顱腦損傷的救治與護(hù)理景授課課件

一、概念：是指頭皮、顱骨、腦膜、腦等組織結(jié)構(gòu)受到外力作用所遭受的損傷顱腦損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都很常見

顱腦損傷概述一、概念：顱腦損傷概述1顱腦損傷的救治與護(hù)理景授課課件2發(fā)生率高傷情重、病情變化快急救開顱手術(shù)多臨床醫(yī)療和護(hù)理任務(wù)繁重致殘率和死亡率高

二、特點(diǎn)：顱腦損傷概述發(fā)生率高二、特點(diǎn)：顱腦損傷概述3清醒：正常的睡眠規(guī)律“Severe”ICP重型顱腦創(chuàng)傷，指?jìng)橹?，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的休克的急救主要包括止血和補(bǔ)充血容量：靜脈補(bǔ)充血漿或平衡液，估計(jì)傷員休克時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉以糾正酸中毒，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素特重型：（指重型中更急、更重者）抗癲癇藥物應(yīng)用：由于火器傷造成的腦實(shí)質(zhì)損傷范圍較大，癲癇的發(fā)生率也較高。定時(shí)翻身，防止受壓；與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；先讓病人安靜休息5～10分鐘，手平放在適當(dāng)位置，坐臥均可。注意預(yù)防堵管及管路感染正常 5-15mmHg；穿透?jìng)膫谑謴?fù)雜：出血可來自頭皮、顱骨、靜酥竇和腦內(nèi)血管，尤以靜脈竇和顱內(nèi)動(dòng)脈出血最為嚴(yán)重15-20 -密切觀察(體位\鎮(zhèn)靜\降溫等)護(hù)理顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理占全身部位損傷的10％—20％，僅次于四肢傷居第二位死亡率占20％－40％居首位主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于20-50歲，平均年齡在30歲左右，男：女為3：1。三、發(fā)生率：顱腦損傷概述清醒：正常的睡眠規(guī)律占全身部位損傷的10％—20％，僅次于4

四、原因：車禍，50％——最常見的原因爆炸、墜落、工礦等事故各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害跌落傷——更多見于兒童戰(zhàn)時(shí)：主要為火器傷、爆炸傷顱腦損傷概述四、原因：車禍，50％——最常見的原因戰(zhàn)時(shí)：主要為火器5

五、機(jī)理接觸力——局部腦損傷慣性力——彌散性腦損傷顱腦損傷概述五、機(jī)理接觸力——局部腦損傷顱腦損傷概述6腦損傷主要發(fā)生在作用力點(diǎn)下面的腦組織著力點(diǎn)損傷外，常見著力部位對(duì)側(cè)腦損傷沖擊傷接觸力慣性力對(duì)沖傷顱腦損傷概述腦損傷主要發(fā)生在作用力點(diǎn)下面的腦組織著力點(diǎn)損傷外，常見著力部7左枕右枕枕部左額顳右額顳

雙額極對(duì)沖傷示意圖左枕右枕枕部對(duì)沖傷示意圖8我們要注意什么慣性力比接觸力損害大后枕部損傷比前額損害大臨床觀察要仔細(xì)我們要注意什么慣性力比接觸力損害大9我們需要防止什么發(fā)生?繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷腦損傷ICP

CPP腦水腫組織壓力CBF腦缺血原發(fā)損傷與繼發(fā)損傷我們需要防止什么發(fā)生?繼發(fā)性原發(fā)性腦損傷ICPCPP腦水10按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦膜、腦按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3)按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸突損傷）繼發(fā)性（血腫、水腫）(4)按累及范圍分類：局灶性、彌漫性

六、分類顱腦損傷概述按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦膜、腦六、分類顱腦11(5)按傷情輕重分類（國(guó)內(nèi)修訂）：

輕型：（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）

1）昏迷0-30分鐘

2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀

3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變

中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）

1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)

2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征

3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變

顱腦損傷概述(5)按傷情輕重分類（國(guó)內(nèi)修訂）：顱腦損傷概述12重型：（指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變；特重型：（指重型中更急、更重者）1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；

2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止；顱腦損傷概述重型：（指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）顱腦損13

格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法（3-15分）

睜眼反應(yīng)E計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)V計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)M計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐運(yùn)動(dòng)6

呼喚睜眼3回答有錯(cuò)4刺痛能定位5

刺痛睜眼2語(yǔ)無倫次3刺痛時(shí)躲避4

不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時(shí)屈曲3

不能言語(yǔ)1刺痛時(shí)過伸2

肢體不動(dòng)1

(6)按昏迷程度分類顱腦損傷概述(6)按昏迷程度分類顱腦損傷概述14輕型——13-15分中型——9-12分重型——3-8分特重——3-5分顱腦損傷概述輕型——13-15分顱腦損傷概述15顱腦外傷分類處置原則頭皮外傷特點(diǎn)：易撕脫、血供豐富、易休克原則：早期清創(chuàng)、縫和止血、防休克顱腦外傷分類處置原則頭皮外傷16顱腦外傷分類處置原則顱骨骨折按部位：顱蓋骨折、顱底骨折按形態(tài)：線性、凹陷性、粉碎性骨折按與外界是否相通：開放性、閉合性骨折顱腦外傷分類處置原則顱骨骨折17顱骨骨折凹陷骨折及粉碎性骨折:

陷入顱腔的深度在1cm以上者大面積的骨片陷入顱腔內(nèi)壓迫腦組織引起神經(jīng)功能障礙、癲癇者需手術(shù)顱底骨折常伴有腦脊液漏、遲發(fā)性的局部瘀血及相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀。一般無特殊處理，持續(xù)4周以上需修補(bǔ)

顱腦外傷分類處置原則顱骨骨折顱腦外傷分類處置原則18不能言語(yǔ)1刺痛時(shí)過伸2保持呼吸道通暢—具體措施堵管、拔管：把握好指征仰臥、肩下墊小枕，肩外展45。每日更換尿袋、2周更換尿管、防止損傷；口鼻出血的血塊或異物堵塞左側(cè)大腦半球，通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息頭皮及頭部開放傷及時(shí)止血、加壓包扎；原則：早期清創(chuàng)、縫和止血、防休克護(hù)理措施：物理降溫或保暖、密切監(jiān)測(cè)體溫變化、健康教育等腦損傷嚴(yán)重和有顱內(nèi)高壓的傷員，應(yīng)注意不可短時(shí)間內(nèi)輸入大量晶體液，以免加重腦水腫與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；嚴(yán)密觀察病情生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情的重要指標(biāo)之一重型顱腦創(chuàng)傷的病情觀察顱腦外傷分類處置原則顱內(nèi)血腫幕上20-30ml、幕下10ml；中線移位超過1cm；腦干受壓、環(huán)池消失；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；瞳孔變化、腦疝形成；顱內(nèi)壓持續(xù)大于25mmHg；出現(xiàn)以上癥狀需急診手術(shù)不能言語(yǔ)1刺痛時(shí)過伸19

.

