貧血與出血對冠心病預(yù)后影響課件

貧血與出血對冠心病預(yù)后影響1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克貧血與出血對冠心病預(yù)后影響貧血與出血對冠心病預(yù)后影響1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇素氀c出血對冠心病預(yù)后影響廣東省心血管病研究所周穎玲貧血與出血均為冠心病常見的合并臨床情況貧血與出血均不同程度地影響冠心病患者的臨床預(yù)后貧血與出血的處理建議語文學(xué)科作為一門基礎(chǔ)學(xué)科，是學(xué)好其他學(xué)科的基礎(chǔ)，如果在語文學(xué)科的教學(xué)中僅僅立足于教材，是無法實現(xiàn)提升學(xué)生綜合素養(yǎng)的目標(biāo)的?！墩Z文新課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：語文學(xué)習(xí)必須以書本為依托，處理好語文文本學(xué)習(xí)與其他資源開發(fā)的關(guān)系，立足文本，不斷拓寬語文學(xué)習(xí)和適用的領(lǐng)域，使學(xué)生的個性得到充分發(fā)展。因為語文學(xué)科具有工具性的特點，就決定了語文學(xué)科的教學(xué)不能停留在文本之中，而應(yīng)該將語文與其他學(xué)科、與生活緊密聯(lián)系起來。語文來源于生活，最終要回歸生活才能真正實現(xiàn)其價值，這就要求教師在語文學(xué)科的教學(xué)中吃透文本，在文本的基礎(chǔ)上進行拓展。那么，從哪些方面進行拓展才能提高其有效性呢？筆者在語文教學(xué)實踐的過程中有以下幾點收獲：一、從導(dǎo)入設(shè)計中拓展一節(jié)課的導(dǎo)入就像是一塊敲門磚，不僅是對課堂教學(xué)的鋪墊，也是進行文本知識拓展的重要陣地。好的導(dǎo)入設(shè)計能激發(fā)起學(xué)生的閱讀期待，誘發(fā)學(xué)生產(chǎn)生一種“垂涎三尺”、欲罷不能的學(xué)習(xí)沖動，對整個課堂教學(xué)也起到事半功倍的效果。比如在講授《橋梁遠(yuǎn)景圖》一文時，筆者首先利用教室現(xiàn)有的材料――粉筆盒和粉筆擦，搭建了一座簡易的“橋梁”，這就將抽象的知識形象化、直觀化了，為后文的學(xué)習(xí)奠定了基礎(chǔ)，學(xué)生也更有興趣學(xué)了。又如講授《小巷深處》一文，筆者設(shè)計了這樣的一個導(dǎo)入：在班里挑選出一名志愿者，但是卻并不知道自己要做什么，其他學(xué)生也很好奇。接著我找了跟棍子給他，讓他當(dāng)一回盲人，從教室門口一直摸到他做的位置，然后讓他跟全班同學(xué)分享在這個過程中的心理活動及感受。這種導(dǎo)入方式不僅活躍了課堂氣氛，也為后文的學(xué)習(xí)奠定了感情基礎(chǔ)，更能理解瞎眼英姨那份樸素而偉大的母性光輝。二、從中心句中拓展中心句是文章的神經(jīng)中樞，對學(xué)生理解文本，把握文章的主旨有著重要作用，這些中心句就是文章的生長點，適當(dāng)進行拓展，可以加深學(xué)生對文章的理解。如在教學(xué)李商隱的《夜雨寄北》時，講到“何當(dāng)共剪西窗燭，卻話巴山夜雨時”，筆者就引用了余光中的詩歌《鄉(xiāng)愁》作為共鳴點，引導(dǎo)學(xué)生去體會詩中的思鄉(xiāng)之愁。此外，還可以借用有關(guān)鄉(xiāng)愁的歌曲來拓展，如羅大佑的《鄉(xiāng)愁四韻》等。三、在無字處拓展文學(xué)跟繪畫一樣，講究“留白”的藝術(shù)，給讀者留有充分的想象余地。在教學(xué)過程中，我們要充分挖掘文本的“弦外之音，言外之意，韻外之致”，讓文本的內(nèi)涵得到升華，也讓文本得到了一次再創(chuàng)造。如講授《小巷深處》一文時，講到“我”不希望母親去城里看望我時，母親默默轉(zhuǎn)身去為我做飯的情景，筆者讓學(xué)生去想象母親當(dāng)時的心情并寫下來。這樣做不僅鍛煉了學(xué)生的想象和聯(lián)想能力，而且也加深了學(xué)生對母親那種深沉、無私的母愛的理解。四、在比較之中拓展將語文教材的內(nèi)容與相關(guān)的知識進行比較，可以加深學(xué)生的理解，提高學(xué)生的知識遷移能力。如在教授《范進中舉》一文時，對古代的科舉考試制度與現(xiàn)今的考試制度以及國外的考試制度進行比較，進一步加深學(xué)生對古代科舉制度的印象。五、在學(xué)科的滲透中拓展語文學(xué)科具有很強的滲透性，與其他學(xué)科的聯(lián)系比較緊密，在語文教學(xué)中不能僅僅立足于語文教材，而是要充分結(jié)合其他學(xué)科知識進行知識的聯(lián)系與遷移。如在講授《橋梁遠(yuǎn)景圖》一文時，可以結(jié)合物理工程力學(xué)和地理學(xué)科的相關(guān)知識，讓學(xué)生對橋梁的知識有一個系統(tǒng)性。六、在語文活動中拓展語文學(xué)習(xí)的內(nèi)容是豐富多彩的，學(xué)習(xí)形式自然也應(yīng)當(dāng)是豐富多彩的，要讓語文課“活”起來，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中享受到樂趣，可以設(shè)置一些語文活動讓學(xué)生參與。一來可以激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，二來可以體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生的獨立自主的學(xué)習(xí)習(xí)慣和創(chuàng)新意識。這些語文活動的設(shè)計可以是在課堂內(nèi)完成的，也可以是在課外拓展的?；顒有问奖M量多樣化，可以演講、辯論、講故事、賽詩、演課本劇、搞拍賣會、模擬法庭審判等。如在講授《小巷深處》一文時，在課堂上筆者設(shè)計了這樣一個活動環(huán)節(jié)：選兩個學(xué)生到講臺上表演文中的情節(jié)，課后還布置了一個任務(wù)：編排《小巷深處》的課本劇。這樣，學(xué)生樂于參與，樂在其中，既培養(yǎng)了自主合作以及操作能力，又能“玩”，自然就喜歡上語文課了。七、在生活中拓展生活是一切知識的源泉，脫離了生活的教學(xué)就是無源之水，無本之木。