損傷并發(fā)癥-課件

損傷并發(fā)癥講授：鄧振華四川大學華西基礎與法醫(yī)學院

損傷并發(fā)癥講授：鄧振華損傷并發(fā)癥一、局部反應創(chuàng)傷性水腫損傷后迅即發(fā)生的血管反應性組織水腫輕微損傷的創(chuàng)傷性水腫可迅速消退創(chuàng)傷性水腫則與局部血循環(huán)和淋巴循環(huán)障礙引起的病理性水腫損傷并發(fā)癥一、局部反應二、全身性反應

人體損傷后，全身各器官系統(tǒng)均有反應，其反應的方式和強度與損傷的類型和嚴重程度有密切關系

神經內分泌系統(tǒng)

應激反應

免疫與炎癥二、全身性反應

人體損傷后，全身各器官系統(tǒng)均有反應

一、休克

休克的概念

休克是人體遭受各種有害因素強烈侵襲，引起神經、內分泌、循環(huán)和代謝等系統(tǒng)出現(xiàn)一系列應激性改變的病理綜合征

其主要特點是有效血循環(huán)容量銳減，末梢循環(huán)衰竭和組織血液灌流不足缺氧

一、休克

休克的概念

休克是人體遭受

（一）休克的分類

1、低血容量性休克

（1）失血性休克

（2）失血漿性休克（如燒傷失液）

（3）失水性休克（如嚴重腹瀉、嘔吐）

2、創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷性休克具有失血性休克的基本特征，但創(chuàng)傷性休克并不等同于失血性休克

3、感染性休克

（一）休克的分類

1、低血容量性休克

（1）失血性

4、神經性休克（Neurogenicshock）

系指中樞神經系統(tǒng)的脊髓或腦干創(chuàng)傷，或周圍神經末梢異常敏感的部位（如睪丸、頸部等）受到損傷，導致循環(huán)中樞抑制、心輸出減少和周圍血管麻痹

5、中毒性休克

6、過敏性休克

7、心源性休克

①起源于心臟自身

②起源于心外因素

8、溶血性休克

9、精神性休克

4、神經性休克（Neurogenicshock）

（二）休克的診斷與程度

血壓下降是休克的重要標志，但不是唯一的依據。其中收縮壓的意義更重要

脈壓能在一定程度上反映周圍循環(huán)阻力和心搏出功能是否正常

脈搏是診斷休克很敏感的指標

紅細胞壓積、尿量和中心靜脈壓尿量，皮膚粘膜色澤等對休克的診斷也有重要作用（二）休克的診斷與程度

血壓下降是休克的重要標志，

在司法鑒定實踐中，休克的證明主要是對書證（病歷）的審查

1．

審查休克發(fā)生的病理基礎

創(chuàng)傷性休克是在嚴重創(chuàng)傷，例如嚴重顱腦損傷、脊柱脊髓損傷、多發(fā)性骨折、嚴重軟組織損傷等情況

失血性休克是在血管破裂、肝脾破裂等情況

感染性休克是在創(chuàng)傷后繼發(fā)細菌感染等情況

在司法鑒定實踐中，休克的證明主要是對書證（病歷）的

2．

審查休克的臨床表現(xiàn)

血壓、脈搏的變化（是休克的重要指標，但不是唯一的指標）

神志、表情、皮膚粘膜的顏色、表淺靜脈有無萎陷、毛細血管充盈時間等

既往病史，特別是高血壓史、低血壓史

2．審查休克的臨床表現(xiàn)

血壓、脈搏的變化（是休

3．

審查休克的實驗室檢查結果

紅細胞、血紅蛋白和紅細胞比積測定變化，以及尿量和尿比重、血液動力學（心排血量、心臟指數、中心靜脈壓等）、

血氣分析（血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓）心電圖等。

4．審查休克復蘇和治療程序、治療方案、治療方法（例如擴容治療、原發(fā)傷的急救等），以及審查監(jiān)測指標或者數據

3．審查休克的實驗室檢查結果

紅細胞、血紅蛋白

休克程度分度血壓(收縮壓)kPa脈搏次/分全身狀況輕度12-13.3(90-100mmHg)90-100尚好中度10-12(75-90mmHg)110-130抑制、蒼白、皮膚冷重度＜10(＜75mmHg)120-160明顯抑制垂危0

