機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響課件

機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

心胸外科監(jiān)護(hù)室周燕萍

*機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

心胸外科監(jiān)護(hù)室周1心?肺（緊密協(xié)調(diào)工作）目的是為了滿足組織對(duì)氧的需求氧需?氧供?組織缺氧和細(xì)胞壞死因此，重癥監(jiān)護(hù)治療：保持心肺功能的穩(wěn)定

心臟疾病→肺部并發(fā)癥（容易診斷）呼吸系統(tǒng)的生理變化→對(duì)心功能的影響（常被忽視）*心?肺（緊密協(xié)調(diào)工作）*2正壓機(jī)械通氣對(duì)心血管功能的影響：↗胸內(nèi)壓機(jī)械通氣↘肺容量?影響心血管功能的關(guān)鍵性因素?導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺血管病理學(xué)改變的關(guān)鍵性因素*正壓機(jī)械通氣對(duì)心血管功能的影響：*3一、胸內(nèi)壓的變化對(duì)靜脈回流和右心功能的影響

循環(huán)系統(tǒng)模型：胸腔、腹腔、外周胸內(nèi)壓→PRA膈肌→腹壓→腹腔內(nèi)大靜脈外周靜脈壓?大氣壓*一、胸內(nèi)壓的變化對(duì)靜脈回流和右心功能的影響循環(huán)系統(tǒng)模型：*4自主呼吸：吸氣相→胸內(nèi)壓?

→

PRA?

→膈肌?

→腹內(nèi)壓?→腹腔內(nèi)大靜脈壓?呼氣相→胸內(nèi)壓?

→

PRA?

→膈肌上抬→腹內(nèi)壓不變→腹內(nèi)大靜脈壓不變?cè)谡麄€(gè)呼吸周期：外周靜脈壓保持恒定不變*自主呼吸：*5腔靜脈的回流：取決于胸腔外靜脈（推進(jìn)動(dòng)力壓）和PRA（背景壓）之間的壓力梯度自主吸氣→壓力梯度?→→靜脈回流?→→

RV前負(fù)荷?→→RV搏出量?負(fù)壓吸氣→壓力梯度?→→靜脈回流?→→

RV前負(fù)荷?→→RV搏出量?（Glenn術(shù)、Fontan術(shù)）*腔靜脈的回流：*6正壓機(jī)械通氣時(shí)：吸氣相→PRA?

→

→壓力梯度?→→靜脈回流?→→

RV前負(fù)荷?→→RV搏出量?隨著胸內(nèi)壓變得越來(lái)越正，RV前負(fù)荷和心排量的下降越來(lái)越明顯呼氣相：PEEP阻礙胸內(nèi)壓回復(fù)到大氣壓當(dāng)PEEP達(dá)到一定水平，能使心排量在整個(gè)呼吸周期均降低*正壓機(jī)械通氣時(shí)：*7正壓機(jī)械通氣期間如何保護(hù)心血管系統(tǒng)的功能：吸氣相：以緩慢的上升速度達(dá)峰壓，再快速下降平均氣道壓：盡可能低，接近大氣壓呼氣時(shí)間：足夠長(zhǎng)，不得短于吸氣時(shí)間如果按照這些原則，則隨著人體壓力感受器的傳入反射，交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)答，即心率、全身血管張力和心肌收縮力增加此時(shí)，胸內(nèi)壓的變化對(duì)心血管系統(tǒng)的影響最小*正壓機(jī)械通氣期間如何保護(hù)心血管系統(tǒng)的功能：*8某些病理狀態(tài)：低血容量、感染性休克、與氣道梗阻性病變有關(guān)的氣體滯留/代償性肺氣腫某些先心病手術(shù)：Glenn術(shù)、Fontan術(shù)?“胸內(nèi)正壓，阻止靜脈回流”是導(dǎo)致心排量下降的主要原因在這些狀況下，可通過(guò)對(duì)右心的擴(kuò)容來(lái)增加靜脈回流，作為代償來(lái)改善心排量*某些病理狀態(tài)：低血容量、感染性休克、與氣道梗*9二、胸內(nèi)壓的變化對(duì)左心室的影響