顱內(nèi)血腫病理變化過程

顱內(nèi)血腫

CSF循環(huán)障礙

腦血循環(huán)障礙

腦干受壓

腦干缺血壞死

腦缺氧腦干衰竭死亡顱壓增高

腦移位

腦受壓

腦疝

腦水腫.顱內(nèi)血腫病理變化過程顱內(nèi)血腫CS20常見的有小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；呼吸道護(hù)理：氣管切開的護(hù)理(10-15)mmHg直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持圖、胸片等各項(xiàng)檢查，剃頭、備血、與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；“Severe”ICP20-30 -開始干預(yù)1）昏迷0-30分鐘在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴(kuò)大、骨縫分開、前囟張力增高或隆起。1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；感覺異常：麻痹或過敏，種類、程度、部位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食均衡；開放性腦損傷硬腦膜是保護(hù)腦組織的屏障，此層破裂與否是區(qū)別閉合性和開放性腦損傷的分界線；頭皮裂傷，顱骨骨折，顱腔雖已開放，但硬膜完整，不能視為開放性腦損傷；

硬腦膜破裂，不論其大小，只要與外界相通均屬于開放性腦損傷；

顱底骨折伴CSF外漏，雖然頭皮完整，也屬于開放性腦損傷；常見的有小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝開放性腦損傷硬腦膜是保護(hù)腦組21處理原則：對(duì)開放性腦損傷（包括火器傷或非火傷）盡早進(jìn)行一期徹底清創(chuàng)；將開放性腦損傷變?yōu)殚]合性，縫合頭皮和硬膜，爭(zhēng)取傷口一期愈合。開放性腦損傷開放性腦損傷22第二講顱腦外傷患者病情觀察第二講顱腦外傷患者病情觀察23病情觀察意識(shí)變化的觀察瞳孔變化的觀察生命體征變化的觀察顱內(nèi)壓變化的觀察病情觀察意識(shí)變化的觀察24意識(shí)變化的觀察意識(shí)變化反映腦功能狀態(tài)及損傷程度分類——清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷昏迷病人痛覺刺激、各種生理反射、病理反射格拉斯哥昏迷分級(jí)意識(shí)級(jí)別加重常提示病情變化意識(shí)變化的觀察意識(shí)變化反映腦功能狀態(tài)及損傷程度25瞳孔變化的觀察正常2-5mm，光反射靈敏左右相差0.5mm為不等大>5mm為散大、<2mm為縮小視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、交感神經(jīng)及其核團(tuán)相關(guān)，參與傳入及縮瞳、散瞳改變直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射瞳孔變化的觀察正常2-5mm，光反射靈敏26瞳孔變化的觀察瞳孔的觀察在顱腦損傷中具有重要意義，常與腦疝、顱內(nèi)高壓相關(guān)聯(lián)。但一定要與意識(shí)變化結(jié)合起來傷后暫短雙側(cè)瞳孔散大或交替——腦干功能紊亂或受損傷后一側(cè)瞳孔散大、直接間接光反射均消失——?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷傷后一側(cè)瞳孔散大、直接光反射均消失、間接光反射存在——視神經(jīng)損傷傷后一側(cè)瞳孔縮小隨之進(jìn)行性散大、直間接光反射均遲鈍、伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重——顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝橋腦損傷——針尖樣瞳孔雙側(cè)瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深——瀕死征象瞳孔變化的觀察瞳孔的觀察在顱腦損傷中具有重要意義，常與腦疝、27生命體征變化的觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓改變常規(guī)1-2h，嚴(yán)重30，-1h或持續(xù)監(jiān)測(cè)兩慢一高：脈搏慢而洪大、呼吸慢而深、血壓升高——顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)出血、水腫脈搏細(xì)弱、呼吸快不規(guī)則、血壓下降——失代償晚期、腦干功能衰竭枕骨骨折注意呼吸，深而慢——后顱凹血腫、腦疝意識(shí)障礙輕也要警惕，密切觀察早期發(fā)現(xiàn)生命體征變化的觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓改變28生命體征變化的觀察一、血壓變化收縮壓200mmHg以上或100mmHg以下；舒張壓持續(xù)110mmHg以上；二級(jí)證據(jù):監(jiān)測(cè)血壓：收縮壓<90mmHg必須避免;三級(jí)證據(jù):監(jiān)測(cè)血氧：PaO2<60mmHg、SaO2<90%、

SaO2<50%必須避免;

生命體征變化的觀察一、血壓變化29生命體征變化的觀察一、血壓變化降壓需慎重，降壓不是目的；血壓高不一定是壞事；CPP

：腦灌注壓CPP=MAP–ICP

(10-15)mmHg正常成人CPP：70mmHg

(60-80mmHg)決定腦血流量!生命體征變化的觀察一、血壓變化30生命體征變化的觀察二、脈搏變化

40次/分以下或120次/分以上注意血容量、尿量變化重視休克、其他臟器功能損傷三、呼吸變化不規(guī)則呼吸、呼吸過快、過慢、潮式呼吸結(jié)合血氧、血?dú)?，呼吸機(jī)使用生命體征變化的觀察二、脈搏變化31生命體征變化的觀察四、體溫變化

35℃以下或39℃以上（亞低溫治療除外）注意皮膚、粘膜變化：顏色、發(fā)紺、水腫、干燥、冷汗、冰冷五、注重細(xì)節(jié)觀察有無呼吸道阻塞、誤吸、舌后墜、哮喘等；有無尿管夾閉、大小便失禁有無關(guān)節(jié)異常、褥瘡等鼻飼管位置等生命體征變化的觀察四、體溫變化32生命體征變化的觀察六、神經(jīng)系統(tǒng)異常有無頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直眼部表現(xiàn)：瞳孔、對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)異常：麻痹或不全，種類、程度、部位感覺異常：麻痹或過敏，種類、程度、部位去腦強(qiáng)直、去皮層強(qiáng)直反射異常、病理征震顫、抽搐、癲癇性格、精神異常

生命體征變化的觀察六、神經(jīng)系統(tǒng)異常33顱內(nèi)壓變化的觀察顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓的測(cè)量與正常值顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓的增高的調(diào)解與腦疝顱內(nèi)壓增高的危害顱內(nèi)壓變化的觀察顱內(nèi)壓變化的觀察顱內(nèi)壓的概念34原則與概念Monro-Kellie原則

顱腔的大小是固定不變的，一樣內(nèi)容物的增加勢(shì)必導(dǎo)致另一樣內(nèi)容物的減少…?？?cè)莘e約1700mL顱內(nèi)壓（IntraCranialPressure

ICP）顱腔所有內(nèi)容物對(duì)顱壁壓力的綜合，1.腦實(shí)質(zhì)80%

(1400mL)2.血液

10%

(150

mL)3.

CSF

10%

(150

mL)原則與概念Monro-Kellie原則35正常ICP的測(cè)定通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。穿刺側(cè)腦室，以測(cè)壓管測(cè)出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。與側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得的壓力接近。正常ICP的測(cè)定通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。36正常ICP的范圍與顱高壓正常顱內(nèi)壓范圍（側(cè)臥位）成人為5－15mmHg

(70-200mmH2O)兒童為2.5~7.5mmHg(35-100mmH2O)各種原因引起顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在15mmHg以上，從而引起一系列的臨床癥狀，稱顱內(nèi)壓增高正常ICP的范圍與顱高壓正常顱內(nèi)壓范圍（側(cè)臥位）37什么情況下ICP增高?腦實(shí)質(zhì)血腫、腫瘤、膿腫、動(dòng)脈瘤、腦水腫血液血管擴(kuò)張靜脈回流受阻胸腹腔壓力增高CSF流通通路受阻(梗阻性腦積水)吸收減少：SAH的血塊阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒產(chǎn)生增多：脈絡(luò)叢瘤什么情況下ICP增高?腦實(shí)質(zhì)38顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫意識(shí)障礙和生命體征變化顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛39人體自我調(diào)節(jié)的能力是有限的人體自我調(diào)節(jié)的能力是有限的40容積壓力關(guān)系(VPR)“Normal”ICP“Elevated”ICP“Severe”ICP…當(dāng)?shù)竭_(dá)臨界點(diǎn)時(shí),一點(diǎn)點(diǎn)內(nèi)容物的增加能導(dǎo)致ICP急劇的增高。顱腔內(nèi)容物增加ICP監(jiān)測(cè)是階梯式控制顱內(nèi)壓的基石容積壓力關(guān)系(VPR)“Normal”ICP“Elevat41失代償、腦疝形成當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織,血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝往往產(chǎn)生意識(shí)障礙,生命體征改變,瞳孔不對(duì)稱,肢體運(yùn)動(dòng)及感覺障礙.常見的有小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝失代償、腦疝形成當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰42腦的血供腦的血供43占體重的2-3%消耗心輸出量的15-20%需要持續(xù)不斷的供應(yīng)O2和葡萄糖

如果血供不足或停止超過4分鐘以上，大腦會(huì)自動(dòng)關(guān)閉非必須的功能；如果血供不足或停止超過8分鐘以上，不可逆永久性腦死亡；即便恢復(fù)血供，有些功能可能永遠(yuǎn)無法恢復(fù)了；！大腦的需求很高，損傷是不可逆轉(zhuǎn)的…占體重的2-3%！大腦的需求很高，損傷是不可逆轉(zhuǎn)的…44腦灌注壓(CPP)監(jiān)測(cè)CPP=MAP–ICP(10-15)mmHg正常成人CPP：70mmHg (60-90mmHg)決定腦血流量!CPP: CerebralPerfusionPressure腦灌注壓(CPP)監(jiān)測(cè)CPP=MAP–ICPCPP45我們需要防止什么發(fā)生?secondarybraindamage原發(fā)性腦損傷腦損傷ICPCPP水腫組織壓力CBF腦缺血我們需要防止什么發(fā)生?secondary原發(fā)性腦損傷ICP46顱內(nèi)壓增高的危害CPP減低腦疝形成腦干及全腦缺血腦功能衰竭死亡

及時(shí)診斷治療非常重要!

