危重病監(jiān)測(cè)講義

關(guān)于危重病監(jiān)測(cè)講義第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日1危重病監(jiān)測(cè)的內(nèi)容概述分級(jí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)組合監(jiān)測(cè)第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2一、概述理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)危重程度及預(yù)后監(jiān)測(cè)四型三線法病例分型第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日31.理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)

(1)病人管理的可持續(xù)性。

(2)技術(shù)的高度準(zhǔn)確性。

(3)資料的可解釋性。

(4)高度的敏感性。

(5)可重復(fù)性。

(6)實(shí)用性。

(7)低危。

(8)廉。概述第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日42.危重程度及預(yù)后的監(jiān)測(cè)（1）預(yù)后的決定因素

（2）急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)（APACHEⅠ,Ⅱ,Ⅲ）

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation

（3）出院死亡率預(yù)測(cè)

概述第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日5（1）預(yù)后的決定因素病人的因素(beforetreatment)疾病類型生理儲(chǔ)備年齡和慢性病疾病嚴(yán)重程度治療的因素(aftertreatment)治療類型治療的使用治療時(shí)機(jī)和過(guò)程對(duì)治療的反應(yīng)第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日6（2）急性生理與以往健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ）第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日7（3）出院死亡率預(yù)測(cè)Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-Ⅱ×0.146)+D+SR=住院死亡危險(xiǎn)性

D=比照特殊疾病的相對(duì)危險(xiǎn)性(范圍-3.35to+0.89)

s=急診手術(shù)的附加值(0.603)Ln=Loge第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日83.四型三線法病例分型

單純病例復(fù)雜病例

AB型中線

CD型

一般處理緊急處理不需搶救需要搶救

A型B型C型D型

輔線1輔線2第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日9醫(yī)生行為四分圖

高復(fù)雜疑難病例復(fù)雜危重病例

（C型）（D型）緩措施（慎重處理）急措施（積極搶救）關(guān)高度關(guān)注高度關(guān)注注度單純普通病例單純急癥病例

（A型）（B型）緩措施（一般處理）急措施（緊急處理）低低度關(guān)注低度關(guān)注

緩措施急第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日10二、分級(jí)監(jiān)測(cè)1.傳統(tǒng)的強(qiáng)制監(jiān)護(hù)指標(biāo)2.傳統(tǒng)的二級(jí)監(jiān)護(hù)指標(biāo)3.僅在特定情況下有價(jià)值的監(jiān)護(hù)指標(biāo)4.允許使用但臨床有爭(zhēng)議

的監(jiān)護(hù)指標(biāo)

第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日111.傳統(tǒng)的強(qiáng)制監(jiān)護(hù)指標(biāo)心電圖。無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓。體溫。尿量。精神狀態(tài)?；A(chǔ)呼吸，酸堿和陰離子狀態(tài)?；A(chǔ)血糖。血紅蛋白。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日122.傳統(tǒng)的二級(jí)監(jiān)護(hù)指標(biāo)

脈沖氧飽和度(SpO2)。左右心灌注壓?；旌响o脈氧胞和度。氧輸送和氧攝取。乳酸水平和清除率。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日13SaO2與PaO2相應(yīng)對(duì)照表SaO2（％）5060708090919293949596979899PaO2

（％）273137445760636669748192110159

從表中可看出：PaO2<60mmHg

時(shí)，SaO2急劇下降，PaO2>

70mmHg時(shí)，由于氧離曲線處于平坦部分，SaO2并不隨PaO2的升高而上升。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日14氧運(yùn)輸（DO2）DO2＝CaO2×CIml/min?m2DO2：動(dòng)脈氧含量CI：心臟指數(shù)正常：580～700ml/min?m2CaO2

＝1.34×Hb*SaO2+0.0031*PaO2CaO2正常：8.55～9.45mmol/L（150～230ml/L）第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日15氧攝取率（O2ER）O2ER：是反映組織內(nèi)呼吸與組織內(nèi)灌注情況，是經(jīng)組織利用的氧與輸送的氧的百分比。正常值：25～33%O2ER＝VO2/DO2＝(CaO2－CvO2）

