不穩(wěn)定型心絞痛課件

2022/12/19不穩(wěn)定型心絞痛邯鄲縣醫(yī)院內科楊秀紅2022/12/13不穩(wěn)定型心絞痛邯鄲縣醫(yī)院內科12022/12/19據(jù)的統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因之一。男性多于女性，男性多在40-60歲之間，女性多在絕經后發(fā)病。我國不如歐美多見，但是近30年正逐年升高，1984-1988年城市冠心病死亡率增長13、5%，農村增長22、8%，2019年城市增長53、8%，農村增長40、4%，而且現(xiàn)在逐年增長。2022/12/13據(jù)的統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因22022/12/19

病因及發(fā)病機制危險因素分型癥狀及體征輔助檢查診斷標準鑒別診斷危險分層治療影響預后的因素預防2022/12/13

病因及發(fā)病機制32022/12/192022/12/1342022/12/192022/12/1352022/12/19病因和發(fā)病機制由于冠脈內斑塊破裂、糜爛并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞所致心肌缺血缺氧，甚至心肌頓抑、壞死膽固醇損傷血管內皮，血管腔內單核細胞黏附在內皮細胞表面并遷移到內膜進入內膜的單核細胞吞噬脂質形成泡沫細胞泡沫細胞聚集形成細胞外脂質池2022/12/13病因和發(fā)病機制由于冠脈內斑塊破裂、糜爛并62022/12/19病因及發(fā)病機制脂核表面有明顯的結締組織沉著形成斑塊的纖維帽斑塊破潰糜爛可使血小板聚集、血栓形成，富含血小板的血栓可釋放血清素、縮血管物質等，使斑塊部位及遠端血管收縮，造成局部心肌組織缺血缺氧2022/12/13病因及發(fā)病機制脂核表面有明顯的結締組織沉72022/12/19危險因素血脂異常高血壓糖尿病吸煙遺傳因素體力活動少年齡的增加性別男性發(fā)病率高于女性，但是絕經后女性發(fā)病率明顯升高其他微量元素2022/12/13危險因素血脂異常82022/12/19分型初發(fā)勞力型心絞痛病程在2個月內新發(fā)生的心絞痛惡化勞力性心絞痛病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解作用減弱，病程在2月內靜息型心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內梗死后心絞痛指心梗發(fā)生24小時后至1月內發(fā)生的心絞痛變異性心絞痛休息或一般活動發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段暫時抬高2022/12/13分型初發(fā)勞力型心絞痛病程在2個月內新92022/12/19癥狀體征癥狀胸骨后悶痛、壓迫感、緊縮感、燒灼感，偶有頻死感，恐懼感，個別患者表現(xiàn)為牙痛，咽痛，頸部痛通常程度較重，持續(xù)時間可達30min，可伴有出汗、心悸、惡心、嘔吐、呼吸困難，可向左肩及左上肢尺側放射體征可發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音，由于二尖瓣缺血缺氧反流所致2022/12/13癥狀體征癥狀胸骨后悶痛、壓迫感、102022/12/19輔助檢查

心電圖應描記18導聯(lián)心電圖，觀察發(fā)作前后的變化，發(fā)作時可表現(xiàn)為ST段的抬高、壓低、延長，T波的低平、倒置雙向，U波的倒置，癥狀緩解后心電圖恢復原來，個別恢復較慢，若12小時未恢復，則提示可能NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD診斷明確，即使無心電圖變化也可診斷，有的患者發(fā)作時可表現(xiàn)為偽正?；礋o癥狀時心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，發(fā)作時心電圖正常，也可診斷2022/12/13輔助檢查

