醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則課件

第四章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、規(guī)范、范疇醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則和規(guī)范是處理醫(yī)學(xué)活動中人與人之間、社會團體之間利益關(guān)系的準則。

1教學(xué)目的和要求1、掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則的內(nèi)容。2、熟悉醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范和范疇。3、了解基本原則相互之間的沖突。教學(xué)目的和要求1、掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則的內(nèi)容。2本章重點重點：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則；醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的內(nèi)容和形式。難點：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇。本章重點重點：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則；醫(yī)學(xué)道3第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則內(nèi)容第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范內(nèi)容第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇內(nèi)容思考題內(nèi)容案例分析內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則內(nèi)容4第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則5一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（一）我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則

1981年，在上海舉行的“全國第一屆醫(yī)德學(xué)術(shù)討論會”，首次明確提出了我國的“社會主義醫(yī)德基本原則”，其內(nèi)容表述為：“防病治病，救死扶傷，實行革命的人道主義，全心全意為人民服務(wù)?！?0年代中期，經(jīng)修改，把上述提法確定為：“防病治病，救死扶傷，實行社會主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)?！币弧⑨t(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則6防病治病、救死扶傷

1、實質(zhì)是由醫(yī)療工作職責和職業(yè)道德所規(guī)定的精湛技術(shù)+高尚的醫(yī)德。2、對醫(yī)務(wù)人員的要求（1）正確認識醫(yī)療職責（2）刻苦學(xué)習，積極實踐，不斷提高技術(shù)水平防病治病、救死扶傷

1、實質(zhì)7“實行社會主義人道主義”1、實質(zhì)：它體現(xiàn)在社會主義制度下，對人的生命價值的尊重以及提高生命質(zhì)量的重視。2、對醫(yī)務(wù)人員的要求：（1）尊重人的生命價值（2）樹立新的醫(yī)學(xué)模式觀“實行社會主義人道主義”1、實質(zhì)：8“全心全意為人民的健康服務(wù)”1、實質(zhì)：它是醫(yī)學(xué)道德的全部實質(zhì)和核心，也是根本宗旨，是醫(yī)療工作的出發(fā)點和歸宿。包括在“服務(wù)對象、服務(wù)目標、服務(wù)態(tài)度”上的全心全意。2、對醫(yī)務(wù)人員的要求：（1）正確處理好個人與病人、集體、社會之間的關(guān)系。（2）樹立群眾觀點，熱愛人民、關(guān)心人民?！叭娜鉃槿嗣竦慕】捣?wù)”1、實質(zhì)：9社會主義醫(yī)學(xué)道德基本原則的特點1、層次性與統(tǒng)一性2、現(xiàn)實性與理性性3、歷史性與時代性社會主義醫(yī)學(xué)道德基本原則的特點1、層次性與統(tǒng)一性10尊重原則：1、尊重原則的含義（principleofrespect）：是指，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員尊重病人及其家屬。尊重原則又可稱尊重自主原則內(nèi)容包括尊重病人的人格和尊嚴，尊重病人的生命和生命價值，尊重病人的權(quán)利等。

狹義的尊重原則：要求醫(yī)務(wù)人員尊重病人的獨立、平等的人格、尊嚴。

廣義的尊重原則：還包括尊重人的權(quán)利，尊重個人的自主權(quán)利。尊重原則可以延伸為被廣泛使用的自主原則或病人自主原則，寬容原則也源于尊重自主原則。

（二）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則尊重原則：（二）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則112、尊重是人與人之間相互聯(lián)系的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)患關(guān)系建立的必要條件。

（１）只有尊重人，才能取得別人的信任從而發(fā)展人際關(guān)系；同樣，只有尊重病人，病人才會信任醫(yī)生，才能建立真誠的醫(yī)患關(guān)系。

（２）尊重人有助于建立自尊、自重醫(yī)生的職業(yè)是一個很有尊嚴和很自豪的職業(yè)，這種尊嚴來源于病人對醫(yī)務(wù)人員的尊重。

（３）只有相互尊重的醫(yī)患關(guān)系，才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。2、尊重是人與人之間相互聯(lián)系的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)患關(guān)系建立的必12（4）對人的尊重是人道主義思想最基本內(nèi)容之一。從道德上講，任何服務(wù)均有兩種形式，一種是尊重人的；另一種是不尊重人的。服務(wù)的最高品質(zhì)就是對人的尊重。我國現(xiàn)有的一些醫(yī)療單位設(shè)備是先進的，藥品也是先進的，但缺的一樣?xùn)|西就是對人的尊重。醫(yī)療是一種道德的服務(wù)，人道的精神應(yīng)該根植于醫(yī)務(wù)工作者的內(nèi)心深處。（4）對人的尊重是人道主義思想最基本內(nèi)容之一。13

3、尊重原則的基本要求

（1）尊重患者的人格

《民法通則》第101條明確規(guī)定：“公民、法人享有名譽權(quán),公民的人格尊嚴受法律保護”?；颊咦鳛楣褚粏T,在醫(yī)療過程中其人格尊嚴應(yīng)受到社會的保護。

（2）尊重患者的自主選擇權(quán)患者自主權(quán)是患者權(quán)利中最為基本的一種權(quán)利,是體現(xiàn)患者生命價值和人格尊嚴的重要內(nèi)容。尊重患者的自主選擇權(quán),首先是增強患者自主權(quán)的意識,其次,努力讓患者獲得更多的醫(yī)療信息,這是自主決定的基礎(chǔ)

