抗感染治療課件

抗感染治療抗感染治療1優(yōu)選抗感染治療優(yōu)選抗感染治療有沒(méi)有感染？病例：男性，56歲，因“鼻塞流涕2天，發(fā)熱1天，胸悶氣急2小時(shí)”入院；WBC:11000,N:89%;

有沒(méi)有感染？病例：胸片：胸片：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和PCT對(duì)鑒定發(fā)熱患者嚴(yán)重感染的診斷價(jià)值---系統(tǒng)回顧不列顛醫(yī)學(xué)雜志2011第10期共檢索到1860篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢查評(píng)估，最后僅14篇文獻(xiàn)進(jìn)入分析。涉及發(fā)熱病例1884例，其中嚴(yán)重感染的中位數(shù)是20.5%.白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和PCT對(duì)鑒定發(fā)熱患者嚴(yán)重感染的診斷價(jià)值-5薈萃分析CRP陽(yáng)性似然比：3.15；陰性似然比：0.33PCT陽(yáng)性似然比：1.40；陰性似然比：0.15白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性似然比：1.07；陰性似然比：0.94CRP和PCT有較好的陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)確診嚴(yán)重感染價(jià)值較小，對(duì)排除嚴(yán)重感染毫無(wú)價(jià)值。薈萃分析CRP陽(yáng)性似然比：3.15；陰性似然比：0.336對(duì)于不同目標(biāo)，需要不同的截?cái)嘀祵?duì)于確診嚴(yán)重感染:

CRP的界值>80mg/L,PCT的界值>2.0ng/ml。bothprovidespecificityofmorethan90%butasensitivityof40-50%,對(duì)于排除嚴(yán)重感染：

CRP的界值<20mg/L,PCT的界值<0.5ng/ml。withsensitivitymorethan80%butspecificity70%。對(duì)于不同目標(biāo)，需要不同的截?cái)嘀祵?duì)于確診嚴(yán)重感染:7bothprovidespecificityofmorethan90%butasensitivityof40-50%,但多數(shù)情況下臨床醫(yī)生必須在病原菌確定前采用林可、克林半衰期為2-5小時(shí)，最好一天二次。9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥口腔定植菌：各種鏈球菌、葡萄球菌和酵母菌白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性似然比：1.beta-內(nèi)酰胺：PBP2抗生素選擇時(shí)需考慮的因素時(shí)間依賴性抗生素：T-MIC％種菌混合生長(zhǎng)不同；免疫在感染進(jìn)程中起重要作用細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻—CHINET監(jiān)測(cè)2、劑量及給藥間隔時(shí)間是否合適，感染部位藥物濃度？重癥膿毒癥(severesepsis)依據(jù)：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗10～20億歐元在外院以“上感”治療。自身免疫指標(biāo)包括抗核抗體（ＡＮＡ）、ｄｓＤＮＡ陰性。林可、克林半衰期為2-5小時(shí)，最好一天二次。藥物進(jìn)入感染組織的情況，臨床上稱之謂藥物滲透性。定植or感染與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變；宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；先期抗菌藥物使用；從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；2次以上痰培養(yǎng)顯示純培養(yǎng)或優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。bothprovidespecificityofmo8抗菌藥物的合理應(yīng)用定義12/19/20229在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；同時(shí)采取相應(yīng)措施從增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

抗菌藥物的合理應(yīng)用定義12/13/20229在明確指征下，選9抗感染治療策略耐藥情況預(yù)防性用藥重癥患者的用藥抗感染治療策略耐藥情況BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;EnterobacterESBLBadBugs:ESKAPEEnterococcusf我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻—CHINET監(jiān)測(cè)多重耐藥菌(Multidrug-ResistantOrganism)指對(duì)臨床上使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌檢出率%細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻—CHINET監(jiān)測(cè)多重耐藥菌(Multidr非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINETCHINET2011CHINET2011細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀多種抗菌藥物投入臨床應(yīng)用耐藥菌株的不斷產(chǎn)生新上市的抗菌藥物，應(yīng)用幾年后即出現(xiàn)耐藥菌株，其耐藥率上升也相當(dāng)快耐藥現(xiàn)象不僅見(jiàn)于致病菌，更多的見(jiàn)于條件致病菌從單一耐藥過(guò)渡到多重耐藥現(xiàn)象日趨突出細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀多種抗菌藥物投入臨床應(yīng)用耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過(guò)度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位點(diǎn)KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35皮膚定植菌：表葡，金葡，不動(dòng)，綠膿和酵母菌因氣短、發(fā)熱３天伴咳嗽、咳痰于2007年8月7日入院。在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；如果對(duì)苯唑西林耐藥，可選藥物僅有：萬(wàn)古、替考、利奈唑胺（斯沃）和替加環(huán)素。9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；對(duì)于不同目標(biāo)，需要不同的截?cái)嘀凳中g(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；膿毒性休克(septicshock)同時(shí)采取相應(yīng)措施從增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。Staphylococcusaureus;膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、阿奇霉素團(tuán)隊(duì)至少需要包括臨床醫(yī)生、微生物專家、感染病專家和臨床藥師，甚爾至于還有影像學(xué)專家。凝固酶陰性的葡萄球菌：要注意污染，如果有導(dǎo)管或人工植入物，感染可能大。氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶抗感染治療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（groupwork）2ｇ／Ｌ，ＣＲＰ56.關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。經(jīng)驗(yàn)性治療的科學(xué)化、規(guī)范化氨基糖苷類：Cmax/MIC〉8-1012/19/202219導(dǎo)致的結(jié)果：