心電圖應描記18導聯(lián)心電112022/12/1924小時HOTLE觀察患者24小時心電圖ST段、T波的變化與臨床癥狀發(fā)作時間的對應關系，個別患者可出現(xiàn)心電圖變化而無臨床癥狀的占10%2022/12/1324小時HOTLE觀察患者24小時心電圖122022/12/19運動負荷試驗必須在心絞痛穩(wěn)定后再做，觀察負荷后心電圖變化及患者癥狀，敏感性可達到約70%，特異性可達到70%-90%，常用的方式有踏板和蹬車，運動中應持續(xù)檢測心電圖，運動前、運動中每當運動負荷增加一次均應描記心電圖，運動終止后即可和此后每2min重復心電圖記錄，直至心率恢復到運動前水平，記錄心電圖應同步測血壓，常用的陽性標準為運動中或運動后ST段水平型或下斜型壓低0.1mv持續(xù)2min2022/12/13運動負荷試驗必須在心絞痛穩(wěn)定后再做，觀察132022/12/19心肌標記物檢查cTnT、cTnI可正常，也可異常，異常情況下不能超過正常3倍，若超過提示心肌梗死2022/12/13心肌標記物檢查cTnT、cTnI可正常，142022/12/19冠脈造影最直觀，金標準，不穩(wěn)定型心絞痛多數(shù)有多支病變，其中三支病變占40%，兩支病變占20%，左主干病變占20%，單支病變占10%，無明顯血管狹窄占10%，是由于冠脈痙攣、血栓自溶、微循環(huán)灌注障礙或造影時遺漏所致2022/12/13冠脈造影最直觀，金標準，不穩(wěn)定型心絞痛多152022/12/19診斷據(jù)患者典型的發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮感、壓迫感，放射部位，癥狀持續(xù)時間，含服硝酸酯類藥物可以緩解，心臟雜音，心電圖動態(tài)改變、心肌酶學、負荷試驗、TnT\TnI、冠脈造影可明確診斷2022/12/13診斷據(jù)患者典型的發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮感162022/12/19鑒別診斷主動脈夾層患者表現(xiàn)為胸骨后劇痛如撕裂樣、刀割樣，疼痛迅速達高峰，多數(shù)伴隨血壓降低或休克，可有心電圖的非特異性改變，血管超聲、CT、MRI可鑒別X綜合征多見于絕經期女性，癥狀相似，勞力型心絞痛表現(xiàn)，心電圖有改變，心得安試驗陽性，但冠脈造影陰性心臟神經官能癥患者表現(xiàn)為短暫刺痛或持續(xù)隱痛，深吸氣或嘆息樣呼吸可減輕癥狀，體力活動不受限，心電圖無改變消化道疾病反流心食管炎食管裂孔疝、憇室等2022/12/13鑒別診斷主動脈夾層患者表現(xiàn)為胸骨后劇172022/12/19危險分層低危組初發(fā)型、惡化勞力型心絞痛，無靜息痛，發(fā)作時ST段壓低<1mm時間<20min、TnT、TnI正常中危組1月內出現(xiàn)靜息痛，但48小時無發(fā)作，梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段壓低>1mm、時間>20min、TnT、TnI正?；蜉p度升高高危組48小時內反復發(fā)作靜息心絞痛，梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段壓低>1mm、時間>20min、TnT、TnI升高2022/12/13危險分層低危組初發(fā)型、惡化勞力型心182022/12/19治療目的即刻緩解癥狀、避免不良后果一般治療急性期臥床休息1-3天，吸氧，心電監(jiān)護，低危組住院期間未發(fā)作，心電圖無缺血改變，無心衰，12-24小時后CK-MB無升高，TnTTnI正常，24-48小時后可出院藥物治療

1抗血小板治療首選阿司匹林150-300mg加氯吡格雷300mg口服，次日開始每天阿司匹林75-100mg氯吡格雷75mg，不能耐受阿司匹林的選擇氯吡格雷

2抗凝血酶治療可選肝素，首次5000單位靜注，之后以每小時1000單位維持靜點，據(jù)APTT值調整劑量，使APTT值達正常的1.5-2.3倍，治療2-5天后可改為低分子肝素也可直接選擇低分子肝素7500單位皮下注射每日2次，注意體重，無需監(jiān)測APTT值2022/12/13治療目的即刻緩解癥狀、避免不良后果192022/12/19治療3硝酸酯類首選硝酸甘油0.5mg舌下含服，不能緩解的可3-5分鐘后再含一片，仍不能緩解的，可給嗎啡3mg入壺及靜點硝酸甘油或硝酸酯類，硝酸甘油從小劑量5vg/min開始，逐漸加量，直至患者癥狀緩解，最大量80-100vg/min，注意收血壓不能低于90mmHg，仍不緩解的提示冠脈堵塞4B受體阻滯該藥具有負性頻率、負性肌力作用，從而降低心肌耗氧量，禁忌癥為：肺水腫、為穩(wěn)定的左心衰、哮喘、低血壓收縮壓低于90mmHg、嚴重的竇性心動過速心率<55次/分、2-3度房室傳導阻滯，除此之外主張常規(guī)應用，應從小劑量開始逐漸加量，停藥時要慢，否則易反彈,常用的有美托洛爾、比索洛爾、氨酰心安2022/12/13治療3硝酸酯類首選硝酸甘油0.5202022/12/19