/CaO2第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日163.僅在特定情況下有價(jià)值的監(jiān)護(hù)指標(biāo)顱內(nèi)壓。顱內(nèi)溫。心動(dòng)圖。體感和腦干誘發(fā)電位。潮氣末二氧化碳分壓，尤其ＣＰＲ時(shí)。血清滲透壓。第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日174.允許使用但臨床有爭(zhēng)議的監(jiān)護(hù)指標(biāo)胃腸粘模內(nèi)pＨ:對(duì)所有類型的休克。無(wú)創(chuàng)心排量:對(duì)低血容量和低心排狀態(tài)。右心射血分?jǐn)?shù):對(duì)肺梗塞。持續(xù)動(dòng)脈血?dú)狻＝?jīng)食道多普勒:觀察心包填塞和全心功能不全。第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日18胃腸粘模內(nèi)pＨ、PCO2的測(cè)定：臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)胃張力監(jiān)測(cè)儀（Tonometry），科研測(cè)量胃粘膜內(nèi)的PCO2和pH，能及時(shí)準(zhǔn)確地反映全身器官組織灌注和氧合情況，其原因是胃粘膜對(duì)低灌注和低氧特別敏感。無(wú)創(chuàng)心排量:1.可用心阻抗血流圖測(cè)定

2.超聲心動(dòng)圖與多普勒技術(shù)測(cè)定

3.二氧化碳無(wú)創(chuàng)性心排血量測(cè)定第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日19三、各器官系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)代謝血液系統(tǒng)

第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日20(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

1.格拉斯哥-匹茲堡積分(Glassgow-pittsburghScale)

(1)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

(2)言語(yǔ)反應(yīng)

·能按吩咐動(dòng)作6·有定向力5·有局限定位反應(yīng)5·對(duì)話混亂4·曲屈逃避反應(yīng)4·不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)3·肢體異常曲屈3·不能理解的言語(yǔ)2·肢體直伸2·無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1·肢體無(wú)反應(yīng)1

(3)睜眼動(dòng)作

·自主睜眼4·語(yǔ)言刺激引起睜眼3·疼痛刺激引起睜眼2·無(wú)反應(yīng)1GlassgowComaScale第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日211.格拉斯哥-匹茲堡積分

(Glassgow-pittsburghScale)

(4)瞳孔對(duì)光反應(yīng)

(5)腦干反射

·正常5·全部存在5·遲鈍4·睫毛反射消失4·兩側(cè)反應(yīng)不同3·角膜反射消失3·兩側(cè)大小不等2·眼腦及眼前庭反射消失2·無(wú)反應(yīng)1·上述反射均消失1

(6)抽搐

(7)自發(fā)性呼吸

·無(wú)抽搐5·正常5·局限性抽搐4·周期性4·陣發(fā)性大發(fā)作3·中樞性過(guò)度換氣3·連續(xù)性大發(fā)作2·不規(guī)則/低呼吸2·松弛狀態(tài)1·無(wú)1第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日222.顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè)分級(jí)水平監(jiān)測(cè)項(xiàng)目適用對(duì)象Level1心電圖/脈沖血氧飽合度/動(dòng)脈壓