（3）尊重患者的隱私權(quán)隱私權(quán)就是個人享有的與他人社會公共利益無關(guān)的、純屬個人的事物?！秶H醫(yī)學(xué)倫理準則》中規(guī)定：“由于患者的信任,一個醫(yī)生必須絕對保守患者的隱私”。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“對患者生理的、心理的及其它隱私,有權(quán)要求保密。病歷及各項檢查報告,資料不經(jīng)本人同意不能隨意公開。3、尊重原則的基本要求14中國醫(yī)院泄露病人隱私現(xiàn)象

現(xiàn)象1床頭卡曝光病情

現(xiàn)象2隱私被候診患者“旁聽”現(xiàn)象3醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意現(xiàn)象4化驗單隨時公開現(xiàn)象5注射室不分男女中國醫(yī)院泄露病人隱私現(xiàn)象

15案例：病人家屬不同意能手術(shù)嗎？一產(chǎn)婦身材矮小，骨盆狹窄，臨產(chǎn)時經(jīng)試產(chǎn)無法順利分娩，醫(yī)生決定采用剖腹產(chǎn)。于是，醫(yī)生將有關(guān)情況告訴其丈夫，她丈夫不同意手術(shù)，拒簽字。他倒不是擔心妻子接受剖腹產(chǎn)有風險，而是擔心害怕妻子生的女兒，剖腹以后不能再生。產(chǎn)婦再三請求醫(yī)生為其實行剖腹產(chǎn)，而醫(yī)生以家屬不簽字為理由，沒有及時做手術(shù)。結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂，此時才進行子宮全切術(shù)，但為時己晚，結(jié)果產(chǎn)婦、胎兒俱亡。案例：病人家屬不同意能手術(shù)嗎？一產(chǎn)婦身材矮小，骨16尊重病人的自主權(quán)，是否會降低醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性？思路不會。相反給醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求：醫(yī)療信息的不對稱性，決定了醫(yī)務(wù)人員要為病人的自主選擇提供充分條件，即解釋病情、治療或不治療會出現(xiàn)的情況、各種可能的方案、最佳治療方案、治療方案中的注意事項等。尊重病人的自主權(quán)，是否會降低醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性？思17“最佳方案”遭拒絕怎么辦？要考慮以下因素：病人是否有自主決策能力。（年齡因素；精神狀況）遵循以下原則：病人本人和家屬意見，兩者不能統(tǒng)一時，側(cè)重病人意見；病人沒有能力決策時，家屬擁有決策權(quán)；當有能力決策的病人和家屬反對“最佳方案”時，要搞清拒絕的真正理由，做出近一步解釋，同時做好詳細和完整的病案記錄?！白罴逊桨浮痹饩芙^怎么辦？要考慮以下因素：18案例：病人自主權(quán)與醫(yī)生診斷權(quán)的沖突

一對夫婦同時遭遇車禍，妻子重傷，已被判定死亡，丈夫昏迷不醒但尚有搶救希望。然而搶救時在場的全是女方親屬，逼著醫(yī)生先搶救女方。在“無用功”之后，女方家屬才允許醫(yī)務(wù)人員救治男方。經(jīng)驗和教訓(xùn)：醫(yī)生的特殊干涉權(quán)在這種情況下是合理的、必需的。案例：病人自主權(quán)與醫(yī)生診斷權(quán)的沖突

一對夫婦同時遭遇車禍19病人的自主權(quán)是絕對的嗎？不是，而且是相對的。病人的自主權(quán)以不違背法律、法規(guī)、政策、社會公共利益為前提。有權(quán)拒絕病人的非分選擇。如：有權(quán)拒絕違背計劃生育政策的病人的要求；有權(quán)拒絕傳染病病人提出的行動自由要求等。病人的自主權(quán)是絕對的嗎？不是，而且是相對的。病人的20病人自主性實現(xiàn)的條件：1、它是建立在醫(yī)生為病人提供適量、正確且病人能夠理解的信息基礎(chǔ)之上。2、病人必須具有一定的自主能力。3、病人的情緒必須處于穩(wěn)定狀態(tài)。4、病人的自主性決定必須是經(jīng)過深思熟慮并和家屬商討過的。5、病人的自主性決定不會與他人和社會的利益發(fā)生嚴重沖突。病人自主性實現(xiàn)的條件：1、它是建立在醫(yī)生為病人提供適量、正確21不傷害原則：1、不傷害原則的含義(Nonmaleficence)不傷害原則，也可稱有利無傷原則。所謂不傷害，是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動機與結(jié)果均應(yīng)該避免對病人的傷害。不傷害原則：22醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性。１、動機是好的，目的指向第一效應(yīng)。２、第一效應(yīng)大于第二效應(yīng)。在目前的醫(yī)療實踐活動中，任何醫(yī)療措施都是與病人的健康利益及醫(yī)療傷害相伴而來的。醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性。23醫(yī)療傷害主要有以下三種

（技術(shù)性、行為性、經(jīng)濟性傷害）

（1）技術(shù)性傷害技術(shù)性傷害是指由于醫(yī)療技術(shù)使用不當對病人造成肉體的或健康的傷害，現(xiàn)代生物醫(yī)療技術(shù)本身均具有不同程度的傷害性.醫(yī)療傷害主要有以下三種24（2）行為性傷害行為性傷害指醫(yī)務(wù)人員語言、態(tài)度等行為對病人造成的精神性傷害。