ICP監(jiān)測(cè)在顱腦創(chuàng)傷診治中具有里程式的意義！顱內(nèi)壓增高的危害CPP減低及時(shí)診斷治療非常重要!47

顱內(nèi)監(jiān)護(hù)的臨床意義降低ICP，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及避免失代償階段；維持CPP，避免大腦缺血；治療ICP>20mmHg維持CPP>70mmHg金標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)監(jiān)護(hù)的臨床意義降低ICP，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及避48提前4-6小時(shí)識(shí)別顱內(nèi)壓增高維持患者足夠的腦灌注壓采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄?4小時(shí)跟蹤顱內(nèi)壓變化顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的意義監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)、控制顯著的繼發(fā)性顱腦損傷提前4-6小時(shí)識(shí)別顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的意義監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)、控制49顱內(nèi)高壓的分級(jí)

根據(jù)壓力測(cè)定的結(jié)果將顱內(nèi)壓高低分為：

正常

5-15mmHg；輕度升高

15-20mmHg；中度升高

20-40mmHg；重度升高

>40mmHg。顱內(nèi)高壓的分級(jí)根據(jù)壓力測(cè)定的結(jié)果將顱內(nèi)壓高低分為：50如果ICP，治療……

5-15mmHg

-ItsOK.15-20

-密切觀察(體位\鎮(zhèn)靜\降溫等)20-30

-開始干預(yù)30-40

-迅速干預(yù)40-60

-緊急干預(yù)60+

-盡量干預(yù)，但是效果欠佳研究顯示，如果病人的ICP持續(xù)位于20mmHg以上不能有效下降，大多預(yù)后不良。持續(xù)位于25mmHg以上需手術(shù)干預(yù)。如果ICP，治療……5-15mmHg -It51第三講顱腦外傷的護(hù)理要點(diǎn)第三講顱腦外傷的護(hù)理要點(diǎn)52全面護(hù)理急救護(hù)理昏迷病人的護(hù)理呼吸道的管理躁動(dòng)病人的護(hù)理顱腦創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持肢體功能康復(fù)護(hù)理顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)癥的護(hù)理全面護(hù)理急救護(hù)理53急救護(hù)理顱腦創(chuàng)傷救治的A、B、C、DA(airway)：保持呼吸道通暢，即檢查呼吸道，口腔有分泌物時(shí)，立即吸出，防止舌后墜及誤吸，應(yīng)用口咽通氣管、氣管插管、氣管切開等，保持呼吸道通暢。B(breath)：維持呼吸穩(wěn)定，保持呼吸頻率與節(jié)律，必要時(shí)人工呼吸或使用呼吸機(jī)。急救護(hù)理顱腦創(chuàng)傷救治的A、B、C、D54急救護(hù)理顱腦創(chuàng)傷救治的A、B、C、DC(circulation)：維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，即是測(cè)量血壓、觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈、測(cè)量脈搏等判斷循環(huán)情況。保持有效循環(huán)血容量、防止休克；頭皮及頭部開放傷及時(shí)止血、加壓包扎；檢查有無其他臟器內(nèi)出血、骨折、大血管損傷等；D（drug):藥物治療，應(yīng)用血管活性藥物、高滲鹽水、膠體、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等；急救護(hù)理顱腦創(chuàng)傷救治的A、B、C、D55昏迷病人的護(hù)理密切觀察病情變化觀察生命體征、瞳孔意識(shí)變化保持適當(dāng)體位顱高壓——頭部抬高15-30°休克——平臥位、頭偏一側(cè)腦脊液漏——順位體位引流，根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整昏迷病人的護(hù)理密切觀察病情變化56昏迷病人的護(hù)理預(yù)防墜積性肺炎早期氣管切開；定時(shí)翻身、叩背、吸痰、促進(jìn)排痰；注意保暖；加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理生理鹽水、雙氧水清潔口腔2次/日；保持口唇濕潤(rùn)，必要時(shí)涂抹潤(rùn)滑油；定時(shí)翻身，防止受壓；高熱病人及時(shí)擦浴，保持皮膚清潔，及時(shí)換衣；昏迷病人的護(hù)理預(yù)防墜積性肺炎57昏迷病人的護(hù)理注意角膜的保護(hù)眼瞼閉合不全者給予氯霉素眼藥水滴眼，涂抹紅霉素眼藥膏，覆蓋無菌紗布；預(yù)防泌尿系感染保持留置尿管通暢，防止脫出、扭曲、受壓，引流管末端放低防止逆行性感染，清洗外陰保持局部清潔，定時(shí)更換尿管、尿袋；

昏迷病人的護(hù)理注意角膜的保護(hù)58昏迷病人的護(hù)理注意營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡早期下胃管，給予鼻飼飲食；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食均衡；維持水電解質(zhì)平衡；早期、漸進(jìn)、足量

