危重心臟瓣膜病的外科治療經(jīng)驗(yàn)

關(guān)于危重心臟瓣膜病的外科治療經(jīng)驗(yàn)第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日一、老年性心臟瓣膜病第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日1、社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展2、人類壽命延長(zhǎng)進(jìn)入高齡化社會(huì)

上海市平均壽命已達(dá)74歲3、手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期處理水平的提高老年化的界限：60歲？70歲？80歲？老年性心臟瓣膜病在我國(guó)已明顯增多第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日1、主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄－－最常見(jiàn)2、二尖瓣缺血性或退行性病變3、二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣風(fēng)濕性病變病因第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日單純瓣膜置換術(shù)后死亡率(2002年，美國(guó))手術(shù)類型年齡60-69歲年齡70-79歲年齡≥80歲病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）

AVR547(2.5%)438(7.3%)

71(5.7%)

MVR413(7.0%)187(11.2%)

16(16.3%)

DVR

73（14.9％）38(19.4%)

2(0)年齡大，死亡率高；DVR>MVR>AVR第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日CVR＋CABG手術(shù)死亡率手術(shù)類型年齡≥80歲年齡70-79歲年齡60-69歲病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）

AVR＋CABG73(9.7%)333(11.4%)

377(7.3%)MVR+CABG6(33.3%)105(23.3%)

156(19.2%)DVR+CABG

1(0)10(0)

20(25.0%)第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日老年性瓣膜病死亡率高的原因分析術(shù)前合并疾病多糖尿病25％高血壓病35％COPD25%腎功能不全（15～20％）機(jī)體和臟器的儲(chǔ)備功能明顯降低，并發(fā)癥多

肺功能不全、腎功能不全、感染（肺部）主要死亡原因肺功能衰竭、感染（肺部）、腎功能衰竭、心衰第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期處理對(duì)策1、重視術(shù)前準(zhǔn)備和正確評(píng)估心功能評(píng)估（合并CAD？）腎功能評(píng)估（濾過(guò)率、腎動(dòng)脈狹窄？）肺功能評(píng)估（尤其是COPD？）重視呼吸道準(zhǔn)備和肺活量鍛煉?。?！第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期處理對(duì)策2、重視術(shù)中處理心肌保護(hù)，尤其是嚴(yán)重As適當(dāng)提高CPB中灌注壓力MVR時(shí)應(yīng)盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)力求CPB和ACCT時(shí)間短妥善止血（二次開(kāi)胸止血死亡率升高）第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期處理對(duì)策3、術(shù)后處理心功能支持，有指征者應(yīng)早用IABP呼吸道管理和理療盡早下床活動(dòng)，肺活量提高嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及持續(xù)用胰島素第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日二、嚴(yán)重二尖瓣狹窄合并小左心室第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日病程一般≥20年二尖瓣嚴(yán)重狹窄MVA≤0.7Cm2左室舒張末期容積指數(shù)≤50ml/m2部分存在左室萎縮，左室心肌重量≤70g/m2瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)病變重，左室后壁薄≤0.8cm手術(shù)死亡率高（9.5％VS3.8％，左室萎縮達(dá)21.4％）術(shù)后遠(yuǎn)期效果良好病情特征第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前有低排高阻存在（二尖瓣面容明顯、末稍紫）術(shù)前多有快速房顫（藥物很難控制）術(shù)前EF多數(shù)為正?；蚱?，多有重度肺高壓左心功能不全的癥狀明顯LV?。坎┝浚呐帕靠焖俜款?、心率增塊外周阻力明顯升高－維持血壓（較低）病理生理特征第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)心、利尿（適當(dāng)），可加用多巴胺等一般禁用擴(kuò)血管藥（動(dòng)脈或靜脈）

外周阻力下降，血壓降低，癥狀更加明顯限制活動(dòng)，最好臥床休息調(diào)整，如可能則先行球囊擴(kuò)張盡可能保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)

（維持左室收縮功能，以防左室破裂）選擇小號(hào)人工瓣膜（防術(shù)后左室前負(fù)荷過(guò)重）生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）術(shù)前和術(shù)中處理對(duì)策第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CI、PCWP、PVR）維持較高的外周阻力，以維持血壓平穩(wěn)應(yīng)用多巴胺和腎上腺素，或附加米力農(nóng)等

正性肌力藥最好維持一周左右應(yīng)用米力農(nóng)時(shí)要嚴(yán)格注意外周阻力術(shù)后至少要強(qiáng)心利尿支持半年晚期左室功能和容積基本恢復(fù)正常，效果好主要死亡原因是低心排、腎衰、呼吸功能衰竭術(shù)后處理對(duì)策和主要死亡原因第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三、巨大左室伴左室收縮功能低下第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日病變瓣膜慢性AR或MR慢性AR和MR病因風(fēng)濕性、馬凡綜合征、二葉瓣畸形主動(dòng)脈瓣脫垂、退行性標(biāo)準(zhǔn)

