降壓治療進展優(yōu)化選擇降壓藥物課件

血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的演進降壓獲益證據(jù)血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的演進降壓獲益證據(jù)1中國各種心腦血管疾病死亡人數(shù)(1991-2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料)2592401394971514749237098818520246810121416風心病高血壓冠心病腦血管病其它(10萬)中國心血管病報告2005.衛(wèi)生部心血管病防治研究中心死亡人數(shù)中國各種心腦血管疾病死亡人數(shù)(1991-2000年全國疾病監(jiān)2降低血壓顯著降低心腦血管事件危險BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.-4/3mmHgN＝20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危險降低比例(%)降低血壓顯著降低心腦血管事件危險BPLTTC.Lancet3近年來的大型臨床研究均一致證實:

降壓是減少心腦血管事件的硬道理最受關注的

硬終點近年來的大型臨床研究均一致證實:

降壓是減少心腦血管事件4KosbsJB.etal.JClinHypertens.2008.10:367-76.LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加1mg/dl：P<0.0001SBP水平每增加1mmHg：P=0.0007<140Vs≥140mmHg：P=0.014微小的血壓升高，帶來更多心血管事件主要心血管事件患者百分數(shù)KosbsJB.etal.JClinHyper5微小的血壓升高，帶來更多卒中事件KosbsJB.etal.JClinHypertens.2008.10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分數(shù)LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加1mg/dl：P=0.0395SBP水平每增加1mmHg：P<0.0001<140Vs≥140mmHg：P=0.0009微小的血壓升高，帶來更多卒中事件KosbsJB.eta62008ESH會議再次強調：

降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身新近臨床研究再次證實：降壓是減少心腦血管事件的關鍵血壓水平與各類卒中的發(fā)生率密切相關高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.2008ESH會議再次強調：

降壓治療的主要獲益源自降低血壓7高血壓病的治療目標更加嚴格首要治療目標是長期最大限度地降低總心血管危險控制血壓和降低危險同樣重要一般患者目標血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應降到更低水平）糖尿病患者和高度或極高度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標血壓：<130/80mmHg為了更容易達到目標血壓，應該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血壓病的治療目標更加嚴格首要治療目標是長期最大限度地降低總8從關注診室血壓到全面關注降壓質量診室血壓數(shù)值變化降壓效果降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性中心動脈壓………降壓質量高質量降壓藥物可以帶來更多臨床獲益從關注診室血壓到全面關注降壓質量診室血壓數(shù)值變化降壓效果降壓9降壓質量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動脈系統(tǒng)血壓降壓效果高質量降壓，更多獲益降壓降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動脈系統(tǒng)血10絡活喜:更持久降壓VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n=695):絡活喜?控制服藥后20-24小時血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–712*P=0.0392.7mmHg最后4個小時

收縮壓差值達1611162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更有效控制血壓絡活喜?更有效控制血壓絡活喜:更持久降壓VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n11不同部位的血壓水平有所不同主動脈肱動脈不同部位的血壓水平有所不同主動脈肱動脈1214013513012512011501.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2絡活喜?組(n=1042)阿替洛爾組(n=1031)外周收縮壓:平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P<0.0001收縮壓(mmHg)*CAFE研究：2199例來自5個英國ASCOT研究中心的患者，中心動脈壓可評估人群為2073例：絡活喜?為基礎的治療方案組（n=1042）和阿替洛爾為基礎的治療方案組（n=1031）。隨訪4年。ASCOT-CAFé:絡活喜更多降低中心動脈壓WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.140135130125120115013

降壓治療模式的歷史演進

序貫治療(sequentialmonotherapy)

階梯治療(stepped-care)

