急診醫(yī)學(xué)呼吸困難課件

急診醫(yī)學(xué)課件呼吸困難急診醫(yī)學(xué)課件呼吸困難1（優(yōu)選）急診醫(yī)學(xué)課件呼吸困難（優(yōu)選）急診醫(yī)學(xué)課件呼吸困難23急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。3急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；342、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。42、各種休克：4分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克分類休克病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類563、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。63、呼吸衰竭：675、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。75、肝功能衰竭：7低于35℃稱為低體溫。（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位萬(wàn)用的急診施救措施與流程呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；概述心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查正常＞30ml/h；（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難復(fù)蘇藥物（及氣管插管）如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。—有效吸氧（2）血茶堿水平測(cè)定精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)4、狹義的ABCD急救流程：Circulation87、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘）低于35℃稱為低體溫。87、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)89二、急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

9二、急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、910通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過(guò)37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。10通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)10112、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。112、脈搏（P）：11124、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱之為高血壓。124、血壓（BP）：1213血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423體溫Ttemperature呼吸Rrespiration脈搏P

pulse13血壓BP生命八征（1）123423體溫13145、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。145、神志（C）：14156、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。156、瞳孔（A）：15168、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。168、皮膚黏膜（S）：1617皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone'seye17皮膚粘膜生命八征（2）523867神志C尿1718三、急危重癥的處理技巧18三、急危重癥的處理技巧1819患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者有生命危險(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者19患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpati19急診“救人治病”原則治病”意味首先要明確疾病診斷病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救人治病病情危急，重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo)急診“救人治病”原則治病”意味首先要明確疾病診斷病情多變很難20急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間繁雜的檢21（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)病刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇僅適用于心肺復(fù)蘇——Asphyxia窒息及呼吸困難三、診斷與鑒別診斷病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變4、狹義的ABCD急救流程：（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）—盡快徒手心肺復(fù)蘇（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（3）脈搏氧飽和度監(jiān)適用于任何急危重癥——（常見胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻）患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失室上性心律紊亂心律失常YourTextHere③端坐或前傾位癥狀減輕萬(wàn)用的急診施救措施與流程臨床特點(diǎn)一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等C1、心悸（Cardiopalmus）急診遵循的流程判斷評(píng)估搶救再評(píng)估

評(píng)估A——?dú)獾繠——呼吸C——循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救無(wú)論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)2223急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療23急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變23241、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！241、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須2425（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位

—立即開放氣道(體位、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管）—給予有效吸氧25（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyx2526（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補(bǔ)液擴(kuò)容26（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleedin2627（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路27（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiop2728（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路28（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）28繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則臨床特點(diǎn)（1）（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。萬(wàn)用的急診施救措施與流程支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。叩診鼓音，肝肺濁音界消失⑩其他措施萬(wàn)用的急診施救措施與流程頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正室上性心律紊亂心律失常與ARDS有程度上的區(qū)別萬(wàn)用的急診施救措施與流程判斷+氣道：快速判斷，—給予有效吸氧刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇29（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）—立即仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定29302、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）302、最基本的五項(xiàng)急救首要措施30313、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征313、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：3132A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)）第四步評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急診施救措施與流程32A第一步第二步第三步第四32334、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）334、狹義的ABCD急救流程：33345、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：345、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：34正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；—給予有效吸氧與ARDS有程度上的區(qū)別叩診鼓音，肝肺濁音界消失如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等?！獙?duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先胸片患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱正常值為36~37℃；⑤利尿劑判斷+氣道：快速判斷，皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）治療原則電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）(non-emergencypatient)（2）開放氣道——保持呼吸道暢通4、狹義的ABCD急救流程：急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病35（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇ABC

b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；35（1）3536（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)36（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：36376、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物376、各種支持療法與高級(jí)手段：3738總結(jié)通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段。38總結(jié)通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括38呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠39主要內(nèi)容

呼吸困難分類1

臨床特點(diǎn)2

鑒別診斷34

治療原則

急診快速評(píng)估與處理流程5主要內(nèi)容呼吸困難分類1臨床特點(diǎn)2鑒別診40呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難上呼吸道疾病咽41

臨床特點(diǎn)（1）

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

臨床特點(diǎn)（1）臨床42臨床特點(diǎn)（2）X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查臨床特點(diǎn)（2）X線胸片動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、生化檢查43

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸44（1）端坐呼吸包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓①體位患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓）腎功能支持——人工腎、血液凈化正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征急性期雙肺可聞及濕羅啰音（3）急性肺水腫各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查（1）端坐呼吸心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查45

肺功能檢查肺功能檢查46鑒別診斷（1）鑒別診斷（1）47鑒別診斷（2）鑒別診斷（2）48保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則保持呼吸道通暢支持療法糾正缺氧病因治療49第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作主要內(nèi)容

一、病因與誘因

二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療主要內(nèi)容一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)51病因及誘因呼吸道感染過(guò)敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物病因及誘因呼吸道感染服用阿司匹林52臨床特點(diǎn)喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度臨床特點(diǎn)喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾53診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除54診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過(guò)敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支55診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胸片病情監(jiān)護(hù)（三）輔助檢查（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胸片病情監(jiān)護(hù)（三56迅速控制哮喘