治療5穩(wěn)定斑塊他汀類

6血管緊張素轉換酶抑制劑可抑制心重塑血運重建

1冠脈造影PCI2冠脈搭橋CGBA2022/12/13

治療5穩(wěn)定斑塊他汀類212022/12/19影響預后的因素心室功能心室功能差預后就差病變的部位和范圍左主干病變較重，面積大較重，3支病變重于雙支及單支，前降支重于右冠及回旋支年齡年齡越大預后越差合并其他疾病的預后差腎功能不全、慢支、糖尿病、高血壓等2022/12/13影響預后的因素心室功能心室功能差預222022/12/19預防一級預防指患者無冠心病情況下，對危險因素、生活方式進行干預二級預防指診斷為冠心病后的治療，包括藥物、生活方式、危險因素的控制2022/12/13預防一級預防指患者無冠心病情況下，對232022/12/19預防.一級預防措施

(1)健康教育：對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習慣，如戒煙、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。

2022/12/13預防.一級預防措施

242022/12/19預防

(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等;而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當體力活動、控制體重、控制糖尿病等。2022/12/13預防(2)控制高危因素：針對冠心病的252022/12/19預防2.二級預防采用已經驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發(fā)和病情加重。目前已肯定有預防作用的藥物有：

(1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實可減少心絞痛的發(fā)生及發(fā)展為心肌梗死，如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。

(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后;有資料表明，急性心肌梗死后患者應用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%?？刹捎玫乃幬镉忻劳新鍫?、普奈洛爾、比索洛爾等。

2022/12/13預防2.二級預防采用已經驗證過有效的藥262022/12/19預防

(3)他汀類降脂藥：研究結果顯示冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、佛伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

(4)ACEI：多應用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。臨床試驗證實ACEI據(jù)有抑制心室重構、逆轉心室肥厚的作用，常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。

2022/12/13預防(3)他汀類降脂藥：研究結果顯示272022/12/19謝謝2022/12/13謝謝282022/12/19不穩(wěn)定型心絞痛邯鄲縣醫(yī)院內科楊秀紅2022/12/13不穩(wěn)定型心絞痛邯鄲縣醫(yī)院內科292022/12/19據(jù)的統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因之一。男性多于女性，男性多在40-60歲之間，女性多在絕經后發(fā)病。我國不如歐美多見，但是近30年正逐年升高，1984-1988年城市冠心病死亡率增長13、5%，農村增長22、8%，2019年城市增長53、8%，農村增長40、4%，而且現(xiàn)在逐年增長。2022/12/13據(jù)的統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因302022/12/19