呼吸障礙、意識模糊

休克程度分度血壓(收縮壓)kPa脈搏次/分全身狀況輕度二、創(chuàng)傷感染

1、創(chuàng)傷

2、病原微生物

3、全身健康狀況

三、創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭

原先健全的腎功能，在創(chuàng)傷后迅速減退，不能維持人體水電解質正常功能，出現(xiàn)不斷惡化的氮質血癥，稱為創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭二、創(chuàng)傷感染

1、創(chuàng)傷

2、病原微生物

（一）發(fā)病機理

1、腎缺血性損害

2、腎毒性損害

3、擠壓綜合征

系人體肌肉豐富的四肢與軀干部位因長時間受壓（例如暴力擠壓）或者其他原因造成局部循環(huán)障礙，結果引起肌肉缺血性壞死，出現(xiàn)肢體明顯腫脹、肌紅蛋白尿及高血鉀等為特征的急性腎功能衰竭

（一）發(fā)病機理

1、腎缺血性損害

2、腎（二）臨床特征

1、少尿或無尿，尿量<400ml/d至<100ml/d

2、

體內水潴留

3、

高鉀血癥（尿中排鉀減少，創(chuàng)傷后蛋白質分解產生大量鉀）

4、

血肌酐升高（腎小管細胞受損，肌酐被吸收）

5、

血清尿素升高，其升高速度超過肌酐

6、

尿酸，擠壓綜合征時血清尿酸明顯升高

7、

低鈉血癥，嚴重時可出現(xiàn)水中毒癥狀

8、

代謝性酸中毒

9、

血尿素氮水平受多種因素影響，一般不單獨作為衡量腎功能損害輕重的指標（二）臨床特征

1、少尿或無尿，尿量<400ml/四、創(chuàng)傷后心功能不全

（一）病因

（二）臨床表現(xiàn)及診斷

四、創(chuàng)傷后心功能不全

（一）病因

（二）臨床表現(xiàn)及

其心功能可分為四級

Ⅰ級：體力活動不受限制

Ⅱ級：靜息時無不適，但稍重于日常生活活動量即致乏力、心悸、氣促或心絞痛

Ⅲ級：體力活動明顯受限，靜息時無不適，但低于日常活動量即致乏力、心悸、氣促或心絞痛

Ⅳ級：任何體力活動均引起癥狀，休息時亦可有心力衰竭或心絞痛

其心功能可分為四級

Ⅰ級：體力活動不受限制

Ⅱ五、創(chuàng)傷后呼吸功能不全

呼吸功能不全是創(chuàng)傷后最常見和最重要的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥五、創(chuàng)傷后呼吸功能不全

呼吸功能不全是創(chuàng)傷后最常（一）病因

1、呼吸動力受損

2、頸部創(chuàng)傷、呼吸道異物、吸入性燒傷及誤吸等降低了呼吸道的通氣性

3、外傷性血氣胸、肺不張、肺梗塞；創(chuàng)傷后肺或胸腔感染或全身感染累及肺等，均損害肺功能

4、嚴重休克時，肺充血、水腫、肺泡上皮變性，肺泡通透性異常增高，損害了肺泡換氣功能

5、嚴重顱腦損傷伴呼吸中樞抑制時，呼吸運動的神經控制受到損害（一）病因

1、呼吸動力受損

2、頸部創(chuàng)傷、呼吸

（二）臨床表現(xiàn)及診斷

1、呼吸困難、紫紺；缺氧性意識障礙，精神錯亂，抽搐；心率加快，血壓升高，脈搏宏大，心律失常

2、呼吸頻促，R>30次/分，潮氣量<300ml；呼吸功能衰竭時呼吸頻率可低于正常，呼吸節(jié)律不規(guī)則

3、尚存在有效代償時，通氣量多在10L/min以上，肺順應性下降，往往低于50ml/cmH2O

4、動脈血氣分析：吸空氣時PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>6kPa(50mmHg)