如何讓學(xué)生在生活中發(fā)現(xiàn)感動，發(fā)現(xiàn)美，就需要教師在教學(xué)中注意引導(dǎo)，多從現(xiàn)實生活中尋找鮮活的事例來充實文本，讓學(xué)生知道其實感動就在身邊。如在講授《我的老師》一文時，讓學(xué)生尋找自己的老師身上令人感動的或者難忘的事情。知識拓展是課堂教學(xué)的有機組成部分，通過精心有效的拓展，可以引領(lǐng)學(xué)生更深入地、更形象生動地走進文本，進入語文更廣闊的讀寫天地，它讓學(xué)生在思維上得以開拓與創(chuàng)新，在情感上得以正確的引導(dǎo)和熏陶，在表達上得以相應(yīng)的訓(xùn)練，從而讓我們的語文課錦上添花！摘?要：在語文課堂上運用語言藝術(shù)啟發(fā)學(xué)生的思維，建立良好的課堂學(xué)習(xí)氛圍，是語文老師的重要技能之一，也是語文老師人格魅力的一種表現(xiàn)形式。掌握好課堂語言藝術(shù)，是保證教學(xué)成功的必要條件。本文結(jié)合作者具體教學(xué)實踐從三個方面敘述了語文課堂中語言藝術(shù)表達的方法。語文是一門語言藝術(shù)，在語文課堂上，老師應(yīng)該具有良好的語言駕馭能力，讓學(xué)生置身于優(yōu)美的語言文化氛圍中，感受語言藝術(shù)的熏陶。下面結(jié)合本人的教學(xué)實踐來談?wù)務(wù)Z文課堂的語言藝術(shù)。一、課堂語言要準(zhǔn)確精練，清晰嚴(yán)謹(jǐn)課堂語言的運用目標(biāo)是為了達到良好的教學(xué)效果，使學(xué)生學(xué)習(xí)到語言表達的方法。它與文學(xué)語言既有相同的地方，也有不同之處，相同之處都是通過具體的語言來表述某個事件或人物，不同之處在于語文課堂語言要通俗易懂，表達需準(zhǔn)確精練，使學(xué)生易學(xué)易懂，此外還要更加規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，起到示范的作用。特別注意的是課堂語言不可以模棱兩可、含糊不清，更不可以運用非常俗套的詞語來表達，需要規(guī)范的書面語言。這就要求老師，在備課環(huán)節(jié)，做到充分準(zhǔn)備，把握好教學(xué)目標(biāo)，抓住教學(xué)重難點，并科學(xué)地預(yù)設(shè)學(xué)生的原有水平和認(rèn)知能力。在學(xué)習(xí)一篇文章的過程中，從文章整體思想再到具體章節(jié)，做到有層次感，有的放矢，詳略得當(dāng)。語文課堂上老師的所有話語都應(yīng)該聲音洪亮、干凈利落，讓學(xué)生聽起來舒服易懂，朗朗上口，容易記憶，使學(xué)生在語文課堂上既能學(xué)習(xí)方法和技能，又能感受祖國語言文字的博大精深。二、課堂語言要激情飽滿，感染力強語文老師在講課的時候一定要富有激情，精力充沛，情緒飽滿，不要求辭藻多么的華麗，但求語言表達富有感情，真摯動人。此外，教師課堂語言的感染力會增加師生之間的交流與溝通。學(xué)生與教師之間的交流與互動很重要，這就要求語文老師運用富有感染力的課堂語言，包括神情、動作以及手勢等無聲語言，來感染學(xué)生，達到最佳的教學(xué)效果。例如蘇教版《厄運打不垮的信念》《在大海中永生》《最后的姿勢》等這些課文，無不滲透著作者真摯深厚的感情，只有真正地深入剖析作者寫作的心境，才能體會到他要表達的深層含義。作為教師在教學(xué)這些作品時，首先自己必須全身心地投入，對所教內(nèi)容融會貫通，充分了解作者當(dāng)時的寫作背景以及作者所要傳達的感情，然后以滿含激情的語言渲染出教材或婉約凄涼、或清晰雅致、或豪邁熱烈的藝術(shù)情境。把這些情感傳遞給學(xué)生的方法就是通過自己富有感染力的課堂語言藝術(shù)，消除學(xué)生和作品、作者之間的陌生感，使學(xué)生受到感染，真切體會到作者當(dāng)時的心境以及作品所表達的情感。三、課堂語言要風(fēng)趣幽默，靈動創(chuàng)新課堂語言風(fēng)趣幽默、靈動創(chuàng)新與課堂語言清晰嚴(yán)謹(jǐn)是并不沖突的。課堂語言的風(fēng)趣幽默、靈動創(chuàng)新更多地體現(xiàn)在需要具體表達一個事件或具體的細(xì)節(jié)上，是為了使抽象的事物形象化，讓同學(xué)們覺得有樂趣，方便理解與記憶。如果教師的課堂語言都是一個基調(diào)下來，學(xué)生們也容易犯困，打不起精神來，此時在一些關(guān)鍵的環(huán)節(jié)加入一些幽默的元素和創(chuàng)新的語言，會起到意想不到的效果，使學(xué)生們?nèi)菀准芯?，課堂氣氛也輕松愉悅，學(xué)生就會全神貫注地進行學(xué)習(xí)。因此語文老師平時要注意創(chuàng)新語言的訓(xùn)練與提升，還可以使用網(wǎng)絡(luò)上比較流行且學(xué)生們都喜歡使用的語言，如“給力”“有木有”等。幽默的課堂，因老師的一句話，可以馬上緩解沉悶的氣氛，增強授課效果；幽默的老師，本身就充滿著人格的魅力，學(xué)生們一般都很喜歡，也會特別喜歡聽他的課。老師在課堂上表現(xiàn)的幽默風(fēng)趣，縮短了老師與學(xué)生之間的距離感，也建立了良好的師生關(guān)系?？偠灾Z文老師要注重平時的積累與訓(xùn)練，在實踐中豐富自己的課堂語言能力。有人曾經(jīng)說過，“完美的課堂教學(xué)語言應(yīng)該有：詩歌語言的精練，小說語言的生動，散文語言的優(yōu)美，相聲語言的風(fēng)趣，演說言辭的雄辯?！彪m然這些要求比較苛刻，但是作為語文教師應(yīng)該把它作為畢生追求的境界。貧血與出血對冠心病預(yù)后影響1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國貧1貧血與出血對冠心病預(yù)后影響課件2貧血與出血對冠心病預(yù)后影響課件3貧血與出血對冠心病預(yù)后影響課件4貧血與出血對冠心病預(yù)后影響課件5DESIRE-2（TheSecondDrug-ElutingStentImpactonREvascularizationRegistry）單純PCI治療（DES）且術(shù)前有血紅蛋白記錄的ACS患者3136例，平均隨訪550天貧血患者年齡較大，女性比例大，較多合并糖尿病、高血壓、腦血管病史、慢性腎功能不全，而BMI、舒張壓、LDL、TG較低DESIRE-2（TheSecondDrug-Eluti6累積生存率比較貧血組患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期生存率明顯低于無貧血組患者（P＜0.001）