LVESD≥55mm或LVEDD≥70mm；EF≤50％巨大左室伴左室收縮功能低下第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日LVESD≥55mm或LVEDD≥70mmEF40～50％手術(shù)死亡率5～12％單純AVR死亡率≤5％單純MVP死亡率≤5％MVR死亡率5～10％DVR死亡率5～10%術(shù)后晚期左室容積和功能可基本恢復(fù)正常，尤其是單純AR行AVR者第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日LVESD≥55mm或LVEDD≥70mmEF30～40％手術(shù)死亡率8～15％單純AVR死亡率≤10％其它手術(shù)種類>10％術(shù)后晚期部分可恢復(fù)正常容積和心功能第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日LVESD≥55mm或LVEDD≥70mmEF≤30％（不可逆轉(zhuǎn)損害）手術(shù)死亡率>10％左室結(jié)構(gòu)和功能無(wú)法恢復(fù)晚期均死于心衰或心律失常術(shù)后日常生活質(zhì)量有所提高第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日1、術(shù)前休養(yǎng)1~2周，強(qiáng)心擴(kuò)血管藥（慎用擴(kuò)動(dòng)脈藥）2、有無(wú)冠狀動(dòng)脈病變3、評(píng)估AV或MV返流量、EF、室間隔和左室后壁的厚度，心電圖EF<40％，IVS或PW厚度<0.8cm每博返流量<10ml左束支阻滯巨大左室病人圍術(shù)期處理特點(diǎn)第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日4、麻醉誘導(dǎo)期維持較高血壓（針對(duì)重度AR）術(shù)前防止卒死是重點(diǎn)5、良好的心肌保護(hù)措施（含血、直接灌注）6、置換大號(hào)主動(dòng)脈瓣，減輕左室射血阻力7、盡量做MVP，如行MVR最好保留全瓣8、維持恰當(dāng)?shù)耐庵茏枇Γㄐg(shù)前高排低阻、術(shù)后早期低阻高排）9、盡早應(yīng)用IABP10、防治心律失常（鉀、鎂、可達(dá)龍）11、術(shù)后正性肌力藥應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)巨大左室病人圍術(shù)期處理特點(diǎn)第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日四、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日老年性鈣化性As二葉主動(dòng)脈瓣畸形風(fēng)濕性As病因第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度分級(jí)(2006年，ACC/AHA)

輕度中度重度

瓣口血流速度（m/s）<3.03.0~4.0>4.0跨瓣壓差（mmHg）<25

25~40>40瓣口面積(cm2)

>1.51.0~1.5

<1.0瓣口面積指數(shù)（cm2/m2）<0.6但當(dāng)心排量降低時(shí)，嚴(yán)重As患者的瓣口血流速度和跨瓣壓差均降低第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日1、左室心肌肥厚，心內(nèi)膜下纖維化重，心肌順應(yīng)性差2、左室舒張功能障礙明顯，每博量小3、左室流出道心肌肥厚明顯，甚至有狹窄4、瓣膜鈣化嚴(yán)重，往往有瓣環(huán)狹窄5、少數(shù)病例有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（左室舒張功能障礙）嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的病理生理特征第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日1、EF<40％，死亡率>10％2、高齡>70歲，死亡率>10％3、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄高危病人第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日1、術(shù)前評(píng)估：EF、瓣口面積、血流速度心肌肥厚、左室流出道、瓣環(huán)大小2、術(shù)前準(zhǔn)備：禁用擴(kuò)血管藥（除外高血壓者）、CAD?3、術(shù)中重點(diǎn)：心肌保護(hù)（劑量和頻次）

仔細(xì)清除鈣化斑塊（瓣環(huán)、心?。┲踩脒m當(dāng)?shù)陌昴ぃōh(huán)上瓣膜，防障礙）二葉瓣畸形（生物瓣防堵冠脈開(kāi)口）4、術(shù)后處理：防心律失常

圍術(shù)期處理針對(duì)性措施第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五、感染性心內(nèi)膜炎第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日1、原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎（急性期）合并急性左心功能衰竭2、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎（活動(dòng)期）3、急性人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎瓣葉毀損，主動(dòng)脈瓣大量返流，急性左心衰竭患者仍有發(fā)熱、血培養(yǎng)多為陽(yáng)性往往同時(shí)有腎功能不全、肝功能不全可以有菌栓癥1、原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎（急性期）

合并急性左心功能衰竭第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭－－急診或限期手術(shù)（唯一選擇）一般來(lái)說(shuō)左室收縮功能良好（手術(shù)基礎(chǔ)）急性期－－感染復(fù)發(fā)（清創(chuàng)徹底）并發(fā)癥高－－腎功能、肝功能（年輕患者）顱內(nèi)出血（很難評(píng)估）晚期效果比較好外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日阻斷主動(dòng)脈前防贅生物脫落徹底清創(chuàng)、消毒、沖洗心包片修補(bǔ)瓣環(huán)或心肌缺損植入大小恰當(dāng)?shù)娜嗽彀昴C(jī)械瓣、生物瓣同種瓣全主動(dòng)脈根部置換防瓣周漏術(shù)中注意要點(diǎn)第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日病變主要位于左、無(wú)冠瓣和二尖瓣前瓣瓣環(huán)膿腫、瓣葉侵犯比較廣泛必須徹底清除感染組織、遺留缺損大必須重建主動(dòng)脈－－二尖瓣環(huán)