（二）臨床表現(xiàn)及診斷

1、呼吸困難、紫紺；缺氧性意識急性呼吸窘迫綜合征

系多種原發(fā)疾?。〒p傷），臨床表現(xiàn)為嚴重的不易緩解的低氧血癥和呼吸頻數，呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合征

系多種原發(fā)疾?。〒p傷），臨床

臨床分級血氣分析分級

呼吸頻率臨床表現(xiàn)X線示吸空氣吸純氧15分鐘后Ⅰ(輕度)＞35次/分無發(fā)紺無異?；蚣y理增多，邊緣模糊氧分壓＜8.0kPa(60mmHg)二氧化碳分壓＜4.7kPa(35mmHg)氧分壓＜46.7kPa(350mmHg)Qs/Qt＞10%Ⅱ(中度)＞40次/分發(fā)紺,肺部有異常體征斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變，可見支氣管氣相氧分壓＜6.7kPa(50mmHg)二氧化碳分壓＜5.3kPa(40mmHg)氧分壓＜20.0kPa(150mmHg)Qs/Qt＞20%Ⅲ(重度)呼吸極度窘迫發(fā)紺進行性加重，肺廣泛濕羅音或實變雙肺大部分密度普遍增高，支氣管氣相明顯氧分壓＜5.3kPa(40mmHg)二氧化碳分壓＞6.0kPa(45mmHg)氧分壓＜13.3kPa(100mmHg)Qs/Qt＞30%

臨床分級血氣分析分級

呼吸頻率臨床表現(xiàn)X線示吸空氣呼吸困難

系各種致?。▊┮蛩刈饔?，引起通氣的需要量超過呼吸器官的通氣功能。

癥狀：自覺氣短、空氣不夠用、胸悶不適。

體征：呼吸頻率增快，幅度加深或者變淺，或者伴有周期節(jié)律異常，鼻翼扇動，紫紺等。實驗室檢查提示肺功能損害

在司法鑒定實踐中判定呼吸困難必須綜合產生呼吸困難的病理基礎，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，全面分析呼吸困難

系各種致?。▊┮蛩刈饔?，引起通氣的需要量分級

輕度中度重度嚴重度臨床表現(xiàn)平路快步或登山、上樓時氣短明顯平路步行100米即氣短稍活動(穿衣，談話）即氣短靜息時氣短阻塞性通氣功能減退：一秒鐘用力呼氣量占預計值百分比≥80％50％—79％30％—49％＜30％限制性通氣功能減退肺活量70％60％—69％50％—59％＜50％血氧分壓

60—87mmHg＜60mmHg*血氣分析氧分壓60—87mmHg時，需參考其他肺功能結果分級

輕度中度重度嚴重度臨床表現(xiàn)平路快步或登

六、創(chuàng)傷后肝功能不全

（一）病因

（二）臨床表現(xiàn)與診斷

六、創(chuàng)傷后肝功能不全

（一）病因

（二）臨床表現(xiàn)與診

肝功能損害

在司法鑒定實踐中肝功能損害常見于：肝臟本身的嚴重損傷，解剖結構破壞導致肝功能損害；嚴重創(chuàng)傷后，網狀內皮系統(tǒng)屏障功能受損，肝實質結構破壞導致肝功能損害；毒（藥）物導致“中毒性肝損害”

肝功能損害

在司法鑒定實踐中肝功能損害常見于：肝分度

分度內容輕度中度重度中毒癥狀輕度中度重度血漿白蛋白3.0～3.5g％2.5～3.0g％＜2.5g％血內膽紅質1.5～5mg％5～10mg％＞10mg％腹水無無或少量，治療后消失頑固性腦癥無無或輕度明顯凝血酶原時間稍延長(較對照組＞3s)延長明顯延長谷丙轉氨酶供參考供參考供參考分度