（3）經(jīng)濟性傷害經(jīng)濟性傷害是指醫(yī)務(wù)人員處于個人或集團的利益導(dǎo)致的過度醫(yī)療消費，而使病人蒙受經(jīng)濟利益的損失。（2）行為性傷害25醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，恪守不傷害的道德原則，一切考慮是否對病人有利，把醫(yī)療的傷害性降低到最小限度，做到以最小的損傷代價獲取病人最大的利益。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，262、不傷害原則的道德要求對技術(shù)的運用和醫(yī)療行為的選擇必須恪守不傷害原則。（1）不濫施輔助檢查不傷害原則要求醫(yī)務(wù)人員努力做到：不做無關(guān)的輔助檢查，不做弊大于利的輔助檢查。2、不傷害原則的道德要求對技術(shù)的運用和醫(yī)療行為的選擇必須27不做無關(guān)的輔助檢查,不做弊大于利的輔助檢查。嚴格掌握適應(yīng)癥,杜絕因經(jīng)濟原因,或迎合患者不正當要求,或個人需要的臨床資料原因,而施行與疾病診治無關(guān)的輔助檢查。另外還必須根據(jù)診治的需要,患者耐受性強弱及風險性大小進行多方面的綜合分析,權(quán)衡利弊,選擇利大于弊的檢查,最大限度地防范輔助檢查給患者帶來的傷害。不做無關(guān)的輔助檢查,不做弊大于利的輔助檢查。嚴格掌握適28案例:治療失誤說明了什么?

一病人受傷后被送進醫(yī)院，骨科醫(yī)生檢查后懷疑骨盆骨折，開了拍攝骨盆平片的申請單，放射科醫(yī)生攝片后粗枝大葉將左右鉛字排反，出示了一張骨盆骨折合并左骶髂關(guān)節(jié)脫位的報告，值班醫(yī)生根據(jù)Ｘ光片提供的診斷，對患者進行了左側(cè)股骨牽引，三天后，主任查房發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢反較左側(cè)為短，而且右側(cè)肢關(guān)節(jié)處腫痛明顯，于是重新攝片，結(jié)果是骨盆骨折合并右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，故重作右下肢牽引。案例:治療失誤說明了什么?29（2）不濫用藥物

許多藥物在一定劑量下是良藥,在另一劑量下卻成為毒藥。不僅如此,同一藥物、同一劑量,對某人有治療作用,而對另一些人不但無效,而且還可能會引起不良反應(yīng)或產(chǎn)生副作用。因此,在藥物治療中,如果用藥不當,不僅治療無效,延誤病情,甚至還會造成嚴重的后果。所以,在藥物治療中,要嚴格遵守不傷害原則,防止沒有用藥指征的用藥,防止出現(xiàn)與治療目的不一致的用藥,防止不合常規(guī)的超劑量用藥,杜絕藥物濫用給患者造成的嚴重傷害。（2）不濫用藥物30（3）不濫施手術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須權(quán)衡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的利弊及其界線，掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥，防止濫施手術(shù)給病人帶來不必要的傷害。（3）不濫施手術(shù)313、有利原則（1）有利原則的含義：（行善原則）是指，醫(yī)生要把有利于病人健康放在第一位，切實為病人謀利益。行善原則始終是一條最基本的和最重要的道德原則，它要求人們在醫(yī)學(xué)活動中，恪守這樣一個道德信條：努力行善，揚善抑惡，做好事，不做壞事，制止壞事，做一個善良的人、道德的人。3、有利原則（1）有利原則的含義：（行善原則）32（2）行善原則的主要要求

行善原則的基本精神是做好事、不做壞事、制止壞事。這一精神實質(zhì)要求從業(yè)人員善待生命、善待病人、善待社會。（2）行善原則的主要要求

334、公正原則（principleofjustice）（1）公正原則的含義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)服務(wù)中公平地對待病人4、公正原則（principleofjustice）34公正原則人際交往公正

