多發(fā)性硬化臨床診治課件

多發(fā)性硬化1編輯版ppt多發(fā)性硬化1編輯版ppt

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:來源于雪旺細胞中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質(zhì)細胞

保護軸索

傳導沖動

絕緣作用髓鞘組成、生理功能髓鞘的生理功能2編輯版ppt髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜保護軸索傳導沖動

脫髓鞘疾病:

一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整病理特點脫髓鞘疾病概念3編輯版ppt脫髓鞘疾病:①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性病理脫Schilder病壞死性出血性白質(zhì)腦炎軸突&髓鞘損害均嚴重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖4編輯版pptSchilder病神經(jīng)脫髓鞘示意圖4編輯版ppt破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖5編輯版ppt破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘

正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性

多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎

缺血性卒中

CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)

髓鞘形成障礙性疾病

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類6編輯版ppt正常髓鞘原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化缺血性卒中髓鞘形成異多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS7編輯版ppt多發(fā)性硬化7編輯版ppt

發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計全球年輕

MS患者約100萬MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c,遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病CNS散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性

&病程時間多發(fā)性概念8編輯版ppt發(fā)病率較高MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白

流行病學:MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒

迄今不明,MS可能是T細胞介導的自身免疫病

用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS

實驗動物模型--實驗性自身免疫性腦脊髓炎

(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)

將MBP多肽致敏的細胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制9編輯版ppt流行病學:MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)迄今

感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近

T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變2.分子模擬學說病因&發(fā)病機制10編輯版ppt感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞2.分子模擬學說MS發(fā)病機制自身免疫與MS的脫髓鞘過程11編輯版pptMS發(fā)病機制自身免疫與MS的脫髓鞘過程11編輯版pptMS有明顯家族傾向兩同胞可同時罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風險較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,

決定MS發(fā)病風險3.遺傳因素病因&發(fā)病機制12編輯版pptMS有明顯家族傾向MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)4.環(huán)境因素病因&發(fā)病機制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預測為2:10萬（低發(fā)地區(qū)）

人口基數(shù)大,

MS仍是嚴峻問題13編輯版pptMS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體MS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān)表達最強的是HLA-DR2MS流行病學受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人

\吉普賽人不罹患MS流行病學14編輯版pptMS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān)MS流行病學受人種遺15編輯版ppt15編輯版ppt

腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見早期:缺乏炎性細胞反應(yīng),

病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)

我國急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同

大腦白質(zhì)\脊髓\腦干

\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理16編輯版ppt腦&脊髓冠狀切面:粉灰色大腦白質(zhì)\脊髓\腦干病理16編局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細胞增生,軸突相對完好髓鞘脫失膠質(zhì)細胞增生淋巴細胞套病理17編輯版ppt局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,髓鞘脫失膠質(zhì)臨床特點MS急性\亞急性&慢性起病我國急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復雜臨床表現(xiàn)18編輯版ppt臨床特點MS急性\亞急性&慢性起病臨床表現(xiàn)18編輯版ppt≥1個肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)19編輯版ppt≥1個肢體無力\麻木\刺痛感1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)19編輯版MS臨床特點要點提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個體征20編輯版pptMS臨床特點要點提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)2.復發(fā)

感染可引起復發(fā)女性分娩后3個月易復發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化復發(fā)次數(shù)可多達10余次或更多,多次復發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)21編輯版ppt2.復發(fā)感染可引起復發(fā)臨床表現(xiàn)21編輯版ppt眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈

\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見的癥狀體征(1)肢體無力：常見不對稱癱瘓,下肢無力&沉重感(3)眼部癥狀：視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累；發(fā)病較急,常緩解-復發(fā),數(shù)周后可恢復(2)感覺異常：半數(shù)患者感覺障礙,包括深感覺障礙&Romberg征22編輯版ppt眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復視約占1/33.常見的癥狀體征3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(4)半數(shù)病例共濟失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見于部分晚期患者