聯(lián)合治療(Combination)降壓治療模式的歷史演進序貫治療(sequential14降壓治療選擇單藥低劑量治療兩藥低劑量聯(lián)合治療輕度血壓升高低/中度心血管危險傳統(tǒng)目標血壓顯著血壓升高高/很高心血管危險更低的目標血壓如果沒有達到目標血壓先前的藥物全劑量轉換低劑量的不同藥物先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個藥物如果沒有達到目標血壓全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療2007ESH/ESC指南推薦的降壓治療模式降壓治療選擇單藥低劑量治療兩藥低劑量聯(lián)合治療輕度血壓升高顯著15ESH2008:聯(lián)合治療，使患者血壓達標Dr.HeribertSchunkert：大多數(shù)患者需要聯(lián)合治療。Prof.RolandE.Schmieder：兩類患者應該考慮聯(lián)合治療，即單藥治療或心血管高?；颊呓?jīng)治療不能達標的患者。Dr.N.R.Poulter：當需要藥物聯(lián)合時，應優(yōu)先考慮CCB與ACEI/ARB聯(lián)合2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.ESH2008:聯(lián)合治療，使患者血壓達標Dr.Heribe16MichaelWeber中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.絡10mg+

培哚普利4mg01.ofevents422)JClinHypertens.“——MichaelWeber*CAFE研究：2199例來自5個英國ASCOT研究中心的患者，中心動脈壓可評估人群為2073例：絡活喜?為基礎-1 0 1.次要終點

Non-fatalMI(exc.到達首發(fā)CV事件的時間(天)阿替洛爾芐氟噻嗪序貫治療(sequentialmonotherapy)絡活喜?控制服藥后20-24小時血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦AmJHypertens.控制血壓和降低危險同樣重要Velazquez4,andMichaelA.50%患者只用單藥復方治療控制血壓.ACCOMPLISH:研究設計高鈉攝入不影響降壓療效DHP-CCBs為基礎降壓聯(lián)合治療方案

優(yōu)化選擇的證據(jù)MichaelWeberDHP-CCBs為基礎降壓聯(lián)合治療中國高血壓人群的臨床特點最主要的心血管危險是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關老年人占的比例很高約1/10男性患者有嗜酒行為中國高血壓人群的臨床特點最主要的心血管危險是腦卒中18鈣拮抗劑治療高血壓的長處老年患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑治療高血壓的長處19

優(yōu)化降壓治療方案，是不同降壓治療方案在特定人群中或者相同降壓治療方案在不同人群中,比較長期治療對血壓控制、靶器官、代謝以及終點事件等影響的差異。

優(yōu)化降壓治療方案，是不同降壓治療方案在特定人20AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

AvoidingCardiovascularEvents21ACCOMPLISH:研究設計JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiencyACCOMPLISH:研究設計JamersonKAet22收縮壓變化mmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733氨氯地平/ACEIN=5713*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit129.3mmHg130mmHg差值0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8收縮壓變化mmHgMonth5731 5387 5206 23基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始為聯(lián)合治療的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)氨氯地平/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001隨訪30月時對照組為<140/90mmHg基線37.237.9ACCOMPLISH:起始為聯(lián)合治療的24首要終點的Kaplan-Meier曲線累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReduction到達首發(fā)CV事件的時間(天)p=0.0002ACEI/HCTZ氨氯地平/ACEI650526.0中期數(shù)據(jù)Mar0820%首要終點的Kaplan-Meier曲線累積事件發(fā)生率HR250.51.02.0首要終點的分析復合CV死亡率/發(fā)病率CV死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術心臟復蘇后猝死Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints,baseduponcut-offanalysisdate3/24/2008(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio

(95%)氨氯地平/ACEI更好ACEI/HCTZ更好0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)中期數(shù)據(jù)Mar080.51.02.0首要終點的分析Incidenceofa26ofevents=474)致死及非致死性卒中患者百分數(shù)阿替洛爾芐氟噻嗪SBP水平每增加1mmHg：P=0.06.主要心血管事件患者百分數(shù)阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9470 9290 9083 8858 7743高血壓病的治療目標更加嚴格鈣拮抗劑治療高血壓的長處VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n=695):“——MichaelWeber微小的血壓升高，帶來更多心血管事件HeribertSchunkert：大多數(shù)患者需要聯(lián)合治療。Totalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure控制血壓和降低危險同樣重要糖尿病患者和高度或極高度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標血壓：<130/80mmHg絡活喜?更有效控制血壓3級終點