昏迷病人的護(hù)理注意營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡59呼吸道管理氣管切開的護(hù)理心理護(hù)理病房環(huán)境:室溫21度,濕度60%,2-4層溫濕紗布術(shù)后24h觀察切口滲血情況，1h抽痰液觀察術(shù)后3天觀察皮下氣腫、血腫情況、氣管系帶松緊度保持呼吸道通暢減少呼吸道損傷：?15秒，內(nèi)徑?1/2，輕柔防止氣管導(dǎo)管阻塞充分濕化氣道：200ml，4-6滴/分呼吸道管理氣管切開的護(hù)理60呼吸道管理呼吸機(jī)機(jī)械通氣的護(hù)理專人護(hù)理，隨時(shí)記錄觀察生命體征、氧飽和度檢查連接、外換管是否漏氣脫落、螺紋管是否積水、氣管內(nèi)是否積痰貯水槽內(nèi)水位水平氣管切開護(hù)理、口腔護(hù)理氣囊處置：4h放氣一次，5-10分鐘呼吸機(jī)消毒做好霧化工作呼吸道管理呼吸機(jī)機(jī)械通氣的護(hù)理61呼吸道管理呼吸機(jī)吸痰處理指征：咳嗽出現(xiàn)呼吸窘迫聽診肺部羅音、痰鳴音呼吸機(jī)高氣道壓力報(bào)警氧飽和度氧分壓突然降低呼吸道管理呼吸機(jī)吸痰處理62呼吸道管理呼吸機(jī)吸痰處理操作：準(zhǔn)備吸痰前純氧吸入5分鐘，氧飽和度?97%由內(nèi)向外抽吸，氧飽?87%停止最多連續(xù)抽吸3次，每次?15秒操作完吸純氧2分鐘注意無菌操作，防止肺部感染呼吸道管理呼吸機(jī)吸痰處理63躁動(dòng)病人的護(hù)理顱內(nèi)因素引起的躁動(dòng)顱內(nèi)壓增高：病情加重，密切觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)變化，術(shù)前準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢，需顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)病情逐漸轉(zhuǎn)為清醒前躁動(dòng)，格拉斯哥重新評(píng)分，綜合病情、生命體征意識(shí)變化，影像學(xué)表現(xiàn)、病程等處置：根據(jù)不同情況對(duì)癥處理，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)條件下適當(dāng)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)病人的護(hù)理顱內(nèi)因素引起的躁動(dòng)64躁動(dòng)病人的護(hù)理顱外因素引起的躁動(dòng)多發(fā)傷：血?dú)庑?、腹腔臟器損傷、休克等呼吸道梗阻尿潴留、尿管處置不當(dāng)疼痛、體溫不適、口渴等處置：密切、細(xì)致觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，對(duì)癥處理躁動(dòng)病人的護(hù)理顱外因素引起的躁動(dòng)65顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持必要性應(yīng)激狀態(tài),分解代謝加劇,基礎(chǔ)代謝升高,禁食處置過長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良增多,免疫力下降營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià):血清白蛋白、球蛋白、Hb、氮平衡等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：早期鼻飼?3日，高蛋白、高熱量、高維生素易消化流食。6-8次/日，200-250ml/次，或持續(xù)滴注，體位45。，100ml/h，滴注前吸痰，檢查胃管位置，抽吸胃液檢測(cè)觀察，進(jìn)食后30分內(nèi)不搬動(dòng)顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持必要性66顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)：外周靜脈營(yíng)養(yǎng)療法及中心靜脈營(yíng)養(yǎng)療法（鎖骨下靜脈穿刺、PICC等）注意事項(xiàng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)選擇“全合一”營(yíng)養(yǎng)制劑，輸液泵控制滴速。注意預(yù)防堵管及管路感染顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)：外周靜脈營(yíng)養(yǎng)療法及中心靜脈營(yíng)67顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉急性期康復(fù)護(hù)理保持肢體功能體位：維持正確臥姿，保持癱瘓肢體抗痙攣位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直具體：仰臥、肩下墊小枕，肩外展45。防止肩下垂；上肢置于枕上，肘關(guān)節(jié)微屈，腕部稍伸，五指微屈略高于心臟水平；膝下墊枕，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)微屈；足后放置托板，防止足下垂；顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉急性期康復(fù)護(hù)理68顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉急性期康復(fù)護(hù)理肢體按摩：促進(jìn)血液循環(huán)、淋巴回流；穿戴彈力襪，促進(jìn)血液循環(huán)、防止血栓；關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：被動(dòng)活動(dòng)為主，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；上肢：肩、肘、掌指關(guān)節(jié)；下肢：膝、踝關(guān)節(jié)；與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉急性期康復(fù)護(hù)理69顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理早期翻身動(dòng)作訓(xùn)練；坐起訓(xùn)練；后期站立訓(xùn)練：靠墻、扶拐、逐漸行走步行訓(xùn)練：下肢主動(dòng)屈、伸膝和髖關(guān)節(jié)，具有站立平衡能力顱腦創(chuàng)傷的肢體康復(fù)鍛煉恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理70顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（高蛋白、高維生素易消化飲食）防止局部受壓：氣墊床、翻身、防潮、按摩、局部皮膚清潔；泌尿系感染留置導(dǎo)尿管護(hù)理；外陰清潔護(hù)理；每日更換尿袋、2周更換尿管、防止損傷；膀胱功能訓(xùn)練；顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理71顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理消化道出血應(yīng)激性潰瘍，留置胃管，觀察腹部及胃液情況；觀察血壓、脈搏、血氧情況；及時(shí)給予抑酸、止血、輸血等處理；胃腸減壓、洗胃等；呼吸道感染預(yù)防與護(hù)理保持室內(nèi)清潔、濕潤(rùn)、通風(fēng)；保持呼吸道通暢、及時(shí)排痰；加強(qiáng)肺部護(hù)理；抬高床位防止逆流、誤吸及墜積性肺炎；顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理消化道出血72現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的顱腦致傷特點(diǎn)顱腦火器傷在所有戰(zhàn)傷中發(fā)生率僅次于四肢傷致傷原因最常見的是炮炸傷，地雷炸傷及槍傷少見炮炸傷系彈片損傷，致傷部位一般常表現(xiàn)為多處、多部位損傷在同一解剖部位中還可表現(xiàn)出多處損傷傷情重、傷情復(fù)雜、死亡率高單純顱腦火器傷休克的發(fā)生率較四肢傷和胸腹部傷相對(duì)較低，但合并有其他部位損傷者休克的發(fā)生率較高現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的顱腦致傷特點(diǎn)顱腦火器傷在所有戰(zhàn)傷中發(fā)生率僅次于四肢73

第一部分急救處理第一部分74急救處理

是指現(xiàn)場(chǎng)急救和一線戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救，包括：(一)解除呼吸道梗阻，保持呼吸通暢(二)傷口的止血和包扎(三)抗休克治療(四)急性顱內(nèi)血腫的清除與減壓(五)治療與預(yù)防性用藥急救處理是指現(xiàn)場(chǎng)急救和一線戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急75一、解除呼吸道梗阻口鼻出血的血塊或異物堵塞咳嗽和吞咽反射消失嘔吐物的反流、誤吸昏迷傷員的舌后墜呼吸道的阻塞缺氧原發(fā)性腦損傷加重顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸、心跳停止

解除呼吸道阻塞應(yīng)視為急救的第一步一、解除呼吸道梗阻口鼻出血的血塊或異物堵塞76保持呼吸道通暢—具體措施傷員取側(cè)臥或俯臥位，頭部應(yīng)偏向一側(cè)，以利于鼻分泌物排出有舌后墜者置入通氣導(dǎo)管或牽出舌頭，采用上述措施后仍不能保持呼吸道通暢，并有明顯呼吸困難和缺氧者，應(yīng)立即行氣管插管或簡(jiǎn)易環(huán)甲膜氣管切開插管合并傷和中樞性呼吸衰竭，并給予相應(yīng)的急救處埋保持呼吸道通暢—具體措施傷員取側(cè)臥或俯臥位，頭部應(yīng)偏向一側(cè)，77保持呼吸道通暢—方法意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息立即清除口、鼻腔的分泌物調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管若呼吸停止或通氣不足連接簡(jiǎn)易呼吸器輔助