資源分配公正

宏觀分配

微觀分配

公正原則人際交往公正資源分配公正宏觀分配微觀分配35**臨床上，公正原則針對微觀醫(yī)藥衛(wèi)生資源分配，要求醫(yī)方依次按醫(yī)學(xué)標準——社會價值標準——家庭角色標準——科研價值標準——余年壽命標準綜合權(quán)衡，在比較中進行優(yōu)化篩選，以確定稀缺醫(yī)藥衛(wèi)生資源優(yōu)先享用者資格。**臨床上，公正原則針對微觀醫(yī)藥衛(wèi)生資源分配，要求醫(yī)36案例分析： 案情：產(chǎn)婦范ＸＸ，３９歲，妊４產(chǎn)１。因過去有習慣性流產(chǎn)，第四次妊娠保胎至３１周早產(chǎn)，新生兒體重１８５０克，而且出生后呼吸多次暫停，最長一次達２０分鐘。Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)新生兒有顱內(nèi)出血，后來又發(fā)生吸入性肺炎、硬皮腫。醫(yī)生向產(chǎn)婦及家屬交代新生兒病情危重，即使搶救能夠存活，未來的智力可能較差。但是，產(chǎn)婦和家屬商定：即使孩子長大是癡呆也要不惜一切代價地搶救。此時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。案例分析： 案情：產(chǎn)婦范ＸＸ，３９歲，妊４產(chǎn)１。因過去有習慣37 分析：該案例中，產(chǎn)婦有習慣性流產(chǎn)史，而且已經(jīng)３９歲，好不容易保胎分娩一早產(chǎn)兒，盡管早產(chǎn)兒病情危重且可能發(fā)生嚴重的后遺癥，還要求不惜一切代價地搶救，這是可以理解的。但是，從公益論考慮，孩子不是家庭的私有財產(chǎn).醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該勸導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬舍棄早產(chǎn)兒，以履行其社會責任。如果產(chǎn)婦和家屬執(zhí)意不惜一切代價地搶救，醫(yī)務(wù)人員只有尊重其自主選擇，其后果由產(chǎn)婦家庭自負。 分析：該案例中，產(chǎn)婦有習慣性流產(chǎn)史，而且已經(jīng)３９歲，好不容38案例分析案情：患者宋某，男，56歲，農(nóng)民。因左小腿丹毒復(fù)發(fā)到醫(yī)院就診，醫(yī)生給他開了價格較貴的抗生素，患者要求改用過去有效而便宜的青霉素。因此，醫(yī)生不耐煩地說：“是你說了算，還是我說了算？難道我還會害你！”患者無奈，只好百思不解地離去。 請對上述案例中醫(yī)患的言行進行倫理分析。案例分析案情：患者宋某，男，56歲，農(nóng)民。因左小腿丹毒復(fù)發(fā)到39分析：在治療中，醫(yī)生有處方權(quán)，病人也有知情同意或知情選擇的權(quán)利。在本案例中醫(yī)患雙方的權(quán)利發(fā)生了沖突，但是患者的要求并不過分，醫(yī)生應(yīng)該尊重患者的選擇；即使醫(yī)生無意傷害患者，醫(yī)生也應(yīng)該向患者解釋使用抗生素的理由。然而，醫(yī)生既沒有尊重患者的選擇，有沒有說出原因，反而帶著權(quán)威心理讓病人接受自己的方案，患者無奈而中斷了醫(yī)患關(guān)系。因此，醫(yī)生違背了尊重的倫理原則。分析：在治療中，醫(yī)生有處方權(quán)，病人也有知情同意或知情選擇40第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范一、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范及其特點（一）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范概述1．醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的涵義

醫(yī)學(xué)道德規(guī)范（medicalmoralitycode）是指依據(jù)一定的醫(yī)學(xué)道德理論和原則而制定的，用以調(diào)整醫(yī)療工作中各種人際關(guān)系、評價醫(yī)學(xué)行為善惡的準則。第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范一、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范及其特點412．醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的形式

多采用簡明扼要，易于記憶、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓詞”、“法典”、“守則”等形式，由國家和醫(yī)療行政管理部門頒行。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則課件42（二）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的特點

1．現(xiàn)實性與理想性的統(tǒng)一2．普遍性與先進性的統(tǒng)一3.一般性與特殊性的統(tǒng)一4．穩(wěn)定性與變動性的統(tǒng)一5．實踐性與理論性的統(tǒng)一（二）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的特點43二、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的作用

（一）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)準則體系中的構(gòu)成主體

（二）進行醫(yī)學(xué)道德評價的直接尺度

（三）實施醫(yī)院管理的主要機制

（四）進行醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的主要內(nèi)容

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則課件44三、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的基本內(nèi)容（一）救死扶傷，忠于職守

（二）鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精

（三）平等交往，一視同仁（四）舉止端莊，語言文明

（五）廉潔行醫(yī)，遵紀守法

（六）誠實守信，保守醫(yī)密

（七）互尊互學(xué)，團結(jié)協(xié)作醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則課件45第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)范疇及其意義（一）醫(yī)學(xué)道德基本范疇的含義

廣義的醫(yī)學(xué)道德范疇：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這個學(xué)科所使用的基本概念。狹義的醫(yī)學(xué)道德范疇：權(quán)利與義務(wù)、良心與榮譽、情感與理智、膽識與審慎（二）醫(yī)學(xué)道德范疇的意義

第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)范疇及其意義46二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本范疇

（一）權(quán)利與義務(wù)

1．權(quán)利（1）權(quán)利

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，權(quán)利是指醫(yī)學(xué)道德生活中主體所擁有的正當權(quán)力和利益。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則課件47（2）患者的權(quán)利①法律權(quán)利簡述②

患者權(quán)利問題的倫理思考第一、患者享有平等的醫(yī)療權(quán)

第二、患者享有自主權(quán)

第三、患者享有知情同意權(quán)（3）醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利（2）患者的權(quán)利482．義務(wù)（Obligation）（1）醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)醫(yī)學(xué)法律義務(wù)醫(yī)學(xué)道德義務(wù)（2）患者的義務(wù)

2．義務(wù)（Obligation）49（二）良心與榮譽1．良心（Conseience）（1）醫(yī)學(xué)道德良心的含義醫(yī)學(xué)道德良心，是醫(yī)務(wù)人員在履行醫(yī)德義務(wù)過程中所形成的一種道德意識，是其道德觀念、情感、意志和信念的有機統(tǒng)一，主要是對所負道德責任的自我感知能力和對道德行為的自我評價能力。（2）醫(yī)學(xué)道德良心的作用

