呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療指導(dǎo)原則

二、呼吸系統(tǒng)疾病（一）哮喘（成人）。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。此慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解?！局委熢瓌t】糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物。哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。哮喘長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)。定期隨訪、評(píng)估及監(jiān)測(cè)患者哮喘控制程度，并根據(jù)病情變化及時(shí)修訂治療方案。應(yīng)避開(kāi)過(guò)敏原及觸發(fā)因素，加強(qiáng)患者教育?？股貎H在有感染指征時(shí)使用。危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍無(wú)改善甚至持續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予呼吸支持治療。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。急性哮喘發(fā)作可全身使用糖皮質(zhì)激素。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用。非應(yīng)急治療時(shí)吸入給藥為首選途徑。絕大多數(shù)慢性持續(xù)哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于每天使用400Ng的布地奈德）即可較好地控制。一般中重度持續(xù)哮喘可選用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效02-受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，逐步減量，直至達(dá)到吸入糖皮質(zhì)激素的最小有效劑量。在哮喘控制不理想時(shí)，需及時(shí)評(píng)估，上調(diào)治療，癥狀急性惡化，可將吸入糖皮質(zhì)激素增加4倍，連續(xù)應(yīng)用7?14天。哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素。參考劑量為：潑尼松或潑尼松龍20?40mg/d,5?7天，癥狀緩解后逐漸減量至停用，可根據(jù)病情的嚴(yán)重度適當(dāng)調(diào)整劑量和療程，也可以霧化吸入布地奈德混懸液2?4mg/d治療。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松（200?1000mg/d）或甲潑尼龍（40?160mg/d），無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長(zhǎng)期使用地塞米松。對(duì)未控制和急性加重的難治性哮喘患者，可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療。此外，應(yīng)同時(shí)給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。吸入型糖皮質(zhì)激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者亦可能出現(xiàn)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)。（二）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia,IIP)是一組原因不明的、以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。IIP分為7種類(lèi)型:①特發(fā)性肺纖維化(IPF/UIP);②非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP);③隱源性機(jī)化性肺炎(COP);④急性間質(zhì)性肺炎(AIP);⑤脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP);⑥呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RBILD);⑦淋巴細(xì)胞性間質(zhì)炎(LIP)。7種類(lèi)型的IIP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的療效反應(yīng)和預(yù)后差別很大。目前認(rèn)為對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果較好的IIP類(lèi)型有COP及NSIP等，而大部分IPF對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不理想?！局委熢瓌t】1.IPF：目前對(duì)IPF尚無(wú)確實(shí)、有效的治療方法。對(duì)病理確診的典型IPF以及高分辨胸部CT(HRCT)顯示以蜂窩樣改變?yōu)橹饕∽兊牡湫虸PF,糖皮質(zhì)激素治療基本無(wú)效，不主張使用。對(duì)IPF炎性滲出早期(胸部CT顯示磨玻璃樣病變)患者可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(如硫唑嘌吟)治療。建議決定是否使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療時(shí)需與患者及家屬討論，應(yīng)簽署知情同意書(shū)。IPF急性加重期應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)給予所有IPF患者最佳支持療法，如氧療、肺康復(fù)治療等。肺移植是治療終末期IPF的主要手段。NSIP:最近認(rèn)為NSIP并非單一疾病，可能與其他IIP混合存在。病理學(xué)將NSIP分為細(xì)胞型、混合型及纖維化型。細(xì)胞型及混合型NSIP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差。部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。COP:大部分COP患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果良好。少數(shù)COP可急性發(fā)病，可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡。嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制。AIP：大部分AIP患者糖皮質(zhì)激素治療效果差。對(duì)早期AIP糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效。DIP:由于DIP有明顯的肺功能損傷及病情進(jìn)展較快，一般可能需要糖皮質(zhì)激素治療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制。RBILD：糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚。有報(bào)道認(rèn)為戒煙后病情無(wú)改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者病情改善。LIP:對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在個(gè)體差異，部分患者療效較好，但有些患者療效欠佳，可在數(shù)月內(nèi)死于疾病進(jìn)展或肺部感染等。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.IPF:已明確大劑量糖皮質(zhì)激素(0.5~1mg*kg-1-d-1)治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率。對(duì)部分IPF可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松0.5mg?kg-1-d-1)聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌吟，治療4?8周評(píng)估療效，若無(wú)效或病情惡化，應(yīng)停止治療，若有效，逐漸減至維持劑量7.5?10mg/d，治療至少維持6個(gè)月?1年。上述劑量與療程尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。COP及NSIP:目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議起始劑量為潑尼松0.75?1mg*kg-1*d-1(或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍），4?12周左右對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，逐漸減量至維持劑量，般療程6?12個(gè)月。如治療效果不佳，應(yīng)停藥或改用其他藥物治療。AIP:關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的劑量與療程目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。早期AIP糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效。如糖皮質(zhì)激素沖擊無(wú)效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。DIP:目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議治療方案：起始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍）20~60mg/d,逐漸減量至維持劑量。RBILD:目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚。部分患者糖皮質(zhì)激素治療可能病情改善。LIP:目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議起始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍）0.75~1mg*kg-i*d-i，逐漸減量至維持劑量。