保持呼吸道通暢—方法意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，嘔78二、傷口止血和包扎戰(zhàn)區(qū)內(nèi)急救對(duì)傷口不做創(chuàng)口內(nèi)探查．宜做創(chuàng)口外部處理，剃光頭發(fā)，去除創(chuàng)口外粘附異物非穿透?jìng)麄诘某鲅獊碓礊轭^皮及顱骨板障出血。一般進(jìn)行局部加壓包扎即可，明顯的頭皮動(dòng)脈出血在現(xiàn)場(chǎng)可用血管鉗鉗夾作臨時(shí)性止血，但多不能獲得滿意的止血效果。待到達(dá)有條件的醫(yī)療單位時(shí)再行清止血二、傷口止血和包扎戰(zhàn)區(qū)內(nèi)急救對(duì)傷口不做創(chuàng)口內(nèi)探查．宜做創(chuàng)口外79穿透?jìng)膫谑謴?fù)雜：出血可來自頭皮、顱骨、靜酥竇和腦內(nèi)血管，尤以靜脈竇和顱內(nèi)動(dòng)脈出血最為嚴(yán)重現(xiàn)場(chǎng)急救后能采用加壓包扎的方法，但要十分警惕由此而引起的顱內(nèi)血腫包扎傷口時(shí)必須對(duì)出血來源有一個(gè)基本的判斷，在沒有直升機(jī)后送的情況下，應(yīng)避免將傷口內(nèi)有較嚴(yán)重出血的傷員包扎后長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，以免途中發(fā)生急性顱內(nèi)血腫而危及生命穿透?jìng)膫谑謴?fù)雜：出血可來自頭皮、顱骨、靜酥竇和腦內(nèi)血管80三、抗休克的初步處理顱腦火器傷發(fā)生出血性休克者遠(yuǎn)較閉臺(tái)傷多，約占8～18%，在傷后早期即可出現(xiàn)。如臺(tái)并胸、腹傷．四肢骨折和血管傷，則發(fā)生率更高。寒冷和疲勞可促使休克的形成和加重。傷員表現(xiàn)為神志淡漠，面色蒼白、手足發(fā)涼出汗，脈搏細(xì)弱，收縮壓在12kPa以下三、抗休克的初步處理顱腦火器傷發(fā)生出血性休克者遠(yuǎn)較閉臺(tái)傷多81休克的急救主要包括止血和補(bǔ)充血容量：靜脈補(bǔ)充血漿或平衡液，估計(jì)傷員休克時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉以糾正酸中毒，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素腦損傷嚴(yán)重和有顱內(nèi)高壓的傷員，應(yīng)注意不可短時(shí)間內(nèi)輸入大量晶體液，以免加重腦水腫休克的急救主要包括止血和補(bǔ)充血容量：靜脈補(bǔ)充血漿或平衡液，估82四、急性顱內(nèi)血腫的處理顱腦火器傷后發(fā)生顱內(nèi)血胂的比例很高，而且接診前時(shí)間愈短，發(fā)現(xiàn)率愈高。大多為穿透?jìng)?，其中以傷道?nèi)的腦內(nèi)血腫最為常見，約占整個(gè)顱內(nèi)血腫的半數(shù)以上當(dāng)直升機(jī)到火線收容傷員時(shí)，一線醫(yī)院．只要進(jìn)行止血包扎和其他緊急處理，基本不做腦部手術(shù)四、急性顱內(nèi)血腫的處理顱腦火器傷后發(fā)生顱內(nèi)血胂的比例很高，而83傷員主要是汽車后送，且短時(shí)間內(nèi)不能到達(dá)二線醫(yī)院的情況下，對(duì)特急性和部分急性顱內(nèi)血胂的傷員就只能在一線醫(yī)院行擴(kuò)大傷口、咬開顱骨孔、放出積血或行簡(jiǎn)單血腫清除而達(dá)到顱腦減壓的目的。尤其是出現(xiàn)明顯顱內(nèi)高壓和腦疝時(shí)，更應(yīng)分秒必爭(zhēng)傷員主要是汽車后送，且短時(shí)間內(nèi)不能到達(dá)二線醫(yī)院的情況下，對(duì)特84五、治療與預(yù)防性用藥早期應(yīng)用抗生素：顱腦火器傷均為污染創(chuàng)口．同時(shí)因腦脊液漏、顱內(nèi)異物或碎骨片存留等義增加了感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)盡早使用廣譜抗生索預(yù)防感染。抗癲癇藥物應(yīng)用：由于火器傷造成的腦實(shí)質(zhì)損傷范圍較大，癲癇的發(fā)生率也較高。五、治療與預(yù)防性用藥早期應(yīng)用抗生素：顱腦火器傷均為污染創(chuàng)口．85急救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過程后，立即對(duì)頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場(chǎng)急救。現(xiàn)場(chǎng)急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定急救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過程86六、腦疝的急救當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈靜滴20%甘露醇250毫升（15~30分鐘內(nèi)），同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化六、腦疝的急救當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔87

第二部分病情觀察

88觀察主要內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)瞳孔變化生命體征顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)外傷情況觀察主要內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)89一、意識(shí)狀態(tài)清醒：正常的睡眠規(guī)律嗜睡：能叫醒，能正確回答問題昏睡：能叫醒，不能正確回答問題淺昏迷：不能叫醒，疼痛反射存在

深昏迷：深淺反射消失一、意識(shí)狀態(tài)清醒：正常的睡眠規(guī)律90判斷方法耳邊呼叫詢問一些簡(jiǎn)單的問題，如姓名、電話等痛刺激：刺激胸大肌、大腿內(nèi)側(cè)、眶上神經(jīng)切忌搖動(dòng)患者身體

判斷方法耳邊呼叫91臨床意義—腦外科意識(shí)越深，提示病情越重中間清醒期，提示硬膜外血腫意識(shí)突然加深，提示病情變化臨床意義—腦外科意識(shí)越深，提示病情越重92二、瞳孔瞳孔指虹膜中間的開孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門戶它在亮光處縮小，在暗光處散大虹膜中有兩種細(xì)小的肌肉，瞳孔括約肌和瞳孔開大肌，兩條肌肉相互協(xié)調(diào)，彼此制約，一張一縮，以適應(yīng)各種不同的環(huán)境二、瞳孔瞳孔指虹膜中間的開孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門戶93正常的瞳孔為黑色透明，直徑約2.5—5毫米，等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，兩側(cè)可以有差異，在1mm以下。老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。

正常的瞳孔為黑色透明，直徑約2.5—5毫94正常瞳孔瞳孔散大正常瞳孔瞳孔散大95對(duì)光反應(yīng)直接對(duì)光反射：用手電筒直接照射一側(cè)瞳孔時(shí)，可觀察到該側(cè)瞳孔受到光線刺激時(shí)立即縮小，此時(shí)移開光源可觀察到瞳孔立即復(fù)原間接對(duì)光反射：用一手豎直放于兩眼之間，以擋住手電筒的光線照到對(duì)側(cè)。此時(shí)用手電筒照射一側(cè)瞳孔，可觀察到另一側(cè)瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔立即復(fù)原對(duì)光反應(yīng)直接對(duì)光反射：用手電筒直接照射一側(cè)瞳孔時(shí)，可觀察到該96對(duì)光反應(yīng)遲鈍：直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射均為檢測(cè)瞳孔的功能活動(dòng)。若用手電筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯對(duì)光反應(yīng)消失：瞳孔對(duì)光毫無反應(yīng)。兩種情況常見于昏迷的患者對(duì)光反應(yīng)遲鈍：直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射均為檢測(cè)瞳孔的功能活97三、生命體征體溫脈搏呼吸血壓互相協(xié)調(diào)，互相配合，互為作用，來維持人體正常生理活動(dòng)，維持生命；而在人體異常情況下，它們也會(huì)互相影響，互相抵毀，繼之發(fā)生危險(xiǎn)癥候群，甚者危及生命。所以說，呼吸、體溫、脈搏、血壓是生命的支柱，是生命的基礎(chǔ)三、生命體征體溫98（一）體溫腋溫：36.0—37.2℃體溫調(diào)節(jié)中樞受到影響會(huì)出現(xiàn)體溫升高或降低丘腦下部損傷：過高、過低護(hù)理措施：物理降溫或保暖、密切監(jiān)測(cè)體溫變化、健康教育等（一）體溫腋溫：36.0—37.2℃99（二）脈搏嬰幼兒130～150次/分兒童110～120次/分正常成人60～100次/分老年人可慢至55～75次/分一般情況，脈搏突然減慢（≤60次/分），提示顱內(nèi)壓增高（二）脈搏嬰幼兒130～150次/分100正常脈搏次數(shù)與心跳次數(shù)相一致，節(jié)律均勻，間隔相等。白天由于進(jìn)行各種活動(dòng)，血液循環(huán)加快，因此脈搏快些，夜間活動(dòng)少，脈搏慢些測(cè)量方法：最常選用橈動(dòng)脈搏動(dòng)處。先讓病人安靜休息5～10分鐘，手平放在適當(dāng)位置，坐臥均可。數(shù)15秒，再乘4，即脈搏數(shù)正常脈搏次數(shù)與心跳次數(shù)相一致，節(jié)律均勻，間隔相等。白天由于進(jìn)101（三）呼吸成人12～20次/分兒童30～40次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長(zhǎng)而減少，逐漸到成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為1∶4。（三）呼吸成人12～20次/分102呼吸計(jì)數(shù)法呼吸的計(jì)數(shù)可觀察病人胸腹部的起伏次數(shù)，一吸一呼為一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔處觀察吹動(dòng)的次數(shù)，數(shù)1分鐘的棉絮擺動(dòng)次數(shù)是多少次即每分鐘呼吸的次數(shù)一般情況，呼吸減慢（＜12次/分）：見于顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤等呼吸計(jì)數(shù)法呼吸的計(jì)數(shù)可觀察病人胸腹部的起伏次數(shù)，一吸一呼為一103（四）血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)并作用于血管壁的壓力，一般指動(dòng)脈血壓成人正常血壓：

收縮壓：12～18.7kPa(90～140mmHg)

舒張壓：8～12kPa(60～90mmHg)新生兒正常值：

收縮壓：6.7～8.0kPa(50～60mmHg)

