動脈瘤夾閉術(shù)的護理查房

關(guān)于動脈瘤夾閉術(shù)的護理查房第一頁，共十六頁，2022年，8月28日參加人員第二頁，共十六頁，2022年，8月28日概論顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫，動脈痙攣及栓塞所致。任何年齡均可發(fā)病。目前顱內(nèi)動脈瘤治療的首選方法是開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術(shù)，即在顯微鏡下用特制的動脈瘤夾將瘤頸夾閉，使動脈瘤排除于血循環(huán)之外，以防發(fā)生再次破裂，并保持載瘤動脈通暢，保證灌注區(qū)供血。

第三頁，共十六頁，2022年，8月28日病例介紹患者，因常年頭痛，近半年頭痛加劇，嘔吐于2013年4月27日入院，于5月4日在我院行左側(cè)后交通動脈夾閉術(shù)。體檢：T：36.4℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：140/90mmHg.患者自主體位，發(fā)育正常，全身皮膚黏膜無黃染，無紅疹，無浮腫，皮膚彈性較差，手術(shù)野的皮膚無瘢痕，無損傷裂傷，無硬結(jié)，無炎癥。四肢肌力肌張力正常。第四頁，共十六頁，2022年，8月28日輔助檢查MRI:左側(cè)后交通動脈起始段局部向外下方膨隆，約為2.6MM*3.5MM實驗室檢查：WBC：9.26×109/L,HGB:115/L,HBSAG(-)第五頁，共十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機制1.先天性因素最為多見，占80%~90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天因素與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%~18%。3.感染性動脈瘤又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%~2.0%。4.外傷性動脈瘤又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。第六頁，共十六頁，2022年，8月28日術(shù)前準備1.術(shù)前訪視顱內(nèi)動脈瘤可因情緒波動、過度緊張、興奮悲傷等情緒變動而危及生命。因此，巡回護士要在手術(shù)的前一天訪視患者，做好其心理護理，向家屬及意識清醒的患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)目的，禁食，水的時間，麻醉方法，手術(shù)過程以及需要患者及家屬配合的注意事項。2.手術(shù)器械及物品的準備除常規(guī)開顱器械外，還需準備夾閉的特殊器械，各型號瘤夾，顯微鏡，腦科專用頭架，電動顱鉆，雙極電凝等，備兩臺吸引器，以防夾閉時大出血時急用。第七頁，共十六頁，2022年，8月28日手術(shù)步驟1.消毒皮膚，鋪巾，貼手術(shù)貼膜。2.頭皮注射：沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。備生理鹽水250ml+腎上腺素4-5滴，遞10ml注射器做皮下注射，固定吸引器頭、雙極電凝器。3.弧形切開皮膚，皮下及腱膜：遞干紗布2塊于切口兩側(cè)，遞22#刀切開，上頭皮夾止血，吸引器持續(xù)吸引。4.暴露骨板：遞22#刀片游離皮瓣，電凝止血，遞頭皮拉鉤（彈簧拉鉤）牽引拉開皮瓣，暴露骨板。

5.切開及剝離骨膜：遞22#刀切開，骨膜剝離子剝離。

6.骨板上方鉆孔：遞手搖骨鉆或電動顱骨鉆鉆孔，沖洗球（洗創(chuàng)器）抽吸生理鹽水，邊鉆邊滴于孔周圍，骨蠟止血。遞線鋸導(dǎo)引、線鋸柄、線鋸條鋸開骨板，骨蠟止血。7.撬開骨瓣：遞骨膜剝離子撬開骨瓣，浸泡于慶大鹽水中。8.顯露硬腦膜：創(chuàng)面止血，沖洗切口，保護手術(shù)野。遞鷹嘴咬骨鉗咬除不整齊的骨緣，骨蠟止血；遞沖洗球（洗創(chuàng)器）抽吸生理鹽水沖洗；遞鹽水腦棉片保護腦組織，更換細吸引器頭，術(shù)者洗手；顯露硬腦膜。

9.“U”型切開硬腦膜（蒂在后方），向后翻開硬腦膜：遞腦膜鉤勾起腦膜，11#刀切一小孔，腦膜剪“U”形剪開硬腦膜；巡回護士協(xié)助擺好顯微鏡。第八頁，共十六頁，2022年，8月28日手術(shù)步驟（以下步驟在顯微鏡下進行）10.暴露瘤體：遞神經(jīng)剝離子、顯微鑷、顯微剪、顯微刀小心分離（勿做鈍性分離，避免牽拉，勿使瘤體破裂）邊剪斷邊游離，鹽水腦棉片和明膠海綿保護。備好動脈夾，以備瘤體劈裂時臨時夾閉動脈主干兩端。11.充分暴露動脈瘤頸：遞顯微剪分離，充分暴露動脈瘤頸，遞動脈瘤夾鉗夾。