病因及發(fā)病機制危險因素分型癥狀及體征輔助檢查診斷標準鑒別診斷危險分層治療影響預后的因素預防2022/12/13

病因及發(fā)病機制312022/12/192022/12/13322022/12/192022/12/13332022/12/19病因和發(fā)病機制由于冠脈內斑塊破裂、糜爛并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞所致心肌缺血缺氧，甚至心肌頓抑、壞死膽固醇損傷血管內皮，血管腔內單核細胞黏附在內皮細胞表面并遷移到內膜進入內膜的單核細胞吞噬脂質形成泡沫細胞泡沫細胞聚集形成細胞外脂質池2022/12/13病因和發(fā)病機制由于冠脈內斑塊破裂、糜爛并342022/12/19病因及發(fā)病機制脂核表面有明顯的結締組織沉著形成斑塊的纖維帽斑塊破潰糜爛可使血小板聚集、血栓形成，富含血小板的血栓可釋放血清素、縮血管物質等，使斑塊部位及遠端血管收縮，造成局部心肌組織缺血缺氧2022/12/13病因及發(fā)病機制脂核表面有明顯的結締組織沉352022/12/19危險因素血脂異常高血壓糖尿病吸煙遺傳因素體力活動少年齡的增加性別男性發(fā)病率高于女性，但是絕經后女性發(fā)病率明顯升高其他微量元素2022/12/13危險因素血脂異常362022/12/19分型初發(fā)勞力型心絞痛病程在2個月內新發(fā)生的心絞痛惡化勞力性心絞痛病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解作用減弱，病程在2月內靜息型心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內梗死后心絞痛指心梗發(fā)生24小時后至1月內發(fā)生的心絞痛變異性心絞痛休息或一般活動發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段暫時抬高2022/12/13分型初發(fā)勞力型心絞痛病程在2個月內新372022/12/19癥狀體征癥狀胸骨后悶痛、壓迫感、緊縮感、燒灼感，偶有頻死感，恐懼感，個別患者表現(xiàn)為牙痛，咽痛，頸部痛通常程度較重，持續(xù)時間可達30min，可伴有出汗、心悸、惡心、嘔吐、呼吸困難，可向左肩及左上肢尺側放射體征可發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音，由于二尖瓣缺血缺氧反流所致2022/12/13癥狀體征癥狀胸骨后悶痛、壓迫感、382022/12/19輔助檢查

心電圖應描記18導聯(lián)心電圖，觀察發(fā)作前后的變化，發(fā)作時可表現(xiàn)為ST段的抬高、壓低、延長，T波的低平、倒置雙向，U波的倒置，癥狀緩解后心電圖恢復原來，個別恢復較慢，若12小時未恢復，則提示可能NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD診斷明確，即使無心電圖變化也可診斷，有的患者發(fā)作時可表現(xiàn)為偽正?；?，即無癥狀時心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，發(fā)作時心電圖正常，也可診斷2022/12/13輔助檢查

心電圖應描記18導聯(lián)心電392022/12/1924小時HOTLE觀察患者24小時心電圖ST段、T波的變化與臨床癥狀發(fā)作時間的對應關系，個別患者可出現(xiàn)心電圖變化而無臨床癥狀的占10%2022/12/1324小時HOTLE觀察患者24小時心電圖402022/12/19運動負荷試驗必須在心絞痛穩(wěn)定后再做，觀察負荷后心電圖變化及患者癥狀，敏感性可達到約70%，特異性可達到70%-90%，常用的方式有踏板和蹬車，運動中應持續(xù)檢測心電圖，運動前、運動中每當運動負荷增加一次均應描記心電圖，運動終止后即可和此后每2min重復心電圖記錄，直至心率恢復到運動前水平，記錄心電圖應同步測血壓，常用的陽性標準為運動中或運動后ST段水平型或下斜型壓低0.1mv持續(xù)2min2022/12/13運動負荷試驗必須在心絞痛穩(wěn)定后再做，觀察412022/12/19心肌標記物檢查cTnT、cTnI可正常，也可異常，異常情況下不能超過正常3倍，若超過提示心肌梗死2022/12/13心肌標記物檢查cTnT、cTnI可正常，422022/12/19冠脈造影最直觀，金標準，不穩(wěn)定型心絞痛多數(shù)有多支病變，其中三支病變占40%，兩支病變占20%，左主干病變占20%，單支病變占10%，無明顯血管狹窄占10%，是由于冠脈痙攣、血栓自溶、微循環(huán)灌注障礙或造影時遺漏所致2022/12/13冠脈造影最直觀，金標準，不穩(wěn)定型心絞痛多432022/12/19診斷據(jù)患者典型的發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮感、壓迫感，放射部位，癥狀持續(xù)時間，含服硝酸酯類藥物可以緩解，心臟雜音，心電圖動態(tài)改變、心肌酶學、負荷試驗、TnT\TnI、冠脈造影可明確診斷2022/12/13診斷據(jù)患者典型的發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮感442022/12/19鑒別診斷主動脈夾層患者表現(xiàn)為胸骨后劇痛如撕裂樣、刀割樣，疼痛迅速達高峰，多數(shù)伴隨血壓降低或休克，可有心電圖的非特異性改變，血管超聲、CT、MRI可鑒別X綜合征多見于絕經期女性，癥狀相似，勞力型心絞痛表現(xiàn)，心電圖有改變，心得安試驗陽性，但冠脈造影陰性心臟神經官能癥患者表現(xiàn)為短暫刺痛或持續(xù)隱痛，深吸氣或嘆息樣呼吸可減輕癥狀，體力活動不受限，心電圖無改變消化道疾病反流心食管炎食管裂孔疝、憇室等2022/12/13鑒別診斷主動脈夾層患者表現(xiàn)為胸骨后劇452022/12/19危險分層低危組初發(fā)型、惡化勞力型心絞痛，無靜息痛，發(fā)作時ST段壓低<1mm時間<20min、TnT、TnI正常中危組1月內出現(xiàn)靜息痛，但48小時無發(fā)作，梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段壓低>1mm、時間>20min、TnT、TnI正?；蜉p度升高高危組48小時內反復發(fā)作靜息心絞痛，梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段壓低>1mm、時間>20min、TnT、TnI升高2022/12/13危險分層低危組初發(fā)型、惡化勞力型心462022/12/19治療目的即刻緩解癥狀、避免不良后果一般治療急性期臥床休息1-3天，吸氧，心電監(jiān)護，低危組住院期間未發(fā)作，心電圖無缺血改變，無心衰，12-24小時后CK-MB無升高，TnTTnI正常，24-48小時后可出院藥物治療