分度

七、創(chuàng)傷后凝血功能障礙

（一）病因

（二）臨床表現(xiàn)與診斷

七、創(chuàng)傷后凝血功能障礙

（一）病因

（二）臨床八、多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS）是在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染或休克后，全身兩個以上系統(tǒng)器官（腦、心、肺、腎、肝、消化道、免疫、代謝、凝血系統(tǒng)等）相繼或同時出現(xiàn)生理功能障礙的一種嚴重病理綜合征

八、多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征（m（一）病因

（二）臨床特征與診斷

1、臨床特征

2、診斷標準

（一）病因

（二）臨床特征與診斷

1、臨床特征

參考書1.《法醫(yī)臨床學理論與實踐》第四章四川大學出版社鄧振華主編2.《中國刑事科學技術大全法醫(yī)臨床學》第三章中國人民公安大學出版社劉世滄吳軍主編參考書1.《法醫(yī)臨床學理論與實踐》第四章四川大學出版社復習題

1.休克的法醫(yī)臨床學鑒定應注意那些原則？2.創(chuàng)傷后早期并發(fā)癥哪些屬于重傷？3.創(chuàng)傷后呼吸困難的鑒定原則？復習題

損傷并發(fā)癥講授：鄧振華四川大學華西基礎與法醫(yī)學院

損傷并發(fā)癥講授：鄧振華損傷并發(fā)癥一、局部反應創(chuàng)傷性水腫損傷后迅即發(fā)生的血管反應性組織水腫輕微損傷的創(chuàng)傷性水腫可迅速消退創(chuàng)傷性水腫則與局部血循環(huán)和淋巴循環(huán)障礙引起的病理性水腫損傷并發(fā)癥一、局部反應二、全身性反應

人體損傷后，全身各器官系統(tǒng)均有反應，其反應的方式和強度與損傷的類型和嚴重程度有密切關系

神經內分泌系統(tǒng)

應激反應

免疫與炎癥二、全身性反應

人體損傷后，全身各器官系統(tǒng)均有反應

一、休克

休克的概念

休克是人體遭受各種有害因素強烈侵襲，引起神經、內分泌、循環(huán)和代謝等系統(tǒng)出現(xiàn)一系列應激性改變的病理綜合征

其主要特點是有效血循環(huán)容量銳減，末梢循環(huán)衰竭和組織血液灌流不足缺氧

一、休克

休克的概念

休克是人體遭受

（一）休克的分類

1、低血容量性休克

（1）失血性休克

（2）失血漿性休克（如燒傷失液）

（3）失水性休克（如嚴重腹瀉、嘔吐）

2、創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷性休克具有失血性休克的基本特征，但創(chuàng)傷性休克并不等同于失血性休克

3、感染性休克

（一）休克的分類

1、低血容量性休克

（1）失血性

4、神經性休克（Neurogenicshock）

系指中樞神經系統(tǒng)的脊髓或腦干創(chuàng)傷，或周圍神經末梢異常敏感的部位（如睪丸、頸部等）受到損傷，導致循環(huán)中樞抑制、心輸出減少和周圍血管麻痹

5、中毒性休克

6、過敏性休克

7、心源性休克

①起源于心臟自身

②起源于心外因素

8、溶血性休克

9、精神性休克

4、神經性休克（Neurogenicshock）

（二）休克的診斷與程度

血壓下降是休克的重要標志，但不是唯一的依據。其中收縮壓的意義更重要

脈壓能在一定程度上反映周圍循環(huán)阻力和心搏出功能是否正常

脈搏是診斷休克很敏感的指標

紅細胞壓積、尿量和中心靜脈壓尿量，皮膚粘膜色澤等對休克的診斷也有重要作用（二）休克的診斷與程度

血壓下降是休克的重要標志，

在司法鑒定實踐中，休克的證明主要是對書證（病歷）的審查

1．

審查休克發(fā)生的病理基礎

創(chuàng)傷性休克是在嚴重創(chuàng)傷，例如嚴重顱腦損傷、脊柱脊髓損傷、多發(fā)性骨折、嚴重軟組織損傷等情況

失血性休克是在血管破裂、肝脾破裂等情況

感染性休克是在創(chuàng)傷后繼發(fā)細菌感染等情況

在司法鑒定實踐中，休克的證明主要是對書證（病歷）的

2．

審查休克的臨床表現(xiàn)