（三）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA）是人體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的曲菌抗原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)引起的一種疾病。ABPA在急性發(fā)作期有喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳痰及咯血等癥狀，慢性期表現(xiàn)為肺纖維化和支氣管擴(kuò)張?！局委熢瓌t】首選糖皮質(zhì)激素治療，輔助抗真菌藥物（如伊曲康唑）。根據(jù)病程分期決定治療方案。應(yīng)避免暴露于高濃度曲霉菌環(huán)境。治療伴隨的其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎、胃食管反流性疾病等?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】首選口服糖皮質(zhì)激素治療：（1）急性期推薦劑量：一般潑尼松0.5mg-kg-1-d-1,2周后改為0.5mg/kg隔日口服，一般療程3個(gè)月左右，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量和療程。急性期癥狀嚴(yán)重者最初2周潑尼松劑量可提高至40~60mg/d,療程亦可視病情適當(dāng)延長(zhǎng)。減量應(yīng)根據(jù)癥狀、胸部影像檢查和總IgE水平酌定。（2）慢性糖皮質(zhì)激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)。吸入型糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收。（四）結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病是一種原因不明、以非干酪性壞死肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)器官均可受累?！局委熢瓌t】治療方案制訂前需進(jìn)行個(gè)體評(píng)估，包括受累臟器的范圍和嚴(yán)重度、分期以及預(yù)期治療效果等。首選糖皮質(zhì)激素治療，適應(yīng)證：（1）明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進(jìn)展的II期以及III期患者；（2）胸部影像學(xué)進(jìn)行性惡化或伴進(jìn)行性肺功能損害者；（3）侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。如已經(jīng)存在晚期肺纖維化，其治療重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)支持治療和對(duì)癥處理。如有指征可考慮行肺移植術(shù)。無(wú)癥狀的I期患者不需要糖皮質(zhì)激素治療。無(wú)癥狀的II期或I期患者，如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩(wěn)定者不主張過(guò)于積極地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可保持動(dòng)態(tài)隨訪，有明顯適應(yīng)證時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】首選口服糖皮質(zhì)激素治療：參考初始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍）20~40mg/d（或0.5mg*kg-i*d-i）。治療4周后評(píng)估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程6?24個(gè)月，一般至少1年。如停藥后病情復(fù)發(fā)，再次糖皮質(zhì)激素治療仍然有效，并在必要時(shí)加用免疫抑制劑。吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯獲益，但對(duì)于有氣道黏膜受累的患者可能有一定療效。（五）慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良反應(yīng)?！局委熢瓌t】根據(jù)分期和嚴(yán)重度分級(jí)確定治療方案。COPD穩(wěn)定期：包括患者教育與管理、避免危險(xiǎn)因素、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質(zhì)激素等藥物治療，以及氧療、康復(fù)治療等。COPD急性加重期院外治療：首先確定COPD急性加重的原因和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)。除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重期住院治療：控制性氧療、抗感染、支氣管舒張劑、全身用糖皮質(zhì)激素及呼吸支持療法等?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】吸入型糖皮質(zhì)激素適用于（1）COPD穩(wěn)定期1秒用力呼氣容積（FEV1）<50%預(yù)計(jì)值（I級(jí)和IV級(jí)COPD）并且有臨床癥狀者；（2）反復(fù)急性加重的COPD患者。吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效02-受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑比單用吸入型糖皮質(zhì)激素效果好。部分COPD急性加重期患者可選用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。2-受體激動(dòng)劑霧化吸入。2全身用糖皮質(zhì)激素對(duì)COPD急性加重期治療有益。短效|32-受體激動(dòng)劑較適用于COPD急性加重期的治療，可加抗膽堿能藥物；較為嚴(yán)重者也可考慮靜脈滴注茶堿類(lèi)藥物。COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。要權(quán)衡療效及安全性決定用量。參考劑量：潑尼松或潑尼松龍20?40mg/d,口服，連用5?10天后逐漸減量停藥?；蜢o脈給予甲潑尼龍40mg/d,2?5天后改為口服，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量和療程。對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于COPD患者，吸入型糖皮質(zhì)激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。（六）變應(yīng)性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎是接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥性疾病。臨床主要癥狀有流涕、鼻塞、鼻癢和噴嚏，這些癥狀具有自限性或治療后能緩解。變應(yīng)性鼻炎的分型根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性或持續(xù)性；根據(jù)癥狀嚴(yán)重度及對(duì)生活等的影響可分為輕度或中-重度?！局委熢瓌t】主要包括避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、免疫治療和患者教育。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是目前治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間采用階梯式藥物治療方案。對(duì)持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者，應(yīng)堅(jiān)持臨床隨訪及療效評(píng)價(jià)，并據(jù)此調(diào)整治療方案，增減治療的強(qiáng)度?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的一線治療。也可用于中-重度間歇性變應(yīng)性鼻炎和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。參考治療方案：（1）中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎：首選鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素（倍氯米松300?400Vg/d或等效劑量的其他鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素）。如癥狀嚴(yán)重，在治療初期可加用口服％抗組胺藥物和（或）短期口服糖皮質(zhì)激素。1（2）中-重度間歇性變應(yīng)性鼻炎：鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素（倍氯米松300?400Vg/d或等效劑量的其他鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素）。如有必要，在治療1周后可加用口服%抗組胺藥物和（或）短期口服糖皮質(zhì)激素。1（3）輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎：口服％抗組胺藥物或低劑量鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素（倍氯米松100?200vg/d或等效劑量的其他鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素）。可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素劑量。不推薦肌內(nèi)注射和長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素對(duì)鼻腔黏膜有一定刺激作用，可引起鼻腔干燥、鼻結(jié)痂、鼻出血等副作用，長(zhǎng)期使用者，如鼻部發(fā)生局部真菌感染，則應(yīng)停用并給予適當(dāng)治療。（七）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎是