淋巴瘤的規(guī)范治療課件

淋巴瘤的規(guī)范治療56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。淋巴瘤的規(guī)范治療淋巴瘤的規(guī)范治療56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。淋巴瘤的規(guī)范治療

2008年NCCN淋巴瘤治療指南

第二版NHL診斷體格檢查淋巴結(jié)腫大活檢必須有足夠的組織切除活檢(最佳)多點針吸活檢也可以接受不宜進(jìn)行細(xì)針穿刺適當(dāng)?shù)拿庖弑硇褪炃衅拿庖呓M化流式細(xì)胞學(xué)檢測細(xì)胞表面標(biāo)志適當(dāng)時細(xì)胞遺傳學(xué)/FISH檢測遺傳學(xué)異常FISH=熒光原位雜交NationalComprehensiveCancerNetwork.PracticeGuidelinesinOncology.v.2.2006.淋巴瘤的規(guī)范治療56、死去何所道，托體同山阿。淋巴瘤的規(guī)范治1淋巴瘤的規(guī)范治療課件2淋巴瘤的規(guī)范治療課件淋巴瘤的規(guī)范治療課件淋巴瘤的規(guī)范治療課件基因表達(dá)譜可以鑒別腫瘤亞型StaudtLM.NEnglJMed.2003;348:1777-1785.患者活檢mRNA熒光cDNADNA微點陣掃描的微點陣bcl6IRF-4基因表達(dá)譜可以鑒別腫瘤亞型StaudtLM.NEn分層聚類根據(jù)RNA表達(dá)模式對腫瘤進(jìn)行分類基因表達(dá)譜的分析方法高基因表達(dá)水平低A. 非監(jiān)督的模式識別B. 監(jiān)督模式識別分層聚類基因腫瘤活檢標(biāo)本腫瘤活檢標(biāo)本生存增加基因A基因B腫瘤活檢標(biāo)本StaudtLM.NEnglJMed.2003;348:1777-1785.監(jiān)督聚類鑒別與特別參數(shù)(如，治愈與非治愈)高度相關(guān)的RNA表達(dá)分層聚類基因表達(dá)譜的分析方法高基因表達(dá)低A. 非監(jiān)督的模式識975個基因617個樣本ABCDLBCLGCBDLBCL濾泡性淋巴瘤Burkitt’sRFH/MALTMCLPMBCLPTLD/SMZLCLL/SLL將來的診斷?975個基因617個樣本ABCDLBCLGCBDLB免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵

免疫組化CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(細(xì)胞周期蛋白D1)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56MIB1、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER流式細(xì)胞學(xué)CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7CD3、CD4、CD8、CD56ZAP70、CD38、CD30免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵免疫組化診斷方法方法發(fā)現(xiàn)常規(guī)組織學(xué)研究形態(tài)學(xué)分類免疫過氧化酶染色譜系，根據(jù)蛋白表達(dá)確定亞型流式細(xì)胞學(xué)譜系，對細(xì)胞表面蛋白的主要評估分子生物學(xué)方法(Southernblotting、PCR)根據(jù)免疫受體基因和染色體重排確定克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)、FISH、比較基因雜交(CGH)包括易位在內(nèi)的染色體異常診斷方法方法發(fā)現(xiàn)常規(guī)組織學(xué)研究形態(tài)學(xué)分類免疫過氧化酶染色譜系NHL分期胸、腹部和盆腔CT對某些患者進(jìn)行PET檢查骨髓活檢對Burkitt’s淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和HIV相關(guān)的淋巴瘤及某些彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者進(jìn)行腦脊液檢查LDH(乳酸脫氫酶)NHL分期胸、腹部和盆腔CT功能成像用于診斷反映腫瘤生物學(xué)特征的成像PET(FDG或其它放射性藥物)67鎵MRI/MR波譜(1H、32P)功能成像用于診斷反映腫瘤生物學(xué)特征的成像AnnArbor分期系統(tǒng)

I期累及單一淋巴結(jié)區(qū)或單一淋巴外器官或部位II期累及橫隔同側(cè)2個或更多的淋巴結(jié)區(qū)或1個淋巴外器官或部位局部受累III期累及橫隔兩側(cè)多個淋巴結(jié)區(qū)伴或不伴有1個淋巴外器官或部位局部受累

IV期彌漫累及≥1個淋巴外器官或部位，伴或不伴有淋巴受累修飾字E(淋巴外擴散)X(腫塊≥10cm)ListerTAetal.JClinOncol.1989;7:1630-1636.AnnArbor分期系統(tǒng)I期累及單一淋巴結(jié)區(qū)或單一淋巴分類系統(tǒng)Kiel分類根據(jù)與正常細(xì)胞的關(guān)系國際工作分類(IWF)1982年提出根據(jù)預(yù)后和形態(tài)學(xué)修訂的歐美淋巴瘤分類(REAL)1994年提出根據(jù)細(xì)胞起源、形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳特征和臨床特征世界衛(wèi)生組織(WHO)1999提出在REA基礎(chǔ)上更新FisherRI.SeminOncol.2003;30(2suppl4):3-9.EvansLS,HancockBW.Lancet.2003;362:139-146.分類系統(tǒng)Kiel分類FisherRI.SeminOn美國德國南非阿聯(lián)酋印度香港臺灣小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/CLL71181531濾泡性淋巴瘤31183371586套細(xì)胞淋巴瘤7810532邊緣區(qū)淋巴瘤694441021彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤28302859334647Burkitt和Burkitt樣淋巴瘤23213422前T細(xì)胞白血病/淋巴瘤2124641外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特異型34825109間變大細(xì)胞性淋巴瘤2137434結(jié)外NK/T細(xì)胞，鼻型00000.584主要NHL亞型的地域變化美國德國南非阿聯(lián)酋印度香港臺灣小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/CLL711彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤DLBCL：診斷和預(yù)后DLBCL：診斷和預(yù)后診斷必查項目：至少需要對一個腫瘤組織的石蠟塊所有切片進(jìn)行血液病理學(xué)檢查。如果認(rèn)為樣本組織不能確診，則需重新活檢。僅憑細(xì)針穿刺(FNA)不宜作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)。但在某些情況下，F(xiàn)NA結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞學(xué)檢查可以為診斷提供足夠的信息。確診的免疫表型指標(biāo)石蠟切片免疫組化：CD20(L26/PanB)、CD3、CD5、CD10、bcl-2、bcl-6、MIB1(Ki-67)、MUM1或流式細(xì)胞學(xué)分析的細(xì)胞表面標(biāo)志：kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、CD20某些情況下有助于診斷的項目進(jìn)一步免疫組化研究以明確淋巴瘤亞型石蠟切片：細(xì)胞周期蛋白D1、kappa/lambda、CD138分子遺傳學(xué)檢測抗原受體基因重排：bcl-2、bcl-1、c-myc重排細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH檢測t(14;18)、t(3;v)、t(8;14)BCEL-1診斷BCEL-1診斷必查項目體格檢查：注意有淋巴結(jié)的區(qū)域，包括Waldeyer’s環(huán)，以及肝臟和脾臟大小體力狀態(tài)B癥狀全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)，白細(xì)胞分類，血小板計數(shù)LDH全套代謝指標(biāo)檢查尿酸胸部X線，正側(cè)位片胸部/腹部/盆腔CT一側(cè)或兩側(cè)骨髓活檢(1-2厘米)±骨髓涂片計算國際預(yù)后指數(shù)(IPI)測定射血分?jǐn)?shù)：MUGA掃描(多時閘心室造影檢查)或超聲心動圖β-2微球蛋白(2B類)乙型肝炎相關(guān)檢測在某些情況下有助于診斷的檢查PET掃描(首選)，在無法做PET時，用67鎵加倍劑量延遲顯像掃描(二維和SPECT)代替頸部CT頭顱CT或MRI討論生育問題和精子儲存HIV腰椎穿刺，如大細(xì)胞淋巴瘤累及副鼻竇、睪丸、腦膜旁、眶周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱旁、骨髓，或HIV淋巴瘤BCEL-1診斷在某些情況下有助于診斷的檢查BCEL-1國際預(yù)后指數(shù)(IPI)因素不良指標(biāo)年齡>60歲體力狀態(tài)評分≥2LDH>正常結(jié)外受累部位≥2分期III-IV危險度分組存在的危險因素的數(shù)目5年DFS(%)5年OS(%)低0-17073低/中25051高/中34943高4-54026TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;329:987-994.因素不良指標(biāo)體力狀態(tài)評分≥2LDH>正常分期III-IV危險度分組存在的危險因素的數(shù)目5年OS年齡>60(%)5年OS年齡≤60(%)低05683低/中14469高/中23746高32132經(jīng)年齡校正的國際預(yù)后指數(shù)(IPI)因素不良指標(biāo)年齡>60歲體力狀態(tài)評分經(jīng)年齡校正的IPI(mIPI)

