2020年兒科病歷書寫范文(課件)

2020年兒科病歷書寫范文（課件）兒科病歷書寫范文入院病歷性別男9籍貫上海市民族漢1入院日期199１—1—69:病史記錄日期199１—1-69：4病史陳述者兒母主訴3現(xiàn)病史11為陣發(fā)性干咳,無痰。天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。14日起發(fā)熱,38．５~39．5℃(肛溫）,同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺.病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重......感謝聆聽......到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天,但咳嗽仍未減輕。1月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱３９。8℃，咳嗽氣急加重急診入院.病后精神食欲漸差,發(fā)熱后尿黃量少,大便每天1次,干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐 感謝聆聽個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于１991333．1ｋg，pgd畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史.喂養(yǎng)史母乳少,以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐,個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個月會抬頭,4個月會笑認媽,個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站,尚不能邁步。生活習(xí)慣1～1～3次,成形，色黃.過去史2/2......感謝聆聽......一般健康狀況平時易出汗,6個月后患感冒、支氣管炎各1次,無氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后１周接種卡介苗,6個月時服小兒麻痹糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父9歲,母8歲，均為工人，非近親結(jié)婚,身體健康。家庭成員情況祖母6歲患冠心病,家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量體溫３8．９℃（R)，14/in,4/．４kp(／55Hg）,體重8。kｇ,身長4。,坐高44544n。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差.皮膚皮膚彈性正常,無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部2/2......感謝聆聽......頭顱頭顱輕度方形,骨縫閉合，前囟約．×。，平,毛發(fā)稀疏、細黃、欠光澤,枕部環(huán)形脫發(fā),無皮脂溢出,無疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染,眼球活動正常，無斜視,無震顫。耳部兩側(cè)耳郭無畸形,外耳道無溢液耳屏無壓痛,耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻部外形正常,輕度鼻翼扇動,鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢.口腔四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹,無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫,口粘膜無瘡疹,無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中,咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大,無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸,有輕度郝氏溝及肋緣外翻,胸壁無腫塊。肺臟視診:呼吸深快,腹式呼吸為主,右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。觸診:哭時語顫兩側(cè)略增強。叩診:兩肺上部均呈清音,兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約.5.聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音,以右肺為著。2/2......感謝聆聽......心臟視診:心前區(qū)不隆起，無異常搏動,心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1處。觸診：心尖搏動位置同視診,搏動范圍約１.５,無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第 肋間胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外1,心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約．5處。聽診:心率1４／ｉn，心音略低,節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P>A。腹部視診：腹平,對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣。5，脾下緣距左鎖骨中線助緣1.質(zhì)均軟,邊緣略鈍,無觸痛，膀胱未及.4聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫,包皮能上翻,肛門周圍無糜爛,無直腸脫垂，無肛裂.脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動股動脈及肱動脈無槍擊音。2/2......感謝聆聽......神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應(yīng)正常存在,腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī):Hb1１g／LBC4.×1L,WBC9／L，N％，Ｌ3%。大便常規(guī)：黃色軟便,鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性,WBＣ～3／HＰ。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影,右肺為著，心腸未見明顯異常.小結(jié)李俊，男，933病初為陣發(fā)性干咳，天后咳嗽回劇，有疾，第４天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇,經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用素霉素治療一天.因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘,也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39℃（Ｒ)脈搏１４/in，呼吸38／ｉn，精神差，輕度方顱，前由。×．,平，枕部壞形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻.呼吸稍快，語顫略 感謝聆聽顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音,以右肺為著.4/in,節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下．5，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下.5BC1９/L,Ｎ％，