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈的壓力是相對(duì)于大氣壓的位于胸腔內(nèi)的胸主動(dòng)脈壓是受胸內(nèi)壓變化的影響，而不是受大氣壓的影響注意：腔內(nèi)/血管內(nèi)的壓力與腔周圍/血管周圍的壓力的概念是不同的*二、胸內(nèi)壓的變化對(duì)左心室的影響有創(chuàng)監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈的壓力是相對(duì)10主動(dòng)脈的跨壁壓(Ptm)等于血管內(nèi)壓與胸內(nèi)壓(Ppl)的差Ptm

=

血管內(nèi)的收縮壓－

Ppl自主呼吸/負(fù)壓吸氣：血管內(nèi)主動(dòng)脈壓?→主動(dòng)脈跨壁壓?→LV后負(fù)荷?胸內(nèi)壓??→LV每搏量?*主動(dòng)脈的跨壁壓(Ptm)等于血管內(nèi)壓與胸內(nèi)壓(Ppl)的差*11對(duì)健康人/心肌功能正常的病人來(lái)說(shuō)：自主呼吸/負(fù)壓呼吸對(duì)LV后負(fù)荷的影響并不重要，而是對(duì)右心的影響占優(yōu)勢(shì)*對(duì)健康人/心肌功能正常的病人來(lái)說(shuō)：*12對(duì)急性哮喘/急性氣道梗阻的患兒來(lái)說(shuō)：吸氣相的胸內(nèi)壓已經(jīng)相當(dāng)“負(fù)值”，此時(shí)LV后負(fù)荷會(huì)急劇升高在這種情況下，胸內(nèi)壓任何向“負(fù)值”更進(jìn)一步微小的“擺動(dòng)”都會(huì)造成LV后負(fù)荷的急性上升，即使先前健康的心臟，也會(huì)產(chǎn)生急性肺水腫*對(duì)急性哮喘/急性氣道梗阻的患兒來(lái)說(shuō)：*13對(duì)心肌功能降低的病人來(lái)說(shuō)：撤離正壓機(jī)械通氣后，任何因素導(dǎo)致吸氣相的胸內(nèi)壓向“負(fù)值”“擺動(dòng)”?都會(huì)導(dǎo)致LV后負(fù)荷急劇上升啟用正壓機(jī)械通氣/加用PEEP，都會(huì)縮小或克服吸氣相的胸內(nèi)壓向“負(fù)值”“擺動(dòng)”?從而降低LV后負(fù)荷，這將潛在地恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)到最佳的Starling曲線位置

*對(duì)心肌功能降低的病人來(lái)說(shuō)：*14三、肺容量的變化對(duì)右心室后負(fù)荷的影響

RV后負(fù)荷主要取決于肺血管阻力（PVR）

PVR主要取決于肺內(nèi)血管張力的平衡：肺泡血管肺泡外/肺間質(zhì)血管兩者的張力直接受肺容量變化的影響*三、肺容量的變化對(duì)右心室后負(fù)荷的影響RV后負(fù)荷主要取決于肺15在肺容量的兩個(gè)極端（RV、TLC），PVR?

?*在肺容量的兩個(gè)極端（RV、TLC），PVR??*16肺容量超過(guò)功能殘氣量（FRC）時(shí)，肺泡膨脹造成肺泡血管受壓→PVR?肺容量下降低于FRC到剩余容量（RV）時(shí)，有兩個(gè)因素導(dǎo)致PVR?：第一，肺泡外血管進(jìn)行性地扭轉(zhuǎn)彎曲，趨向于萎陷第二，末端氣道的萎陷造成肺泡性低氧血癥，當(dāng)氧張力低于60

mm

Hg時(shí)，將直接導(dǎo)致低氧性肺血管收縮，（是更重要的因素）*肺容量超過(guò)功能殘氣量（FRC）時(shí)，肺泡膨脹造成肺泡血管受壓17哮喘/梗阻性肺部疾病所致的肺過(guò)度膨脹/肺氣腫的患兒（PEEPi↑）合并肺動(dòng)脈高壓的先心病患兒（肺血管存在病理改變）肺容量的少量變化，都可使PVR急劇??→導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)明顯受損注意：在機(jī)械通氣期間，避免額外的氣體滯留，以及肺容量大幅度的變化