美國(guó)每年發(fā)生200多萬(wàn)例次醫(yī)院感染，為此至少要消耗40億美元德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗10～20億歐元我國(guó)每例醫(yī)院感染患者的住院費(fèi)用增加2000～14000元人民幣，延長(zhǎng)住院時(shí)間近20天!皮膚定植菌：表葡，金葡，不動(dòng)，綠膿和酵母菌12/13/202抗感染治療策略耐藥情況預(yù)防性用藥重癥患者的用藥抗感染治療策略耐藥情況預(yù)防用藥目的：外科大部分是為了預(yù)防切口感染；

內(nèi)科部分是因?yàn)椴《靖腥緸榱祟A(yù)防合并細(xì)菌感

染，還有部分昏迷、心衰、休克的患者，更多的應(yīng)該是使用在免疫缺陷的患者。現(xiàn)狀：預(yù)防用藥占了抗生素使用量的30%-40%，而大部分是不需要的。預(yù)防用藥目的：外科預(yù)防用藥依據(jù)：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)要點(diǎn)：以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

外科預(yù)防用藥依據(jù)：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)外科預(yù)防用藥方法：給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。藥物選擇：衛(wèi)生部38‘文.doc外科預(yù)防用藥方法：24各年度清潔切口預(yù)防用抗菌藥物使用率（%）手術(shù)類別2006年(118家)2007年(124家)2008年(164家)2009年(124家)2010年(164家)2011年(177家)2012年上半年(177家)清潔切口手術(shù)96.998.597.496.795.473.263.9手術(shù)組98.098.798.398.097.386.372.724各年度清潔切口預(yù)防用抗菌藥物使用率（%）手術(shù)2006年225監(jiān)測(cè)網(wǎng)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度變化開(kāi)始抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)25監(jiān)測(cè)網(wǎng)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度變化開(kāi)始抗菌藥物臨床應(yīng)用?？垢腥局委煵呗阅退幥闆r預(yù)防性用藥重癥患者的用藥抗感染治療策略耐藥情況重癥患者的抗感染治療早期經(jīng)驗(yàn)性用藥可以“重錘猛擊”，明確病原體或病情好轉(zhuǎn)后“降階梯”；“重錘猛擊”可以是使用高效廣譜抗生素，“降階梯”是指使用目標(biāo)性窄譜抗生素；前提是患者為重癥感染。重癥患者的抗感染治療早期經(jīng)驗(yàn)性用藥可以“重錘猛擊”，明確病原降階梯治療意味著……….起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療如果感染可能性不大，停用抗生素?fù)Q成窄譜抗生素

盡量單藥治療盡可能縮短抗生素的療程Vidaur.RespCare2005,50:965–974.降階梯治療意味著……….起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療Vidaur“重錘猛擊”可以是使用高效廣譜抗生素，“降階梯”是指使用目標(biāo)性窄譜抗生素；在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；可見(jiàn)于鼻竇和肺部感染；關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。WBC:11000,N:89%;白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性似然比：1.金黃色葡萄球菌：皮膚、骨關(guān)節(jié)感染多見(jiàn)；經(jīng)驗(yàn)治療--根據(jù)感染部位的常見(jiàn)病原菌臨床流行學(xué)資料和耐藥性監(jiān)測(cè)資料來(lái)選擇抗生素。涉及發(fā)熱病例1884例，其中嚴(yán)重感染的中位數(shù)是20.specificity70%?？谇欢ㄖ簿焊鞣N鏈球菌、葡萄球菌和酵母菌膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。0×109，入院時(shí)查WBC:1.beta-內(nèi)酰胺：PBP2氧合障礙或需要機(jī)械通氣抗菌素濃度高于MIC值的持續(xù)時(shí)間，即藥物濃度超MIC時(shí)間(TimeaboveMIC)與兩次給藥間隔時(shí)間的比值的百分?jǐn)?shù)(T-MIC％)是影響抗菌素臨床藥效的重要參數(shù)。BhatSVIntJAntimicrobAgents2007關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。自身免疫指標(biāo)包括抗核抗體（ＡＮＡ）、ｄｓＤＮＡ陰性?？垢腥局委熓且粋€(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（groupwork）KarageorgopoulosDEetal.組織藥濃度一般與血藥濃度呈正相關(guān)，一般血藥濃度為MIC的3~10倍可在感染組織內(nèi)達(dá)到MIC以上的抗菌素濃度。在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；全身炎癥(SEPSIS)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性似然比：1.內(nèi)科部分是因?yàn)椴《靖腥緸榱祟A(yù)防合并細(xì)菌感T>MIC明顯縮短自身免疫指標(biāo)包括抗核抗體（ＡＮＡ）、ｄｓＤＮＡ陰性。Staphylococcusaureus;產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬9-17金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加結(jié)合臨床判讀檢測(cè)報(bào)告：臨床為主，避免主觀。感染部位的炎癥反應(yīng)可增加某些抗菌藥物的滲透性因氣短、發(fā)熱３天伴咳嗽、咳痰于2007年8月7日入院。2ｇ／Ｌ，ＣＲＰ56.給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.1、選用的抗菌藥物是否恰當(dāng)？EnterobacterESBL不同抗菌藥物進(jìn)入人體后以不同濃度分布于各組織中?！爸劐N猛擊”可以是使用高效廣譜抗生素，“降階梯”是指使用目標(biāo)性窄譜抗生素；何為重癥感染？WBC高？體溫高？用過(guò)“低擋抗生素”效果不好？……????“重錘猛擊”可以是使用高效廣譜抗生素，“降階梯”是指使用目標(biāo)重癥感染重癥肺炎:

