復(fù)印病歷委托書

第PAGE復(fù)印病歷委托書 復(fù)印病歷委托書1委托人（患者本人）：有效證件號(hào)碼：性別年齡聯(lián)系方式：受托人：有效證件號(hào)碼：性別年齡聯(lián)系方式：與患者關(guān)系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-親屬□同事本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本人簽名，被委托人的簽名視同本人的簽名。委托人簽訂同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽訂日至年月日患者署名：（手印）年月日受托人署名：（手?。┠暝氯眨ǜ诫p方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）復(fù)印病歷委托書2委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系方式：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽名，被委托人的簽名視同本人的簽名。委托人簽訂同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊呤鹈海ㄊ钟。┠暝氯帐芡腥耸鹈海ㄊ钟。┠暝氯諒?fù)印病歷委托書3委托人（患者本人）：有效證件號(hào)碼：性別年齡聯(lián)系方式：受托人：有效證件號(hào)碼：性別年齡聯(lián)系方式：與患者關(guān)系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-親屬□同事本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本人簽名，被委托人的.簽名視同本人的簽名。委托人簽訂同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽訂日至年月日患者署名：受托人署名：（手印）（手?。┠昴暝略氯杖眨ǜ诫p方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）############復(fù)印病歷委托書4新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：因需要，現(xiàn)全權(quán)委托前來貴院復(fù)印住院期間的病歷資料，住院號(hào)：請予辦理。由此導(dǎo)致的全部后果均由我本人負(fù)責(zé)。委托人署名：委托人身份證號(hào)：代理人署名：代理人身份證號(hào)：年月日科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生署名：年月日復(fù)印病歷委托書5委托人姓名：____________身份證號(hào)碼：____________受委托人姓名：____________與委托人關(guān)系：____________身份證號(hào)碼：____________委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________代理復(fù)印自（________20XX年______月______日至________20XX年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽訂日至________20XX年______月______日。委托人簽訂該授權(quán)書真實(shí)有效，如果有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托人署名：____________（簽名手印）受委托人署名：____________（簽名手?。_______20XX年______月______日復(fù)印病歷委托書6委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：______有效證件號(hào)碼：____________住址：__________________受托人：____________性別______年齡：______聯(lián)系方式：____________有效證件號(hào)碼：____________住址：__________________與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于________20XX年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽名，被委托人的簽名視同本人的簽名。委托人簽訂同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊呤鹈篲___________（手?。_______20XX年______月______日受托人署名：____________（手印）________20XX年______月______日復(fù)印病歷委托書7委托人：__-_性別:__身份證號(hào):__-___-___-__被委托人：__-_性別：__身份證號(hào):__-___-___-__本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托__