*哮喘/梗阻性肺部疾病所致的肺過(guò)度膨脹/肺氣腫的患兒（PEE18四、心室間的相互影響

一個(gè)心室的充盈會(huì)直接影響到另一個(gè)心室的功能RV充盈→室間隔向左移動(dòng)→阻止LV舒張期的充盈吸氣相→RV容量?→心包腔壓力?→傳輸?shù)絃V→阻止肺靜脈回流

自主吸氣時(shí)，RV容量?→LV順應(yīng)性?→LV充盈受限*四、心室間的相互影響一個(gè)心室的充盈會(huì)直接影響到另一個(gè)心室的19“奇脈”——是反映心室間相互影響的最有力實(shí)例奇脈，常見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎時(shí)，是心包填塞/壓縮的重要體征之一吸氣相，橈動(dòng)脈脈搏明顯減弱，甚至消失

不甚明顯的奇脈只有在聽(tīng)診血壓時(shí)方能發(fā)現(xiàn)，即原來(lái)聽(tīng)到的脈搏聲在吸氣時(shí)減弱/消失，或收縮壓在吸氣相較呼氣相降低10mmHg以上*“奇脈”——是反映心室間相互影響的最有力實(shí)例*20奇脈產(chǎn)生的原理：與LV搏出量的變化有關(guān)正常人：↗腔靜脈回流量?吸氣相→胸內(nèi)壓?↘肺循環(huán)血容量?

?肺靜脈回心血量沒(méi)有明顯改變?周圍脈搏的大小無(wú)變化*奇脈產(chǎn)生的原理：與LV搏出量的變化有關(guān)*21心包填塞：↗胸腔壓?→肺循環(huán)血容量?吸氣相↘心臟舒張受限→

腔靜脈回流量??肺靜脈回心血量較正常時(shí)??LV搏出量??脈搏變?nèi)跎踔敛荒苡|及*心包填塞：*22快速擴(kuò)容→RV急劇充盈→室間隔向左移動(dòng)→阻止LV舒張期的充盈→心包腔壓力?→傳輸?shù)絃V→阻止肺靜脈回流→冠狀動(dòng)脈的灌注?胸內(nèi)負(fù)壓加劇→RV急劇充盈在這些狀況下，可應(yīng)用PEEP來(lái)改善左心功能

*快速擴(kuò)容→RV急劇充盈→室間隔向左移動(dòng)→阻止*23五、自主性張力機(jī)械通氣:機(jī)體對(duì)肺容量變化的自主反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致竇性心律紊亂↗自主吸氣時(shí),心率?通過(guò)對(duì)迷走神經(jīng)刺激?↘自主呼氣時(shí),心率?肺過(guò)度膨脹/應(yīng)用過(guò)大TV→迷走神經(jīng)會(huì)因刺激過(guò)度→心率?→引起反射性小動(dòng)脈擴(kuò)張*五、自主性張力機(jī)械通氣:*24六、心臟機(jī)械性壓縮肺容量?→肺組織推向心臟、胸壁、膈肌肺容量??→肺膨脹→胸壁向外膨脹，膈肌下移，心臟、心包、冠狀動(dòng)脈受壓肺容量???→肺膨脹?

?

→心室充盈困難（表現(xiàn)出心包填塞的癥狀和體征）只要選用適當(dāng)?shù)腡V，這些是可以避免的注意：機(jī)械通氣使用前已存在肺過(guò)度膨脹的病人