累積生存率比較貧血組患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期生存率明顯低于無貧血組7不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（一）未校正分析顯示，貧血越嚴(yán)重，2年生存率越低95.8％91.2％81.5％不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（一）未校正分析顯示，貧血越8*校正影響因素后，貧血仍與不良預(yù)后明顯相關(guān)*ACS合并貧血的患者（HCT<33%）2年死亡率增高約2.5倍JosephVaglio,etal,AmJCardiol2005;96:496–499不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（二）2.5倍*校正影響因素后，貧血仍與不良預(yù)后明顯相關(guān)JosephV9不同程度貧血對STEMI短期CV死亡率影響(一)*在STEMI中，當(dāng)Hb低于14g/dL時，CV死亡率明顯上升*Hb每減少1g，OR增加1.21*一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于17g/dL不良事件率也增加不同程度貧血對STEMI短期CV死亡率影響(一)*在STE10不同程度貧血對NSTEMI短期CV死亡率影響（二）*在NSTEMI中，當(dāng)Hb低于11g/L時，CV死亡率也明顯上升*Hb每減少1g，OR增加1.45*一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于16g/dL不良事件率也增加Sabatine,etal.Circulation2005;111;2042-2049不同程度貧血對NSTEMI短期CV死亡率影響（二）*在NS11貧血惡化冠心病預(yù)后的機制血液攜氧能力降低，加重了本已缺血缺氧心肌的損害心臟通過加快心率增加冠脈血流量，加重了心臟負(fù)荷機體靠增加心輸出量來代償組織代謝所需的血供，神經(jīng)體液機制被激活，交感神經(jīng)功能亢進，心肌耗氧量增加貧血惡化冠心病預(yù)后的機制血液攜氧能力降低，加重了本已缺血缺氧12貧血的治療原則AHA/ACC指南推薦為ACS患者進行Hb水平篩查，但并未給出需處理的閾值明確病因，對因治療防治出血，補充造血原料，EPO等輸血：可能惡化預(yù)后