血壓、脈搏的變化（是休克的重要指標，但不是唯一的指標）

神志、表情、皮膚粘膜的顏色、表淺靜脈有無萎陷、毛細血管充盈時間等

既往病史，特別是高血壓史、低血壓史

2．審查休克的臨床表現(xiàn)

血壓、脈搏的變化（是休

3．

審查休克的實驗室檢查結果

紅細胞、血紅蛋白和紅細胞比積測定變化，以及尿量和尿比重、血液動力學（心排血量、心臟指數、中心靜脈壓等）、

血氣分析（血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓）心電圖等。

4．審查休克復蘇和治療程序、治療方案、治療方法（例如擴容治療、原發(fā)傷的急救等），以及審查監(jiān)測指標或者數據

3．審查休克的實驗室檢查結果

紅細胞、血紅蛋白

休克程度分度血壓(收縮壓)kPa脈搏次/分全身狀況輕度12-13.3(90-100mmHg)90-100尚好中度10-12(75-90mmHg)110-130抑制、蒼白、皮膚冷重度＜10(＜75mmHg)120-160明顯抑制垂危0

呼吸障礙、意識模糊

休克程度分度血壓(收縮壓)kPa脈搏次/分全身狀況輕度二、創(chuàng)傷感染

1、創(chuàng)傷

2、病原微生物

3、全身健康狀況

三、創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭

原先健全的腎功能，在創(chuàng)傷后迅速減退，不能維持人體水電解質正常功能，出現(xiàn)不斷惡化的氮質血癥，稱為創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭二、創(chuàng)傷感染

1、創(chuàng)傷

2、病原微生物

（一）發(fā)病機理

1、腎缺血性損害

2、腎毒性損害

3、擠壓綜合征

系人體肌肉豐富的四肢與軀干部位因長時間受壓（例如暴力擠壓）或者其他原因造成局部循環(huán)障礙，結果引起肌肉缺血性壞死，出現(xiàn)肢體明顯腫脹、肌紅蛋白尿及高血鉀等為特征的急性腎功能衰竭

（一）發(fā)病機理

1、腎缺血性損害

2、腎（二）臨床特征

1、少尿或無尿，尿量<400ml/d至<100ml/d

2、

體內水潴留

3、

高鉀血癥（尿中排鉀減少，創(chuàng)傷后蛋白質分解產生大量鉀）

4、

血肌酐升高（腎小管細胞受損，肌酐被吸收）

5、

血清尿素升高，其升高速度超過肌酐

6、

尿酸，擠壓綜合征時血清尿酸明顯升高

7、

低鈉血癥，嚴重時可出現(xiàn)水中毒癥狀

8、

代謝性酸中毒

9、

血尿素氮水平受多種因素影響，一般不單獨作為衡量腎功能損害輕重的指標（二）臨床特征

1、少尿或無尿，尿量<400ml/四、創(chuàng)傷后心功能不全

（一）病因

（二）臨床表現(xiàn)及診斷

四、創(chuàng)傷后心功能不全

（一）病因

（二）臨床表現(xiàn)及

其心功能可分為四級

Ⅰ級：體力活動不受限制

Ⅱ級：靜息時無不適，但稍重于日常生活活動量即致乏力、心悸、氣促或心絞痛

Ⅲ級：體力活動明顯受限，靜息時無不適，但低于日?；顒恿考粗路α?、心悸、氣促或心絞痛

Ⅳ級：任何體力活動均引起癥狀，休息時亦可有心力衰竭或心絞痛

其心功能可分為四級

Ⅰ級：體力活動不受限制

Ⅱ五、創(chuàng)傷后呼吸功能不全

呼吸功能不全是創(chuàng)傷后最常見和最重要的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥五、創(chuàng)傷后呼吸功能不全