*六、心臟機(jī)械性壓縮肺容量?→肺組織推向心臟、胸壁、膈肌25CICU的心肺交互作用

心胸外科監(jiān)護(hù)室周燕萍

*CICU的心肺交互作用

心胸外科監(jiān)護(hù)室周燕萍26（一）機(jī)械通氣啟用初期

腔靜脈回流急劇?迷走神經(jīng)過(guò)度刺激→血管擴(kuò)張（尤小嬰兒）?氣管插管以后發(fā)生“急性心血管塌陷（虛脫）”*（一）機(jī)械通氣啟用初期腔靜脈回流急劇?*27適當(dāng)補(bǔ)充容量（尤預(yù)設(shè)高PEEP時(shí)）仔細(xì)選擇麻醉藥（避免血管擴(kuò)張/負(fù)性心肌作用）對(duì)心功能不全的病人，選用正性心肌藥物對(duì)小嬰兒，事先給予抗膽堿能藥物，削弱氣管插管和機(jī)械通氣所產(chǎn)生的過(guò)激“迷走反應(yīng)”盡可能允許有自主呼吸（胸內(nèi)壓比完全控制通氣的低））*適當(dāng)補(bǔ)充容量（尤預(yù)設(shè)高PEEP時(shí)）*28（二）LV功能不全

應(yīng)用正壓機(jī)械通氣/PEEP改善左心功能：限制靜脈回流降低LV后負(fù)荷保持肺泡開(kāi)放維持肺容量避免肺水腫所致的肺不張改善氧合*（二）LV功能不全應(yīng)用正壓機(jī)械通氣/PEEP改善左心功能：29應(yīng)用無(wú)創(chuàng)CPAP/BiPAP改善左心功能：

限制靜脈回流降低LV后負(fù)荷降低呼吸功改善氧合避免氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥*應(yīng)用無(wú)創(chuàng)CPAP/BiPAP改善左心功能：*30（三）內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP）對(duì)支氣管痙攣、肺間質(zhì)氣腫等病人來(lái)說(shuō)：容易產(chǎn)生auto-PEEP→肺容量持續(xù)?→

靜脈回流?

→心排量?呼氣時(shí)間：盡可能延長(zhǎng)，避免進(jìn)一步氣體滯留外源性PEEP的選擇：雖能降低呼吸功，但應(yīng)謹(jǐn)慎防止心血管功能的惡化改善肺功能：清除分泌物，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等*（三）內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP）對(duì)支氣管痙攣、肺31（四）急性氣道梗阻

對(duì)急性上呼吸道梗阻、上呼吸道感染、氣道異物吸入、拔除氣管插管后喉痙攣的患兒來(lái)說(shuō)：胸內(nèi)壓快速急劇?→LV后負(fù)荷?→肺水腫低氧血癥/高碳酸血癥→肺血管收縮→肺毛細(xì)血管壓?→肺水腫快速糾正低氧血癥，積極機(jī)械通氣控制胸內(nèi)壓*（四）急性氣道梗阻對(duì)急性上呼吸道梗阻、上呼吸道感染、氣道異32（五）肺高壓機(jī)械通氣的目的就是避免一切加重肺血管收縮的因素：低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒肺不張肺容量的過(guò)度變化NO氣體的吸入、高頻振蕩通氣*（五）肺高壓機(jī)械通氣的目的就是避免一切加重肺血管收縮的因素：33（六）導(dǎo)管依賴型先心病對(duì)體循環(huán)完全依賴于動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的新生兒（如左心發(fā)育不良等）來(lái)說(shuō)：極易出現(xiàn)體循環(huán)低灌注的并發(fā)癥，如腦缺血、壞死性小腸結(jié)膜炎（NEC）通過(guò)機(jī)械通氣控制PVR，使肺循環(huán)和體循環(huán)之間的血流量達(dá)到理想的平衡狀態(tài)避免一切使PVR降低的因素（如過(guò)度的氧合/堿中毒）維持輕度酸中毒避免氧療（利用空氣通氣）

*（六）導(dǎo)管依賴型先心病對(duì)體循環(huán)完全依賴于動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的新生兒34（七）左向右分流的先心病對(duì)ASD、VSD、CAVC、PDA的患兒來(lái)說(shuō)：新生兒早期，PVR增高可防止過(guò)多的血液流入肺，從而部分保護(hù)了肺血管床，因此早期新生兒即使有大的缺損，臨床上也常常是沒(méi)有癥狀的出生后4～6個(gè)星期，PVR自然下降，這樣進(jìn)入無(wú)保護(hù)功能的肺血管床的血流大量增加根據(jù)分流量、心肌功能、患兒的全身狀況，開(kāi)始出現(xiàn)心衰的癥狀：如呼吸急促、生長(zhǎng)遲緩、反復(fù)呼吸道感染等、甚至需要機(jī)械通氣