高Hb水平同樣增加CV！貧血的治療原則AHA/ACC指南推薦為ACS患者進行Hb水平13出血與冠心病預(yù)后出血與冠心病預(yù)后14大出血或嚴(yán)重出血的定義研究名稱出血定義GUSTO血流動力學(xué)障礙或顱內(nèi)出血OASIS至少需輸血2個單位，需要手術(shù)治療，顱內(nèi)眼內(nèi)出血TIMI出血明顯且血紅蛋白下降>5g/dL或顱內(nèi)出血ISTH血紅蛋白下降2g/dL或至少需輸血2個單位或某個重要臟器有明顯的出血（顱內(nèi)、椎管內(nèi)、眼內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)或心包,或伴發(fā)骨筋膜室綜合征的肌肉內(nèi)出血）或致死性的出血大出血或嚴(yán)重出血的定義研究名稱出血定15ACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者參加GRACE注冊*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********16.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率

(%)院內(nèi)大出血Yes

NoACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscuccie16出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）NEJM2006;354:14640306090120150180MajBleed9daysNoMajBleed9daysDaysCumulativeHazardMortalityatDays30/180inPatientswithMajorBleeds出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）NEJM2006;35417PatientspercentOverallSTEMIUANoMajorBleedMajorBleed********MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

住院期間大出血的死亡率**p<0.001NSTEMIPatientspercentOverallSTEMIUA18基于出血的30天死亡事件OASIS注冊、

OASIS-2及CURE研究(n=34146)

EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006

風(fēng)險5倍

02468101214051015202530出血未出血累計事件發(fā)生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險患者例數(shù)未出血出血基于出血的30天死亡事件OASIS注冊、

OASIS-219NSTEMI患者出血

與30天的存活率下降有關(guān)Raoetal.AmJCardiol2005;96:1200-1206N=26,452ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B研究Log-rankpvaluesare0.0001forall4categories,0.20dbleeding,0.0001

formildvs.moderatebleeding,and0.001formoderatevs.severebleeding.AdjustedHR

(95%CI)%Death 2.9% 1.03.5% 1.6(1.3-1.9)5.9% 2.7(2.3-3.4)25.7% 10.6(8.3-13.6)GUSTO出血無輕度中度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天數(shù)累積存活率

(%)NSTEMI患者出血

與30天的存活率下降有關(guān)Raoet20UA/NSTEMI輸血與30天死亡率相關(guān)Raoetal.JAMA2004;292:1555-62N=24,112ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGON研究*Adjustedforbaselinecharacteristics,bleedingandtransfusionpropensityandnadirhematocritHR=3.94*;

95%CI:3.26to4.7530天死亡率輸血未輸血累積死亡率

(%)Log-rankp<0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%UA/NSTEMI輸血與30天死亡率相關(guān)Raoetal.21變量經(jīng)校正的比值比P值年齡(每10歲遞增)1.220.0002女性1.360.0116腎功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014僅用GPIIb/IIIa拮抗劑經(jīng)皮介入治療1.862.24<0.001<0.0001Moscucci.EurHeartJ2003;24:1815NSTEMI患者大出血多變量分析變量經(jīng)校正的比值比P值年齡(每10歲遞增)1.220.0022出血惡化冠心病預(yù)后的機制血流動力學(xué)障礙交感神經(jīng)興奮狀態(tài)輸血誘發(fā)的微循環(huán)失調(diào)、NO耗竭、免疫炎癥反應(yīng)停用抗血栓藥出血惡化冠心病預(yù)后的機制血流動力學(xué)障礙23ACS治療指南對出血風(fēng)險的評估出血風(fēng)險的增加與如下因素相關(guān)，大劑量或過量的抗栓治療，療程過長，多個抗栓藥聯(lián)用，切換不同的抗栓藥，以及高齡，腎功能減退，低體重，女性，低基線血紅蛋白和侵入性治療(I-B)決定治療策略時應(yīng)考慮出血風(fēng)險。對有高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)采用已知可降低出血風(fēng)險的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(如血管途徑)(I-B)ACS治療指南對出血風(fēng)險的評估出血風(fēng)險的增加與如下因素相關(guān)，24出血的治療原則預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要，可以明顯降低死亡,心梗和腦梗風(fēng)險出血風(fēng)險分層是治療決策的內(nèi)容之一預(yù)防危險因素或誘發(fā)因素停藥或減量明確減少出血的藥物（GI出血應(yīng)用PPI）特意性拮抗藥物輸血：對預(yù)后有不良影響，禁止給予血液動力學(xué)穩(wěn)定HCT>25%或Hb>8g/L的患者輸血