GLS〉8，CT掃描只有小病灶并且

/體溫尿量/血?dú)?電解質(zhì)/血糖不需要鎮(zhèn)靜和通氣的病人

/乳酸/GLS/經(jīng)顱多譜勒/腦電圖Level2Level1+顱內(nèi)壓/腦灌注壓GLS〈8和/或CT有大病灶并且需

CPP=MAP-ICP）/潮氣末PCO2要鎮(zhèn)靜和通氣的病人Level3Level2+肺動(dòng)脈和頸靜脈導(dǎo)管GLS〈8和/或CT有大病灶，或是多發(fā)傷或持續(xù)顱內(nèi)壓增高的病人（CSF引流和甘露醇治療仍然ICP〉20mmHg）第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日23顱內(nèi)壓測(cè)定方法1.腦室內(nèi)測(cè)壓：經(jīng)顱骨鉆空后，將硅膠管插入側(cè)腦室，然后連接換能器，再接上監(jiān)護(hù)儀即可知顱內(nèi)壓。2.硬膜下測(cè)壓：顱骨鉆空后，將特制空栓放置于硬腦膜下，連接監(jiān)護(hù)儀，可測(cè)定顱內(nèi)壓。3.硬膜外測(cè)壓：將壓力換能器放置于硬膜外，連接監(jiān)護(hù)儀，可測(cè)定顱內(nèi)壓。4.腰部蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓：即腰穿刺后測(cè)壓，有一定的危險(xiǎn)性，顱內(nèi)高壓時(shí)不能應(yīng)用此法。5.纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：是一種比較先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器。顱骨鉆空后，，將傳感器探頭以水平插入2cm，放入硬腦膜外。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日24(二)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)換氣功能通氣功能通氣貯量呼吸力學(xué)第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日251.換氣功能監(jiān)測(cè)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]呼吸指數(shù)(RI=P(A-a)O2/PaO2)動(dòng)脈-肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)靜脈血摻雜(QVA/Qt)或肺內(nèi)分流(Qs/QtwhenFiO2=1)通氣－血流比(VA/QC)第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日26（1）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]【適應(yīng)證】判斷低氧血癥的病生機(jī)制,指導(dǎo)呼吸衰竭的治療;

計(jì)算肺內(nèi)分流量,吸純氧時(shí)主要反映解剖分流?！居绊懸蛩亍课諝鈺r(shí)受☆解剖分流(2-3%);☆V/Q比失調(diào);☆彌散障礙的影響。【方法】在一定吸氧濃度下作動(dòng)脈血?dú)夥治?，再按下式?jì)算：

P(A-a)O2＝PAO2-PaO2PAO2＝PiO2－PACO2×[FiO2＋(1－FiO2)÷R]PiO2＝(PB－PH2O)×FiO2PACO2=PaCO2PAO2為肺泡氧分壓；PiO2為吸入氣氧分壓；PACO2為肺泡CO2分壓，其數(shù)值與PaCO2相等；FiO2為吸入氣氧濃度；PB為大氣壓，海平面約100kPa；PH2O為飽和水蒸汽壓，37°C時(shí)6.3kPa;R為呼吸商，通常以0.8計(jì)算?！畹诙唔?yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日27（2）呼吸指數(shù)(RI=P(A-a)O2/PaO2)

【意義】

0.1-0.37正?！?.8機(jī)械通氣的指征〉2.0機(jī)械通氣病人脫機(jī)的相對(duì)禁忌征第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日28（3）動(dòng)脈-肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)

【適應(yīng)證】低氧血癥；氧療中。【方法】PaO2值也由血?dú)夥治鰷y(cè)得，PAO2的計(jì)算同上?！疽饬x】PaO2/PAO2和P(A-a)O2均反映換氣功能，但前者更恒定，故常用于估計(jì)改變FiO2對(duì)PaO2

的影響；PaCO2或V/Q改變時(shí)，PaO2/PAO2會(huì)發(fā)生變化?！菊Ｖ怠考s為0.8。任何吸氧濃度下的參照低限為0.75。第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日29(4)靜脈血摻雜(QVA/Qt)或

肺內(nèi)分流(Qs/QtwhenFiO2=1)【適應(yīng)證】各類呼吸衰竭，尤其是ARDS；難以糾正的低氧血癥?！痉椒ā?/p>

☆吸純氧15mim后作動(dòng)脈血和混合靜脈血（經(jīng)飄浮導(dǎo)管）血?dú)夥治霭聪率接?jì)算:Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)CcO2:肺毛細(xì)血管末端氧含量

Qs0.0031×P(A-a)O2

或＝×100%Qt(CaO2－CvO2)＋0.0031×P(A-a)O2

☆對(duì)未插飄浮導(dǎo)管者，(CaO2－CvO2)正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估計(jì)?！疽饬x】〈10%正常

