicDCM(LVEF<36%),n=454,79%NYHAI-IIDEFINITETrial

DeathfromAnyCauseSurvival(yr)NEnglJMed2004,350:2151-2158.ProbabilityofSurvival1.06543TrialName-PubYearLVEF,otherfeaturesHazardratioMADIT-1998AVID-1997CABG-Patch-1997CASH-2000CIDS-2000MADITII-2002DEFINTE-2004DINAMITT-2004SCD-HeFT-20050.460.46N=1016N=196N=9001.07N=1910.83N=6590.82N=12320.69N=6741.08N=18760.77ICDbetter0.35orlessNSVT,EPpositiveAbortedcardiacarrest0.35orlessabnormal5AECCAbortedcardiacarrestAbortedcardiacarrestorsyncope0.30orlesspriorMI0.35orlessNICM,PVCsOrNSVTN=4580.650.35orlessLVDduetopriorMITrialName-PubYearLVEF,other累計死亡率(%)CABG后預防性應用ICD

CABG–PATCHTrialCP1157419-4900ptCABG

surgery年齡<80yrEF<0.36+

異常的平均電信號心電圖

月Bigger:NEJM,1997死亡概率對照組除顫組累計死亡率(%)CABG后預防性應用ICD

CABG–DINAMITTrial–從ICD中不能獲益全因死亡率CP1182269-1累計風險P=0.66隨機化的時間ICDControl近期MI(6-40days)EF0.35HRV674ptHohnloser:NEJM,2005DINAMITTrial–從ICD中不能獲益CP1181991

ACC/AHA指南1998

ACC/AHA指南2002

ACC/AHA/NASPE指南2007ESC/EHRA指南1993

CHRS指南1998

CHRS指南2003CSPE共識心臟起搏與ICD指南之路2006CSPE指南（CRT）2006ACC/AHA/ESC指南(SCD)2005

ESC指南（CHF）2005

ACC/AHA指南2002CHRS/CSPE（ICD）2003CHRS指南1984

ACC/AHA指南2008ACC/AHA/HRS指南1991

ACC/AHA指南1998

ACC/AHA指南202006ACC/AHA/ESC

室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南ICD(I類)有SCA，VF，或血液動力學不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者心梗后40天，LVEF≤30-40%和NYHAII或III級患者的SCD預防NYHAII或III級，LVEF≤30-35%非缺血心肌病患者的SCD預防由于先天性疾病如長QT綜合癥，Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高?；颊逫CD(II類)NYHAI級,LVEF≤30-35%的缺血和非缺血患者2006ACC/AHA/ESC

室性心律失常治療和心2022/12/1785

心臟病EF心功能證據(jù)

1.MI<35%Ⅱ、ⅢA

（>40天）

2.MI<30%ⅠA

（>40天）

3.MI<40%Ⅰ（EP誘發(fā)VF+VT

）B

（+NSVT）

4.非缺血性<35%Ⅱ、ⅢB

擴心?、耦?008年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級預防適應證目前ICD的一級預防人群SCD-HeFT（新增）MADITII（升級）DEFINITEMUSTT2022/12/1336心臟病2022/12/1786分類疾病