SilentMI控制血壓和降低危險同樣重要為了更容易達到目標血壓，應該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療結論平均研究觀察30個月后,總體血壓控制率從37%

增加到80%平均SBP從145

下降到<130mmHg50%

患者只用單藥復方治療控制血壓.經(jīng)過平均39月的隨訪,氨氯地平+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑CV發(fā)病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一級硬終點(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)ofevents=474)結論平均研究觀察30個月后,27專家評論

Dr.Michael

Weber

根據(jù)ACCOMPLISH研究結果，應該肯定的是:利尿劑在高血壓治療策略中的地位會被改變DHP-CCB（如絡活喜）會被推薦為高血壓治療策略中必不可少的一部分"I'msurethatrecommendationwillchange.itwilltakeawaytherecommendationfordiuretics,andaddingthecalcium-channelblockerwillinvariablybeapartofthat.“——MichaelWeber專家評論

Dr.MichaelWeber根據(jù)ACCOM28關注幾個顯著的事實ASCOT和ACCOMPLISH研究均提前終止ASCOT和ACCOMPLISH研究均全面更多獲益ACCOMPLISH：血壓控制率：37%VS80%ACCOMPLISH：

血壓和獲益0.7mmHgVS20%ASCOT和ACCOMPLISH均因絡活喜而更多獲益關注幾個顯著的事實ASCOT和ACCOMPLISH研究29歐洲最大的高血壓研究----ASCOTArandomisedcontrolledtrialofthepreventionofCHDandothervasculareventsbyBPandcholesterolloweringinafactorialstudydesign歐洲最大的高血壓研究Arandomisedcontrol30-1 0 1.5 3 6* 121824Final

ASCOT-BPLA研究設計絡10mg+

培哚普利8mg絡5mg絡10mg+

培哚普利4mg絡10mg阿50mg阿100mg阿100mg+

BFZ1.25mg阿100mg+

BFZ2.5mg絡活喜組阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS4mg絡10mg+

培哚普利8mg+

多沙唑嗪GITS4mg阿替洛爾組篩選隨機*患者每6個月隨訪一次絡10mg+

培哚普利8mg+

多沙唑嗪GITS8mg阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS8mg選擇性加量至目標BP<140/90mmHg(糖尿病BP<130/80mmHg)月AddothersAddothersAddothers,e.g.,moxonidine/spironolactone隨機前2/3患者接受降壓治療SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.-1 0 1.5 331ASCOT-BPLA：絡活喜組更好地降低血壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪

絡活喜培哚普利137.7136.179.277.4平均差值1.9mmHgLastvisit平均差值2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.5P<0.001P<0.001ASCOT-BPLA：絡活喜組更好地降低血壓mmHg60832Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9475 9337 9168 8966 7863 阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9470 9290 9083 8858 7743 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79-1.02)

p=0.1052阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents=474)氨氯地平培哚普利(No.ofevents=429)%絡活喜更多獲益：

更多減少非致死性心梗和致死性冠心病10%

5.5年Numberatrisk0.01.02.03.04.0533絡活喜更多獲益:更多減少全因死亡Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.危險降低11%全因死亡患者百分比%Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9461 9274 9059 8843 7720氨氯地平為基礎的降壓方案(n=9639,事件數(shù)738)0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0阿替洛爾為基礎的降壓方案(n=9618,事件數(shù)820)HR=0.89(0.81-0.99)P=0.0247ASCOT:與活性藥物相比,以氨氯地平為基礎的降壓方案仍可顯著降低全因死亡危險11%絡活喜更多獲益:更多減少全因死亡Dahl?fBet34絡活喜更多獲益:更多減少心血管死亡ASCOT:與活性藥物相比,以氨氯地平為基礎的降壓方案仍可顯著降低心血管死亡危險24%Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.患者數(shù)氨氯地平培哚普利 9639 9544 9441 9322 9167 8078阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.00.00.51.01.52.02.53.03.5氨氯地平組(263個事件)阿替洛爾組(342個事件)HR=0.76(0.65-0.90)P=0.0010Years危險降低24%絡活喜更多獲益:更多減少心血管死亡ASCOT:與活性藥物相35絡活喜更多獲益：

更多減少致死及非致死性腦卒中

Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents327)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents422)HR=0.77(0.66-0.89)p=0.0003%23%

二級終點絡活喜更多獲益：

更多減少致死及非致死性腦卒中Number36氨氯地平+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑主要心血管事件患者百分數(shù)MichaelWeber7)mmHg,P=0.ASCOT和ACCOMPLISH研究均提前終止Lancet2005:366;895-906.中期數(shù)據(jù)Mar08ASCOT:與活性藥物相比,以氨氯地平為基礎的降壓方案仍可顯著降低心血管死亡危險24%3級終點

SilentMI絡活喜?控制服藥后20-24小時血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦TitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiencyJamersonKAetal.復合CV死亡率/發(fā)病率2007ESH/ESC指南推薦的降壓治療模式氨氯地平培哚普利2001;19:1139-1147.2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Circulation2006;113:1213-1225.Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints,baseduponcut-offanalysisdate3/24/2008高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生所有終點總結：絡活喜組全面勝出Theareaofthebluesquareisproportionaltotheamountofstatisticalinformation絡活喜培哚普利更好阿替洛爾芐氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要終點

Non-fatalMI(inclsilent)+fatalCHD次要終點

Non-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure3級終點

Silent

MIUnstableangina

Chronicstableangina

Peripheralarterialdisease

Life-threateningarrhythmias

New-onsetdiabetesmellitus

New-onsetrenalimpairment事后分析

Primaryendpoint+coronaryrevascprocsCVdeath+MI+stroke2.00UnadjustedHazard

ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)氨氯地平+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑所有終點總結：絡活喜組37ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB與對照藥物收縮壓差值(mmHg)-50510150.500.751.001.251.50冠心病的相對風險比WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772降壓藥物臨床研究薈萃分析顯示：

不是所有CCB研究均符合降低血壓減少冠心病事件的規(guī)律其他CCB的臨床研究氨氯地平的臨床研究ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTO結束語

降壓治療研究正向優(yōu)化聯(lián)合治療方案和治療藥物的方向轉移。血壓控制達標率、不良反應和終點事件發(fā)生率等是優(yōu)化選擇的主要標準。長效DHP-CCBs將可能成為降壓聯(lián)合治療優(yōu)化方案的基礎藥物。結束語降壓治療研究正向優(yōu)化聯(lián)合治療方案和治療藥物39謝謝！謝謝！402008ESH會議再次強調：

降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身新近臨床研究再次證實：降壓是減少心腦血管事件的關鍵血壓水平與各類卒中的發(fā)生率密切相關高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.2008ESH會議再次強調：

降壓治療的主要獲益源自降低血壓41高血壓病的治療目標更加嚴格首要治療目標是長期最大限度地降低總心血管危險控制血壓和降低危險同樣重要一般患者目標血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應降到更低水平）糖尿病患者和高度或極高度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標血壓：<130/80mmHg為了更容易達到目標血壓，應該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血壓病的治療目標更加嚴格首要治療目標是長期最大限度地降低總42絡活喜:更持久降壓VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n=695):絡活喜?控制服藥后20-24小時血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–712*P=0.0392.7mmHg最后4個小時

收縮壓差值達1611162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更有效控制血壓絡活喜?更有效控制血壓絡活喜:更持久降壓VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n430.51.02.0首要終點的分析復合CV死亡率/發(fā)病率CV死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術心臟復蘇后猝死Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints,baseduponcut-offanalysisdate3/24/2008(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio

(95%)氨氯地平/ACEI更好ACEI/HCTZ更好0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)中期數(shù)據(jù)Mar080.51.02.0首要終點的分析Incidenceofa44專家評論