舒張壓：4～5.3kPa(30～40mmHg）在40歲以后，收縮壓可隨年齡增長(zhǎng)而升高（四）血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)并作用于血管壁的壓力，一般指動(dòng)104成人的收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg，為高血壓血壓較前突然升高提示：顱內(nèi)壓增高成人的收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg，為高血壓105四、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高是指顱內(nèi)壓超過200mmHg，并持續(xù)超過5分鐘以上頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫庫(kù)欣氏反應(yīng)(Cushingreflex)：兩慢一高呼吸、脈搏減慢、血壓升高四、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高是指顱內(nèi)壓超過200mmHg，并持續(xù)106(1)脈搏：急性高顱壓時(shí)可產(chǎn)生緩脈，顱內(nèi)壓增高愈快，緩脈愈明顯(2)呼吸：急性高顱壓時(shí)，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭時(shí),轉(zhuǎn)為呼吸淺、慢而不規(guī)則呼吸或嘆息樣呼吸，最后可突然停止(3)血壓：高顱壓增高愈快，反射性地引起血壓上升愈高，至晚期延髓衰竭時(shí)血壓下降，出現(xiàn)腦性休克(1)脈搏：急性高顱壓時(shí)可產(chǎn)生緩脈，顱內(nèi)壓增高愈快，緩脈愈明107臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫意識(shí)障礙和生命體征變化臨床表現(xiàn)頭痛108顱壓增高臨床表現(xiàn)

1．頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見顱壓增高臨床表現(xiàn)1．頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常的癥狀109在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴(kuò)大、骨縫分開、前囟張力增高或隆起。頭部叩診呈“破壺音”(Macewn征)。在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大110

2．嘔吐當(dāng)頭痛劇烈時(shí)可伴有惡心和嘔吐，嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后。有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕2．嘔吐當(dāng)頭痛劇烈時(shí)可伴有惡心和嘔吐，嘔吐呈噴射1113．視神經(jīng)乳頭水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、邊緣模糊不清、中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。長(zhǎng)期視乳頭水腫可引起視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。3．視神經(jīng)乳頭水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)112顱內(nèi)高壓三主癥頭痛嘔吐視乳頭水腫顱腦損傷的救治與護(hù)理景授課課件113

4．意識(shí)障礙及生命體征變化：疾病初期意識(shí)障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)昏睡，昏迷，伴有瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，甚至發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征改變，為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

4．意識(shí)障礙及生命體征變化：疾病初期意識(shí)障礙可出現(xiàn)嗜睡，1145．其他癥狀和體征：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大，顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。頭顱叩診時(shí)呈破罐聲及頭皮和顴眶部淺靜脈擴(kuò)張。5．其他癥狀和體征：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者115診斷病史+查體三主癥：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫CTMRI腰椎穿刺診斷病史+查體116治療與護(hù)理降顱壓，緩解頭痛去除原發(fā)病因床頭抬高15—30°對(duì)癥處理：惡心、嘔吐，防止誤吸密切觀察，預(yù)防腦疝治療與護(hù)理降顱壓，緩解頭痛117五、肢體運(yùn)動(dòng)右側(cè)大腦半球通過運(yùn)動(dòng)中樞控制左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)左側(cè)大腦半球，通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)任何一側(cè)發(fā)生病變，都會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙五、肢體運(yùn)動(dòng)右側(cè)大腦半球通過運(yùn)動(dòng)中樞控制左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)118評(píng)估患者四肢肌力出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)減弱或偏癱，提示繼發(fā)顱內(nèi)出血或水腫等病情變化，應(yīng)立即報(bào)告并處理評(píng)估患者四肢肌力119外傷情況主要是觀察全身皮膚、粘膜有無損傷、出血等給予清潔、清創(chuàng)、包扎、敷藥等外傷情況主要是觀察全身皮膚、粘膜有無損傷、出血等120

第三部分護(hù)理第三部分121一、術(shù)前護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化完善術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、出凝血、心電圖、胸片等各項(xiàng)檢查，剃頭、備血、抗生素皮試等一、術(shù)前護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化122二、術(shù)后護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征監(jiān)測(cè)吸氧，保持呼吸道通暢、監(jiān)測(cè)血氧清醒前，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸清醒后，床頭抬高15—30°，利于顱內(nèi)靜脈回流引流管的護(hù)理皮膚護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征監(jiān)測(cè)123三、重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦創(chuàng)傷，指?jìng)橹?，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的

加強(qiáng)臨床護(hù)理三、重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦創(chuàng)傷，指?jìng)橹?，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病124重型顱腦創(chuàng)傷的病情觀察嚴(yán)密觀察病情生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情的重要指標(biāo)之一意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，利用格拉斯哥評(píng)分（GCS）判斷意識(shí)，是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一瞳孔變化：瞳孔的變化，可觀察到是否有顱內(nèi)壓增高及腦疝的形成重型顱腦創(chuàng)傷的病情觀察嚴(yán)密觀察病情生命體征：體溫、脈搏、呼吸125格拉斯哥評(píng)分（GCS）運(yùn)動(dòng)能力語(yǔ)言能力睜眼能力

6分按吩咐運(yùn)動(dòng)

5分疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)

4分疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)

3分異常屈曲

2分異常伸展

1分無反應(yīng)

5分正常交談4分胡言亂語(yǔ)3分只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?分只能發(fā)音1分不能發(fā)音

4分自發(fā)睜眼3分語(yǔ)言吩咐睜眼2分疼痛刺激睜眼1分不能睜眼

正常人為15分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷格拉斯哥評(píng)分（GCS）運(yùn)動(dòng)能力語(yǔ)言能力睜眼能力6分126重型顱腦創(chuàng)傷護(hù)理措施

呼吸道護(hù)理：氣管切開的護(hù)理預(yù)防泌尿系感染皮膚護(hù)理消化道護(hù)理高熱護(hù)理輸液的護(hù)理肢體康復(fù)鍛煉腦脊液耳、鼻漏護(hù)理

重型顱腦創(chuàng)傷護(hù)理措施1271、呼吸道的護(hù)理體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15～30度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道吸痰，因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。除應(yīng)及時(shí)吸收痰液外，還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生1、呼吸道的護(hù)理128氣管切開的護(hù)理及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止CO2潴留每日更換紗布2次，觀察傷口情況清洗更換消毒內(nèi)套管做好氣道濕化：霧化、氣管內(nèi)滴藥堵管、拔管：把握好指征氣管切開的護(hù)理及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止CO2潴留1292、尿路感染的預(yù)防對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要沖洗膀胱和清洗會(huì)陰部每日兩次，防止逆行感染盡早拔出尿管，預(yù)防感染適當(dāng)多飲水2、尿路感染的預(yù)防對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要沖洗1303、皮膚護(hù)理要定時(shí)為病人翻身尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊經(jīng)常按摩受壓部位對(duì)于尿失禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整、干燥3、皮膚護(hù)理要定時(shí)為病人翻身1314、消化道的護(hù)理昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食、消化和吸收功能大大增加給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物食物應(yīng)每4小時(shí)由胃管注入，注入食物的溫度不可過高或過低，過高可引起食道和胃粘膜燙傷，過低則引起消化不良性腹瀉4、消化道的護(hù)理昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。病人長(zhǎng)期不能1325、口腔及眼的護(hù)理長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%硼酸做口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，使病員舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥眼瞼不能閉合的病員，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，同時(shí)伴有結(jié)膜炎，應(yīng)除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜5、口腔及眼的護(hù)理長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%硼酸做1336、高熱護(hù)理體溫高于40℃，會(huì)使體內(nèi)各種酶類的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止降溫可使腦細(xì)胞耗氧量減少，降低機(jī)體代謝，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時(shí)給予皮質(zhì)激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一般來的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。6、高熱護(hù)理體溫高于40℃，會(huì)使體內(nèi)各種酶類的活性下降，造1347、輸液護(hù)理在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，通過輸液，進(jìn)行抗炎、止血、脫水的治療輸液速度不易過快，否則易引起肺水腫、腦水腫高滲脫水劑要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小時(shí)內(nèi)輸入，否則就失去脫水意義，治療中記錄24小時(shí)液體出入量