(5)發(fā)作性癥狀：強直痙攣、感覺異常、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、癲癇和疼痛不適是常見的MS癥狀(6)精神癥狀：可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強哭強笑\反應(yīng)遲鈍\重復語言\猜疑\\迫害妄想等23編輯版ppt3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(4)半數(shù)病例共濟失調(diào),Ch3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(7)其他癥狀：膀胱功能障礙，性功能障礙(8)MS可合并周圍神經(jīng)損害和多種其他自身免疫性疾病，如風濕病、類風濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力24編輯版ppt3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(7)其他癥狀：膀胱功能障礙，3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運動障礙嚴重肌萎縮&肌束顫動MS極罕見的癥狀,可作為除外標準25編輯版ppt3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥MS極罕見的癥狀,可作為Lhermitte征頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)

年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)26編輯版pptLhermitte征年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷不對稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)27編輯版ppt不對稱性痙攣性輕截癱臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)27表11-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復發(fā)-緩解型(R-R)臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復,兩次復發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展型(SP)R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復發(fā)原發(fā)進展型(PP)約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當長時間內(nèi)緩慢進展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復發(fā)型(PR)臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復發(fā)臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)28編輯版ppt表11-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表CSF單個核細胞(MNC)輕度增多&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高

可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查29編輯版pptCSF單個核細胞(MNC)輕度增多可為MS臨床診斷提供重要(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測

MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)CNS24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查30編輯版ppt(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)

瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)

OB陽性率達95%↑(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測CSF-OB并非MS特有

Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查31編輯版ppt②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)

同時檢測CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)

才支持MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查32編輯版ppt同時檢測CSF&S(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊

視覺誘發(fā)電位(VEP)

腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查33編輯版ppt視覺誘發(fā)電位(VEP)MS脫髓鞘病變使2.誘發(fā)電位輔助

大小不一類圓形

T1WI低信號\T2WI

高信號多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或為融合斑可有強化3.MRI檢查MS患者MRI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化輔助檢查34編輯版ppt大小不一類圓形3.MRI檢查MS患者MRI顯示腦輔助檢查MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化3.MRI檢查輔助檢查35編輯版pptMS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化3.MRT2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查36編輯版pptT2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M

目前國內(nèi)尚無MS診斷標準

Poser(1983)MS診斷標準可簡化如表11-2:1.診斷

確診MS準則緩解-復發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶37編輯版ppt目前國內(nèi)尚無MS診斷標準1.診斷確診MS準則37編輯版表11-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診斷標準(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時38編輯版ppt表11-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診表11-3McDonald多發(fā)性硬化診斷標準(2005年修訂)39編輯版ppt表11-3McDonald多發(fā)性硬化診斷標準(2005年臨床孤立綜合征（clinicallyisolatedsyndromeCIS）首次脫髓鞘發(fā)作又稱CIS，是MS的早期階段，發(fā)病后即出現(xiàn)腦或脊髓MRI病灶的CIS患者多數(shù)可發(fā)展成臨床確診的MS（CDMS）40編輯版ppt臨床孤立綜合征（clinicallyisolatedsy41編輯版ppt41編輯版ppt2010年McDonald多發(fā)性硬化

診斷修訂標準臨床表現(xiàn)2次或2次以上臨床發(fā)作a，存在2個或2個以上病損的客觀臨床證據(jù)，或1個病損客觀臨床證據(jù)+以往發(fā)作的充分歷史證據(jù)b。2次或2次以上臨床發(fā)作a，存在1個病變的客觀臨床證據(jù)附加證據(jù)無c由以下證據(jù)證明病變的空間多發(fā)性1.以下4個部位中至少2個部位存在1個或以上T2病灶（近皮層、腦室周、幕下、脊髓）或2.等待不同部位的臨床發(fā)作42編輯版ppt2010年McDonald多發(fā)性硬化