（二）良心與榮譽502．榮譽（honour）（1）醫(yī)學(xué)道德榮譽

（2）醫(yī)學(xué)道德榮譽中的矛盾①榮譽感與虛榮心的矛盾②職業(yè)榮譽與個人榮譽的矛盾③社會毀譽與自我褒貶的矛盾（3）正確對待名譽

①重視名譽②不唯名譽③求名有道2．榮譽（honour）①重視名譽②不唯名譽③求名有道51（三）情感與理智1．情感醫(yī)學(xué)道德情感是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中對自己和他人行為之間關(guān)系的內(nèi)心體驗和自然流露。同情感醫(yī)學(xué)道德情感責任感

事業(yè)感（三）情感與理智522．審慎（1）審慎的含義

（2）審慎的作用

①審慎，能保障患者的身心健康和生命安全②審慎，能保證及時做出正確的診斷③審慎，能選擇最優(yōu)化的治療方案④審慎，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系

3．“膽欲大而心欲小”的統(tǒng)一“用藥如用兵”、“用藥如用刑”2．審慎“用藥如用兵”、“用藥如用刑”531.我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的包括哪些內(nèi)容？2.簡述醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四大基本原則。3.醫(yī)學(xué)道德規(guī)范有哪些基本內(nèi)容？4.患者有哪些權(quán)利應(yīng)得到尊重？5.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)務(wù)人員有哪些權(quán)利？6.《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師的義務(wù)有哪些？思考題1.我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的包括哪些內(nèi)容？思考題54案例分析一臨產(chǎn)婦女腹部疼痛難忍，醫(yī)生診斷為：臨產(chǎn)且慢性闌尾炎急性發(fā)作。決定行剖腹產(chǎn)，并經(jīng)患者家屬簽字同意。產(chǎn)科醫(yī)生在手術(shù)操作過程中，為產(chǎn)婦的健康利益著想，根據(jù)其實際情況，切除了產(chǎn)婦體內(nèi)已發(fā)生病變的闌尾。事后產(chǎn)婦家屬認為醫(yī)生未經(jīng)患者家屬同意就擅自切除患者闌尾，侵犯了患者的知情同意權(quán)，并擔心產(chǎn)科醫(yī)生所做外科手術(shù)質(zhì)量不高，傷口愈合不好。

你認為醫(yī)生的做法有無不妥之處，為什么？案例分析一臨產(chǎn)婦女腹部疼痛難忍，醫(yī)生診斷為：臨產(chǎn)且慢55醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則課件56

第四章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、規(guī)范、范疇醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則和規(guī)范是處理醫(yī)學(xué)活動中人與人之間、社會團體之間利益關(guān)系的準則。

57教學(xué)目的和要求1、掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則的內(nèi)容。2、熟悉醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范和范疇。3、了解基本原則相互之間的沖突。教學(xué)目的和要求1、掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則的內(nèi)容。58本章重點重點：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則；醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的內(nèi)容和形式。難點：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇。本章重點重點：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則；醫(yī)學(xué)道59第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則內(nèi)容第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范內(nèi)容第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇內(nèi)容思考題內(nèi)容案例分析內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則內(nèi)容60第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則61一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（一）我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則

1981年，在上海舉行的“全國第一屆醫(yī)德學(xué)術(shù)討論會”，首次明確提出了我國的“社會主義醫(yī)德基本原則”，其內(nèi)容表述為：“防病治病，救死扶傷，實行革命的人道主義，全心全意為人民服務(wù)?！?0年代中期，經(jīng)修改，把上述提法確定為：“防病治病，救死扶傷，實行社會主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)?！币弧⑨t(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則62防病治病、救死扶傷

1、實質(zhì)是由醫(yī)療工作職責和職業(yè)道德所規(guī)定的精湛技術(shù)+高尚的醫(yī)德。2、對醫(yī)務(wù)人員的要求（1）正確認識醫(yī)療職責（2）刻苦學(xué)習，積極實踐，不斷提高技術(shù)水平防病治病、救死扶傷

1、實質(zhì)63“實行社會主義人道主義”1、實質(zhì)：它體現(xiàn)在社會主義制度下，對人的生命價值的尊重以及提高生命質(zhì)量的重視。2、對醫(yī)務(wù)人員的要求：（1）尊重人的生命價值（2）樹立新的醫(yī)學(xué)模式觀“實行社會主義人道主義”1、實質(zhì)：64“全心全意為人民的健康服務(wù)”1、實質(zhì)：它是醫(yī)學(xué)道德的全部實質(zhì)和核心，也是根本宗旨，是醫(yī)療工作的出發(fā)點和歸宿。包括在“服務(wù)對象、服務(wù)目標、服務(wù)態(tài)度”上的全心全意。2、對醫(yī)務(wù)人員的要求：（1）正確處理好個人與病人、集體、社會之間的關(guān)系。（2）樹立群眾觀點，熱愛人民、關(guān)心人民?！叭娜鉃槿嗣竦慕】捣?wù)”1、實質(zhì)：65社會主義醫(yī)學(xué)道德基本原則的特點1、層次性與統(tǒng)一性2、現(xiàn)實性與理性性3、歷史性與時代性社會主義醫(yī)學(xué)道德基本原則的特點1、層次性與統(tǒng)一性66尊重原則：1、尊重原則的含義（principleofrespect）：是指，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員尊重病人及其家屬。尊重原則又可稱尊重自主原則內(nèi)容包括尊重病人的人格和尊嚴，尊重病人的生命和生命價值，尊重病人的權(quán)利等。

