院區(qū)-疑難討論附屬第二醫(yī)院

1護(hù)理要疑難討總患者信

入院診 ：78姻：已2015-10-22入

MSOF（心、肺腎高鉀腦梗高血壓3II

T37.0℃P79次/BP139/57mmHgR27次/查99%（經(jīng)氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸），意識模查，GCS8分（E3V1M4）?？诖綗o，頸靜脈稍充，兩肺聞及濕性CT:左側(cè)枕葉腦梗塞，多發(fā)性腔隙腎功能電解質(zhì)肌酶：CR722.2umol/L,尿酸493.8umol/L血?dú)夥治觯篜H6.93PCO26.0KPaPO212.0KPa9.4mmol/LBE-22.6mmol/LSO2血常規(guī)：WBC凝血常規(guī)：PT14.2s,APTT34.3s,TT24.9s，D尿常規(guī)：蛋白3+，糖3+誤吸壓瘡誤吸壓瘡床血栓險6簡要10-鉀6.57mmol/L移。予床邊行血液簡要病10-患者意識模糊，煩躁，持續(xù)瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，加用丙泊靜予持續(xù)血液濾過治療血常規(guī)示HGB56.00g/L，靜脈輸注懸浮少白細(xì)胞3U復(fù)查血常規(guī)示HGB75:00g/L，較胸片示：兩 ，心影增大、主動脈硬化B超示：雙側(cè)胸腔積液，心包腔積心電圖檢查示：竇性心律，室內(nèi)阻滯，T 性改（Ⅰ、V4V↑），（U6）簡要病10-08:00患者神志轉(zhuǎn)清，持續(xù)鎮(zhèn) 治療09:00停胃腸減壓，停禁食改為鼻飼流簡要病10-患者神志清楚，持續(xù)鎮(zhèn) 治療HB40/L3G8.gL24行血液濾過治療，超濾3000ml簡要病8:40試脫簡要病08:30拔除胃管，予經(jīng)口進(jìn)10:00行床邊血液濾過，超濾簡要病患者ICU治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)日日10-10-10-10-10-10-10-0患者ICU治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)日日體溫10-10-10-10-10-10-10-患者ICU治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)日日(4-10910-10-10-10-10-10-10-WBC(4-10×10920日日日 患者ICU治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)日日(45-10-10-10-10-10-10-10-5000日日日日月患者ICU治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)日0-1022102310241025102610271028患者ICU治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)KK10-10-10-10-10-10-10-876543210患者ICU治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)日日10-10-10-10-10-10-1050月月月月日BGmin 病例介2護(hù)理要疑難討總病例介3疑難討總多臟器功能衰竭的護(hù)一般護(hù)

CRRT治不 功衰竭的護(hù) 基礎(chǔ)護(hù)一般護(hù)理要1123一般護(hù)理要無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功 甲床有無。呼吸道通暢，保證有效給氧，必時呼吸道通暢，保證有效給氧，必時氣管內(nèi)插管或氣管切嚴(yán)密觀察肺部體征，注意氣道濕化霧化，呼吸音微弱提示氣道堵塞，及徹底清除呼吸道分泌及時及時有效吸痰，防止墜積或不 功能衰竭的護(hù)準(zhǔn)確嚴(yán)密記錄出入當(dāng)24h尿量<100ml為無能衰竭的基礎(chǔ)診注意尿量、色、酸堿度和血限制蛋白攝入、保持大便通限制蛋白攝入、保持大便通注意注意觀察患者意識改變及黃況，如果發(fā)生肝性腦病時 者護(hù)避避免使用損害肝臟的藥物，定監(jiān)測血電解質(zhì)，血氨的變化不 功能衰竭的護(hù)代謝、免疫功注意監(jiān)測血注意監(jiān)測血糖變化，使用RI及調(diào)整劑注意觀察呼吸的氣味、深度和率的改變，防酮癥 病室內(nèi)進(jìn)行空氣，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度。不 功能衰竭的護(hù)神經(jīng)模糊患者加床欄防止墜床，取假牙，保持頭側(cè)位，及時吸痰，防止窒或吸入。注意觀察患者意識狀態(tài)、神志、瞳孔每班給予格拉斯哥評降溫是腦功能衰竭的重要措施之一，酌情使用物理或藥物降CRRT

連續(xù)性血液凈化血液濾過腎替代治療CRRT治療MSOF中的應(yīng)得時間，降低病死率［］。[1]VinsonneauC,Camus besA,etal.Continuousvenovenoushaemodiafihrationversusintermittenthaemodialysisforacuterenalfailureinpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndrome:amulticentrerandomisedHemodialysis—血toDialysateDialysate