Dr.Michael

Weber

根據(jù)ACCOMPLISH研究結果，應該肯定的是:利尿劑在高血壓治療策略中的地位會被改變DHP-CCB（如絡活喜）會被推薦為高血壓治療策略中必不可少的一部分"I'msurethatrecommendationwillchange.itwilltakeawaytherecommendationfordiuretics,andaddingthecalcium-channelblockerwillinvariablybeapartofthat.“——MichaelWeber專家評論

Dr.MichaelWeber根據(jù)ACCOM45-1 0 1.5 3 6* 121824Final

ASCOT-BPLA研究設計絡10mg+

培哚普利8mg絡5mg絡10mg+

培哚普利4mg絡10mg阿50mg阿100mg阿100mg+

BFZ1.25mg阿100mg+

BFZ2.5mg絡活喜組阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS4mg絡10mg+

培哚普利8mg+

多沙唑嗪GITS4mg阿替洛爾組篩選隨機*患者每6個月隨訪一次絡10mg+

培哚普利8mg+

多沙唑嗪GITS8mg阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS8mg選擇性加量至目標BP<140/90mmHg(糖尿病BP<130/80mmHg)月AddothersAddothersAddothers,e.g.,moxonidine/spironolactone隨機前2/3患者接受降壓治療SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.-1 0 1.5 346絡活喜更多獲益：

更多減少非致死性心梗和致死性冠心病2008ESH會議再次強調：

降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身ofevents327)高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生中國心血管病報告2005.阿100mg+

BFZ1.DHP-CCB（如絡活喜）會被推薦為高血壓治療策略中必不可少的一部分*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit絡10mg+

培哚普利8mgVelazquez4,andMichaelA.RiskRatio

(95%)(1991-2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料)ASCOT-CAFé:絡活喜更多降低中心動脈壓OleLederballePedersenetal.ASCOT和ACCOMPLISH研究均提前終止中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.ACCOMPLISH:起始為聯(lián)合治療的控制率的治療方案組（n=1042）和阿替洛爾為基礎的治療方案組（n=1031）。復合CV死亡率/發(fā)病率糖尿病患者和高度或極高度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標血壓：<130/80mmHgASCOT-BPLA：絡活喜組更好地降低血壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪

絡活喜培哚普利137.7136.179.277.4平均差值1.9mmHgLastvisit平均差值2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.5P<0.001P<0.001絡活喜更多獲益：

更多減少非致死性心梗和致死性冠心病ASCO47(Intent-to-treatpopulation)微小的血壓升高，帶來更多心血管事件7)mmHg,P=0.(n=9618,事件數(shù)820)OleLederballePedersenetal.從關注診室血壓到全面關注降壓質量VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n=695):阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9470 9290 9083 8858 7743到達首發(fā)CV事件的時間(天)(Intent-to-treatpopulation)UniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9470 9290 9083 8858 7743降低血壓顯著降低心腦血管事件危險為了更容易達到目標血壓，應該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療氨氯地平/ACEI01.JamersonKAetal.<140Vs≥140mmHg：P=0.鈣拮抗劑治療高血壓的長處*患者每6個月隨訪一次AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertension絡10mg+

培哚普利8mg+

多沙唑嗪GITS4mg降壓治療研究正向優(yōu)化聯(lián)合治療方案和治療藥物的方向轉移。降低血壓顯著降低心腦血管事件危險氨氯地平培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863控制血壓和降低危險同樣重要(Intent-to-treatpopulation)糖尿病患者和高度或極高度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標血壓：<130/80mmHg氨氯地平培哚普利 9639 9475 9337 9168 8966 7863氨氯地平+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑平均SBP從145下降到<130mmHg絡活喜?控制服藥后20-24小時血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦控制血壓和降低危險同樣重要序貫治療(sequentialmonotherapy)RandomizationAmJHypertens.<140Vs≥140mmHg：P=0.ASCOT-BPLA研究設計ofevents=429)*患者每6個月隨訪一次結束語