*（七）左向右分流的先心病對(duì)ASD、VSD、CAVC、PDA的35避免一切增加肺血流的因素，如過(guò)度換氣和過(guò)度氧療維持PaCO2輕微上升氧飽和度維持在90%左右（控制肺血流量的同時(shí)能夠供給足夠的組織氧合）PEEP的應(yīng)用：降低LV后負(fù)荷、減少靜脈回流，適度升高PVR限制肺血流量*避免一切增加肺血流的因素，如過(guò)度換氣和過(guò)度氧療*36（八）體外循環(huán)（CPB）后的病人彌漫性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血管通透性?不同程度心肌和肺的損傷肺泡、肺間質(zhì)、胸壁水腫→胸肺順應(yīng)性?需要較高的吸氣壓/PEEP，才能獲得適當(dāng)?shù)某睔饬孔⒁猓哼m用于早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心功能處于臨界狀態(tài)、體循環(huán)阻力高，不能耐受“代償性”擴(kuò)容的患兒*（八）體外循環(huán)（CPB）后的病人彌漫性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→37（九）Glenn/Fontan術(shù)的病人Fontan循環(huán)具有獨(dú)特的心肺生理：缺乏RV功能肺血流在舒張期被動(dòng)回流對(duì)胸內(nèi)壓的變化相當(dāng)敏感，是心排量的主要決定因素*（九）Glenn/Fontan術(shù)的病人Fontan循環(huán)具有獨(dú)38Glenn/Fontan術(shù)的病人：自主吸氣→胸內(nèi)壓變負(fù)→肺血流量?胸內(nèi)壓變正，達(dá)到一定程度時(shí)，肺血流量將減少，甚至到零選擇：短的吸氣時(shí)間，低的吸氣壓力，最小的PEEP，并且盡可能早地撤離呼吸機(jī)以改善血流動(dòng)力學(xué)“負(fù)壓通氣”有利于改善不能早期撤機(jī)同時(shí)又存在低心排病人的血流動(dòng)力學(xué)*Glenn/Fontan術(shù)的病人：*39謝謝*謝謝*40機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

心胸外科監(jiān)護(hù)室周燕萍

*機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

心胸外科監(jiān)護(hù)室周41心?肺（緊密協(xié)調(diào)工作）目的是為了滿足組織對(duì)氧的需求氧需?氧供?組織缺氧和細(xì)胞壞死因此，重癥監(jiān)護(hù)治療：保持心肺功能的穩(wěn)定

心臟疾病→肺部并發(fā)癥（容易診斷）呼吸系統(tǒng)的生理變化→對(duì)心功能的影響（常被忽視）*心?肺（緊密協(xié)調(diào)工作）*42正壓機(jī)械通氣對(duì)心血管功能的影響：↗胸內(nèi)壓機(jī)械通氣↘肺容量?影響心血管功能的關(guān)鍵性因素?導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺血管病理學(xué)改變的關(guān)鍵性因素*正壓機(jī)械通氣對(duì)心血管功能的影響：*43一、胸內(nèi)壓的變化對(duì)靜脈回流和右心功能的影響

循環(huán)系統(tǒng)模型：胸腔、腹腔、外周胸內(nèi)壓→PRA膈肌→腹壓→腹腔內(nèi)大靜脈外周靜脈壓?大氣壓*一、胸內(nèi)壓的變化對(duì)靜脈回流和右心功能的影響循環(huán)系統(tǒng)模型：*44自主呼吸：吸氣相→胸內(nèi)壓?

→

PRA?

→膈肌?

→腹內(nèi)壓?→腹腔內(nèi)大靜脈壓?呼氣相→胸內(nèi)壓?

→

PRA?

→膈肌上抬→腹內(nèi)壓不變→腹內(nèi)大靜脈壓不變?cè)谡麄€(gè)呼吸周期：外周靜脈壓保持恒定不變*自主呼吸：*45腔靜脈的回流：取決于胸腔外靜脈（推進(jìn)動(dòng)力壓）和PRA（背景壓）之間的壓力梯度自主吸氣→壓力梯度?→→靜脈回流?→→

RV前負(fù)荷?→→RV搏出量?負(fù)壓吸氣→壓力梯度?→→靜脈回流?→→

RV前負(fù)荷?→→RV搏出量?（Glenn術(shù)、Fontan術(shù)）*腔靜脈的回流：*46正壓機(jī)械通氣時(shí)：吸氣相→PRA?