診斷修訂標準臨床表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)1次臨床發(fā)作a，存在2個或2個以上病損的客觀臨床證據(jù)附加證據(jù)由以下證據(jù)證明疾病時間多發(fā)性1.任意一次MRI掃描同時存在增強病灶和非增強的病灶（新舊同在）或2.隨后的MRI掃描出現(xiàn)新的強化病灶或T2病灶，不考慮與基線掃描參考的時間?；?.等待第2次臨床發(fā)作43編輯版ppt臨床表現(xiàn)1次臨床發(fā)作a，存在2個或2個以上病損的客觀臨床證據(jù)臨床表現(xiàn)1次臨床發(fā)作a，存在1個病損的客觀臨床證據(jù)（CIS）附加證據(jù)病變的空間多發(fā)和時間多發(fā)證據(jù)空間多發(fā)1.以下4個部位中至少2個部位存在1個或以上T2病灶（近皮層、腦室周、幕下、脊髓）或2.等待下次不同部位的臨床發(fā)作時間多發(fā)1.任意一次MRI掃描同時存在增強病灶和非增強的病灶（新舊同在）或2.隨后的MRI掃描出現(xiàn)新的強化病灶或T2病灶，不考慮與基線掃描參考的時間?；?.等待第2次臨床發(fā)作44編輯版ppt臨床表現(xiàn)1次臨床發(fā)作a，存在1個病損的客觀臨床證據(jù)（CIS）臨床表現(xiàn)原發(fā)進展型多發(fā)性硬化附加證據(jù)病情進展達到1年（通過回顧性或前瞻性調(diào)查的證據(jù)），以及滿足下列3項中的2項1.腦內(nèi)多發(fā)病灶的證據(jù)：在MS典型部位中存在1個或以上T2病灶（近皮層、腦室周、幕下）2.脊髓多發(fā)病變的證據(jù)：2個或以上T2病灶3.陽性腦脊液結(jié)果45編輯版ppt臨床表現(xiàn)原發(fā)進展型多發(fā)性硬化附加證據(jù)病情進展達到1年（通過回要點提示緩解-復發(fā)的病史癥狀體征、MRI提示CNS一個以上的分離病灶46編輯版ppt要點提示緩解-復發(fā)的病史46編輯版ppt

腦動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Sj?gren綜合征(干燥綜合征,SS)神經(jīng)白塞病等可通過病史\MRI&DSA鑒別2.鑒別診斷(1)復發(fā)性疾病47編輯版ppt腦動脈炎2.鑒別診斷(1)復發(fā)性疾病47編輯版ppt

頗似亞急性進展的腦干脫髓鞘病變

MRI可鑒別進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強T1T22.鑒別診斷(2)腦干膠質(zhì)瘤48編輯版ppt頗似亞急性進展的進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強T1T22.→脊髓病&腦病

MRI多發(fā)白質(zhì)病變流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T22.鑒別診斷(3)神經(jīng)萊姆病49編輯版ppt→脊髓病&腦病Lyme病的MRIT2T22.鑒別診斷(3

脊髓壓迫癥進行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診2.鑒別診斷(4)頸椎病50編輯版ppt脊髓壓迫癥2.鑒別診斷(4)頸椎病50編輯版ppt

部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T12.鑒別診斷(5)Arnold-Chiari畸形51編輯版ppt部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管T1T12.鑒別診斷(5)35~45歲多發(fā),女性稍多痙攣性截癱頗似MS脊髓型

CSF-MNC可,可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常血清&CSF中HTLV-Ⅰ抗體(人嗜T淋巴細胞病毒Ⅰ型)(放免法&ELISA)2.鑒別診斷(6)熱帶痙攣性截癱(TSP)52編輯版ppt35~45歲多發(fā),女性稍多2.鑒別診斷(6)熱帶痙攣CNS多灶復發(fā)病損類固醇治療反應(yīng)好

MRI腦室旁病損類似MS斑塊但CSF無OB

病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強2.鑒別診斷(7)大腦淋巴瘤53編輯版pptCNS多灶復發(fā)病損2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強1.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化&緩解期復發(fā)晚期對癥/支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦治療目的54編輯版ppt1.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進展治療目的54編輯版pp

抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用

MS急性發(fā)作&復發(fā)加速急性復發(fā)恢復縮短復發(fā)期病程不能預防復發(fā)可出現(xiàn)嚴重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質(zhì)類固醇治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS55編輯版ppt抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用①甲基潑尼松龍(methylpredniIFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準在美國&歐洲上市IFN-b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異IFN-b1b缺少一個糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)作用抑制細胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS56編輯版pptIFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-

耐受性較好發(fā)生殘疾較輕IFN-b1a

(Rebif，利比)治療首次發(fā)作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif，利比)確診的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS57編輯版ppt耐受性較好IFN-b1a(Rebif，利比)治療首次發(fā)

IFN-b1b

(Betaferon，倍泰龍)治療復發(fā)型MS，不適用于原發(fā)進展型多發(fā)性硬化皮下注射初始劑量一次0.0625mg，隔日1次，每2周增加0.0625mg，直至達到最大劑量一次0.25mg，隔日1次。維持劑量一次0.25mg，隔日1次(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS58編輯版pptIFN-b1b(Betaferon，倍泰龍)治療復發(fā)型MIFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細胞減少&貧血,妊娠應(yīng)立即停藥IFN-b1a&IFN-b1b

通常需持續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害,

嚴重過敏反應(yīng)如呼吸困難

常見副作用:流感樣癥狀持續(xù)24~48h,2~3mon后通常不再發(fā)生(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS59編輯版pptIFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\IFN-b1a，IFN-b1b區(qū)別60編輯版pptIFN-b1a，IFN-b1b區(qū)別60編輯版ppt國際MS協(xié)會推薦(3)醋酸格拉太咪爾(Glatirameracetate)

是人工合成的親&力>天然MBP的無毒類似物可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法20mg/次/d,皮下注射

注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復發(fā)期首選治療61編輯版ppt國際MS協(xié)會推薦(3)醋酸格拉太咪爾(Glatiramer2~3mg/(kg·d)\p.o

可降低MS復發(fā)率不影響殘疾的進展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS62編輯版ppt2~3mg/(kg·d)\p.o(4)硫唑嘌呤(azat0.4g/(kg·d)\3~5d

降低RRMS復發(fā)率療效肯定宜復發(fā)早期應(yīng)用根據(jù)病情加強治療1次/mon,0.4g/(kg·d),

連續(xù)3~6mon(5)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS63編輯版ppt0.4g/(kg·d)\3~5d(5)大劑量免疫球蛋白靜治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進展型療效尤佳臨床中等療效時毒性很小可抑制細胞&體液免疫,具有抗炎作用慢性進展型+中-重度殘疾MS患者MTX7.5mg/w,po,治療2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS64編輯版ppt治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)

環(huán)磷酰胺宜用于MTX治療無效的快速進展型MS(2)抗腫瘤藥硫唑嘌呤(azathioprine)

環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)

可拉屈濱(cladribine)

米托蒽醌(mitoxantrone)

有助于終止SP型MS進展治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS65編輯版ppt環(huán)磷酰胺(2)抗腫瘤藥有助于終止SP型MS進展治療1.

劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒,

需監(jiān)測血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性,高血壓常見(3)環(huán)孢霉素A(cyclosporineA)

強力免疫抑制藥,可延遲完全致殘時間治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS66編輯版ppt劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)最近臨床及MRI研究提示可降低SP型MS病情進展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)

確診SPMS

可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2~3次/w,皮下注射治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS67編輯版ppt最近臨床及MRI研究提示(4)IFN-b1b(及可能IFN

血漿置換對暴發(fā)病例有用隨機對照試驗顯示,慢性病例療效不佳特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效主要是對癥治療治療1.藥物治療原發(fā)進展型MS68編輯版ppt血漿置換對暴發(fā)病例有用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效治療1.藥物疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀\西酞普蘭)(1)運動&物理治療

保證足夠的臥床休息避免過勞,尤其急性復發(fā)期治療2.對癥治療69編輯版ppt疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)(1)

氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchloride)

對尿潴留可能有用(2)嚴重膀胱\直腸功能障礙

監(jiān)測殘余尿量是預防感染的重要措施治療2.對癥治療70編輯版ppt氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchlori(3)嚴重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣可用氯苯氨丁酸(baclofen),po

安置微型泵&內(nèi)置導管鞘內(nèi)注射

姿勢性震顫:

異煙肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d

合用吡哆醇100mg/d

卡馬西平&氯硝西泮可能有效治療2.對癥治療71編輯版ppt(3)嚴重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣姿勢性震顫:治療

大多數(shù)MS患者預后較樂觀約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙,

存活期長達20~30年少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡預后

急性發(fā)作后可部分恢復,但無法預測復發(fā)的時間女性\40歲前發(fā)病,視覺\體感障礙等,預后良好錐體系&小腦功能障礙提示預后較差72編輯版ppt大多數(shù)MS患者預后較樂觀預后急性發(fā)作后可部分恢復,但無謝謝觀賞！73編輯版ppt謝謝觀賞！73編輯版ppt多發(fā)性硬化74編輯版ppt多發(fā)性硬化1編輯版ppt

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:來源于雪旺細胞中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質(zhì)細胞