意識(shí)障礙呼吸頻率>30bpm氧合障礙或需要機(jī)械通氣低血壓影像學(xué)少尿或需要透析重癥感染重癥肺炎:膿毒癥膿毒癥(Sepsis)

由細(xì)菌感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的臨床過(guò)程。（Sepsis=SIRS+感染）重癥膿毒癥(severesepsis)

膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。膿毒性休克(septicshock)

由嚴(yán)重感染引發(fā)的低血壓現(xiàn)象并對(duì)補(bǔ)液不迅速生效。膿毒癥膿毒癥(Sepsis)如何解讀病原檢測(cè)報(bào)告首先要排除污染與定植；1，了解人體不同部位的定植菌

口腔定植菌：各種鏈球菌、葡萄球菌和酵母菌

皮膚定植菌：表葡，金葡，不動(dòng)，綠膿和酵母菌

腸道常見(jiàn)菌:小腸為腸球菌、益生菌，結(jié)腸除綠膿外的很多菌種（包括酵母菌）

2，不同細(xì)菌在不同標(biāo)本中的意義不同；純培養(yǎng)與多種菌混合生長(zhǎng)不同；不同細(xì)菌濃度意義不同。

結(jié)合臨床判讀檢測(cè)報(bào)告：臨床為主，避免主觀。不要只會(huì)跟著檢驗(yàn)報(bào)告走。如何解讀病原檢測(cè)報(bào)告首先要排除污染與定植；一些特殊的判別金黃色葡萄球菌：皮膚、骨關(guān)節(jié)感染多見(jiàn)；可見(jiàn)于鼻竇和肺部感染；如果對(duì)苯唑西林耐藥，可選藥物僅有：萬(wàn)古、替考、利奈唑胺（斯沃）和替加環(huán)素。表皮葡萄球菌：大部為污染，如有植入物、導(dǎo)管等，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可能為病原菌。凝固酶陰性的葡萄球菌：要注意污染，如果有導(dǎo)管或人工植入物，感染可能大。一些特殊的判別金黃色葡萄球菌：皮膚、骨關(guān)節(jié)感染多見(jiàn)；可見(jiàn)于鼻一些特殊的判別如果革蘭陰性桿菌對(duì)所有三代頭孢耐藥(尤其是頭孢他定)，要考慮產(chǎn)ESBL的細(xì)菌，對(duì)所有B內(nèi)酰胺類都耐藥，需要選用碳?xì)涿瓜盗?，或含酶抑制劑的藥物。一些特殊的判別如果革蘭陰性桿菌對(duì)所有三代頭孢耐藥(尤其是頭臨床藥師在抗感染治療中的作用抗感染治療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（groupwork）團(tuán)隊(duì)至少需要包括臨床醫(yī)生、微生物專家、感染病專家和臨床藥師，甚爾至于還有影像學(xué)專家。臨床藥師在抗感染治療中的作用抗感染治療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（gr

根據(jù)藥代學(xué)、藥效學(xué)使用抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics.PK)是用時(shí)間函數(shù)來(lái)定量描述藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的學(xué)科。藥效動(dòng)力學(xué)（pharmcodynamics,PD）是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用原理和作用規(guī)律的，也是藥理學(xué)中一門分支學(xué)科。藥代學(xué)與藥效學(xué)密切相關(guān)，兩者是治療學(xué)的定量基礎(chǔ)。

根據(jù)藥代學(xué)、藥效學(xué)使用抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacPK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時(shí)間依賴性抗生素：T>MIC明顯縮短PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL抗菌藥物的組織分布、滲透性12/19/202238不同抗菌藥物進(jìn)入人體后以不同濃度分布于各組織中。所以在各敏感抗菌藥物中還要選擇進(jìn)入感染組織較多的品種。組織藥濃度一般與血藥濃度呈正相關(guān)，一般血藥濃度為MIC的3~10倍可在感染組織內(nèi)達(dá)到MIC以上的抗菌素濃度。藥物進(jìn)入感染組織的情況，臨床上稱之謂藥物滲透性。感染部位的炎癥反應(yīng)可增加某些抗菌藥物的滲透性抗菌藥物的組織分布、滲透性12/13/202238不同抗菌藥抗生素分類時(shí)間依賴性抗生素：B-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬(wàn)古濃度依賴性抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、阿奇霉素抗生素后效應(yīng)：