(年齡>70y)組成部分年齡>70KPS<80%LDH>正常值上限結(jié)外受累部位>1III/IV期危險度分組#因素%患者%3年EFS%3年OS低0-12777*86*低中22866*74*高中32947*58*高4-51628*36*Advani,R.et.al,ASH2006FFS:OS:低危vs低中危

p=0.007*p=0.048*高中危vs高危p=0.006*p=0.010*經(jīng)年齡校正的IPI(mIPI)

(年齡>70y)組成IPI與m-IPI：3年總體生存標(biāo)準(zhǔn)IPI經(jīng)校正的-IPILHHILILLIHIHIPI與m-IPI：3年總體生存標(biāo)準(zhǔn)IPI經(jīng)校正的-IPI、II期存在的不良危險因素：LDH升高II期年齡>60歲體力狀態(tài)評分≥2非巨塊型(<10cm)RCHOP6~8周期+局部放療(受累淋巴區(qū)30~40Gy)(1類)見放療前評估(BCEL-3)分期誘導(dǎo)治療BCEL-2巨塊型(≥10cm)RCHOP6~8周期±局部放療(30~36Gy受累淋巴區(qū))（放療2B類）或RCHOP×3周期+局部放療(30~36Gy)不存在不良危險因素RCHOP×3周期+局部放療(30~36Gy)或如有放療禁忌，則予RCHOP6~8周期注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征I、II期存在的不良危險因素：非巨塊型RCHOP6~8周期利妥昔單抗治療早期DLBCL

一些人提問(合理的)：R-CHOP治療早期疾病的數(shù)據(jù)是什么短程R-CHOP+IFRT(受累區(qū)域放射治療)的SWOG0014初步研究根據(jù)晚期疾病的結(jié)果，已達(dá)成共識，在CHOP中加用利妥昔單抗是對已公布數(shù)據(jù)的合理延伸利妥昔單抗治療早期DLBCL一些人提問(合理的)：R-CCHOP聯(lián)合放療治療早期DLBCLGlickJetal.ProcAmSocClinOncol.1995:391.MillerTPetal.NEnglJMed.1998;339:21-26.HorningSetal.Blood.2001;98:724a.Abstract3023.FilletGetal.Blood.2002;100:92a.Abstract.ECOG試驗(GlickJ等；HorningS等)

I期巨塊型和II期CHOP(6-8個周期)達(dá)完全緩解的患者，接受放射治療(RT)vsCHOP治療10年時，CHOP-RT組的DFS(無病生存)和TTP(至進(jìn)展時間)更佳，但兩治療組的疾病特異性生存率均為81%SWOG試驗(MillerTP等)I和II期，非巨塊型CHOP(3個周期)+RTvsCHOP(8個周期)9年時，CHOP-RT組的DFSandTTP更佳，且毒性更低，但OS(總體生存)相似GELA試驗(FilletG等)老年，IPI=0CHOP(4個周期)+RTvsCHOPCR、5年EFS或5年OS均無改善CHOP聯(lián)合放療治療早期DLBCLGlickJetSWOG0014：R-CHOP-RT治療組織學(xué)呈侵襲性的局限性病變經(jīng)分期校正的IPI年齡≥60歲分期：非巨塊型II、IIELDH>正常體力狀態(tài)評分≥2與IPI的區(qū)別無CSI/II與III/IV無無結(jié)外受累部位≥2被刪除SWOG0014：R-CHOP-RT治療組織學(xué)呈侵襲性的SWOG8736：根據(jù)分期校正IPI統(tǒng)計的總生存036912登記后年數(shù)0369120危險因素1或更多危險因素N121280死亡

141175-年的估計值94%71%01N121280141175-

94%71%2040608010020406080100百分率0SWOG8736：根據(jù)分期校正IPI統(tǒng)計的總生存0369無進(jìn)展生存SWOG-0014登記后年數(shù)風(fēng)險例數(shù)復(fù)發(fā)或死亡2年估計值S001462 6 94%登記后年數(shù)風(fēng)險例數(shù)復(fù)發(fā)或死亡2年SWOG0014：組織學(xué)呈侵襲性的局限性病變：與歷史資料比較SWOG0014SWOG8763測量2年

CHOP(3)+放療+利妥昔單抗(n=62)CHOP(3)+放療(n=68)PFS94%85%OS95%93%復(fù)發(fā)例數(shù)410死亡例數(shù)35SWOG0014：組織學(xué)呈侵襲性的局限性病變：與歷史資料比SWOG0014：組織學(xué)呈侵襲性的局限性病變

結(jié)論CHOP(3)+放療中加入利妥昔單抗改善最初2年的預(yù)后降低復(fù)發(fā)降低死亡不增加毒性值得進(jìn)一步研究

SWOG0014：組織學(xué)呈侵襲性的局限性病變

結(jié)論CHOPI、II期：放療前評估，復(fù)查所有陽性結(jié)果。如果PET/鎵掃描陽性，再次活檢完全緩解或Cru(未證實的CR)部分緩解未緩解或疾病進(jìn)展完成既定療程完成高劑量放療(40~45Gy)或自體干細(xì)胞移植或臨床試驗(可包括異基因干細(xì)胞移植)見復(fù)發(fā)后進(jìn)一步治療(BCEL-5)或?qū)Σ贿m宜化療的患者進(jìn)行放療放療前評估后續(xù)治療BCEL-3I、II期：完全緩解或Cru(未證實的CR)部分緩解未緩解DLBCL：晚期DLBCL：晚期III、IV期＋年齡校正(aa)IPI低/低-中危(aaIPI0-1)見中期再次分期(BCEL-4)分期誘導(dǎo)治療BCEL-2中-高/高危(aaIPI≥2)RCHOP6~8周期(1類)臨床試驗(首選)或RCHOP6~8周期(1類)注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征III、IV期＋低/低-中危見分期誘導(dǎo)治療BCEL-2中-高推薦的治療方案（按英文字母順序）一線治療方案

利妥昔單抗+CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）（1類）劑量密集RCHOP14方案（2B類）利妥昔單抗+EPOCH（依托泊苷、強的松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素）（2B類）一線鞏固治療大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞補救（2B類）BCEL-B推薦的治療方案（按英文字母順序）BCEL-BDLBCL的標(biāo)準(zhǔn)治療R-CHOP-21是DLBCL患者的標(biāo)準(zhǔn)治療－對于年齡60歲以上的患者，該結(jié)論基于三個隨機試驗：GELA、ECOG/CALGB4494、HOVON

－對于年齡60歲以下的患者，該結(jié)論基于MINT試驗并用于低危的患者－沒有隨機研究支持R-CHOP-21作為標(biāo)準(zhǔn)治療用于<60歲的高危的患者DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)治療R-CHOP-21是DLBCL患者的標(biāo)準(zhǔn)Coiffieretal.ASCO2007.Abstract8009.CHOP±利妥昔單抗治療DLBCL

(GELA試驗)Coiffieretal.ASCO2007.Abs改進(jìn)傳統(tǒng)治療的方法備選的劑量方案以克服耐藥增加劑量密度CHOP-14±利妥昔單抗增加劑量的序貫治療改進(jìn)傳統(tǒng)治療的方法備選的劑量方案以克服耐藥靜脈持續(xù)輸注：DA-EPOCH-R靜脈持續(xù)輸注：DA-EPOCH-R假說靜脈持續(xù)輸注可以克服增殖的不良影響利妥昔單抗可以克服活化B細(xì)胞(ABC)表型腫瘤的相對耐藥Wilson,ASH20061369121518DA-EPOCH：利妥昔單抗：DA-EPOCH-R方案未接受放療Wilson,ASH2006假說靜脈持續(xù)輸注可以克服增殖的不良影響Wilson,ASH中位隨訪：43個月無進(jìn)展生存率