→

→壓力梯度?→→靜脈回流?→→

RV前負(fù)荷?→→RV搏出量?隨著胸內(nèi)壓變得越來(lái)越正，RV前負(fù)荷和心排量的下降越來(lái)越明顯呼氣相：PEEP阻礙胸內(nèi)壓回復(fù)到大氣壓當(dāng)PEEP達(dá)到一定水平，能使心排量在整個(gè)呼吸周期均降低*正壓機(jī)械通氣時(shí)：*47正壓機(jī)械通氣期間如何保護(hù)心血管系統(tǒng)的功能：吸氣相：以緩慢的上升速度達(dá)峰壓，再快速下降平均氣道壓：盡可能低，接近大氣壓呼氣時(shí)間：足夠長(zhǎng)，不得短于吸氣時(shí)間如果按照這些原則，則隨著人體壓力感受器的傳入反射，交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)答，即心率、全身血管張力和心肌收縮力增加此時(shí)，胸內(nèi)壓的變化對(duì)心血管系統(tǒng)的影響最小*正壓機(jī)械通氣期間如何保護(hù)心血管系統(tǒng)的功能：*48某些病理狀態(tài)：低血容量、感染性休克、與氣道梗阻性病變有關(guān)的氣體滯留/代償性肺氣腫某些先心病手術(shù)：Glenn術(shù)、Fontan術(shù)?“胸內(nèi)正壓，阻止靜脈回流”是導(dǎo)致心排量下降的主要原因在這些狀況下，可通過(guò)對(duì)右心的擴(kuò)容來(lái)增加靜脈回流，作為代償來(lái)改善心排量*某些病理狀態(tài)：低血容量、感染性休克、與氣道梗*49二、胸內(nèi)壓的變化對(duì)左心室的影響

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈的壓力是相對(duì)于大氣壓的位于胸腔內(nèi)的胸主動(dòng)脈壓是受胸內(nèi)壓變化的影響，而不是受大氣壓的影響注意：腔內(nèi)/血管內(nèi)的壓力與腔周圍/血管周圍的壓力的概念是不同的*二、胸內(nèi)壓的變化對(duì)左心室的影響有創(chuàng)監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈的壓力是相對(duì)50主動(dòng)脈的跨壁壓(Ptm)等于血管內(nèi)壓與胸內(nèi)壓(Ppl)的差Ptm

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血管內(nèi)的收縮壓－

Ppl自主呼吸/負(fù)壓吸氣：血管內(nèi)主動(dòng)脈壓?→主動(dòng)脈跨壁壓?→LV后負(fù)荷?胸內(nèi)壓??→LV每搏量?*主動(dòng)脈的跨壁壓(Ptm)等于血管內(nèi)壓與胸內(nèi)壓(Ppl)的差*51對(duì)健康人/心肌功能正常的病人來(lái)說(shuō)：自主呼吸/負(fù)壓呼吸對(duì)LV后負(fù)荷的影響并不重要，而是對(duì)右心的影響占優(yōu)勢(shì)*對(duì)健康人/心肌功能正常的病人來(lái)說(shuō)：*52對(duì)急性哮喘/急性氣道梗阻的患兒來(lái)說(shuō)：吸氣相的胸內(nèi)壓已經(jīng)相當(dāng)“負(fù)值”，此時(shí)LV后負(fù)荷會(huì)急劇升高在這種情況下，胸內(nèi)壓任何向“負(fù)值”更進(jìn)一步微小的“擺動(dòng)”都會(huì)造成LV后負(fù)荷的急性上升，即使先前健康的心臟，也會(huì)產(chǎn)生急性肺水腫*對(duì)急性哮喘/急性氣道梗阻的患兒來(lái)說(shuō)：*53對(duì)心肌功能降低的病人來(lái)說(shuō)：撤離正壓機(jī)械通氣后，任何因素導(dǎo)致吸氣相的胸內(nèi)壓向“負(fù)值”“擺動(dòng)”?都會(huì)導(dǎo)致LV后負(fù)荷急劇上升啟用正壓機(jī)械通氣/加用PEEP，都會(huì)縮小或克服吸氣相的胸內(nèi)壓向“負(fù)值”“擺動(dòng)”?從而降低LV后負(fù)荷，這將潛在地恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)到最佳的Starling曲線位置