抗生素分類時(shí)間依賴性抗生素：抗生素的血清半衰期12/19/202240青霉素類、頭孢菌素類除頭孢曲松半衰期為8小時(shí)外，其余均為0.5—1.8小時(shí)，因此都應(yīng)該q6h或q8h給藥。大環(huán)內(nèi)酯類半衰期達(dá)到4小時(shí)以上，有抗生素后效應(yīng)，可以一天一次。林可、克林半衰期為2-5小時(shí)，最好一天二次。萬(wàn)古半衰期6小時(shí)，替考半衰期45小時(shí)，可以一天一次?？股氐难灏胨テ?2/13/202240青霉素類、頭孢菌素時(shí)間依賴性抗生素：T-MIC％12/19/202241抗菌素濃度高于MIC值的持續(xù)時(shí)間，即藥物濃度超MIC時(shí)間(TimeaboveMIC)與兩次給藥間隔時(shí)間的比值的百分?jǐn)?shù)(T-MIC％)是影響抗菌素臨床藥效的重要參數(shù)。T-MIC％過(guò)低就不能維持β內(nèi)酰胺類藥物的殺菌作用，不僅臨床療效受影響，還誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌。以頭孢噻肟為例：T-MIC％≈30～40％開(kāi)始有效；T-MIC％≈60～70％才達(dá)最高殺菌作用。時(shí)間依賴性抗生素：T-MIC％12/13/202241抗菌素濃度依賴性藥物的使用12/19/2022為達(dá)到較好的殺菌目的，使用氨基糖苷類、喹諾酮類等時(shí)應(yīng)使感染組織內(nèi)的藥濃度達(dá)到MIC值的數(shù)倍以上，卻不再需要維持此等濃度。所以應(yīng)用這類抗菌藥物更宜適當(dāng)提高單次給藥劑量，而不要小量多次給藥氨基糖苷類：Cmax/MIC〉8-10濃度依賴性藥物的使用12/13/2022為達(dá)到較好的殺菌目的銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntimicrobAgents2007銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntim2011;11(5):321-329失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))林可、克林半衰期為2-5小時(shí)，最好一天二次。如果感染可能性不大，停用抗生素內(nèi)科部分是因?yàn)椴《靖腥緸榱祟A(yù)防合并細(xì)菌感CRP和PCT有較好的陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)確診嚴(yán)重感染價(jià)值較小，對(duì)排除嚴(yán)重感染毫無(wú)價(jià)值。2012CHINET治療細(xì)菌感染的科學(xué)程序：膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；2，經(jīng)驗(yàn)治療方案必須依據(jù)本地區(qū)臨床細(xì)菌學(xué)資料和臨床治療經(jīng)驗(yàn)。9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥新上市的抗菌藥物，應(yīng)用幾年后即出現(xiàn)耐藥菌株，其耐藥率上升也相當(dāng)快膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。2、感染部位在何處？藥物選擇：衛(wèi)生部38‘文.手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；抗菌藥物的合理應(yīng)用定義2、藥物熱或過(guò)敏反應(yīng)。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供選擇的藥物碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類442011;11(5):321-329產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適

抗生素選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度＞MIC對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格抗生素選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌M經(jīng)驗(yàn)性治療的科學(xué)化、規(guī)范化12/19/202247治療細(xì)菌感染的科學(xué)程序：①分離并確定病原菌；②測(cè)定病原菌對(duì)常用藥的敏感性；③選擇抗生素的品種和決定用藥途徑、劑量、療程；④療效判定，停用或更改用藥。但多數(shù)情況下臨床醫(yī)生必須在病原菌確定前采用經(jīng)驗(yàn)治療--根據(jù)感染部位的常見(jiàn)病原菌臨床流行學(xué)資料和耐藥性監(jiān)測(cè)資料來(lái)選擇抗生素。經(jīng)驗(yàn)性治療的科學(xué)化、規(guī)范化12/13/202247治療細(xì)菌感細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療12/19/202248時(shí)間：高度懷疑細(xì)菌感染者，采取標(biāo)本培養(yǎng)后；抗生素選擇：1，根據(jù)臨床診斷、感染部位、年齡、基礎(chǔ)疾病和診治操作等臨床資料推測(cè)最可能的病原菌2，經(jīng)驗(yàn)治療方案必須依據(jù)本地區(qū)臨床細(xì)菌學(xué)資料和臨床治療經(jīng)驗(yàn)。細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療12/13/202248時(shí)間：高度懷疑細(xì)菌一個(gè)教訓(xùn)患者女性，19歲，安徽農(nóng)工。于2002-9-11因咳嗽、發(fā)熱三天，胸痛一天入住本院。痰少色黃，T:38.8。C。在外院以“上感”治療。本院急診查WBC:4.0×109，入院時(shí)查WBC:1.6×109ECG：STII、III、AVF壓低，擬診“病毒性心肌炎”。孕四月一個(gè)教訓(xùn)患者女性，19歲，安徽農(nóng)工。于2002-9-11因咳纖支鏡檢查結(jié)果9-17纖支鏡檢查結(jié)果：