82%總體生存率79%0123456720100806040年存活率

**************ooooooooooooDA-EPOCH-R：結(jié)果Wilson,ASH2006中位隨訪：43個月無進(jìn)展生存率82%總體生存率79%劑量密集治療：CHOP-14±R劑量密集治療：CHOP-14±R對DLBCL患者進(jìn)行化療(德國研究)Pfreundschuhetal.Blood.2004;104:626.隨機分組CHOP-21q3w×6(n=176)CHOP-14

q2w×6(n=172)評估年輕患者，低和低中危DLBCL(N=710)CHOEP-21q3w×6(n=185)CHOEP-14

q2w×6(n=177)老年、初治，DLBCL患者(N=689)對DLBCL患者進(jìn)行化療(德國研究)Pfreundschu年輕DLBCL患者的化療(德國研究)：EFSPfreundschuhetal.Blood.2004;104:626.EFSOS年輕DLBCL患者的化療(德國研究)：EFSPfreund老年DLBCL患者的化療(德國研究)：EFSPfreundschuhetal.Blood.2004;104:634.月EFSOS老年DLBCL患者的化療(德國研究)：EFSPfreund年輕DLBCL患者CHOPvsCHOEP

(德國研究)：總結(jié)在CHOP方案中加入依托泊苷，CR率更佳：87.6%對79.4%；P=0.003在CHOP方案中加入依托泊苷，5年EFS率更佳：69.2%對57.6%；P=0.004治療間期從21天減為14天，OS提高；P=0.05Pfreundschuhetal.Blood.2004;104:626.年輕DLBCL患者CHOPvsCHOEP

(德國研究)老年DLBCL患者化療(德國研究)：

總結(jié)在這群患者中，在CHOP方案中加入依托泊苷，緩解率、EFS或OS沒有提高在接受CHOP方案治療的患者中，治療間期從21天減為14天，CR、EFS(P=0.003)和OS(P<0.001)提高Pfreundschuhetal.Blood.2004;104:634.老年DLBCL患者化療(德國研究)：

總結(jié)在這群患者中，6xCHOP-14+30-40Gy(腫塊，結(jié)外)隨機2x2析因設(shè)計8xCHOP-14+30-40Gy(腫塊，結(jié)外)8xCHOP-14+36Gy(腫塊，結(jié)外)+8x利妥昔單抗6xCHOP-14+36Gy(腫塊，結(jié)外)+8x利妥昔單抗CD20+DLBCLI-IV期61至80歲RICOVER-60數(shù)據(jù)由Pfreundschuh提供6xCHOP-14隨機8xCHOP-148xCHRICOVER-60：結(jié)果即使是CHOP14天方案，利妥昔單抗也改善了預(yù)后R-CHOP-14周期較R-CHOP-148周期有顯著的OS獲益，可能與患者的遲發(fā)毒性反應(yīng)有關(guān)EFSOS數(shù)據(jù)已經(jīng)Pfreundschuh允許RICOVER-60：結(jié)果即使是CHOP14天方案，利妥昔單CHOP-14±R：結(jié)論對年輕和老年患者，縮短治療間隔均改善了OS加入利妥昔單抗進(jìn)一步改善了老年患者的預(yù)后(年輕患者未評估)對老年患者予R-CHOP-14方案治療時，治療6周期的OS優(yōu)于8周期繼發(fā)于非淋巴瘤死亡R-CHOP-14不能克服IPI(國際預(yù)后指數(shù))CHOP-14±R：結(jié)論對年輕和老年患者，縮短治療間隔均改善根據(jù)疾病風(fēng)險調(diào)整的序貫治療：MSKCC01-142根據(jù)疾病風(fēng)險調(diào)整的序貫治療：MSKCC01-142MSKCC01-142：DLBCL：根據(jù)疾病風(fēng)險調(diào)整治療

CSIIX、III或IV期疾病，經(jīng)年齡校正的IPI1、2或3個危險因素，適合移植前瞻性的，活檢對照判定“陽性PET”治療間期2周第4周期后10-14天行PET檢查根據(jù)活檢、而不是PET調(diào)整治療除了睪丸病變，不允許放療有aaHR、副鼻竇、睪丸、骨髓受累時，鞘內(nèi)注射甲氨喋呤R-C1000HOuncappedP-14x4再次活檢ICEX2RICEx1然后進(jìn)行