狹義的尊重原則：要求醫(yī)務(wù)人員尊重病人的獨立、平等的人格、尊嚴。

廣義的尊重原則：還包括尊重人的權(quán)利，尊重個人的自主權(quán)利。尊重原則可以延伸為被廣泛使用的自主原則或病人自主原則，寬容原則也源于尊重自主原則。

（二）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則尊重原則：（二）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則672、尊重是人與人之間相互聯(lián)系的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)患關(guān)系建立的必要條件。

（１）只有尊重人，才能取得別人的信任從而發(fā)展人際關(guān)系；同樣，只有尊重病人，病人才會信任醫(yī)生，才能建立真誠的醫(yī)患關(guān)系。

（２）尊重人有助于建立自尊、自重醫(yī)生的職業(yè)是一個很有尊嚴和很自豪的職業(yè)，這種尊嚴來源于病人對醫(yī)務(wù)人員的尊重。

（３）只有相互尊重的醫(yī)患關(guān)系，才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。2、尊重是人與人之間相互聯(lián)系的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)患關(guān)系建立的必68（4）對人的尊重是人道主義思想最基本內(nèi)容之一。從道德上講，任何服務(wù)均有兩種形式，一種是尊重人的；另一種是不尊重人的。服務(wù)的最高品質(zhì)就是對人的尊重。我國現(xiàn)有的一些醫(yī)療單位設(shè)備是先進的，藥品也是先進的，但缺的一樣?xùn)|西就是對人的尊重。醫(yī)療是一種道德的服務(wù)，人道的精神應(yīng)該根植于醫(yī)務(wù)工作者的內(nèi)心深處。（4）對人的尊重是人道主義思想最基本內(nèi)容之一。69

3、尊重原則的基本要求

（1）尊重患者的人格

《民法通則》第101條明確規(guī)定：“公民、法人享有名譽權(quán),公民的人格尊嚴受法律保護”。患者作為公民一員,在醫(yī)療過程中其人格尊嚴應(yīng)受到社會的保護。

（2）尊重患者的自主選擇權(quán)患者自主權(quán)是患者權(quán)利中最為基本的一種權(quán)利,是體現(xiàn)患者生命價值和人格尊嚴的重要內(nèi)容。尊重患者的自主選擇權(quán),首先是增強患者自主權(quán)的意識,其次,努力讓患者獲得更多的醫(yī)療信息,這是自主決定的基礎(chǔ)

（3）尊重患者的隱私權(quán)隱私權(quán)就是個人享有的與他人社會公共利益無關(guān)的、純屬個人的事物?！秶H醫(yī)學(xué)倫理準則》中規(guī)定：“由于患者的信任,一個醫(yī)生必須絕對保守患者的隱私”。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“對患者生理的、心理的及其它隱私,有權(quán)要求保密。病歷及各項檢查報告,資料不經(jīng)本人同意不能隨意公開。3、尊重原則的基本要求70中國醫(yī)院泄露病人隱私現(xiàn)象

現(xiàn)象1床頭卡曝光病情

現(xiàn)象2隱私被候診患者“旁聽”現(xiàn)象3醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意現(xiàn)象4化驗單隨時公開現(xiàn)象5注射室不分男女中國醫(yī)院泄露病人隱私現(xiàn)象

71案例：病人家屬不同意能手術(shù)嗎？一產(chǎn)婦身材矮小，骨盆狹窄，臨產(chǎn)時經(jīng)試產(chǎn)無法順利分娩，醫(yī)生決定采用剖腹產(chǎn)。于是，醫(yī)生將有關(guān)情況告訴其丈夫，她丈夫不同意手術(shù)，拒簽字。他倒不是擔心妻子接受剖腹產(chǎn)有風險，而是擔心害怕妻子生的女兒，剖腹以后不能再生。產(chǎn)婦再三請求醫(yī)生為其實行剖腹產(chǎn)，而醫(yī)生以家屬不簽字為理由，沒有及時做手術(shù)。結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂，此時才進行子宮全切術(shù)，但為時己晚，結(jié)果產(chǎn)婦、胎兒俱亡。案例：病人家屬不同意能手術(shù)嗎？一產(chǎn)婦身材矮小，骨72尊重病人的自主權(quán)，是否會降低醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性？思路不會。相反給醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求：醫(yī)療信息的不對稱性，決定了醫(yī)務(wù)人員要為病人的自主選擇提供充分條件，即解釋病情、治療或不治療會出現(xiàn)的情況、各種可能的方案、最佳治療方案、治療方案中的注意事項等。尊重病人的自主權(quán)，是否會降低醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性？思73“最佳方案”遭拒絕怎么辦？要考慮以下因素：病人是否有自主決策能力。（年齡因素；精神狀況）遵循以下原則：病人本人和家屬意見，兩者不能統(tǒng)一時，側(cè)重病人意見；病人沒有能力決策時，家屬擁有決策權(quán)；當有能力決策的病人和家屬反對“最佳方案”時，要搞清拒絕的真正理由，做出近一步解釋，同時做好詳細和完整的病案記錄?！白罴逊桨浮痹饩芙^怎么辦？要考慮以下因素：74案例：病人自主權(quán)與醫(yī)生診斷權(quán)的沖突

一對夫婦同時遭遇車禍，妻子重傷，已被判定死亡，丈夫昏迷不醒但尚有搶救希望。然而搶救時在場的全是女方親屬，逼著醫(yī)生先搶救女方。在“無用功”之后，女方家屬才允許醫(yī)務(wù)人員救治男方。經(jīng)驗和教訓(xùn)：醫(yī)生的特殊干涉權(quán)在這種情況下是合理的、必需的。案例：病人自主權(quán)與醫(yī)生診斷權(quán)的沖突