Blood(fromBlood(toLOW HIGHHemofiltration—血to

Blood(fromBlood(toLOW

HIGHCharacteristicGamCath?catheter(doublePatented

Fiveholesforblood

?FlexibleLengthof Fourholesforvenous

? Straightvenouspreventstagnationand 精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否絕望預(yù)充預(yù)充置換透析抗凝

基礎(chǔ)護(hù) 。 嚴(yán)格執(zhí)行床 和無菌操作，防止交 病例介護(hù)理要4 總對于合并的MSOF患者，血糖如何管理討對于合 的MSOF患者，血糖如何管理MSF患者存在重的糖謝紊，病情越重，血糖波動越大，越易出現(xiàn)低血糖或高血糖。SF者 染高糖- 性循環(huán)許多學(xué)者 ，F(xiàn)高血糖組病死率明顯升高。而低血糖的危害更甚于高血嚴(yán)重低血糖時，可使原本出現(xiàn)功能 的臟器進(jìn)一步 。因此需重視這類患者的血糖管理，目前干預(yù)措施和管理方血糖控制的 嚴(yán)格控制危重患者血糖是一個嚴(yán)重的錯誤，即使在非ICU患者上也是不足取血糖控制可以總結(jié)為過去是 ”，現(xiàn)在 不離mmol/L低血糖危害更胰島素使用ICU常規(guī)進(jìn)行血糖監(jiān)測，目標(biāo)血糖：7.8-））血糖初始靜推負(fù)荷量初始持續(xù)靜脈泵入劑量無病有病10.1—01213.4—02416.8—336658血糖在原有基礎(chǔ)血糖在原有基礎(chǔ)血糖在原有基礎(chǔ)血糖監(jiān)測中需低血高血立即匯報（<2.8mmol/L或高血糖立即停0.45%氯化鈉降低血應(yīng)用胰低血糖表現(xiàn)為心率加快，血壓下降，大汗多發(fā)生 低血糖根據(jù)血營養(yǎng)液要持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波制定血 值減少人 討論該患者行CRRT治療的目的，CRRT目的：糾正酸堿紊亂、溶質(zhì)清除率高、營養(yǎng)支持、清除炎癥介治療模置換液滅菌注射用水抗凝劑：首劑量1/3速碧林,血液濾過過程中持續(xù)血流速透析液速度：前稀釋1000ml/h,后稀釋超濾目CRRT常見并1、低血2、透析3、體外討論MSOF患者如何進(jìn) 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛的目的和意減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供傷為 功能的恢復(fù)贏得時創(chuàng)造條件；消除或減輕患的疼痛及軀體不適，少不刺激及的過度。消除人機(jī)對抗，減輕或消 焦慮、煩躁甚至譫妄，防 的無意行為干擾治療，以保證治療的順利幫助和改 睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消 對其在ICU治療期間病的回憶減少炎性損傷，調(diào)節(jié)免疫功能控是否舒適或達(dá)目標(biāo)治療有每日重新評估目滴定考慮高劑量治療超過1周逐漸減量使用非藥物治療最舒適化使用疼痛評分來評估疼痛使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動4使用譫

制定鎮(zhèn)痛目 天？（除經(jīng)外

血流動力學(xué)不穩(wěn)芬太尼25-100μgivq5-15min或氫嗎啡酮0.25-0.75mgivq5-15min血流動力學(xué)穩(wěn)2-5mgivq5-直至疼痛控制，后按計劃給藥或必要急性躁動： 2-5mgivq5-持續(xù)：勞拉1-4mgivq10-者丙泊酚以5μg/kg/min開始，是氟哌啶醇氟哌啶醇：2-10mgivq20-然后25%的負(fù)荷劑量

是藥用勞-

制定譫妄控制目 學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)0注：1醫(yī)生開具醫(yī)囑，需要使用藥物時，每小時進(jìn)行 評分2推薦 ICU疼痛觀察工具（CPOT）(2015版項 0 1 2面部表 自然、放 體

肌肉緊

硬

硬A使用適度的評A使用適度的評B掌握常規(guī)用藥（丙泊酚、瑞芬C病情觀D加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合病例介護(hù)理要疑難討5總有效的液只有恰當(dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神平均動脈壓中心靜脈壓氧代謝監(jiān)測：血乳酸、靜脈血氧飽和度或中心靜脈血其他：血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、凝血常規(guī)、電解質(zhì)與腎功動態(tài)進(jìn)出量Cvp連續(xù)動態(tài)觀SvO2的變化趨動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除化液體治療的量、種類及輸注的速度根據(jù)病情不同 差異很總預(yù)防壓1.進(jìn)行壓瘡高危性評估 在皮膚受壓處及可能發(fā)生發(fā)瘡部位（骶尾部、肩胛部、足跟部）預(yù)防性使沫敷料早期行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，