12.徹底止血，沖洗切口：遞電凝、止血紗布、明膠海綿，沖洗球（洗創(chuàng)器）沖洗切口。13.縫合硬腦膜：清點物品無誤后，遞6×17的圓針1#線縫合。14.顱骨瓣回植（同自體顱骨修補術(shù)）。15．放置引流管，縫合引流管切口：遞酒精紗球消毒、11#刀片切口、放置引流管，9×24角針7#線固定引流管。16.縫合腱膜及皮下組織：再次清點物品無誤后，遞8×24圓針4#線縫合腱膜及皮下組織，雙極電凝止血，酒精紗球消毒切口周圍。17．縫合皮膚：9×24角針7#線縫合頭皮，墊酒精紗球，干紗布敷蓋切口。第九頁，共十六頁，2022年，8月28日術(shù)中配合要點1.巡回護士配合：（1）巡回護士到病房與病房護士共同核對患者無誤后，將患者接至指定術(shù)間，巡回護士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生，患者本人四方核對無誤后，迅速建立兩條靜脈通路，一般選擇在下肢，以保證麻醉，輸液，輸血通暢。并為患者進行導(dǎo)尿，妥善固定尿管。（2）巡回護士協(xié)助麻醉師進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，深靜脈穿刺，動脈壓監(jiān)測。（3）巡回護士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位。用腦科專用頭架固定好頭部，使其充分暴露術(shù)野，并為患者粘好眼貼，涂好眼膏，防止眼結(jié)膜干燥受損。(4)巡回護士正確連接高頻電刀，雙極電凝，顯微鏡,電動顱鉆等設(shè)備.（5）嚴密觀察手術(shù)進展，根據(jù)手術(shù)需要配合麻醉醫(yī)生進行控制性降壓，同時觀察生命體征及出血量，隨時調(diào)節(jié)輸液速度，必要時輸血。第十頁，共十六頁，2022年，8月28日術(shù)中配合要點2.器械護士的配合（1）洗手護士提前30分鐘洗手，檢查術(shù)中用物是否齊備完好。于巡回護士清點物品，尤其是動脈夾的數(shù)目。修剪棉片、明膠海綿、紗布備用。（2)密切觀察手術(shù)步驟，做好瘤體破裂出血的應(yīng)急準備。準確傳遞各種器械各種規(guī)格的明膠海綿及棉片，根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)者要求，選擇合適的動脈瘤夾用動脈瘤夾持器夾好后遞于術(shù)者。動脈瘤夾小且較貴重，使用時防止丟失。(3)瘤體夾閉后，巡回護士與器械護士認真清點棉片及其他用物，并登記在護理記錄單。第十一頁，共十六頁，2022年，8月28日配合體會1術(shù)前物品要準備充分，精心選擇和認真檢查器械及儀器。防止術(shù)中出現(xiàn)差錯。2巡回護士要密切觀察血壓變化，手術(shù)的進展，為手術(shù)及時提供物品。3保持手術(shù)間安靜、有序，控制非手術(shù)人員人數(shù)，排除干擾，便于醫(yī)生集中精力手術(shù)。醫(yī)生操作時隨時提醒周圍人員勿觸碰手術(shù)床、顯微鏡、手術(shù)者及助手等，以免影響手術(shù)操作。4護士須具備豐富的專業(yè)理論知識,術(shù)前應(yīng)詢問醫(yī)師有關(guān)的器械及配合要領(lǐng),熟悉相關(guān)手術(shù)步驟、局部解剖、操作程序。熟練使用顱骨鉆、銑刀等特殊設(shè)備,傳接器械時做到輕、穩(wěn)、準。注意保護顯微器械,隨時注意清點棉片,做到心中有數(shù)。監(jiān)督術(shù)者的無菌操作,及時添加無菌巾,保護術(shù)野不被污染,及時配臵沖洗傷口的抗生素鹽水,以防止感染。第十二頁，共十六頁，2022年，8月28日配合體會5巡回護士應(yīng)嚴密觀察手術(shù)進展,夾閉動脈瘤前,麻醉實施控制性降壓的同時應(yīng)限制輸液,以確保術(shù)中盡量降低腦血流、顱內(nèi)壓,避免腦水腫,腦組織輕微回縮,手術(shù)野暴露清晰,有利于術(shù)者操作。隨時減慢輸血輸液速度,以確保術(shù)中降低腦血流量,利于術(shù)者操作。密切觀察病人的生命體征和尿量,保證兩路靜脈通道通暢,根據(jù)患者血壓和出血量及時調(diào)節(jié)補液補血速度,防止由于術(shù)前禁食禁飲、全麻血管擴張及控制性降壓引起血容量相對不足而出現(xiàn)心律失常。

總之,顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)風險大,要求技術(shù)高,術(shù)前要有充分的心理和充足的物資準備,術(shù)中巡回護士密切配合并全面觀察病情,特別應(yīng)注意血壓的變化。洗手護士要熟悉手術(shù)步驟,做到醫(yī)護配合默契,防止意外的發(fā)生。第十三頁，共十六頁，2022年，8月28日護理診斷1焦慮，恐懼：與擔心手術(shù)的成功與否有關(guān)。護理目標：患者能夠以平和的心態(tài)接受手術(shù)。措施：術(shù)前訪視。2有血容量不足的危險：與手術(shù)、術(shù)中動脈瘤可能破裂有關(guān)。護理目標：手術(shù)期間病人的血容量維持在正常范圍內(nèi)，出入量平衡。4有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)中制動，強迫體位有關(guān)。護理目標：患者手術(shù)期間皮膚完好，無壓紅、無燙傷。措施：手術(shù)臺面保持清潔干燥，臀下墊硅膠軟