降壓治療研究正向優(yōu)化聯(lián)合治療方案和治療藥物的方向轉移。血壓控制達標率、不良反應和終點事件發(fā)生率等是優(yōu)化選擇的主要標準。長效DHP-CCBs將可能成為降壓聯(lián)合治療優(yōu)化方案的基礎藥物。(Intent-to-treatpopulation)Av48血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的演進降壓獲益證據(jù)血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的演進降壓獲益證據(jù)49中國各種心腦血管疾病死亡人數(shù)(1991-2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料)2592401394971514749237098818520246810121416風心病高血壓冠心病腦血管病其它(10萬)中國心血管病報告2005.衛(wèi)生部心血管病防治研究中心死亡人數(shù)中國各種心腦血管疾病死亡人數(shù)(1991-2000年全國疾病監(jiān)50降低血壓顯著降低心腦血管事件危險BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.-4/3mmHgN＝20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危險降低比例(%)降低血壓顯著降低心腦血管事件危險BPLTTC.Lancet51近年來的大型臨床研究均一致證實:

降壓是減少心腦血管事件的硬道理最受關注的

硬終點近年來的大型臨床研究均一致證實:

降壓是減少心腦血管事件52KosbsJB.etal.JClinHypertens.2008.10:367-76.LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加1mg/dl：P<0.0001SBP水平每增加1mmHg：P=0.0007<140Vs≥140mmHg：P=0.014微小的血壓升高，帶來更多心血管事件主要心血管事件患者百分數(shù)KosbsJB.etal.JClinHyper53微小的血壓升高，帶來更多卒中事件KosbsJB.etal.JClinHypertens.2008.10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分數(shù)LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加1mg/dl：P=0.0395SBP水平每增加1mmHg：P<0.0001<140Vs≥140mmHg：P=0.0009微小的血壓升高，帶來更多卒中事件KosbsJB.eta542008ESH會議再次強調：

降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身新近臨床研究再次證實：降壓是減少心腦血管事件的關鍵血壓水平與各類卒中的發(fā)生率密切相關高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.2008ESH會議再次強調：

降壓治療的主要獲益源自降低血壓55高血壓病的治療目標更加嚴格首要治療目標是長期最大限度地降低總心血管危險控制血壓和降低危險同樣重要一般患者目標血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應降到更低水平）糖尿病患者和高度或極高度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標血壓：<130/80mmHg為了更容易達到目標血壓，應該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血壓病的治療目標更加嚴格首要治療目標是長期最大限度地降低總56從關注診室血壓到全面關注降壓質量診室血壓數(shù)值變化降壓效果降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性中心動脈壓………降壓質量高質量降壓藥物可以帶來更多臨床獲益從關注診室血壓到全面關注降壓質量診室血壓數(shù)值變化降壓效果降壓57降壓質量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動脈系統(tǒng)血壓降壓效果高質量降壓，更多獲益降壓降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動脈系統(tǒng)血58絡活喜:更持久降壓VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n=695):絡活喜?控制服藥后20-24小時血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–712*P=0.0392.7mmHg最后4個小時

收縮壓差值達1611162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更有效控制血壓絡活喜?更有效控制血壓絡活喜:更持久降壓VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n59不同部位的血壓水平有所不同主動脈肱動脈不同部位的血壓水平有所不同主動脈肱動脈6014013513012512011501.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2絡活喜?組(n=1042)阿替洛爾組(n=1031)外周收縮壓:平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P<0.0001收縮壓(mmHg)*CAFE研究：2199例來自5個英國ASCOT研究中心的患者，中心動脈壓可評估人群為2073例：絡活喜?為基礎的治療方案組（n=1042）和阿替洛爾為基礎的治療方案組（n=1031）。隨訪4年。ASCOT-CAFé:絡活喜更多降低中心動脈壓WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.140135130125120115061

降壓治療模式的歷史演進

序貫治療(sequentialmonotherapy)

階梯治療(stepped-care)