10-19%很少需要支持治療

20-29%心肺功能受限的病人要威脅生命

〉30%通常需要顯著的心肺支持第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日30（5）通氣－血流比(VA/QC)【適應(yīng)證】各類呼吸衰竭

VA/QC減少:肺不張、神經(jīng)-肌肉疾患、COPD、氣胸；

VA/QC增加:肺梗死、休克、正壓通氣?！痉椒ā俊钣梅螔呙柚苯訙y(cè)肺通氣量和肺血流量，計(jì)算比值?！畈裳@得動(dòng)脈、混合靜脈血CO2含量(CaCO2、CvCO2)和PaO2，按下式計(jì)算：

VA/QC＝2.58×(CvCO2－CaCO2)÷PAO2

【參考值】0.8左右。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日31不準(zhǔn)確的SpO2的讀數(shù)可能發(fā)生在①黃疸②心輸出量染料③碳氧血紅蛋白水平升高④甲床光澤⑤異常血紅蛋白血癥⑥直接強(qiáng)光照射⑦皮膚色素沉著⑧灌注受損⑨低SaO2⑩心動(dòng)過(guò)緩第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日322.通氣功能監(jiān)測(cè)（1）CO2分壓(PaCO2，tc-PCO2，PECO2)

【注意點(diǎn)】未經(jīng)校正的tc-PCO2值約為PaCO2的1.5倍，校正后的值則與后者相近，浮腫或末梢循環(huán)不良時(shí)tc-PCO2不能反映血?dú)馇闆r；PECO2受死腔量影響，一般為PaCO2的0.7倍。：經(jīng)皮二氧化碳分壓

tc-PCO2（2）潮氣量(VT)和每分鐘呼氣量(VE)（3）死腔量／潮氣量(VD/VT)【方法】VD/VT＝(PaCO2－PECO2)÷PaCO2【參考值】0.2～0.4。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日333.通氣貯量監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】呼吸衰竭恢復(fù)期；心、胸大手術(shù)后恢復(fù)期；長(zhǎng)期機(jī)械通氣者撤機(jī)前后；氣管導(dǎo)管拔除前。

【方法】測(cè)定肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比(FEV1%)。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日344.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)(1)用力吸氣負(fù)壓（PImax）（PImax）＝13.83～0.053*年齡（男）＝10.06～0.049*年齡（女）(2)有效靜態(tài)總順應(yīng)性(Cst)和氣道阻力(Raw)Raw＝〔肺泡壓（KPa）－口腔內(nèi)壓（KPa）〕/氣流量（L/s）(3)靜態(tài)與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性曲線第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日35(三)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1.一般監(jiān)測(cè)意識(shí)體溫脈搏生命體征呼吸血壓尿量2.特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓肺動(dòng)脈嵌壓心輸出量血管阻力心室作功第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日361.一般監(jiān)測(cè)

表休克的分期分度和臨床表現(xiàn)

分分臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量期度意識(shí)口渴皮色皮溫脈搏血壓甲皺頸靜脈尿量（%）代神清正常收縮壓充盈﹤20%償輕緊張口渴蒼白﹤100正常正常充盈正常期痛苦發(fā)涼脈壓小﹤800ml

神志很渴蒼白發(fā)冷100-﹤12充盈塌陷25-3520-40%抑中淡漠200kPa遲緩ml/hr800-600ml制模糊更渴顯著細(xì)弱﹤60充盈少尿﹥40%