氣管粘膜水腫、充血，局部有小灶性壞死、出血，附有血痂。纖支鏡檢查結(jié)果9-17纖支鏡檢查結(jié)果：痰培養(yǎng)結(jié)果9-11痰涂片G+球菌9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥9-17金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥痰培養(yǎng)結(jié)果9-11痰涂片G+球菌抗感染治療課件抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療失敗時(shí)考慮12/19/202253臨床診斷： 1、細(xì)菌性感染的診斷能否成立？ 2、感染部位在何處？病原診斷：1、是何種病原菌，其耐藥譜？ 2、是否是菌群失調(diào)、二重感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療失敗時(shí)考慮12/13抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療失敗時(shí)，應(yīng)考慮（續(xù)）：抗菌藥物應(yīng)用情況1、選用的抗菌藥物是否恰當(dāng)？ 2、劑量及給藥間隔時(shí)間是否合適，感染部位藥物濃度？影響抗菌藥物療效的局部因素1、感染部位有無(wú)異物、梗阻、膿腫？2、有無(wú)留置導(dǎo)管等醫(yī)源性因素？影響抗菌藥物療效的全身因素1、基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑使抗感染能力降低。2、藥物熱或過(guò)敏反應(yīng)?？咕幬锝?jīng)驗(yàn)治療失敗時(shí)，應(yīng)考慮（續(xù)）：抗菌藥物應(yīng)用情況診斷思路的調(diào)整（實(shí)例）患者，男，42歲。因氣短、發(fā)熱３天伴咳嗽、咳痰于2007年8月7日入院?；颊哂谌朐呵埃程鞜o(wú)誘因出現(xiàn)氣急，全身乏力，畏寒、發(fā)熱，并逐漸加重，伴有活動(dòng)耐量下降?？人?，咳少量白粘痰；外院胸部ＣＴ示“雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液”而轉(zhuǎn)入我院治療。診斷思路的調(diào)整（實(shí)例）患者，男，42歲。因氣短、發(fā)熱３天伴咳診斷思路的調(diào)整（實(shí)例）與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變；少要消耗40億美元抗菌素濃度高于MIC值的持續(xù)時(shí)間，即藥物濃度超MIC時(shí)間(TimeaboveMIC)與兩次給藥間隔時(shí)間的比值的百分?jǐn)?shù)(T-MIC％)是影響抗菌素臨床藥效的重要參數(shù)。德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗10～20億歐元涉及發(fā)熱病例1884例，其中嚴(yán)重感染的中位數(shù)是20.從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；藥物進(jìn)入感染組織的情況，臨床上稱之謂藥物滲透性。在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋赃_(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；beta-內(nèi)酰胺：PBP2為達(dá)到較好的殺菌目的，使用氨基糖苷類、喹諾酮類等時(shí)應(yīng)使感染組織內(nèi)的藥濃度達(dá)到MIC值的數(shù)倍以上，卻不再需要維持此等濃度。氧合障礙或需要機(jī)械通氣德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗10～20億歐元抗感染治療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（groupwork）細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻—CHINET監(jiān)測(cè)應(yīng)該是使用在免疫缺陷的患者。2％，Ｈｂ121ｇ／Ｌ，ＰＬＴ47×109／Ｌ，尿常規(guī)正常。要點(diǎn)：以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。涉及發(fā)熱病例1884例，其中嚴(yán)重感染的中位數(shù)是20.依據(jù)：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)Staphylococcusaureus;實(shí)驗(yàn)室檢查ＷＢＣ0.8×109／Ｌ，Ｎ30.2％，Ｈｂ121ｇ／Ｌ，ＰＬＴ47×109／Ｌ，尿常規(guī)正常。ＡＬＢ11.2ｇ／Ｌ，ＣＲＰ56.17ｍｇ／ｄｌ。免疫及蛋白電泳均正常。肺炎支原體抗體IgG陽(yáng)性，痰普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，３次痰找ＴＢ陰性，ＰＰＤ陰性，３次痰找真菌陰性。血腫瘤指標(biāo)、甲功全套均在正常范圍，胸水、痰找瘤細(xì)胞陰性。自身免疫指標(biāo)包括抗核抗體（ＡＮＡ）、ｄｓＤＮＡ陰性。動(dòng)脈血?dú)夥治觯嬲治?Ｌ／ｍｉｎ）：ｐＨ7.51，ｐＯ２49ｍｍＨｇ，ｐＣＯ２30ｍｍＨｇ。骨髓檢查示粒缺。診斷思路的調(diào)整（實(shí)例）實(shí)驗(yàn)室檢查ＷＢＣ0.8×109／Ｌ，抗感染治療抗感染治療57優(yōu)選抗感染治療優(yōu)選抗感染治療有沒(méi)有感染？病例：男性，56歲，因“鼻塞流涕2天，發(fā)熱1天，胸悶氣急2小時(shí)”入院；WBC:11000,N:89%;

有沒(méi)有感染？病例：胸片：胸片：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和PCT對(duì)鑒定發(fā)熱患者嚴(yán)重感染的診斷價(jià)值---系統(tǒng)回顧不列顛醫(yī)學(xué)雜志2011第10期共檢索到1860篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢查評(píng)估，最后僅14篇文獻(xiàn)進(jìn)入分析。涉及發(fā)熱病例1884例，其中嚴(yán)重感染的中位數(shù)是20.5%.白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和PCT對(duì)鑒定發(fā)熱患者嚴(yán)重感染的診斷價(jià)值-61薈萃分析CRP陽(yáng)性似然比：3.15；陰性似然比：0.33PCT陽(yáng)性似然比：1.40；陰性似然比：0.15白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性似然比：1.07；陰性似然比：0.94CRP和PCT有較好的陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)確診嚴(yán)重感染價(jià)值較小，對(duì)排除嚴(yán)重感染毫無(wú)價(jià)值。薈萃分析CRP陽(yáng)性似然比：3.15；陰性似然比：0.3362對(duì)于不同目標(biāo)，需要不同的截?cái)嘀祵?duì)于確診嚴(yán)重感染:

CRP的界值>80mg/L,PCT的界值>2.0ng/ml。bothprovidespecificityofmorethan90%butasensitivityof40-50%,對(duì)于排除嚴(yán)重感染：