聯(lián)合治療(Combination)降壓治療模式的歷史演進序貫治療(sequential62降壓治療選擇單藥低劑量治療兩藥低劑量聯(lián)合治療輕度血壓升高低/中度心血管危險傳統(tǒng)目標血壓顯著血壓升高高/很高心血管危險更低的目標血壓如果沒有達到目標血壓先前的藥物全劑量轉換低劑量的不同藥物先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個藥物如果沒有達到目標血壓全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療2007ESH/ESC指南推薦的降壓治療模式降壓治療選擇單藥低劑量治療兩藥低劑量聯(lián)合治療輕度血壓升高顯著63ESH2008:聯(lián)合治療，使患者血壓達標Dr.HeribertSchunkert：大多數(shù)患者需要聯(lián)合治療。Prof.RolandE.Schmieder：兩類患者應該考慮聯(lián)合治療，即單藥治療或心血管高?；颊呓?jīng)治療不能達標的患者。Dr.N.R.Poulter：當需要藥物聯(lián)合時，應優(yōu)先考慮CCB與ACEI/ARB聯(lián)合2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.ESH2008:聯(lián)合治療，使患者血壓達標Dr.Heribe64MichaelWeber中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.絡10mg+

培哚普利4mg01.ofevents422)JClinHypertens.“——MichaelWeber*CAFE研究：2199例來自5個英國ASCOT研究中心的患者，中心動脈壓可評估人群為2073例：絡活喜?為基礎-1 0 1.次要終點

Non-fatalMI(exc.到達首發(fā)CV事件的時間(天)阿替洛爾芐氟噻嗪序貫治療(sequentialmonotherapy)絡活喜?控制服藥后20-24小時血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦AmJHypertens.控制血壓和降低危險同樣重要Velazquez4,andMichaelA.50%患者只用單藥復方治療控制血壓.ACCOMPLISH:研究設計高鈉攝入不影響降壓療效DHP-CCBs為基礎降壓聯(lián)合治療方案

優(yōu)化選擇的證據(jù)MichaelWeberDHP-CCBs為基礎降壓聯(lián)合治療中國高血壓人群的臨床特點最主要的心血管危險是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關老年人占的比例很高約1/10男性患者有嗜酒行為中國高血壓人群的臨床特點最主要的心血管危險是腦卒中66鈣拮抗劑治療高血壓的長處老年患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑治療高血壓的長處67

優(yōu)化降壓治療方案，是不同降壓治療方案在特定人群中或者相同降壓治療方案在不同人群中,比較長期治療對血壓控制、靶器官、代謝以及終點事件等影響的差異。

優(yōu)化降壓治療方案，是不同降壓治療方案在特定人68AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

AvoidingCardiovascularEvents69ACCOMPLISH:研究設計JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiencyACCOMPLISH:研究設計JamersonKAet70收縮壓變化mmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733氨氯地平/ACEIN=5713*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit129.3mmHg130mmHg差值0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8收縮壓變化mmHgMonth5731 5387 5206 71基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始為聯(lián)合治療的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)氨氯地平/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001隨訪30月時對照組為<140/90mmHg基線37.237.9ACCOMPLISH:起始為聯(lián)合治療的72首要終點的Kaplan-Meier曲線累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReduction到達首發(fā)CV事件的時間(天)p=0.0002ACEI/HCTZ氨氯地平/ACEI650526.0中期數(shù)據(jù)Mar0820%首要終點的Kaplan-Meier曲線累積事件發(fā)生率HR730.51.02.0首要終點的分析復合CV死亡率/發(fā)病率CV死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術心臟復蘇后猝死Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints,baseduponcut-offanalysisdate3/24/2008(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio

(95%)氨氯地平/ACEI更好ACEI/HCTZ更好0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)中期數(shù)據(jù)Mar080.51.02.0首要終點的分析Incidenceofa74ofevents=474)致死及非致死性卒中患者百分數(shù)阿替洛爾芐氟噻嗪SBP水平每增加1mmHg：P=0.06.主要心血管事件患者百分數(shù)阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9470 9290 9083 8858 7743高血壓病的治療目標更加嚴格鈣拮抗劑治療高血壓的長處VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n=695):“——MichaelWeber微小的血壓升高，帶來更多心血管事件HeribertSchunkert：大多數(shù)患者需要聯(lián)合治療。Totalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure控制血壓和降低危險同樣重要糖尿病患者和高度或極高度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標血壓：<130/80mmHg絡活喜?更有效控制血壓3級終點