重甚至或無(wú)蒼白濕冷或非常空虛或期昏迷主訴青紫不清8kPa遲緩無(wú)尿﹥1600ml第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日37持續(xù)混合靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)SWAN-GANZ導(dǎo)管第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日38SWAN-GANZ導(dǎo)管留置圖第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日392.特殊監(jiān)測(cè)(1)中心靜脈壓（CVP）反映相對(duì)血容量和右心功能。影響因素：胸、腹壓，氣道阻塞，心包、胸腔積液等。正常值：0.49～0.98kPa(5～10cmH2O）要求：校零，動(dòng)態(tài)和連續(xù)觀察。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日402.特殊監(jiān)測(cè)（2）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）較CVP更準(zhǔn)確反映左室舒張末壓（LVEDP）見(jiàn)下圖。影響因素：胸腔壓力，肺循環(huán)栓塞，二尖瓣病變等。正常值：0.8～1.56kPa（6～12mmHg）。意義：＞4kPa（30mmHg），表示肺水腫；＜0.8kPa（6mmHg），相對(duì)容量不足。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日41圖：肺動(dòng)脈嵌頓時(shí)PAWP與LVEDP的關(guān)系第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日42右心與肺動(dòng)脈壓正常值

RAPRVPPASPPADPPAPPAWP正常值平均壓520/52391510

范圍1—1015-30/0-815-305-1010-205-15第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日432.特殊監(jiān)測(cè)（3）心排量（C0）—熱稀釋（Thermodi1ution）計(jì)算：V（Tb-Ti）·K1·K2CO=—————————————————dTb/dt

CI=CO／BSA

CI正常值2.8～3.6L/min/m2第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日442.特殊監(jiān)測(cè)（4）血管阻力

(MAP-CVP)SVR(I)=80(60)———————————CO(CI)

=1760～2600dyne·cm-5·m2(1320～1950kPa·L-1·m2)

(MAP-PCWP）PVR(I)=80(60)————————————CO(CI)=45～22.5dyne·s·cm-5·m2(34～169kPa·L-1·m2)SVR：系統(tǒng)血管阻力

PVR：外周血管阻力第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日452.特殊監(jiān)測(cè)（5）心室作功

LVSW(I)=SV(SI)·MAP·0.0144=44～68g·m/m2RVSW(I)=SV(SI)·MPAP·0.0144=4～8g·m/m2第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日46(四)腎功能的監(jiān)護(hù)1.尿量、尿比重、尿滲透壓2.自由水清除率(ClearanceoffreeH2O)CH2O=UO/hr×(1-Uosm/Posm)-25～-30:腎功能改變;-15～-25:輕中度損害;0～-15:嚴(yán)重?fù)p害.3.濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)(U/P)Na>1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻.————×100%(U/P)Cr〈1:腎前性氮質(zhì)血癥,急性腎小球腎炎4.腎衰指數(shù)

UNa(mmol/L)>2:ARF——————(U/P)Cr〈1:非ARF第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日47腎前性ARF與ANT的尿檢指標(biāo)鑒別診斷指標(biāo)腎前性ARFANT鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa<1>1尿鈉（mmol）<20>40尿/血肌酐>10<20尿/血尿素氮>8<3尿比重>1.108<1.102尿滲透壓（mOsm/L）>500<250腎衰指數(shù)（mmol/L）<1>2自由水清除率（ml/h）<-20>-1尿沉渣檢查透明管型棕色顆粒管型第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日48(五)胃腸功能監(jiān)護(hù)胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸粘膜張力導(dǎo)管胃腸影象和消化道內(nèi)窺鏡檢查大便培養(yǎng)和球桿比糞常規(guī)和腸鳴音腸腔內(nèi)壓力第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日491.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸張力導(dǎo)管理論依據(jù):假設(shè)①空腔臟器組織中和腔內(nèi)CO2的彌散處于一種平衡狀態(tài)；②組織內(nèi)的HCO3-濃度和動(dòng)脈血的HCO3-濃度是一樣的。由亨-哈方程推導(dǎo)：