7、輸液護(hù)理在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，1358、神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理昏迷或長(zhǎng)期臥床病員，由于活動(dòng)少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)日久不動(dòng)也會(huì)強(qiáng)真而失去正常功能，所以護(hù)理病員時(shí)應(yīng)注意保持肢體的功能位置給病人按摩、幫助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮，幫助恢復(fù)功能，也可預(yù)防下肢深部靜脈血栓的形成8、神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理昏迷或長(zhǎng)期臥床病員，由于活動(dòng)少，容易1369、腦脊液漏見于顱底骨折，腦脊液由耳朵、鼻腔流出臥床休息，頭高位禁止堵塞，保持引流通暢耳、鼻內(nèi)有血凝塊堵塞時(shí)，用無菌鑷子輕輕取出耳、鼻外部保持清潔，酒精棉球擦拭全身應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)9、腦脊液漏見于顱底骨折，腦脊液由耳朵、鼻腔流出13710、功能康復(fù)與健康教育早期功能鍛煉，循序漸進(jìn)正確的鍛煉方法心理疏導(dǎo)，樹立信心加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力10、功能康復(fù)與健康教育早期功能鍛煉，循序漸進(jìn)138顱腦損傷的救治與護(hù)理景授課課件139顱內(nèi)高壓的分級(jí)

根據(jù)壓力測(cè)定的結(jié)果將顱內(nèi)壓高低分為：

正常

5-15mmHg；輕度升高

15-20mmHg；中度升高

20-40mmHg；重度升高

>40mmHg。顱內(nèi)高壓的分級(jí)根據(jù)壓力測(cè)定的結(jié)果將顱內(nèi)壓高低分為：140格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法（3-15分）如臺(tái)并胸、腹傷．四肢骨折和血管傷，則發(fā)生率更高。定時(shí)翻身，防止受壓；早期應(yīng)用抗生素：顱腦火器傷均為污染創(chuàng)口．同時(shí)因腦脊液漏、顱內(nèi)異物或碎骨片存留等義增加了感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)盡早使用廣譜抗生索預(yù)防感染。治療ICP>20mmHg意識(shí)級(jí)別加重常提示病情變化移開光線瞳孔立即復(fù)原通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理呼喚睜眼3回答有錯(cuò)4刺痛能定位5每日更換尿袋、2周更換尿管、防止損傷；我們需要防止什么發(fā)生?與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；顱腦火器傷后發(fā)生顱內(nèi)血胂的比例很高，而且接診前時(shí)間愈短，發(fā)現(xiàn)率愈高?；杳圆∪说淖o(hù)理注意角膜的保護(hù)眼瞼閉合不全者給予氯霉素眼藥水滴眼，涂抹紅霉素眼藥膏，覆蓋無菌紗布；預(yù)防泌尿系感染保持留置尿管通暢，防止脫出、扭曲、受壓，引流管末端放低防止逆行性感染，清洗外陰保持局部清潔，定時(shí)更換尿管、尿袋；

格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法（3-15分）昏迷病人的護(hù)理141昏迷病人的護(hù)理注意營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡早期下胃管，給予鼻飼飲食；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食均衡；維持水電解質(zhì)平衡；早期、漸進(jìn)、足量

昏迷病人的護(hù)理注意營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡142保持呼吸道通暢—具體措施傷員取側(cè)臥或俯臥位，頭部應(yīng)偏向一側(cè)，以利于鼻分泌物排出有舌后墜者置入通氣導(dǎo)管或牽出舌頭，采用上述措施后仍不能保持呼吸道通暢，并有明顯呼吸困難和缺氧者，應(yīng)立即行氣管插管或簡(jiǎn)易環(huán)甲膜氣管切開插管合并傷和中樞性呼吸衰竭，并給予相應(yīng)的急救處埋保持呼吸道通暢—具體措施傷員取側(cè)臥或俯臥位，頭部應(yīng)偏向一側(cè)，143五、治療與預(yù)防性用藥早期應(yīng)用抗生素：顱腦火器傷均為污染創(chuàng)口．同時(shí)因腦脊液漏、顱內(nèi)異物或碎骨片存留等義增加了感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)盡早使用廣譜抗生索預(yù)防感染。抗癲癇藥物應(yīng)用：由于火器傷造成的腦實(shí)質(zhì)損傷范圍較大，癲癇的發(fā)生率也較高。五、治療與預(yù)防性用藥早期應(yīng)用抗生素：顱腦火器傷均為污染創(chuàng)口．144（三）呼吸成人12～20次/分兒童30～40次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長(zhǎng)而減少，逐漸到成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為1∶4。（三）呼吸成人12～20次/分1455、口腔及眼的護(hù)理長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%硼酸做口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，使病員舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥眼瞼不能閉合的病員，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，同時(shí)伴有結(jié)膜炎，應(yīng)除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜5、口腔及眼的護(hù)理長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%硼酸做146一、概念：是指頭皮、顱骨、腦膜、腦等組織結(jié)構(gòu)受到外力作用所遭受的損傷顱腦損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都很常見

顱腦損傷概述一、概念：顱腦損傷概述147顱腦損傷的救治與護(hù)理景授課課件148發(fā)生率高傷情重、病情變化快急救開顱手術(shù)多臨床醫(yī)療和護(hù)理任務(wù)繁重致殘率和死亡率高

二、特點(diǎn)：顱腦損傷概述發(fā)生率高二、特點(diǎn)：顱腦損傷概述149清醒：正常的睡眠規(guī)律“Severe”ICP重型顱腦創(chuàng)傷，指?jìng)橹?，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的休克的急救主要包括止血和補(bǔ)充血容量：靜脈補(bǔ)充血漿或平衡液，估計(jì)傷員休克時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉以糾正酸中毒，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素特重型：（指重型中更急、更重者）抗癲癇藥物應(yīng)用：由于火器傷造成的腦實(shí)質(zhì)損傷范圍較大，癲癇的發(fā)生率也較高。定時(shí)翻身，防止受壓；與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；先讓病人安靜休息5～10分鐘，手平放在適當(dāng)位置，坐臥均可。注意預(yù)防堵管及管路感染正常 5-15mmHg；穿透?jìng)膫谑謴?fù)雜：出血可來自頭皮、顱骨、靜酥竇和腦內(nèi)血管，尤以靜脈竇和顱內(nèi)動(dòng)脈出血最為嚴(yán)重15-20 -密切觀察(體位\鎮(zhèn)靜\降溫等)護(hù)理顱腦外傷后并發(fā)癥的護(hù)理占全身部位損傷的10％—20％，僅次于四肢傷居第二位死亡率占20％－40％居首位主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于20-50歲，平均年齡在30歲左右，男：女為3：1。三、發(fā)生率：顱腦損傷概述清醒：正常的睡眠規(guī)律占全身部位損傷的10％—20％，僅次于150

四、原因：車禍，50％——最常見的原因爆炸、墜落、工礦等事故各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害跌落傷——更多見于兒童戰(zhàn)時(shí)：主要為火器傷、爆炸傷顱腦損傷概述四、原因：車禍，50％——最常見的原因戰(zhàn)時(shí)：主要為火器151

五、機(jī)理接觸力——局部腦損傷慣性力——彌散性腦損傷顱腦損傷概述五、機(jī)理接觸力——局部腦損傷顱腦損傷概述152腦損傷主要發(fā)生在作用力點(diǎn)下面的腦組織著力點(diǎn)損傷外，常見著力部位對(duì)側(cè)腦損傷沖擊傷接觸力慣性力對(duì)沖傷顱腦損傷概述腦損傷主要發(fā)生在作用力點(diǎn)下面的腦組織著力點(diǎn)損傷外，常見著力部153左枕右枕枕部左額顳右額顳

雙額極對(duì)沖傷示意圖左枕右枕枕部對(duì)沖傷示意圖154我們要注意什么慣性力比接觸力損害大后枕部損傷比前額損害大臨床觀察要仔細(xì)我們要注意什么慣性力比接觸力損害大155我們需要防止什么發(fā)生?繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷腦損傷ICP

CPP腦水腫組織壓力CBF腦缺血原發(fā)損傷與繼發(fā)損傷我們需要防止什么發(fā)生?繼發(fā)性原發(fā)性腦損傷ICPCPP腦水156按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦膜、腦按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3)按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸突損傷）繼發(fā)性（血腫、水腫）(4)按累及范圍分類：局灶性、彌漫性