CRP的界值<20mg/L,PCT的界值<0.5ng/ml。withsensitivitymorethan80%butspecificity70%。對(duì)于不同目標(biāo)，需要不同的截?cái)嘀祵?duì)于確診嚴(yán)重感染:63bothprovidespecificityofmorethan90%butasensitivityof40-50%,但多數(shù)情況下臨床醫(yī)生必須在病原菌確定前采用林可、克林半衰期為2-5小時(shí)，最好一天二次。9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥口腔定植菌：各種鏈球菌、葡萄球菌和酵母菌白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性似然比：1.beta-內(nèi)酰胺：PBP2抗生素選擇時(shí)需考慮的因素時(shí)間依賴性抗生素：T-MIC％種菌混合生長(zhǎng)不同；免疫在感染進(jìn)程中起重要作用細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻—CHINET監(jiān)測(cè)2、劑量及給藥間隔時(shí)間是否合適，感染部位藥物濃度？重癥膿毒癥(severesepsis)依據(jù)：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗10～20億歐元在外院以“上感”治療。自身免疫指標(biāo)包括抗核抗體（ＡＮＡ）、ｄｓＤＮＡ陰性。林可、克林半衰期為2-5小時(shí)，最好一天二次。藥物進(jìn)入感染組織的情況，臨床上稱之謂藥物滲透性。定植or感染與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變；宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；先期抗菌藥物使用；從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；2次以上痰培養(yǎng)顯示純培養(yǎng)或優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。bothprovidespecificityofmo64抗菌藥物的合理應(yīng)用定義12/19/202265在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；同時(shí)采取相應(yīng)措施從增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

抗菌藥物的合理應(yīng)用定義12/13/20229在明確指征下，選65抗感染治療策略耐藥情況預(yù)防性用藥重癥患者的用藥抗感染治療策略耐藥情況BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;EnterobacterESBLBadBugs:ESKAPEEnterococcusf我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻—CHINET監(jiān)測(cè)多重耐藥菌(Multidrug-ResistantOrganism)指對(duì)臨床上使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌檢出率%細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻—CHINET監(jiān)測(cè)多重耐藥菌(Multidr非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINETCHINET2011CHINET2011細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀多種抗菌藥物投入臨床應(yīng)用耐藥菌株的不斷產(chǎn)生新上市的抗菌藥物，應(yīng)用幾年后即出現(xiàn)耐藥菌株，其耐藥率上升也相當(dāng)快耐藥現(xiàn)象不僅見(jiàn)于致病菌，更多的見(jiàn)于條件致病菌從單一耐藥過(guò)渡到多重耐藥現(xiàn)象日趨突出細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀多種抗菌藥物投入臨床應(yīng)用耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過(guò)度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位點(diǎn)KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35皮膚定植菌：表葡，金葡，不動(dòng)，綠膿和酵母菌因氣短、發(fā)熱３天伴咳嗽、咳痰于2007年8月7日入院。在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；如果對(duì)苯唑西林耐藥，可選藥物僅有：萬(wàn)古、替考、利奈唑胺（斯沃）和替加環(huán)素。9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；對(duì)于不同目標(biāo)，需要不同的截?cái)嘀凳中g(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；膿毒性休克(septicshock)同時(shí)采取相應(yīng)措施從增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。Staphylococcusaureus;膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、阿奇霉素團(tuán)隊(duì)至少需要包括臨床醫(yī)生、微生物專家、感染病專家和臨床藥師，甚爾至于還有影像學(xué)專家。凝固酶陰性的葡萄球菌：要注意污染，如果有導(dǎo)管或人工植入物，感染可能大。氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶抗感染治療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（groupwork）2ｇ／Ｌ，ＣＲＰ56.關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。經(jīng)驗(yàn)性治療的科學(xué)化、規(guī)范化氨基糖苷類：Cmax/MIC〉8-1012/19/202275導(dǎo)致的結(jié)果：

美國(guó)每年發(fā)生200多萬(wàn)例次醫(yī)院感染，為此至少要消耗40億美元德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗10～20億歐元我國(guó)每例醫(yī)院感染患者的住院費(fèi)用增加2000～14000元人民幣，延長(zhǎng)住院時(shí)間近20天!皮膚定植菌：表葡，金葡，不動(dòng)，綠膿和酵母菌12/13/202抗感染治療策略耐藥情況預(yù)防性用藥重癥患者的用藥抗感染治療策略耐藥情況預(yù)防用藥目的：外科大部分是為了預(yù)防切口感染；

內(nèi)科部分是因?yàn)椴《靖腥緸榱祟A(yù)防合并細(xì)菌感

染，還有部分昏迷、心衰、休克的患者，更多的應(yīng)該是使用在免疫缺陷的患者。現(xiàn)狀：預(yù)防用藥占了抗生素使用量的30%-40%，而大部分是不需要的。預(yù)防用藥目的：外科預(yù)防用藥依據(jù)：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)要點(diǎn)：以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

外科預(yù)防用藥依據(jù)：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)外科預(yù)防用藥方法：給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。藥物選擇：衛(wèi)生部38‘文.doc外科預(yù)防用藥方法：80各年度清潔切口預(yù)防用抗菌藥物使用率（%）手術(shù)類別2006年(118家)2007年(124家)2008年(164家)2009年(124家)2010年(164家)2011年(177家)2012年上半年(177家)清潔切口手術(shù)96.998.597.496.795.473.263.9手術(shù)組98.098.798.398.097.386.372.724各年度清潔切口預(yù)防用抗菌藥物使用率（%）手術(shù)2006年281監(jiān)測(cè)網(wǎng)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度變化開(kāi)始抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)25監(jiān)測(cè)網(wǎng)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度變化開(kāi)始抗菌藥物臨床應(yīng)用?？垢腥局委煵呗阅退幥闆r預(yù)防性用藥重癥患者的用藥抗感染治療策略耐藥情況重癥患者的抗感染治療早期經(jīng)驗(yàn)性用藥可以“重錘猛擊”，明確病原體或病情好轉(zhuǎn)后“降階梯”；“重錘猛擊”可以是使用高效廣譜抗生素，“降階梯”是指使用目標(biāo)性窄譜抗生素；前提是患者為重癥感染。重癥患者的抗感染治療早期經(jīng)驗(yàn)性用藥可以“重錘猛擊”，明確病原降階梯治療意味著……….起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療如果感染可能性不大，停用抗生素?fù)Q成窄譜抗生素