[HCO3-]a測(cè)量公式

pHi=pKa+log------公式1

PrCO2·α·F

其中pKa＝6.1，[HCO3-]a為動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械奶妓釟涓x子濃度，PrCO2為局部空腔臟器內(nèi)CO2濃度，α為CO2在導(dǎo)管尖端氣囊內(nèi)不同溶液（生理鹽水-0.03或磷酸緩沖液）中的溶解系數(shù)，F(xiàn)為不同平衡時(shí)間（至少60分鐘）的校正因子。意義:一般認(rèn)為pHi<7.32為異常，數(shù)值越低，預(yù)后越差；pHi<7.24一般都有消化道出血。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日501.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸張力導(dǎo)管影響因素：PrCO2不能真實(shí)反映粘膜內(nèi)的CO2濃度：膽汁返流、呼酸或呼堿、攝入含蘇打的飲料等；動(dòng)脈血[HCO3-]不能反映粘膜內(nèi)[HCO3-]：補(bǔ)堿、腎衰或糖尿病酮癥酸中毒時(shí)。如果出現(xiàn)上述情況，就要進(jìn)一步觀察PaCO2和PrCO2的差值或者pHa和pHi的差值。因此，有學(xué)者認(rèn)為組織－動(dòng)脈PCO2差值在反映病理生理變化方面比pHi似乎更具有特異性。

PgCO2×KpHa–pHi=log--------公式2PaCO2第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日511.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸張力導(dǎo)管

注意事項(xiàng)表參數(shù)混淆的鑒定容易混淆的因素注意事項(xiàng)導(dǎo)管位置用X線檢查正確的位置。H2受體阻斷劑或常規(guī)使用不需要；若胃液pH<4，給一個(gè)靜脈劑量并觀質(zhì)子泵抑制劑察反應(yīng)60-90分鐘。吸引正常人主動(dòng)吸引對(duì)胃PCO2無(wú)影響；停止吸引30-60分鐘觀察PgCO2的反應(yīng)。PgCO2<PaCO2檢查張力導(dǎo)管有無(wú)泄漏；對(duì)張力儀進(jìn)行定標(biāo)；從胃內(nèi)吸引任何吸入的氧氣（如氧氣袋、面罩等）。第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日52（六）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)

表營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常值和營(yíng)養(yǎng)不良的數(shù)值營(yíng)養(yǎng)不良項(xiàng)目正常值輕中重三頭肌皮皺厚度M>10mm40-50%30-39%<30%F>13mm

上臂中部肌肉周長(zhǎng)M>20.240-50%30-39%<30%F>18.6

肌酐身高指數(shù)>160-80%40-59%<40%

白蛋白3.5g/dl2.8-3.42.1-2.7<2.1

轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/dl)250-300180-200160-180<160LC(mm3)>20001200-2000900-1200<900免疫皮膚試驗(yàn)+++-氮平衡±1g-5～-10-10～-15<-15第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日53(七）血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（一）一級(jí)過(guò)篩實(shí)驗(yàn)毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)，出血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝塊抽提試驗(yàn)。（二）二級(jí)過(guò)篩實(shí)驗(yàn)通過(guò)三“T”試驗(yàn)將凝血因子缺陷分成5組①ⅫⅪⅨ②ⅦⅧPTT

PT③ⅡⅤⅩ④ⅠTT⑤ⅩⅢ第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日54一級(jí)過(guò)篩實(shí)驗(yàn)毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)：用肢體加壓方法使靜脈充血，并使毛細(xì)血管受到一定的內(nèi)在壓力，根據(jù)新出現(xiàn)出血點(diǎn)的數(shù)量來(lái)估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。正常值：男性０～５個(gè)，女性０～１０個(gè)。本試驗(yàn)比較粗糙。出血時(shí)間（ＢＴ）：是指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需時(shí)間。它能反映血小板能否黏附、聚集在受損血管壁，形成微血栓堵塞血管受損傷口的功能。正常值Duke法：<4分鐘；IVY法：0.5～6分鐘。血小板計(jì)數(shù)：是反映血小板生成與消耗之間平衡的試驗(yàn)。凝塊收縮時(shí)間試驗(yàn)：是檢查血小板功能的方法之一。正常血塊于１／２～1小時(shí)開(kāi)始收縮，18-24小時(shí)完全收縮。第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日55二級(jí)過(guò)篩實(shí)驗(yàn)部分凝血活酶時(shí)間（PartialT