六、分類顱腦損傷概述按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦膜、腦六、分類顱腦157(5)按傷情輕重分類（國(guó)內(nèi)修訂）：

輕型：（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）

1）昏迷0-30分鐘

2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀

3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變

中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）

1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)

2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征

3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變

顱腦損傷概述(5)按傷情輕重分類（國(guó)內(nèi)修訂）：顱腦損傷概述158重型：（指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變；特重型：（指重型中更急、更重者）1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；

2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止；顱腦損傷概述重型：（指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）顱腦損159

格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法（3-15分）

睜眼反應(yīng)E計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)V計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)M計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐運(yùn)動(dòng)6

呼喚睜眼3回答有錯(cuò)4刺痛能定位5

刺痛睜眼2語(yǔ)無倫次3刺痛時(shí)躲避4

不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時(shí)屈曲3

不能言語(yǔ)1刺痛時(shí)過伸2

肢體不動(dòng)1

(6)按昏迷程度分類顱腦損傷概述(6)按昏迷程度分類顱腦損傷概述160輕型——13-15分中型——9-12分重型——3-8分特重——3-5分顱腦損傷概述輕型——13-15分顱腦損傷概述161顱腦外傷分類處置原則頭皮外傷特點(diǎn)：易撕脫、血供豐富、易休克原則：早期清創(chuàng)、縫和止血、防休克顱腦外傷分類處置原則頭皮外傷162顱腦外傷分類處置原則顱骨骨折按部位：顱蓋骨折、顱底骨折按形態(tài)：線性、凹陷性、粉碎性骨折按與外界是否相通：開放性、閉合性骨折顱腦外傷分類處置原則顱骨骨折163顱骨骨折凹陷骨折及粉碎性骨折:

陷入顱腔的深度在1cm以上者大面積的骨片陷入顱腔內(nèi)壓迫腦組織引起神經(jīng)功能障礙、癲癇者需手術(shù)顱底骨折常伴有腦脊液漏、遲發(fā)性的局部瘀血及相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀。一般無特殊處理，持續(xù)4周以上需修補(bǔ)

顱腦外傷分類處置原則顱骨骨折顱腦外傷分類處置原則164不能言語(yǔ)1刺痛時(shí)過伸2保持呼吸道通暢—具體措施堵管、拔管：把握好指征仰臥、肩下墊小枕，肩外展45。每日更換尿袋、2周更換尿管、防止損傷；口鼻出血的血塊或異物堵塞左側(cè)大腦半球，通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息頭皮及頭部開放傷及時(shí)止血、加壓包扎；原則：早期清創(chuàng)、縫和止血、防休克護(hù)理措施：物理降溫或保暖、密切監(jiān)測(cè)體溫變化、健康教育等腦損傷嚴(yán)重和有顱內(nèi)高壓的傷員，應(yīng)注意不可短時(shí)間內(nèi)輸入大量晶體液，以免加重腦水腫與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；嚴(yán)密觀察病情生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情的重要指標(biāo)之一重型顱腦創(chuàng)傷的病情觀察顱腦外傷分類處置原則顱內(nèi)血腫幕上20-30ml、幕下10ml；中線移位超過1cm；腦干受壓、環(huán)池消失；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；瞳孔變化、腦疝形成；顱內(nèi)壓持續(xù)大于25mmHg；出現(xiàn)以上癥狀需急診手術(shù)不能言語(yǔ)1刺痛時(shí)過伸165

.

顱內(nèi)血腫病理變化過程

顱內(nèi)血腫

CSF循環(huán)障礙

腦血循環(huán)障礙

腦干受壓

腦干缺血壞死

腦缺氧腦干衰竭死亡顱壓增高

腦移位

腦受壓

腦疝

腦水腫.顱內(nèi)血腫病理變化過程顱內(nèi)血腫CS166常見的有小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；呼吸道護(hù)理：氣管切開的護(hù)理(10-15)mmHg直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持圖、胸片等各項(xiàng)檢查，剃頭、備血、與攣縮相反方向活動(dòng)，緩慢、輕柔，活動(dòng)范圍控制全部范圍一半為宜；“Severe”ICP20-30 -開始干預(yù)1）昏迷0-30分鐘在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴(kuò)大、骨縫分開、前囟張力增高或隆起。1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；感覺異常：麻痹或過敏，種類、程度、部位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食均衡；開放性腦損傷硬腦膜是保護(hù)腦組織的屏障，此層破裂與否是區(qū)別閉合性和開放性腦損傷的分界線；頭皮裂傷，顱骨骨折，顱腔雖已開放，但硬膜完整，不能視為開放性腦損傷；

硬腦膜破裂，不論其大小，只要與外界相通均屬于開放性腦損傷；

顱底骨折伴CSF外漏，雖然頭皮完整，也屬于開放性腦損傷；常見的有小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝開放性腦損傷硬腦膜是保護(hù)腦組167處理原則：對(duì)開放性腦損傷（包括火器傷或非火傷）盡早進(jìn)行一期徹底清創(chuàng)；將開放性腦損傷變?yōu)殚]合性，縫合頭皮和硬膜，爭(zhēng)取傷口一期愈合。開放性腦損傷開放性腦損傷168第二講顱腦外傷患者病情觀察第二講顱腦外傷患者病情觀察169病情觀察意識(shí)變化的觀察瞳孔變化的觀察生命體征變化的觀察顱內(nèi)壓變化的觀察病情觀察意識(shí)變化的觀察170意識(shí)變化的觀察意識(shí)變化反映腦功能狀態(tài)及損傷程度分類——清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷昏迷病人痛覺刺激、各種生理反射、病理反射格拉斯哥昏迷分級(jí)意識(shí)級(jí)別加重常提示病情變化意識(shí)變化的觀察意識(shí)變化反映腦功能狀態(tài)及損傷程度171瞳孔變化的觀察正常2-5mm，光反射靈敏左右相差0.5mm為不等大>5mm為散大、<2mm為縮小視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、交感神經(jīng)及其核團(tuán)相關(guān)，參與傳入及縮瞳、散瞳改變直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射瞳孔變化的觀察正常2-5mm，光反射靈敏172瞳孔變化的觀察瞳孔的觀察在顱腦損傷中具有重要意義，常與腦疝、顱內(nèi)高壓相關(guān)聯(lián)。但一定要與意識(shí)變化結(jié)合起來傷后暫短雙側(cè)瞳孔散大或交替——腦干功能紊亂或受損傷后一側(cè)瞳孔散大、直接間接光反射均消失——?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷傷后一側(cè)瞳孔散大、直接光反射均消失、間接光反射存在——視神經(jīng)損傷傷后一側(cè)瞳孔縮小隨之進(jìn)行性散大、直間接光反射均遲鈍、伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重——顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝橋腦損傷——針尖樣瞳孔雙側(cè)瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深——瀕死征象瞳孔變化的觀察瞳孔的觀察在顱腦損傷中具有重要意義，常與腦疝、173生命體征變化的觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓改變常規(guī)1-2h，嚴(yán)重30，-1h或持續(xù)監(jiān)測(cè)兩慢一高：脈搏慢而洪大、呼吸慢而深、血壓升高——顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)出血、水腫脈搏細(xì)弱、呼吸快不規(guī)則、血壓下降——失代償晚期、腦干功能衰竭枕骨骨折注意呼吸，深而慢——后顱凹血腫、腦疝意識(shí)障礙輕也要警惕，密切觀察早期發(fā)現(xiàn)生命體征變化的觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓改變174生命體征變化的觀察一、血壓變化收縮壓200mmHg以上或100mmHg以下；舒張壓持續(xù)110mmHg以上；二級(jí)證據(jù):監(jiān)測(cè)血壓：收縮壓<90mmHg必須避免;三級(jí)證據(jù):監(jiān)測(cè)血氧：PaO2<60mmHg、SaO2<90%、

SaO2<50%必須避免;

生命體征變化的觀察一、血壓變化175生命體征變化的觀察一、血壓變化降壓需慎重，降壓不是目的；血壓高不一定是壞事；CPP

：腦灌注壓CPP=MAP–ICP

(10-15)mmHg正常成人CPP：70mmHg

(60