一對夫婦同時遭遇車禍75病人的自主權(quán)是絕對的嗎？不是，而且是相對的。病人的自主權(quán)以不違背法律、法規(guī)、政策、社會公共利益為前提。有權(quán)拒絕病人的非分選擇。如：有權(quán)拒絕違背計劃生育政策的病人的要求；有權(quán)拒絕傳染病病人提出的行動自由要求等。病人的自主權(quán)是絕對的嗎？不是，而且是相對的。病人的76病人自主性實現(xiàn)的條件：1、它是建立在醫(yī)生為病人提供適量、正確且病人能夠理解的信息基礎(chǔ)之上。2、病人必須具有一定的自主能力。3、病人的情緒必須處于穩(wěn)定狀態(tài)。4、病人的自主性決定必須是經(jīng)過深思熟慮并和家屬商討過的。5、病人的自主性決定不會與他人和社會的利益發(fā)生嚴重沖突。病人自主性實現(xiàn)的條件：1、它是建立在醫(yī)生為病人提供適量、正確77不傷害原則：1、不傷害原則的含義(Nonmaleficence)不傷害原則，也可稱有利無傷原則。所謂不傷害，是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動機與結(jié)果均應(yīng)該避免對病人的傷害。不傷害原則：78醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性。１、動機是好的，目的指向第一效應(yīng)。２、第一效應(yīng)大于第二效應(yīng)。在目前的醫(yī)療實踐活動中，任何醫(yī)療措施都是與病人的健康利益及醫(yī)療傷害相伴而來的。醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性。79醫(yī)療傷害主要有以下三種

（技術(shù)性、行為性、經(jīng)濟性傷害）

（1）技術(shù)性傷害技術(shù)性傷害是指由于醫(yī)療技術(shù)使用不當對病人造成肉體的或健康的傷害，現(xiàn)代生物醫(yī)療技術(shù)本身均具有不同程度的傷害性.醫(yī)療傷害主要有以下三種80（2）行為性傷害行為性傷害指醫(yī)務(wù)人員語言、態(tài)度等行為對病人造成的精神性傷害。

（3）經(jīng)濟性傷害經(jīng)濟性傷害是指醫(yī)務(wù)人員處于個人或集團的利益導(dǎo)致的過度醫(yī)療消費，而使病人蒙受經(jīng)濟利益的損失。（2）行為性傷害81醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，恪守不傷害的道德原則，一切考慮是否對病人有利，把醫(yī)療的傷害性降低到最小限度，做到以最小的損傷代價獲取病人最大的利益。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，822、不傷害原則的道德要求對技術(shù)的運用和醫(yī)療行為的選擇必須恪守不傷害原則。（1）不濫施輔助檢查不傷害原則要求醫(yī)務(wù)人員努力做到：不做無關(guān)的輔助檢查，不做弊大于利的輔助檢查。2、不傷害原則的道德要求對技術(shù)的運用和醫(yī)療行為的選擇必須83不做無關(guān)的輔助檢查,不做弊大于利的輔助檢查。嚴格掌握適應(yīng)癥,杜絕因經(jīng)濟原因,或迎合患者不正當要求,或個人需要的臨床資料原因,而施行與疾病診治無關(guān)的輔助檢查。另外還必須根據(jù)診治的需要,患者耐受性強弱及風險性大小進行多方面的綜合分析,權(quán)衡利弊,選擇利大于弊的檢查,最大限度地防范輔助檢查給患者帶來的傷害。不做無關(guān)的輔助檢查,不做弊大于利的輔助檢查。嚴格掌握適84案例:治療失誤說明了什么?

一病人受傷后被送進醫(yī)院，骨科醫(yī)生檢查后懷疑骨盆骨折，開了拍攝骨盆平片的申請單，放射科醫(yī)生攝片后粗枝大葉將左右鉛字排反，出示了一張骨盆骨折合并左骶髂關(guān)節(jié)脫位的報告，值班醫(yī)生根據(jù)Ｘ光片提供的診斷，對患者進行了左側(cè)股骨牽引，三天后，主任查房發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢反較左側(cè)為短，而且右側(cè)肢關(guān)節(jié)處腫痛明顯，于是重新攝片，結(jié)果是骨盆骨折合并右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，故重作右下肢牽引。案例:治療失誤說明了什么?85（2）不濫用藥物

許多藥物在一定劑量下是良藥,在另一劑量下卻成為毒藥。不僅如此,同一藥物、同一劑量,對某人有治療作用,而對另一些人不但無效,而且還可能會引起不良反應(yīng)或產(chǎn)生副作用。因此,在藥物治療中,如果用藥不當,不僅治療無效,延誤病情,甚至還會造成嚴重的后果。所以,在藥物治療中,要嚴格遵守不傷害原則,防止沒有用藥指征的用藥,防止出現(xiàn)與治療目的不一致的用藥,防止不合常規(guī)的超劑量用藥,杜絕藥物濫用給患者造成的嚴重傷害。（2）不濫用藥物86（3）不濫施手術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須權(quán)衡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的利弊及其界線，掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥，防止濫施手術(shù)給病人帶來不必要的傷害。（3）不濫施手術(shù)873、有利原則（1）有利原則的含義：（行善原則）是指，醫(yī)生要把有利于病人健康放在第一位，切實為病人謀利益。行善原則始終是一條最基本的和最重要的道德原則，它要求人們在醫(yī)學(xué)活動中，恪守這樣一個道德信條：努力行善，揚善抑惡，做好事，不做壞事，制止壞事，做一個善良的人、道德的人。3、有利原則（1）有利原則的含義：（行善原則）88（2）行善原則的主要要求