*對(duì)心肌功能降低的病人來(lái)說(shuō)：*54三、肺容量的變化對(duì)右心室后負(fù)荷的影響

RV后負(fù)荷主要取決于肺血管阻力（PVR）

PVR主要取決于肺內(nèi)血管張力的平衡：肺泡血管肺泡外/肺間質(zhì)血管兩者的張力直接受肺容量變化的影響*三、肺容量的變化對(duì)右心室后負(fù)荷的影響RV后負(fù)荷主要取決于肺55在肺容量的兩個(gè)極端（RV、TLC），PVR?

?*在肺容量的兩個(gè)極端（RV、TLC），PVR??*56肺容量超過(guò)功能殘氣量（FRC）時(shí)，肺泡膨脹造成肺泡血管受壓→PVR?肺容量下降低于FRC到剩余容量（RV）時(shí)，有兩個(gè)因素導(dǎo)致PVR?：第一，肺泡外血管進(jìn)行性地扭轉(zhuǎn)彎曲，趨向于萎陷第二，末端氣道的萎陷造成肺泡性低氧血癥，當(dāng)氧張力低于60

mm

Hg時(shí)，將直接導(dǎo)致低氧性肺血管收縮，（是更重要的因素）*肺容量超過(guò)功能殘氣量（FRC）時(shí)，肺泡膨脹造成肺泡血管受壓57哮喘/梗阻性肺部疾病所致的肺過(guò)度膨脹/肺氣腫的患兒（PEEPi↑）合并肺動(dòng)脈高壓的先心病患兒（肺血管存在病理改變）肺容量的少量變化，都可使PVR急劇??→導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)明顯受損注意：在機(jī)械通氣期間，避免額外的氣體滯留，以及肺容量大幅度的變化

*哮喘/梗阻性肺部疾病所致的肺過(guò)度膨脹/肺氣腫的患兒（PEE58四、心室間的相互影響

一個(gè)心室的充盈會(huì)直接影響到另一個(gè)心室的功能RV充盈→室間隔向左移動(dòng)→阻止LV舒張期的充盈吸氣相→RV容量?→心包腔壓力?→傳輸?shù)絃V→阻止肺靜脈回流

自主吸氣時(shí)，RV容量?→LV順應(yīng)性?→LV充盈受限*四、心室間的相互影響一個(gè)心室的充盈會(huì)直接影響到另一個(gè)心室的59“奇脈”——是反映心室間相互影響的最有力實(shí)例奇脈，常見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎時(shí)，是心包填塞/壓縮的重要體征之一吸氣相，橈動(dòng)脈脈搏明顯減弱，甚至消失

不甚明顯的奇脈只有在聽(tīng)診血壓時(shí)方能發(fā)現(xiàn)，即原來(lái)聽(tīng)到的脈搏聲在吸氣時(shí)減弱/消失，或收縮壓在吸氣相較呼氣相降低10mmHg以上*“奇脈”——是反映心室間相互影響的最有力實(shí)例*60奇脈產(chǎn)生的原理：與LV搏出量的變化有關(guān)正常人：↗腔靜脈回流量?吸氣相→胸內(nèi)壓?↘肺循環(huán)血容量?