盡量單藥治療盡可能縮短抗生素的療程Vidaur.RespCare2005,50:965–974.降階梯治療意味著……….起始恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療Vidaur“重錘猛擊”可以是使用高效廣譜抗生素，“降階梯”是指使用目標(biāo)性窄譜抗生素；在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；可見(jiàn)于鼻竇和肺部感染；關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。WBC:11000,N:89%;白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性似然比：1.金黃色葡萄球菌：皮膚、骨關(guān)節(jié)感染多見(jiàn)；經(jīng)驗(yàn)治療--根據(jù)感染部位的常見(jiàn)病原菌臨床流行學(xué)資料和耐藥性監(jiān)測(cè)資料來(lái)選擇抗生素。涉及發(fā)熱病例1884例，其中嚴(yán)重感染的中位數(shù)是20.specificity70%?？谇欢ㄖ簿焊鞣N鏈球菌、葡萄球菌和酵母菌膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。0×109，入院時(shí)查WBC:1.beta-內(nèi)酰胺：PBP2氧合障礙或需要機(jī)械通氣抗菌素濃度高于MIC值的持續(xù)時(shí)間，即藥物濃度超MIC時(shí)間(TimeaboveMIC)與兩次給藥間隔時(shí)間的比值的百分?jǐn)?shù)(T-MIC％)是影響抗菌素臨床藥效的重要參數(shù)。BhatSVIntJAntimicrobAgents2007關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。自身免疫指標(biāo)包括抗核抗體（ＡＮＡ）、ｄｓＤＮＡ陰性?？垢腥局委熓且粋€(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（groupwork）KarageorgopoulosDEetal.組織藥濃度一般與血藥濃度呈正相關(guān)，一般血藥濃度為MIC的3~10倍可在感染組織內(nèi)達(dá)到MIC以上的抗菌素濃度。在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到消滅致病微生物和（或）控制感染的目的；全身炎癥(SEPSIS)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性似然比：1.內(nèi)科部分是因?yàn)椴《靖腥緸榱祟A(yù)防合并細(xì)菌感T>MIC明顯縮短自身免疫指標(biāo)包括抗核抗體（ＡＮＡ）、ｄｓＤＮＡ陰性。Staphylococcusaureus;產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬9-17金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加結(jié)合臨床判讀檢測(cè)報(bào)告：臨床為主，避免主觀。感染部位的炎癥反應(yīng)可增加某些抗菌藥物的滲透性因氣短、發(fā)熱３天伴咳嗽、咳痰于2007年8月7日入院。2ｇ／Ｌ，ＣＲＰ56.給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.1、選用的抗菌藥物是否恰當(dāng)？EnterobacterESBL不同抗菌藥物進(jìn)入人體后以不同濃度分布于各組織中?！爸劐N猛擊”可以是使用高效廣譜抗生素，“降階梯”是指使用目標(biāo)性窄譜抗生素；何為重癥感染？WBC高？體溫高？用過(guò)“低擋抗生素”效果不好？……????“重錘猛擊”可以是使用高效廣譜抗生素，“降階梯”是指使用目標(biāo)重癥感染重癥肺炎:

意識(shí)障礙呼吸頻率>30bpm氧合障礙或需要機(jī)械通氣低血壓影像學(xué)少尿或需要透析重癥感染重癥肺炎:膿毒癥膿毒癥(Sepsis)

由細(xì)菌感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的臨床過(guò)程。（Sepsis=SIRS+感染）重癥膿毒癥(severesepsis)

膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。膿毒性休克(septicshock)

由嚴(yán)重感染引發(fā)的低血壓現(xiàn)象并對(duì)補(bǔ)液不迅速生效。膿毒癥膿毒癥(Sepsis)如何解讀病原檢測(cè)報(bào)告首先要排除污染與定植；1，了解人體不同部位的定植菌

口腔定植菌：各種鏈球菌、葡萄球菌和酵母菌

皮膚定植菌：表葡，金葡，不動(dòng)，綠膿和酵母菌

腸道常見(jiàn)菌:小腸為腸球菌、益生菌，結(jié)腸除綠膿外的很多菌種（包括酵母菌）

2，不同細(xì)菌在不同標(biāo)本中的意義不同；純培養(yǎng)與多種菌混合生長(zhǎng)不同；不同細(xì)菌濃度意義不同。

結(jié)合臨床判讀檢測(cè)報(bào)告：臨床為主，避免主觀。不要只會(huì)跟著檢驗(yàn)報(bào)告走。如何解讀病原檢測(cè)報(bào)告首先要排除污染與定植；一些特殊的判別金黃色葡萄球菌：皮膚、骨關(guān)節(jié)感染多見(jiàn)；可見(jiàn)于鼻竇和肺部感染；如果對(duì)苯唑西林耐藥，可選藥物僅有：萬(wàn)古、替考、利奈唑胺（斯沃）和替加環(huán)素。表皮葡萄球菌：大部為污染，如有植入物、導(dǎo)管等，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可能為病原菌。凝固酶陰性的葡萄球菌：要注意污染，如果有導(dǎo)管或人工植入物，感染可能大。一些特殊的判別金黃色葡萄球菌：皮膚、骨關(guān)節(jié)感染多見(jiàn)；可見(jiàn)于鼻一些特殊的判別如果革蘭陰性桿菌對(duì)所有三代頭孢耐藥(尤其是頭孢他定)，要考慮產(chǎn)ESBL的細(xì)菌，對(duì)所有B內(nèi)酰胺類都耐藥，需要選用碳?xì)涿瓜盗?，或含酶抑制劑的藥物。一些特殊的判別如果革蘭陰性桿菌對(duì)所有三代頭孢耐藥(尤其是頭臨床藥師在抗感染治療中的作用抗感染治療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（groupwork）團(tuán)隊(duì)至少需要包括臨床醫(yī)生、微生物專家、感染病專家和臨床藥師，甚爾至于還有影像學(xué)專家。臨床藥師在抗感染治療中的作用抗感染治療是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作（gr