出血的治療原則預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要，可以明顯降低死亡,25減少出血的策略確定每一個體的出血風(fēng)險

(年齡、性別、體重、肌酐清除率、出血史…）合理使用抗血栓藥使用最低有效劑量（根據(jù)年齡、腎功能），尤其是聯(lián)合用藥除非有確鑿的適應(yīng)證，否則避免聯(lián)用抗血栓藥優(yōu)先采用橈骨血管通路，其次為股骨血管通路，或使用閉合裝置發(fā)生出血后，使用確實能減少出血的藥物減少出血的策略確定每一個體的出血風(fēng)險(年齡、性別、體重、肌26總結(jié)貧血增加出血風(fēng)險，出血加重貧血程度貧血與出血均惡化冠心病患者近遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)防以及對因治療是關(guān)鍵輸血對預(yù)后有不良影響總結(jié)貧血增加出血風(fēng)險，出血加重貧血程度2731、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里28貧血與出血對冠心病預(yù)后影響1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗。——塞內(nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克貧血與出血對冠心病預(yù)后影響貧血與出血對冠心病預(yù)后影響1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇素氀c出血對冠心病預(yù)后影響廣東省心血管病研究所周穎玲貧血與出血均為冠心病常見的合并臨床情況貧血與出血均不同程度地影響冠心病患者的臨床預(yù)后貧血與出血的處理建議語文學(xué)科作為一門基礎(chǔ)學(xué)科，是學(xué)好其他學(xué)科的基礎(chǔ)，如果在語文學(xué)科的教學(xué)中僅僅立足于教材，是無法實現(xiàn)提升學(xué)生綜合素養(yǎng)的目標(biāo)的?！墩Z文新課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：語文學(xué)習(xí)必須以書本為依托，處理好語文文本學(xué)習(xí)與其他資源開發(fā)的關(guān)系，立足文本，不斷拓寬語文學(xué)習(xí)和適用的領(lǐng)域，使學(xué)生的個性得到充分發(fā)展。因為語文學(xué)科具有工具性的特點，就決定了語文學(xué)科的教學(xué)不能停留在文本之中，而應(yīng)該將語文與其他學(xué)科、與生活緊密聯(lián)系起來。語文來源于生活，最終要回歸生活才能真正實現(xiàn)其價值，這就要求教師在語文學(xué)科的教學(xué)中吃透文本，在文本的基礎(chǔ)上進行拓展。那么，從哪些方面進行拓展才能提高其有效性呢？筆者在語文教學(xué)實踐的過程中有以下幾點收獲：一、從導(dǎo)入設(shè)計中拓展一節(jié)課的導(dǎo)入就像是一塊敲門磚，不僅是對課堂教學(xué)的鋪墊，也是進行文本知識拓展的重要陣地。好的導(dǎo)入設(shè)計能激發(fā)起學(xué)生的閱讀期待，誘發(fā)學(xué)生產(chǎn)生一種“垂涎三尺”、欲罷不能的學(xué)習(xí)沖動，對整個課堂教學(xué)也起到事半功倍的效果。比如在講授《橋梁遠(yuǎn)景圖》一文時，筆者首先利用教室現(xiàn)有的材料――粉筆盒和粉筆擦，搭建了一座簡易的“橋梁”，這就將抽象的知識形象化、直觀化了，為后文的學(xué)習(xí)奠定了基礎(chǔ)，學(xué)生也更有興趣學(xué)了。又如講授《小巷深處》一文，筆者設(shè)計了這樣的一個導(dǎo)入：在班里挑選出一名志愿者，但是卻并不知道自己要做什么，其他學(xué)生也很好奇。接著我找了跟棍子給他，讓他當(dāng)一回盲人，從教室門口一直摸到他做的位置，然后讓他跟全班同學(xué)分享在這個過程中的心理活動及感受。這種導(dǎo)入方式不僅活躍了課堂氣氛，也為后文的學(xué)習(xí)奠定了感情基礎(chǔ)，更能理解瞎眼英姨那份樸素而偉大的母性光輝。二、從中心句中拓展中心句是文章的神經(jīng)中樞，對學(xué)生理解文本，把握文章的主旨有著重要作用，這些中心句就是文章的生長點，適當(dāng)進行拓展，可以加深學(xué)生對文章的理解。如在教學(xué)李商隱的《夜雨寄北》時，講到“何當(dāng)共剪西窗燭，卻話巴山夜雨時”，筆者就引用了余光中的詩歌《鄉(xiāng)愁》作為共鳴點，引導(dǎo)學(xué)生去體會詩中的思鄉(xiāng)之愁。此外，還可以借用有關(guān)鄉(xiāng)愁的歌曲來拓展，如羅大佑的《鄉(xiāng)愁四韻》等。三、在無字處拓展文學(xué)跟繪畫一樣，講究“留白”的藝術(shù)，給讀者留有充分的想象余地。在教學(xué)過程中，我們要充分挖掘文本的“弦外之音，言外之意，韻外之致”，讓文本的內(nèi)涵得到升華，也讓文本得到了一次再創(chuàng)造。如講授《小巷深處》一文時，講到“我”不希望母親去城里看望我時，母親默默轉(zhuǎn)身去為我做飯的情景，筆者讓學(xué)生去想象母親當(dāng)時的心情并寫下來。這樣做不僅鍛煉了學(xué)生的想象和聯(lián)想能力，而且也加深了學(xué)生對母親那種深沉、無私的母愛的理解。四、在比較之中拓展將語文教材的內(nèi)容與相關(guān)的知識進行比較，可以加深學(xué)生的理解，提高學(xué)生的知識遷移能力。如在教授《范進中舉》一文時，對古代的科舉考試制度與現(xiàn)今的考試制度以及國外的考試制度進行比較，進一步加深學(xué)生對古代科舉制度的印象。五、在學(xué)科的滲透中拓展語文學(xué)科具有很強的滲透性，與其他學(xué)科的聯(lián)系比較緊密，在語文教學(xué)中不能僅僅立足于語文教材，而是要充分結(jié)合其他學(xué)科知識進行知識的聯(lián)系與遷移。如在講授《橋梁遠(yuǎn)景圖》一文時，可以結(jié)合物理工程力學(xué)和地理學(xué)科的相關(guān)知識，讓學(xué)生對橋梁的知識有一個系統(tǒng)性。六、在語文活動中拓展語文學(xué)習(xí)的內(nèi)容是豐富多彩的，學(xué)習(xí)形式自然也應(yīng)當(dāng)是豐富多彩的，要讓語文課“活”起來，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中享受到樂趣，可以設(shè)置一些語文活動讓學(xué)生參與。一來可以激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，二來可以體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生的獨立自主的學(xué)習(xí)習(xí)慣和創(chuàng)新意識。這些語文活動的設(shè)計可以是在課堂內(nèi)完成的，也可以是在課外拓展的?；顒有问奖M量多樣化，可以演講、辯論、講故事、賽詩、演課本劇、搞拍賣會、模擬法庭審判等。