SilentMI控制血壓和降低危險同樣重要為了更容易達到目標血壓，應該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療結論平均研究觀察30個月后,總體血壓控制率從37%

增加到80%平均SBP從145

下降到<130mmHg50%

患者只用單藥復方治療控制血壓.經(jīng)過平均39月的隨訪,氨氯地平+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑CV發(fā)病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一級硬終點(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)ofevents=474)結論平均研究觀察30個月后,75專家評論

Dr.Michael

Weber

根據(jù)ACCOMPLISH研究結果，應該肯定的是:利尿劑在高血壓治療策略中的地位會被改變DHP-CCB（如絡活喜）會被推薦為高血壓治療策略中必不可少的一部分"I'msurethatrecommendationwillchange.itwilltakeawaytherecommendationfordiuretics,andaddingthecalcium-channelblockerwillinvariablybeapartofthat.“——MichaelWeber專家評論

Dr.MichaelWeber根據(jù)ACCOM76關注幾個顯著的事實ASCOT和ACCOMPLISH研究均提前終止ASCOT和ACCOMPLISH研究均全面更多獲益ACCOMPLISH：血壓控制率：37%VS80%ACCOMPLISH：

血壓和獲益0.7mmHgVS20%ASCOT和ACCOMPLISH均因絡活喜而更多獲益關注幾個顯著的事實ASCOT和ACCOMPLISH研究77歐洲最大的高血壓研究----ASCOTArandomisedcontrolledtrialofthepreventionofCHDandothervasculareventsbyBPandcholesterolloweringinafactorialstudydesign歐洲最大的高血壓研究Arandomisedcontrol78-1 0 1.5 3 6* 121824Final

ASCOT-BPLA研究設計絡10mg+

培哚普利8mg絡5mg絡10mg+

培哚普利4mg絡10mg阿50mg阿100mg阿100mg+

BFZ1.25mg阿100mg+

BFZ2.5mg絡活喜組阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS4mg絡10mg+

培哚普利8mg+

多沙唑嗪GITS4mg阿替洛爾組篩選隨機*患者每6個月隨訪一次絡10mg+

培哚普利8mg+

多沙唑嗪GITS8mg阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS8mg選擇性加量至目標BP<140/90mmHg(糖尿病BP<130/80mmHg)月AddothersAddothersAddothers,e.g.,moxonidine/spironolactone隨機前2/3患者接受降壓治療SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.-1 0 1.5 379ASCOT-BPLA：絡活喜組更好地降低血壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪

絡活喜培哚普利137.7136.179.277.4平均差值1.9mmHgLastvisit平均差值2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.5P<0.001P<0.001ASCOT-BPLA：絡活喜組更好地降低血壓mmHg60880Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9475 9337 9168 8966 7863 阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9470 9290 9083 8858 7743 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79-1.02)

p=0.1052阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents=474)氨氯地平培哚普利(No.ofevents=429)%絡活喜更多獲益：

更多減少非致死性心梗和致死性冠心病10%

5.5年Numberatrisk0.01.02.03.04.0581絡活喜更多獲益:更多減少全因死亡Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.危險降低11%全因死亡患者百分比%Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9461 9274 9059 8843 7720氨氯地平為基礎的降壓方案(n=9639,事件數(shù)738)0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0阿替洛爾為基礎的降壓方案(n=9618,事件數(shù)820)HR=0.89(0.81-0.99)P=0.0247ASCOT:與活性藥物相比,以氨氯地平為基礎的降壓方案仍可顯著降低全因死亡危險11%絡活喜更多獲益:更多減少全因死亡Dahl?fBet82絡活喜更多獲益:更多減少心血管死亡ASCOT:與活性藥物相比,以氨氯地平為基礎的降壓方案仍可顯著降低心血管死亡危險24%Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.患者數(shù)氨氯地平培哚普利 9639 9544 9441 9322