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

迅速控制β2受體激動(dòng)劑給氧治療控制哮喘57治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用58第三節(jié)自發(fā)性氣胸第三節(jié)自發(fā)性氣胸主要內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷要點(diǎn)3

急診處理4主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)60概述無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

分類概述無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，開放性氣胸閉合性氣胸61臨床特點(diǎn)

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度62呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)YourTextHere電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）⑤利尿劑①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈叩診鼓音，肝肺濁音界消失常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；室上性心律紊亂心律失常（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）一、病因與誘因—有效吸氧YourTextHereC、A、U、S。臨床特點(diǎn)呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤臨床特點(diǎn)63診斷要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺診斷要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、64診斷要點(diǎn)既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無(wú)明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失診斷要點(diǎn)既往病史臨床表現(xiàn)X線1X線胸片檢查65

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療急診處理急診胸腔排氣復(fù)張后肺水腫處理：給氧其他治療66第四節(jié)急性左心衰第四節(jié)急性左心衰主要內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4主要內(nèi)容概述168概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）69癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)癥狀心力衰竭體征臨床特點(diǎn)70YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導(dǎo)管心電圖超聲心動(dòng)圖輔助檢查YourTextHereYourTextHereYo71診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘診斷與鑒別診斷急性原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心72急診處理①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道④嗎啡⑤利尿劑急診處理①體位73急診處理⑥血管擴(kuò)張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

⑩其他措施急診處理⑥血管74第五節(jié)急性肺栓塞第五節(jié)急性肺栓塞主要教學(xué)內(nèi)容一概述

二臨床特點(diǎn)三診斷要點(diǎn)四急診處理原則主要教學(xué)內(nèi)容一概述二臨床特點(diǎn)三診斷要點(diǎn)四急診處理原則76肺栓塞病理肺栓塞病理77概述

常見病因

1．血栓

2．其他栓子肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)概述常見病因肺栓塞常見誘因78肺栓塞(PE)的高危因素肺栓塞(PE)的高危因素79臨床特點(diǎn)

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診臨床特點(diǎn)臨床癥狀肺栓塞體征非特異性80肺栓塞存在危險(xiǎn)因素肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷.92-100%肺栓塞診斷肺栓塞存在危險(xiǎn)因素肺動(dòng)脈造影臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體.92-81骨折術(shù)后咯血胸片CT骨折術(shù)后咯血胸片82肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）83肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）84肺灌注顯像肺灌注顯像85可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素診斷流程圖可疑急性肺栓塞的診斷流程影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危86溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療所有患者顱內(nèi)出血1%-2%外科及介入

治療原則溶栓一般處理抗凝其他治療所有患者顱內(nèi)出血1%-2%外科及介入87第六節(jié)急性呼吸窘迫綜合征第六節(jié)急性呼吸窘迫綜合征主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2診斷與鑒別診斷3治療4主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2診斷與鑒別診斷3治療489概述（1）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變概述（1）90概述（2）ALI急性肺損傷ALI（acutelunginjury）

ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加非心源性肺水腫概述（2）ALI急性肺損傷ALI感染高危因素病生理肺泡91ARDS的病理改變ARDS的病理改變92肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖93臨床特點(diǎn)起病急，傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o(wú)心功能不全證據(jù)臨床特征臨床特點(diǎn)起病急，傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低94臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)

1．早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

2．主要表現(xiàn)（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)病（2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正（3）肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低（4）早期病變以間質(zhì)性為主，X線胸片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變（5）無(wú)心功能不全證據(jù)臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)

95ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素

ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素96X線胸片X線胸片97臨床特點(diǎn)（二）CT改變臨床特點(diǎn)（二）CT改變98急診醫(yī)學(xué)課件呼吸困難急診醫(yī)學(xué)課件呼吸困難99（優(yōu)選）急診醫(yī)學(xué)課件呼吸困難（優(yōu)選）急診醫(yī)學(xué)課件呼吸困難100101急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。3急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；1011022、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。42、各種休克：102分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克分類休克病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類1031043、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。63、呼吸衰竭：1041055、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。75、肝功能衰竭：105低于35℃稱為低體溫。（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位萬(wàn)用的急診施救措施與流程呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；概述心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查正常＞30ml/h；（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難復(fù)蘇藥物（及氣管插管）如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等?！行酰?）血茶堿水平測(cè)定精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)4、狹義的ABCD急救流程：Circulation1067、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘）低于35℃稱為低體溫。87、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)106107二、急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