如在講授《小巷深處》一文時，在課堂上筆者設(shè)計了這樣一個活動環(huán)節(jié)：選兩個學(xué)生到講臺上表演文中的情節(jié)，課后還布置了一個任務(wù)：編排《小巷深處》的課本劇。這樣，學(xué)生樂于參與，樂在其中，既培養(yǎng)了自主合作以及操作能力，又能“玩”，自然就喜歡上語文課了。七、在生活中拓展生活是一切知識的源泉，脫離了生活的教學(xué)就是無源之水，無本之木。如何讓學(xué)生在生活中發(fā)現(xiàn)感動，發(fā)現(xiàn)美，就需要教師在教學(xué)中注意引導(dǎo)，多從現(xiàn)實生活中尋找鮮活的事例來充實文本，讓學(xué)生知道其實感動就在身邊。如在講授《我的老師》一文時，讓學(xué)生尋找自己的老師身上令人感動的或者難忘的事情。知識拓展是課堂教學(xué)的有機組成部分，通過精心有效的拓展，可以引領(lǐng)學(xué)生更深入地、更形象生動地走進文本，進入語文更廣闊的讀寫天地，它讓學(xué)生在思維上得以開拓與創(chuàng)新，在情感上得以正確的引導(dǎo)和熏陶，在表達上得以相應(yīng)的訓(xùn)練，從而讓我們的語文課錦上添花！摘?要：在語文課堂上運用語言藝術(shù)啟發(fā)學(xué)生的思維，建立良好的課堂學(xué)習(xí)氛圍，是語文老師的重要技能之一，也是語文老師人格魅力的一種表現(xiàn)形式。掌握好課堂語言藝術(shù)，是保證教學(xué)成功的必要條件。本文結(jié)合作者具體教學(xué)實踐從三個方面敘述了語文課堂中語言藝術(shù)表達的方法。語文是一門語言藝術(shù)，在語文課堂上，老師應(yīng)該具有良好的語言駕馭能力，讓學(xué)生置身于優(yōu)美的語言文化氛圍中，感受語言藝術(shù)的熏陶。下面結(jié)合本人的教學(xué)實踐來談?wù)務(wù)Z文課堂的語言藝術(shù)。一、課堂語言要準(zhǔn)確精練，清晰嚴(yán)謹(jǐn)課堂語言的運用目標(biāo)是為了達到良好的教學(xué)效果，使學(xué)生學(xué)習(xí)到語言表達的方法。它與文學(xué)語言既有相同的地方，也有不同之處，相同之處都是通過具體的語言來表述某個事件或人物，不同之處在于語文課堂語言要通俗易懂，表達需準(zhǔn)確精練，使學(xué)生易學(xué)易懂，此外還要更加規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，起到示范的作用。特別注意的是課堂語言不可以模棱兩可、含糊不清，更不可以運用非常俗套的詞語來表達，需要規(guī)范的書面語言。這就要求老師，在備課環(huán)節(jié)，做到充分準(zhǔn)備，把握好教學(xué)目標(biāo)，抓住教學(xué)重難點，并科學(xué)地預(yù)設(shè)學(xué)生的原有水平和認(rèn)知能力。在學(xué)習(xí)一篇文章的過程中，從文章整體思想再到具體章節(jié)，做到有層次感，有的放矢，詳略得當(dāng)。語文課堂上老師的所有話語都應(yīng)該聲音洪亮、干凈利落，讓學(xué)生聽起來舒服易懂，朗朗上口，容易記憶，使學(xué)生在語文課堂上既能學(xué)習(xí)方法和技能，又能感受祖國語言文字的博大精深。二、課堂語言要激情飽滿，感染力強語文老師在講課的時候一定要富有激情，精力充沛，情緒飽滿，不要求辭藻多么的華麗，但求語言表達富有感情，真摯動人。此外，教師課堂語言的感染力會增加師生之間的交流與溝通。學(xué)生與教師之間的交流與互動很重要，這就要求語文老師運用富有感染力的課堂語言，包括神情、動作以及手勢等無聲語言，來感染學(xué)生，達到最佳的教學(xué)效果。例如蘇教版《厄運打不垮的信念》《在大海中永生》《最后的姿勢》等這些課文，無不滲透著作者真摯深厚的感情，只有真正地深入剖析作者寫作的心境，才能體會到他要表達的深層含義。作為教師在教學(xué)這些作品時，首先自己必須全身心地投入，對所教內(nèi)容融會貫通，充分了解作者當(dāng)時的寫作背景以及作者所要傳達的感情，然后以滿含激情的語言渲染出教材或婉約凄涼、或清晰雅致、或豪邁熱烈的藝術(shù)情境。把這些情感傳遞給學(xué)生的方法就是通過自己富有感染力的課堂語言藝術(shù)，消除學(xué)生和作品、作者之間的陌生感，使學(xué)生受到感染，真切體會到作者當(dāng)時的心境以及作品所表達的情感。三、課堂語言要風(fēng)趣幽默，靈動創(chuàng)新課堂語言風(fēng)趣幽默、靈動創(chuàng)新與課堂語言清晰嚴(yán)謹(jǐn)是并不沖突的。課堂語言的風(fēng)趣幽默、靈動創(chuàng)新更多地體現(xiàn)在需要具體表達一個事件或具體的細(xì)節(jié)上，是為了使抽象的事物形象化，讓同學(xué)們覺得有樂趣，方便理解與記憶。如果教師的課堂語言都是一個基調(diào)下來，學(xué)生們也容易犯困，打不起精神來，此時在一些關(guān)鍵的環(huán)節(jié)加入一些幽默的元素和創(chuàng)新的語言，會起到意想不到的效果，使學(xué)生們?nèi)菀准芯?，課堂氣氛也輕松愉悅，學(xué)生就會全神貫注地進行學(xué)習(xí)。因此語文老師平時要注意創(chuàng)新語言的訓(xùn)練與提升，還可以使用網(wǎng)絡(luò)上比較流行且學(xué)生們都喜歡使用的語言，如“給力”“有木有”等。幽默的課堂，因老師的一句話，可以馬上緩解沉悶的氣氛，增強授課效果；幽默的老師，本身就充滿著人格的魅力，學(xué)生們一般都很喜歡，也會特別喜歡聽他的課。老師在課堂上表現(xiàn)的幽默風(fēng)趣，縮短了老師與學(xué)生之間的距離感，也建立了良好的師生關(guān)系。總而言之，語文老師要注重平時的積累與訓(xùn)練，在實踐中豐富自己的課堂語言能力。有人曾經(jīng)說過，“完美的課堂教學(xué)語言應(yīng)該有：詩歌語言的精練，小說語言的生動，散文語言的優(yōu)美，相聲語言的風(fēng)趣，演說言辭的雄辯?！彪m然這些要求比較苛刻，但是作為語文教師應(yīng)該把它作為畢生追求的境界。貧血與出血對冠心病預(yù)后影響1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?9貧血與出血對冠心病預(yù)后影響課件30貧血與出血對冠心病預(yù)后影響課件31貧血與出血對冠心病預(yù)后影響課件32貧血與出血對冠心病預(yù)后影響課件33DESIRE-2（TheSecondDrug-ElutingStentImpactonREvascularizationRegistry）單純PCI治療（DES）且術(shù)前有血紅蛋白記錄的ACS患者3136例，平均隨訪550天貧血患者年齡較大，女性比例大，較多合并糖尿病、高血壓、腦血管病史、慢性腎功能不全，而BMI、舒張壓、LDL、TG較低DESIRE-2（TheSecondDrug-Eluti34累積生存率比較貧血組患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期生存率明顯低于無貧血組患者（P＜0.001）