1抗血小板治療首選阿司匹林150-300mg加氯吡格雷300mg口服，次日開始每天阿司匹林75-100mg氯吡格雷75mg，不能耐受阿司匹林的選擇氯吡格雷

2抗凝血酶治療可選肝素，首次5000單位靜注，之后以每小時1000單位維持靜點，據(jù)APTT值調整劑量，使APTT值達正常的1.5-2.3倍，治療2-5天后可改為低分子肝素也可直接選擇低分子肝素7500單位皮下注射每日2次，注意體重，無需監(jiān)測APTT值2022/12/13治療目的即刻緩解癥狀、避免不良后果472022/12/19治療3硝酸酯類首選硝酸甘油0.5mg舌下含服，不能緩解的可3-5分鐘后再含一片，仍不能緩解的，可給嗎啡3mg入壺及靜點硝酸甘油或硝酸酯類，硝酸甘油從小劑量5vg/min開始，逐漸加量，直至患者癥狀緩解，最大量80-100vg/min，注意收血壓不能低于90mmHg，仍不緩解的提示冠脈堵塞4B受體阻滯該藥具有負性頻率、負性肌力作用，從而降低心肌耗氧量，禁忌癥為：肺水腫、為穩(wěn)定的左心衰、哮喘、低血壓收縮壓低于90mmHg、嚴重的竇性心動過速心率<55次/分、2-3度房室傳導阻滯，除此之外主張常規(guī)應用，應從小劑量開始逐漸加量，停藥時要慢，否則易反彈,常用的有美托洛爾、比索洛爾、氨酰心安2022/12/13治療3硝酸酯類首選硝酸甘油0.5482022/12/19

治療5穩(wěn)定斑塊他汀類

6血管緊張素轉換酶抑制劑可抑制心重塑血運重建

1冠脈造影PCI2冠脈搭橋CGBA2022/12/13

治療5穩(wěn)定斑塊他汀類492022/12/19影響預后的因素心室功能心室功能差預后就差病變的部位和范圍左主干病變較重，面積大較重，3支病變重于雙支及單支，前降支重于右冠及回旋支年齡年齡越大預后越差合并其他疾病的預后差腎功能不全、慢支、糖尿病、高血壓等2022/12/13影響預后的因素心室功能心室功能差預502022/12/19預防一級預防指患者無冠心病情況下，對危險因素、生活方式進行干預二級預防指診斷為冠心病后的治療，包括藥物、生活方式、危險因素的控制2022/12/13預防一