保護軸索

傳導沖動

絕緣作用髓鞘組成、生理功能髓鞘的生理功能75編輯版ppt髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜保護軸索傳導沖動

脫髓鞘疾病:

一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整病理特點脫髓鞘疾病概念76編輯版ppt脫髓鞘疾病:①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性病理脫Schilder病壞死性出血性白質(zhì)腦炎軸突&髓鞘損害均嚴重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖77編輯版pptSchilder病神經(jīng)脫髓鞘示意圖4編輯版ppt破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖78編輯版ppt破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘

正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性

多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎

缺血性卒中

CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)

髓鞘形成障礙性疾病

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類79編輯版ppt正常髓鞘原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化缺血性卒中髓鞘形成異多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS80編輯版ppt多發(fā)性硬化7編輯版ppt

發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計全球年輕

MS患者約100萬MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c,遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病CNS散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性

&病程時間多發(fā)性概念81編輯版ppt發(fā)病率較高MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白

流行病學:MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒

迄今不明,MS可能是T細胞介導的自身免疫病

用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS

實驗動物模型--實驗性自身免疫性腦脊髓炎

(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)

將MBP多肽致敏的細胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制82編輯版ppt流行病學:MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)迄今

感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近

T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變2.分子模擬學說病因&發(fā)病機制83編輯版ppt感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞2.分子模擬學說MS發(fā)病機制自身免疫與MS的脫髓鞘過程84編輯版pptMS發(fā)病機制自身免疫與MS的脫髓鞘過程11編輯版pptMS有明顯家族傾向兩同胞可同時罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風險較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,

決定MS發(fā)病風險3.遺傳因素病因&發(fā)病機制85編輯版pptMS有明顯家族傾向MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)4.環(huán)境因素病因&發(fā)病機制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預測為2:10萬（低發(fā)地區(qū)）

人口基數(shù)大,

MS仍是嚴峻問題86編輯版pptMS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體MS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān)表達最強的是HLA-DR2MS流行病學受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人

\吉普賽人不罹患MS流行病學87編輯版pptMS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān)MS流行病學受人種遺88編輯版ppt15編輯版ppt

腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見早期:缺乏炎性細胞反應(yīng),

病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)

我國急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同

大腦白質(zhì)\脊髓\腦干

\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理89編輯版ppt腦&脊髓冠狀切面:粉灰色大腦白質(zhì)\脊髓\腦干病理16編局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細胞增生,軸突相對完好髓鞘脫失膠質(zhì)細胞增生淋巴細胞套病理90編輯版ppt局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,髓鞘脫失膠質(zhì)臨床特點MS急性\亞急性&慢性起病我國急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復雜臨床表現(xiàn)91編輯版ppt臨床特點MS急性\亞急性&慢性起病臨床表現(xiàn)18編輯版ppt≥1個肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)92編輯版ppt≥1個肢體無力\麻木\刺痛感1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)19編輯版MS臨床特點要點提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個體征93編輯版pptMS臨床特點要點提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)2.復發(fā)

感染可引起復發(fā)女性分娩后3個月易復發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化復發(fā)次數(shù)可多達10余次或更多,多次復發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)94編輯版ppt2.復發(fā)感染可引起復發(fā)臨床表現(xiàn)21編輯版ppt眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈

\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見的癥狀體征(1)肢體無力：常見不對稱癱瘓,下肢無力&沉重感(3)眼部癥狀：視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累；發(fā)病較急,常緩解-復發(fā),數(shù)周后可恢復(2)感覺異常：半數(shù)患者感覺障礙,包括深感覺障礙&Romberg征95編輯版ppt眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復視約占1/33.常見的癥狀體征3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(4)半數(shù)病例共濟失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見于部分晚期患者

(5)發(fā)作性癥狀：強直痙攣、感覺異常、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、癲癇和疼痛不適是常見的MS癥狀(6)精神癥狀：可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強哭強笑\反應(yīng)遲鈍\重復語言\猜疑\\迫害妄想等96編輯版ppt3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(4)半數(shù)病例共濟失調(diào),Ch3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(7)其他癥狀：膀胱功能障礙，性功能障礙(8)MS可合并周圍神經(jīng)損害和多種其他自身免疫性疾病，如風濕病、類風濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力97編輯版ppt3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(7)其他癥狀：膀胱功能障礙，3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運動障礙嚴重肌萎縮&肌束顫動MS極罕見的癥狀,可作為除外標準98編輯版ppt3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥MS極罕見的癥狀,可作為Lhermitte征頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)