累積生存率比較貧血組患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期生存率明顯低于無貧血組35不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（一）未校正分析顯示，貧血越嚴(yán)重，2年生存率越低95.8％91.2％81.5％不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（一）未校正分析顯示，貧血越36*校正影響因素后，貧血仍與不良預(yù)后明顯相關(guān)*ACS合并貧血的患者（HCT<33%）2年死亡率增高約2.5倍JosephVaglio,etal,AmJCardiol2005;96:496–499不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（二）2.5倍*校正影響因素后，貧血仍與不良預(yù)后明顯相關(guān)JosephV37不同程度貧血對STEMI短期CV死亡率影響(一)*在STEMI中，當(dāng)Hb低于14g/dL時，CV死亡率明顯上升*Hb每減少1g，OR增加1.21*一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于17g/dL不良事件率也增加不同程度貧血對STEMI短期CV死亡率影響(一)*在STE38不同程度貧血對NSTEMI短期CV死亡率影響（二）*在NSTEMI中，當(dāng)Hb低于11g/L時，CV死亡率也明顯上升*Hb每減少1g，OR增加1.45*一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于16g/dL不良事件率也增加Sabatine,etal.Circulation2005;111;2042-2049不同程度貧血對NSTEMI短期CV死亡率影響（二）*在NS39貧血惡化冠心病預(yù)后的機制血液攜氧能力降低，加重了本已缺血缺氧心肌的損害心臟通過加快心率增加冠脈血流量，加重了心臟負(fù)荷機體靠增加心輸出量來代償組織代謝所需的血供，神經(jīng)體液機制被激活，交感神經(jīng)功能亢進，心肌耗氧量增加貧血惡化冠心病預(yù)后的機制血液攜氧能力降低，加重了本已缺血缺氧40貧血的治療原則AHA/ACC指南推薦為ACS患者進行Hb水平篩查，但并未給出需處理的閾值明確病因，對因治療防治出血，補充造血原料，EPO等輸血：可能惡化預(yù)后