HDT/ASCTICEX3以后進(jìn)行觀察PET+-活檢-活檢+MSKCC01-142：DLBCL：根據(jù)疾病風(fēng)險調(diào)整治療

MSKCC01-142：結(jié)果無進(jìn)展生存總生存MSKCC01-142：結(jié)果無進(jìn)展生存總生存結(jié)果總結(jié)例數(shù)中高/高危5年EFS5年OS克服IPI克服Ki67說明R-CHOP-21202160%52%53%否不詳年齡60-80歲，隨機DA-EPOCH-R7240%82%79%否是所有年齡CHOEP-1417733%62%79%否不詳年齡18-59歲，隨機CHOP-1417843%44%53%否不詳年齡60-80，隨機R-CHOP-1461042%260%70%否不詳年齡60-80歲，隨機R-CHOP>ICE9879%82%78%是否3年齡18-65歲1GELA試驗數(shù)據(jù)，其余一些研究也支持該數(shù)據(jù)2予潑尼松和長春新堿預(yù)處理，排除預(yù)后差的患者3Ki67

>80%的PFS仍為~60%結(jié)果總結(jié)例數(shù)中高/高危5年EFS5年OS克服克服說明R-C預(yù)后改善一些方法似乎能改善預(yù)后，但需要在隨機試驗中證實：正在進(jìn)行的：GELA：R-CHOP-21與R-CHOP-14CALGB：R-CHOP-21與DA-EPOCH-R需要被評估的：R-CHOP-14ICE與R-CHOP-14(或R-CHOP-21)能優(yōu)化常規(guī)治療從而改善DLBCL患者的預(yù)后嗎?是！雖然需要做更多的工作來證實這點!預(yù)后改善一些方法似乎能改善預(yù)后，但需要在隨機試驗中證實：是！在治療結(jié)束時復(fù)查所有陽性結(jié)果。如果PET陽性，強烈建議在進(jìn)一步治療前再次活檢每3個月隨訪1次，直至24個月，之后每6個月1次，連續(xù)36個月治療結(jié)束時再次分期初始療效(在誘導(dǎo)化療結(jié)束后)BCEl-3完全緩解部分緩解未緩解或疾病進(jìn)展復(fù)發(fā)，見進(jìn)一步治療(BCEL-5)在治療結(jié)束時復(fù)查所有陽性結(jié)果。如果PET陽性，強烈建議在進(jìn)一III、IV期：在3~4周期后，復(fù)查所有陽性結(jié)果。如果PET陽性，在某些特定情況下需要再次活檢繼續(xù)RCHOP方案直至達(dá)6~8周期中期再次分期后續(xù)治療BCEL-4完全緩解或CRu(未證實的CR)部分緩解未緩解或疾病進(jìn)展繼續(xù)RCHOP方案直至達(dá)6~8周期或臨床試驗見復(fù)發(fā)后進(jìn)一步治療(BCEL-5)或?qū)Σ贿m宜化療的患者進(jìn)行放療III、IV期：繼續(xù)RCHOP方案中期再次分期后續(xù)治療BCE在治療結(jié)束時復(fù)查所有陽性結(jié)果。如果PET陽性，強烈建議在進(jìn)一步治療前再次活檢每3個月隨訪1次，直至24個月，之后每6個月1次，連續(xù)36個月治療結(jié)束時再次分期初始療效(在誘導(dǎo)化療結(jié)束后)BCEL-4完全緩解部分緩解未緩解或疾病進(jìn)展如果復(fù)發(fā)，見進(jìn)一步治療(BCEL-5)在治療結(jié)束時復(fù)查所有陽性結(jié)果。如果PET陽性，強烈建議在進(jìn)一FDG-PET在淋巴瘤評估中的可能作用?分期評估殘留腫塊療效評估治療結(jié)束中期PET用于隨訪鑒別惰性和侵襲性NHLFDG-PET在淋巴瘤評估中的可能作用?分期FDG-PET用于淋巴瘤：建議分期有限的分期上調(diào)

如果準(zhǔn)備評估療效，基線時的PET是有價值的大概限于可治愈的疾?。篋LBCL、HL(霍奇金淋巴瘤)在早期HL、DLBCL、FL(濾泡性淋巴瘤)、MZL(邊緣區(qū)淋巴瘤)中，有利于排除全身性疾病評估殘留腫塊治療結(jié)束時，PET掃描陽性與DFS(無病生存)差相關(guān)由于存在假陽性，活檢對于強烈的治療干預(yù)是必須的