年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通常可視為MS發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)99編輯版pptLhermitte征年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷不對稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)100編輯版ppt不對稱性痙攣性輕截癱臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)27表11-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復發(fā)-緩解型(R-R)臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復,兩次復發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展型(SP)R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復發(fā)原發(fā)進展型(PP)約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當長時間內(nèi)緩慢進展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復發(fā)型(PR)臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復發(fā)臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)101編輯版ppt表11-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表CSF單個核細胞(MNC)輕度增多&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高

可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查102編輯版pptCSF單個核細胞(MNC)輕度增多可為MS臨床診斷提供重要(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測

MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)CNS24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查103編輯版ppt(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)

瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)

OB陽性率達95%↑(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測CSF-OB并非MS特有

Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查104編輯版ppt②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)

同時檢測CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)

才支持MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查105編輯版ppt同時檢測CSF&S(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊

視覺誘發(fā)電位(VEP)

腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查106編輯版ppt視覺誘發(fā)電位(VEP)MS脫髓鞘病變使2.誘發(fā)電位輔助

大小不一類圓形

T1WI低信號\T2WI

高信號多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或為融合斑可有強化3.MRI檢查MS患者MRI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化輔助檢查107編輯版ppt大小不一類圓形3.MRI檢查MS患者MRI顯示腦輔助檢查MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化3.MRI檢查輔助檢查108編輯版pptMS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化3.MRT2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查109編輯版pptT2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M

目前國內(nèi)尚無MS診斷標準

Poser(1983)MS診斷標準可簡化如表11-2:1.診斷

確診MS準則緩解-復發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶110編輯版ppt目前國內(nèi)尚無MS診斷標準1.診斷確診MS準則37編輯版表11-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診斷標準(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時111編輯版ppt表11-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診表11-3McDonald多發(fā)性硬化診斷標準(2005年修訂)112編輯版ppt表11-3McDonald多發(fā)性硬化診斷標準(2005年臨床孤立綜合征（clinicallyisolatedsyndromeCIS）首次脫髓鞘發(fā)作又稱CIS，是MS的早期階段，發(fā)病后即出現(xiàn)腦或脊髓MRI病灶的CIS患者多數(shù)可發(fā)展成臨床確診的MS（CDMS）113編輯版ppt臨床孤立綜合征（clinicallyisolatedsy114編輯版ppt41編輯版ppt2010年McDonald多發(fā)性硬化

診斷修訂標準臨床表現(xiàn)2次或2次以上臨床發(fā)作a，存在2個或2個以上病損的客觀臨床證據(jù)，或1個病損客觀臨床證據(jù)+以往發(fā)作的充分歷史證據(jù)b。2次或2次以上臨床發(fā)作a，存在1個病變的客觀臨床證據(jù)附加證據(jù)無c由以下證據(jù)證明病變的空間多發(fā)性1.以下4個部位中至少2個部位存在1個或以上T2病灶（近皮層、腦室周、幕下、脊髓）或2.等待不同部位的臨床發(fā)作115編輯版ppt2010年McDonald多發(fā)性硬化