根據(jù)藥代學(xué)、藥效學(xué)使用抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics.PK)是用時(shí)間函數(shù)來(lái)定量描述藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的學(xué)科。藥效動(dòng)力學(xué)（pharmcodynamics,PD）是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用原理和作用規(guī)律的，也是藥理學(xué)中一門分支學(xué)科。藥代學(xué)與藥效學(xué)密切相關(guān)，兩者是治療學(xué)的定量基礎(chǔ)。

根據(jù)藥代學(xué)、藥效學(xué)使用抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacPK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時(shí)間依賴性抗生素：T>MIC明顯縮短PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL抗菌藥物的組織分布、滲透性12/19/202294不同抗菌藥物進(jìn)入人體后以不同濃度分布于各組織中。所以在各敏感抗菌藥物中還要選擇進(jìn)入感染組織較多的品種。組織藥濃度一般與血藥濃度呈正相關(guān)，一般血藥濃度為MIC的3~10倍可在感染組織內(nèi)達(dá)到MIC以上的抗菌素濃度。藥物進(jìn)入感染組織的情況，臨床上稱之謂藥物滲透性。感染部位的炎癥反應(yīng)可增加某些抗菌藥物的滲透性抗菌藥物的組織分布、滲透性12/13/202238不同抗菌藥抗生素分類時(shí)間依賴性抗生素：B-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬(wàn)古濃度依賴性抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、阿奇霉素抗生素后效應(yīng)：

抗生素分類時(shí)間依賴性抗生素：抗生素的血清半衰期12/19/202296青霉素類、頭孢菌素類除頭孢曲松半衰期為8小時(shí)外，其余均為0.5—1.8小時(shí)，因此都應(yīng)該q6h或q8h給藥。大環(huán)內(nèi)酯類半衰期達(dá)到4小時(shí)以上，有抗生素后效應(yīng)，可以一天一次。林可、克林半衰期為2-5小時(shí)，最好一天二次。萬(wàn)古半衰期6小時(shí)，替考半衰期45小時(shí)，可以一天一次?？股氐难灏胨テ?2/13/202240青霉素類、頭孢菌素時(shí)間依賴性抗生素：T-MIC％12/19/202297抗菌素濃度高于MIC值的持續(xù)時(shí)間，即藥物濃度超MIC時(shí)間(TimeaboveMIC)與兩次給藥間隔時(shí)間的比值的百分?jǐn)?shù)(T-MIC％)是影響抗菌素臨床藥效的重要參數(shù)。T-MIC％過(guò)低就不能維持β內(nèi)酰胺類藥物的殺菌作用，不僅臨床療效受影響，還誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌。以頭孢噻肟為例：T-MIC％≈30～40％開(kāi)始有效；T-MIC％≈60～70％才達(dá)最高殺菌作用。時(shí)間依賴性抗生素：T-MIC％12/13/202241抗菌素濃度依賴性藥物的使用12/19/2022為達(dá)到較好的殺菌目的，使用氨基糖苷類、喹諾酮類等時(shí)應(yīng)使感染組織內(nèi)的藥濃度達(dá)到MIC值的數(shù)倍以上，卻不再需要維持此等濃度。所以應(yīng)用這類抗菌藥物更宜適當(dāng)提高單次給藥劑量，而不要小量多次給藥氨基糖苷類：Cmax/MIC〉8-10濃度依賴性藥物的使用12/13/2022為達(dá)到較好的殺菌目的銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntimicrobAgents2007銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntim2011;11(5):321-329失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))林可、克林半衰期為2-5小時(shí)，最好一天二次。如果感染可能性不大，停用抗生素內(nèi)科部分是因?yàn)椴《靖腥緸榱祟A(yù)防合并細(xì)菌感CRP和PCT有較好的陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)確診嚴(yán)重感染價(jià)值較小，對(duì)排除嚴(yán)重感染毫無(wú)價(jià)值。2012CHINET治療細(xì)菌感染的科學(xué)程序：膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；2，經(jīng)驗(yàn)治療方案必須依據(jù)本地區(qū)臨床細(xì)菌學(xué)資料和臨床治療經(jīng)驗(yàn)。9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽(yáng)性苯唑西林耐藥新上市的抗菌藥物，應(yīng)用幾年后即出現(xiàn)耐藥菌株，其耐藥率上升也相當(dāng)快膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。關(guān)鍵：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。2、感染部位在何處？藥物選擇：衛(wèi)生部38‘文.手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；抗菌藥物的合理應(yīng)用定義2、藥物熱或過(guò)敏反應(yīng)。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供選擇的藥物碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類1002011;11(5):321-329產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適

抗生素選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度＞MIC對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格抗生素選擇