FDG-PET用于淋巴瘤：建議分期FDG-PET用于淋巴瘤：建議療效評估如果診斷性CT是正常的，則其作用有限已提出在侵襲性NHL和HL中作為修訂后的療效標(biāo)準(zhǔn)的一部分預(yù)后的中期評估研究性的假陽性率高PET用于隨訪資料有限沒有經(jīng)證實的生存優(yōu)勢可能對一些病變部位罕見的患者有益鑒別惰性和侵襲性NHLSUV(標(biāo)準(zhǔn)攝取值)截點高于13有高度特異性，但不是非常敏感用于指導(dǎo)對最可疑的部位進(jìn)行活檢，而不是僅根據(jù)SUV進(jìn)行治療FDG-PET用于淋巴瘤：建議療效評估

濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤診斷必查項目：至少需要對一個腫瘤組織的石蠟塊所有切片進(jìn)行血液病理學(xué)檢查。如果認(rèn)為樣本組織不能確診，則需重新活檢。僅憑細(xì)針穿刺(FNA)不宜作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)。但在某些情況下，F(xiàn)NA結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞學(xué)檢查可以為診斷提供足夠的信息。確診的免疫表型指標(biāo)石蠟切片免疫組化：CD20(L26/PanB)、CD3、CD5、CD10、CD21、CD23、bcl-2、bcl-6、Ki-67、cyclinD1或流式細(xì)胞學(xué)分析的細(xì)胞表面標(biāo)志：kappa/lambda、CD19、CD20、CD5、CD123、CD10某些情況下有助于診斷的項目分子遺傳學(xué)檢測抗原受體基因重排：bcl-2細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH檢測t(14;18)、t(8;14)BCEL-1FollicularLymphoma(grades1-2)診斷BCEL-1FollicularLymphoma(gBCEL-1FollicularLymphoma(grades1-2)診斷必查項目體格檢查：注意有淋巴結(jié)的區(qū)域，包括Waldeyer’s環(huán)，以及肝臟和脾臟大小體力狀態(tài)B癥狀全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)，白細(xì)胞分類，血小板計數(shù)LDH全套代謝指標(biāo)檢查胸部/腹部/盆腔CT乙型肝炎相關(guān)檢測骨髓活檢計算國際預(yù)后指數(shù)(IPI)測定射血分?jǐn)?shù)：MUGA掃描(多時閘心室造影檢查)或超聲心動圖在某些情況下有助于診斷的檢查頸部CTBeta-2-微球蛋白PET或PET/CT掃描尿酸討論生育問題和精子儲存丙型肝炎相關(guān)檢測BCEL-1FollicularLymphoma(graBCEL-1FollicularLymphoma(grades1-2)初次治療I、II期局部放療(首選)或免疫化療±化療或化療±放療或觀察(選擇病例)完全緩解或部分緩解1年內(nèi)每3個月隨訪1次，之后每3-6個月隨訪一次疾病進(jìn)展見轉(zhuǎn)化治療II期大包塊或腹部腫瘤III-IV期初次治療治療指征入選臨床研究有癥狀威脅器官功能淋巴瘤繼發(fā)的血細(xì)胞減少大包塊持續(xù)進(jìn)展病人意愿無指征觀察1年內(nèi)每3個月隨訪1次，之后每3-6個月隨訪一次疾病進(jìn)展見轉(zhuǎn)化治療FollicularLymphoma(grades1-2)分期BCEL-1FollicularLymphoma(graBCEL-1FollicularLymphoma(grades1-2)初次治療組織學(xué)向DLBCL轉(zhuǎn)化臨床試驗或放射免疫治療或化療±利妥昔單抗或受累區(qū)域放療或支持治療之前未接受或接受過很少治療FollicularLymphoma(grades1-2)組織學(xué)向DLBCL轉(zhuǎn)化之前接受過多種治療方案蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療±放療或化療±利妥昔單抗治療治療有反應(yīng)考慮高劑量治療及自體/異體造血干細(xì)胞移植完全緩解部分緩解無緩解或疾病進(jìn)展考慮高劑量治療及自體/異體造血干細(xì)胞移植或臨床研究或觀察考慮高劑量治療及自體/異體造血干細(xì)胞移植或臨床研究臨床研究或放射免疫治療或姑息或最佳支持治療BCEL-1FollicularLymphoma(graFollicularLymphoma(grades1-2)GELF標(biāo)準(zhǔn)累及>=3個淋巴結(jié)，每個直徑>=3cm任何淋巴結(jié)或結(jié)外腫塊>=7cmB癥狀巨脾胸水或腹水血細(xì)胞減少(白細(xì)胞<1.0×109/L和/或血小板<100×109/L）白血?。?gt;5.0×109/L惡性腫瘤細(xì)胞)