行善原則的基本精神是做好事、不做壞事、制止壞事。這一精神實質(zhì)要求從業(yè)人員善待生命、善待病人、善待社會。（2）行善原則的主要要求

894、公正原則（principleofjustice）（1）公正原則的含義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)服務(wù)中公平地對待病人4、公正原則（principleofjustice）90公正原則人際交往公正

資源分配公正

宏觀分配

微觀分配

公正原則人際交往公正資源分配公正宏觀分配微觀分配91**臨床上，公正原則針對微觀醫(yī)藥衛(wèi)生資源分配，要求醫(yī)方依次按醫(yī)學(xué)標準——社會價值標準——家庭角色標準——科研價值標準——余年壽命標準綜合權(quán)衡，在比較中進行優(yōu)化篩選，以確定稀缺醫(yī)藥衛(wèi)生資源優(yōu)先享用者資格。**臨床上，公正原則針對微觀醫(yī)藥衛(wèi)生資源分配，要求醫(yī)92案例分析： 案情：產(chǎn)婦范ＸＸ，３９歲，妊４產(chǎn)１。因過去有習慣性流產(chǎn)，第四次妊娠保胎至３１周早產(chǎn)，新生兒體重１８５０克，而且出生后呼吸多次暫停，最長一次達２０分鐘。Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)新生兒有顱內(nèi)出血，后來又發(fā)生吸入性肺炎、硬皮腫。醫(yī)生向產(chǎn)婦及家屬交代新生兒病情危重，即使搶救能夠存活，未來的智力可能較差。但是，產(chǎn)婦和家屬商定：即使孩子長大是癡呆也要不惜一切代價地搶救。此時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。案例分析： 案情：產(chǎn)婦范ＸＸ，３９歲，妊４產(chǎn)１。因過去有習慣93 分析：該案例中，產(chǎn)婦有習慣性流產(chǎn)史，而且已經(jīng)３９歲，好不容易保胎分娩一早產(chǎn)兒，盡管早產(chǎn)兒病情危重且可能發(fā)生嚴重的后遺癥，還要求不惜一切代價地搶救，這是可以理解的。但是，從公益論考慮，孩子不是家庭的私有財產(chǎn).醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該勸導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬舍棄早產(chǎn)兒，以履行其社會責任。如果產(chǎn)婦和家屬執(zhí)意不惜一切代價地搶救，醫(yī)務(wù)人員只有尊重其自主選擇，其后果由產(chǎn)婦家庭自負。 分析：該案例中，產(chǎn)婦有習慣性流產(chǎn)史，而且已經(jīng)３９歲，好不容94案例分析案情：患者宋某，男，56歲，農(nóng)民。因左小腿丹毒復(fù)發(fā)到醫(yī)院就診，醫(yī)生給他開了價格較貴的抗生素，患者要求改用過去有效而便宜的青霉素。因此，醫(yī)生不耐煩地說：“是你說了算，還是我說了算？難道我還會害你！”患者無奈，只好百思不解地離去。 請對上述案例中醫(yī)患的言行進行倫理分析。案例分析案情：患者宋某，男，56歲，農(nóng)民。因左小腿丹毒復(fù)發(fā)到95分析：在治療中，醫(yī)生有處方權(quán)，病人也有知情同意或知情選擇的權(quán)利。在本案例中醫(yī)患雙方的權(quán)利發(fā)生了沖突，但是患者的要求并不過分，醫(yī)生應(yīng)該尊重患者的選擇；即使醫(yī)生無意傷害患者，醫(yī)生也應(yīng)該向患者解釋使用抗生素的理由。然而，醫(yī)生既沒有尊重患者的選擇，有沒有說出原因，反而帶著權(quán)威心理讓病人接受自己的方案，患者無奈而中斷了醫(yī)患關(guān)系。因此，醫(yī)生違背了尊重的倫理原則。分析：在治療中，醫(yī)生有處方權(quán)，病人也有知情同意或知情選擇96第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范一、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范及其特點（一）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范概述1．醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的涵義

醫(yī)學(xué)道德規(guī)范（medicalmoralitycode）是指依據(jù)一定的醫(yī)學(xué)道德理論和原則而制定的，用以調(diào)整醫(yī)療工作中各種人際關(guān)系、評價醫(yī)學(xué)行為善惡的準則。第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范一、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范及其特點972．醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的形式

多采用簡明扼要，易于記憶、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓詞”、“法典”、“守則”等形式，由國家和醫(yī)療行政管理部門頒行。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則課件98（二）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的特點

1．現(xiàn)實性與理想性的統(tǒng)一2．普遍性與先進性的統(tǒng)一3.一般性與特殊性的統(tǒng)一4．穩(wěn)定性與變動性的統(tǒng)一5．實踐性與理論性的統(tǒng)一（二）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的特點99二、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的作用

（一）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)準則體系中的構(gòu)成主體

（二）進行醫(yī)學(xué)道德評價的直接尺度

（三）實施醫(yī)院管理的主要機制