高Hb水平同樣增加CV！貧血的治療原則AHA/ACC指南推薦為ACS患者進行Hb水平41出血與冠心病預(yù)后出血與冠心病預(yù)后42大出血或嚴(yán)重出血的定義研究名稱出血定義GUSTO血流動力學(xué)障礙或顱內(nèi)出血OASIS至少需輸血2個單位，需要手術(shù)治療，顱內(nèi)眼內(nèi)出血TIMI出血明顯且血紅蛋白下降>5g/dL或顱內(nèi)出血ISTH血紅蛋白下降2g/dL或至少需輸血2個單位或某個重要臟器有明顯的出血（顱內(nèi)、椎管內(nèi)、眼內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)或心包,或伴發(fā)骨筋膜室綜合征的肌肉內(nèi)出血）或致死性的出血大出血或嚴(yán)重出血的定義研究名稱出血定43ACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者參加GRACE注冊*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********16.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率

(%)院內(nèi)大出血Yes

NoACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscuccie44出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）NEJM2006;354:14640306090120150180MajBleed9daysNoMajBleed9daysDaysCumulativeHazardMortalityatDays30/180inPatientswithMajorBleeds出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）NEJM2006;35445PatientspercentOverallSTEMIUANoMajorBleedMajorBleed********MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

住院期間大出血的死亡率**p<0.001NSTEMIPatientspercentOverallSTEMIUA46基于出血的30天死亡事件OASIS注冊、

OASIS-2及CURE研究(n=34146)

EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006

風(fēng)險5倍

02468101214051015202530出血未出血累計事件發(fā)生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險患者例數(shù)未出血出血基于出血的30天死亡事件OASIS注冊、

OASIS-247NSTEMI患者出血

與30天的存活率下降有關(guān)Raoetal.AmJCardiol2005;96:1200-1206N=26,452ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B研究Log-rankpvaluesare0.0001forall4categories,0.20dbleeding,0.0001

formildvs.moderatebleeding,and0.001formoderatevs.severeble