診斷修訂標準臨床表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)1次臨床發(fā)作a，存在2個或2個以上病損的客觀臨床證據(jù)附加證據(jù)由以下證據(jù)證明疾病時間多發(fā)性1.任意一次MRI掃描同時存在增強病灶和非增強的病灶（新舊同在）或2.隨后的MRI掃描出現(xiàn)新的強化病灶或T2病灶，不考慮與基線掃描參考的時間?；?.等待第2次臨床發(fā)作116編輯版ppt臨床表現(xiàn)1次臨床發(fā)作a，存在2個或2個以上病損的客觀臨床證據(jù)臨床表現(xiàn)1次臨床發(fā)作a，存在1個病損的客觀臨床證據(jù)（CIS）附加證據(jù)病變的空間多發(fā)和時間多發(fā)證據(jù)空間多發(fā)1.以下4個部位中至少2個部位存在1個或以上T2病灶（近皮層、腦室周、幕下、脊髓）或2.等待下次不同部位的臨床發(fā)作時間多發(fā)1.任意一次MRI掃描同時存在增強病灶和非增強的病灶（新舊同在）或2.隨后的MRI掃描出現(xiàn)新的強化病灶或T2病灶，不考慮與基線掃描參考的時間?；?.等待第2次臨床發(fā)作117編輯版ppt臨床表現(xiàn)1次臨床發(fā)作a，存在1個病損的客觀臨床證據(jù)（CIS）臨床表現(xiàn)原發(fā)進展型多發(fā)性硬化附加證據(jù)病情進展達到1年（通過回顧性或前瞻性調(diào)查的證據(jù)），以及滿足下列3項中的2項1.腦內(nèi)多發(fā)病灶的證據(jù)：在MS典型部位中存在1個或以上T2病灶（近皮層、腦室周、幕下）2.脊髓多發(fā)病變的證據(jù)：2個或以上T2病灶3.陽性腦脊液結(jié)果118編輯版ppt臨床表現(xiàn)原發(fā)進展型多發(fā)性硬化附加證據(jù)病情進展達到1年（通過回要點提示緩解-復發(fā)的病史癥狀體征、MRI提示CNS一個以上的分離病灶119編輯版ppt要點提示緩解-復發(fā)的病史46編輯版ppt

腦動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Sj?gren綜合征(干燥綜合征,SS)神經(jīng)白塞病等可通過病史\MRI&DSA鑒別2.鑒別診斷(1)復發(fā)性疾病120編輯版ppt腦動脈炎2.鑒別診斷(1)復發(fā)性疾病47編輯版ppt

頗似亞急性進展的腦干脫髓鞘病變

MRI可鑒別進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強T1T22.鑒別診斷(2)腦干膠質(zhì)瘤121編輯版ppt頗似亞急性進展的進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強T1T22.→脊髓病&腦病

MRI多發(fā)白質(zhì)病變流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T22.鑒別診斷(3)神經(jīng)萊姆病122編輯版ppt→脊髓病&腦病Lyme病的MRIT2T22.鑒別診斷(3

脊髓壓迫癥進行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診2.鑒別診斷(4)頸椎病123編輯版ppt脊髓壓迫癥2.鑒別診斷(4)頸椎病50編輯版ppt

部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T12.鑒別診斷(5)Arnold-Chiari畸形124編輯版ppt部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管T1T12.鑒別診斷(5)35~45歲多發(fā),女性稍多痙攣性截癱頗似MS脊髓型

CSF-MNC可,可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常血清&CSF中HTLV-Ⅰ抗體(人嗜T淋巴細胞病毒Ⅰ型)(放免法&ELISA)2.鑒別診斷(6)熱帶痙攣性截癱(TSP)125編輯版ppt35~45歲多發(fā),女性稍多2.鑒別診斷(6)熱帶痙攣CNS多灶復發(fā)病損類固醇治療反應(yīng)好

MRI腦室旁病損類似MS斑塊但CSF無OB

病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強2.鑒別診斷(7)大腦淋巴瘤126編輯版pptCNS多灶復發(fā)病損2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強1.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化&緩解期復發(fā)晚期對癥/支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦治療目的127編輯版ppt1.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進展治療目的54編輯版pp

抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用

MS急性發(fā)作&復發(fā)加速急性復發(fā)恢復縮短復發(fā)期病程不能預防復發(fā)可出現(xiàn)嚴重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質(zhì)類固醇治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS128編輯版ppt抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用①甲基潑尼松龍(methylpredniIFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準在美國&歐洲上市IFN-b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異IFN-b1b缺少一個糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)作用抑制細胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS129編輯版pptIFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-

耐受性較好發(fā)生殘疾較輕IFN-b1a

(Rebif，利比)治療首次發(fā)作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif，利比)確診的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS130編輯版ppt耐受性較好IFN-b1a(Rebif，利比)治療首次發(fā)

IFN-b1b

(Betaferon，倍泰龍)治療復發(fā)型MS，不適用于原發(fā)進展型多發(fā)性硬化皮下注射初始劑量一次0.0625mg，隔日1次，每2周增加0.0625mg，直至達到最大劑量一次0.25mg，隔日1次。維持劑量一次0.25mg，隔日1次(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS131編輯版pptIFN-b1b(Betaferon，倍泰龍)治療復發(fā)型MIFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細胞減少&貧血,妊娠應(yīng)立即停藥IFN-b1a&IFN-