?肺靜脈回心血量沒(méi)有明顯改變?周圍脈搏的大小無(wú)變化*奇脈產(chǎn)生的原理：與LV搏出量的變化有關(guān)*61心包填塞：↗胸腔壓?→肺循環(huán)血容量?吸氣相↘心臟舒張受限→

腔靜脈回流量??肺靜脈回心血量較正常時(shí)??LV搏出量??脈搏變?nèi)跎踔敛荒苡|及*心包填塞：*62快速擴(kuò)容→RV急劇充盈→室間隔向左移動(dòng)→阻止LV舒張期的充盈→心包腔壓力?→傳輸?shù)絃V→阻止肺靜脈回流→冠狀動(dòng)脈的灌注?胸內(nèi)負(fù)壓加劇→RV急劇充盈在這些狀況下，可應(yīng)用PEEP來(lái)改善左心功能

*快速擴(kuò)容→RV急劇充盈→室間隔向左移動(dòng)→阻止*63五、自主性張力機(jī)械通氣:機(jī)體對(duì)肺容量變化的自主反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致竇性心律紊亂↗自主吸氣時(shí),心率?通過(guò)對(duì)迷走神經(jīng)刺激?↘自主呼氣時(shí),心率?肺過(guò)度膨脹/應(yīng)用過(guò)大TV→迷走神經(jīng)會(huì)因刺激過(guò)度→心率?→引起反射性小動(dòng)脈擴(kuò)張*五、自主性張力機(jī)械通氣:*64六、心臟機(jī)械性壓縮肺容量?→肺組織推向心臟、胸壁、膈肌肺容量??→肺膨脹→胸壁向外膨脹，膈肌下移，心臟、心包、冠狀動(dòng)脈受壓肺容量???→肺膨脹?

?

→心室充盈困難（表現(xiàn)出心包填塞的癥狀和體征）只要選用適當(dāng)?shù)腡V，這些是可以避免的注意：機(jī)械通氣使用前已存在肺過(guò)度膨脹的病人

*六、心臟機(jī)械性壓縮肺容量?→肺組織推向心臟、胸壁、膈肌65CICU的心肺交互作用

心胸外科監(jiān)護(hù)室周燕萍

*CICU的心肺交互作用

心胸外科監(jiān)護(hù)室周燕萍66（一）機(jī)械通氣啟用初期

腔靜脈回流急劇?迷走神經(jīng)過(guò)度刺激→血管擴(kuò)張（尤小嬰兒）?氣管插管以后發(fā)生“急性心血管塌陷（虛脫）”*（一）機(jī)械通氣啟用初期腔靜脈回流急劇?*67適當(dāng)補(bǔ)充容量（尤預(yù)設(shè)高PEEP時(shí)）仔細(xì)選擇麻醉藥（避免血管擴(kuò)張/負(fù)性心肌作用）對(duì)心功能不全的病人，選用正性心肌藥物對(duì)小嬰兒，事先給予抗膽堿能藥物，削弱氣管插管和機(jī)械通氣所產(chǎn)生的過(guò)激“迷走反應(yīng)”盡可能允許有自主呼吸（胸內(nèi)壓比完全控制通氣的低））*適當(dāng)補(bǔ)充容量（尤預(yù)設(shè)高PEEP時(shí)）*68（二）LV功能不全

應(yīng)用正壓機(jī)械通氣/PEEP改善左心功能：限制靜脈回流降低LV后負(fù)荷保持肺泡開(kāi)放維持肺容量避免肺水腫所致的肺不張改善氧合*（二）LV功能不全應(yīng)用正壓機(jī)械通氣/PEEP改善左心功能：69應(yīng)用無(wú)創(chuàng)CPAP/BiPAP改善左心功能：

限制靜脈回流降低LV后負(fù)荷降低呼吸功改善氧合避免氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥*應(yīng)用無(wú)創(chuàng)CPAP/BiPAP改善左心功能：*70（三）內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP）對(duì)支氣管痙攣、肺間質(zhì)氣腫等病人來(lái)說(shuō)：容易產(chǎn)生auto-PEEP→肺容量持續(xù)?→

靜脈回流?

→心排量?呼氣時(shí)間：盡可能延長(zhǎng)，避免進(jìn)一步氣體滯留外源性PEEP的選擇：雖能降低呼吸功，但應(yīng)謹(jǐn)慎防止心血管功能的惡化改善肺功能：清除分泌物，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等*（三）內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP）對(duì)支氣管痙攣、肺71（四）急性氣道梗阻

對(duì)急性上呼吸道梗阻、上呼吸道感染、氣道異物吸入、拔除氣管插管后喉痙攣的患