呼吸功能不全是創(chuàng)傷后最常（一）病因

1、呼吸動力受損

2、頸部創(chuàng)傷、呼吸道異物、吸入性燒傷及誤吸等降低了呼吸道的通氣性

3、外傷性血氣胸、肺不張、肺梗塞；創(chuàng)傷后肺或胸腔感染或全身感染累及肺等，均損害肺功能

4、嚴重休克時，肺充血、水腫、肺泡上皮變性，肺泡通透性異常增高，損害了肺泡換氣功能

5、嚴重顱腦損傷伴呼吸中樞抑制時，呼吸運動的神經控制受到損害（一）病因

1、呼吸動力受損

2、頸部創(chuàng)傷、呼吸

（二）臨床表現(xiàn)及診斷

1、呼吸困難、紫紺；缺氧性意識障礙，精神錯亂，抽搐；心率加快，血壓升高，脈搏宏大，心律失常

2、呼吸頻促，R>30次/分，潮氣量<300ml；呼吸功能衰竭時呼吸頻率可低于正常，呼吸節(jié)律不規(guī)則

3、尚存在有效代償時，通氣量多在10L/min以上，肺順應性下降，往往低于50ml/cmH2O

4、動脈血氣分析：吸空氣時PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>6kPa(50mmHg)

（二）臨床表現(xiàn)及診斷

1、呼吸困難、紫紺；缺氧性意識急性呼吸窘迫綜合征

系多種原發(fā)疾病（損傷），臨床表現(xiàn)為嚴重的不易緩解的低氧血癥和呼吸頻數，呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合征

系多種原發(fā)疾?。〒p傷），臨床

臨床分級血氣分析分級

呼吸頻率臨床表現(xiàn)X線示吸空氣吸純氧15分鐘后Ⅰ(輕度)＞35次/分無發(fā)紺無異常或紋理增多，邊緣模糊氧分壓＜8.0kPa(60mmHg)二氧化碳分壓＜4.7kPa(35mmHg)氧分壓＜46.7kPa(350mmHg)Qs/Qt＞10%Ⅱ(中度)＞40次/分發(fā)紺,肺部有異常體征斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變，可見支氣管氣相氧分壓＜6.7kPa(50mmHg)二氧化碳分壓＜5.3kPa(40mmHg)氧分壓＜20.0kPa(150mmHg)Qs/Qt＞20%Ⅲ(重度)呼吸極度窘迫發(fā)紺進行性加重，肺廣泛濕羅音或實變雙肺大部分密度普遍增高，支氣管氣相明顯氧分壓＜5.3kPa(40mmHg)二氧化碳分壓＞6.0kPa(45mmHg)氧分壓＜13.3kPa(100mmHg)Qs/Qt＞30%

臨床分級血氣分析分級

呼吸頻率臨床表現(xiàn)X線示吸空氣呼吸困難

系各種致?。▊┮蛩刈饔茫鹜獾男枰砍^呼吸器官的通氣功能。

癥狀：自覺氣短、空氣不夠用、胸悶不適。

體征：呼吸頻率增快，幅度加深或者變淺，或者伴有周期節(jié)律異常，鼻翼扇動，紫紺等。實驗室檢查提示肺功能損害

在司法鑒定實踐中判定呼吸困難必須綜合產生呼吸困難的病理基礎，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，全面分析呼吸困難

系各種致病（傷）因素作用，引起通氣的需要量分級

輕度中度重度嚴重度臨床表現(xiàn)平路快步或登山、上樓時氣短明顯平路步行100米即氣短稍活動(穿衣，談話）即氣短靜息時氣短阻塞性通氣功能減退：一秒鐘用力呼氣量占預計值百分比≥80％50％—79％30％—49％＜30％限制性通氣功能減退肺活量70％60％—69％50％—59％＜50％血氧分壓

60—87mmHg＜60mmHg