9二、急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、107108通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過(guò)37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。10通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)1081092、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。112、脈搏（P）：1091104、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱之為高血壓。124、血壓（BP）：110111血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423體溫Ttemperature呼吸Rrespiration脈搏P

pulse13血壓BP生命八征（1）123423體溫1111125、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。145、神志（C）：1121136、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。156、瞳孔（A）：1131148、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。168、皮膚黏膜（S）：114115皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone'seye17皮膚粘膜生命八征（2）523867神志C尿115116三、急危重癥的處理技巧18三、急危重癥的處理技巧116117患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂猩ｋU(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者19患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpati117急診“救人治病”原則治病”意味首先要明確疾病診斷病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救人治病病情危急，重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo)急診“救人治病”原則治病”意味首先要明確疾病診斷病情多變很難118急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間繁雜的檢119（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)病刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇僅適用于心肺復(fù)蘇——Asphyxia窒息及呼吸困難三、診斷與鑒別診斷病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變4、狹義的ABCD急救流程：（常見胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻）—盡快徒手心肺復(fù)蘇（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（3）脈搏氧飽和度監(jiān)適用于任何急危重癥——（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失室上性心律紊亂心律失常YourTextHere③端坐或前傾位癥狀減輕萬(wàn)用的急診施救措施與流程臨床特點(diǎn)一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等C1、心悸（Cardiopalmus）急診遵循的流程判斷評(píng)估搶救再評(píng)估

評(píng)估A——?dú)獾繠——呼吸C——循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救無(wú)論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)120121急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療23急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變1211221、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！241、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須122123（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位

—立即開放氣道(體位、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管）—給予有效吸氧25（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyx123124（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補(bǔ)液擴(kuò)容26（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleedin124125（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路27（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiop125126（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路28（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）126繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則臨床特點(diǎn)（1）（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。萬(wàn)用的急診施救措施與流程支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。叩診鼓音，肝肺濁音界消失⑩其他措施萬(wàn)用的急診施救措施與流程頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正室上性心律紊亂心律失常與ARDS有程度上的區(qū)別萬(wàn)用的急診施救措施與流程判斷+氣道：快速判斷，—給予有效吸氧刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇127（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）—立即仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定1271282、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）302、最基本的五項(xiàng)急救首要措施1281293、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征313、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：129130A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)）第四步評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急診施救措施與流程32A第一步第二步第三步第四1301314、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）334、狹義的ABCD急救流程：1311325、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：345、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：132正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；—給予有效吸氧與ARDS有程度上的區(qū)別叩診鼓音，肝肺濁音界消失如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先胸片患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱正常值為36~37℃；⑤利尿劑判斷+氣道：快速判斷，皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）治療原則電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）(non-emergencypatient)（2）開放氣道——保持呼吸道暢通4、狹義的ABCD急救流程：急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病133（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇ABC

b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；35（1）133134（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)36（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：1341356、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物376、各種支持療法與高級(jí)手段：135136總結(jié)通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段。38總結(jié)通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括136呼吸困難呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠137主要內(nèi)容

呼吸困難分類1

臨床特點(diǎn)2

鑒別診斷34

治療原則

急診快速評(píng)估與處理流程5主要內(nèi)容呼吸困難分類1臨床特點(diǎn)2鑒別診138呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難上呼吸道疾病咽139

臨床特點(diǎn)（1）

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

臨床特點(diǎn)（1）臨床140臨床特點(diǎn)（2）X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查臨床特點(diǎn)（2）X線胸片動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、生化檢查141

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸142（1）端坐呼吸包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓①體位患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓）腎功能支持——人工腎、血液凈化正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征急性期雙肺可聞及濕羅啰音（3）急性肺水腫各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查（1）端坐呼吸心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查143

肺功能檢查肺功能檢查144鑒別診斷（1）鑒別診斷（1）145鑒別診斷（2）鑒別診斷（2）146保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則保持呼吸道通暢支持療法糾正缺氧病因治療147第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作主要內(nèi)容

一、病因與誘因

二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療主要內(nèi)容一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)149病因及誘因呼吸道感染過(guò)敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物病因及誘因呼吸道感染服用阿司匹林150臨床特點(diǎn)喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度臨床特點(diǎn)喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾151診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除152診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過(guò)敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支153診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胸片病情監(jiān)護(hù)（三）輔助檢查（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胸片病情監(jiān)護(hù)（三154迅速控制哮喘

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

迅速控制β2受體激動(dòng)劑給氧治療控制哮喘155治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用156第三節(jié)自發(fā)性氣胸第三節(jié)自發(fā)性氣胸主要內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷要點(diǎn)3

急診處理4主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)158概述無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

分類概述無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，開放性氣胸閉合性氣胸159臨床特點(diǎn)

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度160呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)YourTextHere電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）⑤利尿劑①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈叩診鼓音，肝肺濁音界消失常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；室上性心律紊亂心律失常（常見胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻）一、病因與誘因—有效吸氧YourTextHereC、A、U、S。臨床特點(diǎn)呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤臨床特點(diǎn)161診斷要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺診斷要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、162診斷要點(diǎn)既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無(wú)明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失診斷要點(diǎn)既往病史臨床表現(xiàn)X線1X線胸片檢查163

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療急診處理急診胸腔排氣復(fù)張后肺水腫處理：給氧其他治療164第四節(jié)急性左心衰第四節(jié)急性左心衰主要內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷與鑒別診斷3