FLIPI標(biāo)準(zhǔn)年齡＞60歲AnnArbor分期Ⅲ或Ⅳ期血紅蛋白12g/dlLDH>超過正常值上限侵犯淋巴結(jié)數(shù)量5FLIPI評分低危0-1中危2高危3FollicularLymphoma(grades1-推薦的治療方案（按英文字母順序）一線治療方案

利妥昔單抗+CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）（1類）HiddemannW,etal.Blood2005,106(12)利妥昔單抗+CVP（環(huán)磷酰胺、長春新堿、強的松）（1類）MarcusR,etal.Blood2005;105:1417氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗利妥昔單抗+FND（氟達(dá)拉濱、米托蒽醌、地塞米松）利妥昔單抗放射免疫治療（2B類）或CHOP接放射免疫治療（2B類）[強烈推薦對該方法進(jìn)行前瞻性研究]一線治療老年體弱的患者首選利妥昔單抗GhielminiM,etal.Blood2004;103:4416-23烷化劑單藥治療FollicularLymphoma(grades1-2)推薦的治療方案（按英文字母順序）FollicularLym推薦的治療方案（按英文字母順序）一線長期治療

利妥昔單抗維持治療（2B類[強烈推薦對此方案進(jìn)行前瞻性研究]GhielminiM,etal.Blood2004;103:4416-23二線治療和后續(xù)治療高劑量化療+ASCT挽救治療高劑量化療+異基因移植，在高度選擇性的病人中免疫化療（如一線治療）放射免疫治療見DLBCL二線方案二線長期治療利妥昔單抗維持治療（1類）vanOersMHJ,etal.Blood2006;108:3295-3301FollicularLymphoma(grades1-2)推薦的治療方案（按英文字母順序）FollicularLym隨機6-8xCHOP

6-8x美羅華+CHOPCR,PRCR,PR隨機干擾素維持治療干細(xì)胞移植干擾素維持治療<60歲60歲CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:研究設(shè)計(GLSG2000)HiddemannW,etal.Blood2005,106(12)隨機6-8xCHOP6-8x美羅華CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:緩解率(GLSG2000)

CHOP

(n=205)(%)

R

-CHOP(n=222)(%)

pvalue

CR完全緩解

35(17%)

44(20%)

PR

部分緩解

150(73%)170(77%)

MR

微小緩解

11(5%)

4(2％)

PD

疾病進(jìn)展

7(3%)2(1%)

OR

總緩解

185(90%)214(96%)

0.005

HiddemannW,etal.Blood2005,106(12)CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:治療失敗時間(TTF)(隨訪4年)ProbabilityCHOP：中位29月R-CHOP：中位60月p<0.0001年Buske,etal.Blood2006:482CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:無進(jìn)展生存時間(PFS)(隨訪4年)ProbabilityCHOP:38%R-CHOP:62%p<0.0001Buske,etal.Blood2006:482CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:總生存(OS)(隨訪4年)Buske,etal.Blood2006:482ProbabilityCHOP:81%R-CHOP:90%p=0.03995%90%CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:小結(jié)Buske,etal.Blood2006:482

美羅華＋CHOP獲得顯著生存優(yōu)勢德國的低度淋巴瘤研究組(GLSG)推薦美羅華＋CHOP是一線治療FL的首選方案R-CHOPCHOPP值ORR96％90％0.011CR20％17％中位無失敗生存時間60月29月＜0.0114年總生存率90%81%0.039HiddemannW,etal.Blood2005,106(12)CHOP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:小結(jié)BuskCVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:研究設(shè)計(M39021) 321位濾泡性NHL (IWFB,C,D)III–IV期

平均53歲 未接受過治療 可測量病灶 組織學(xué)回顧隨機CVPx4周期(每3周)美羅華+CVPx4周期(每3周)再分期CVPx4周期(每3周)美羅華+CVP

x4周期

(每3周)SD,PD退出CR,PR美羅華375mg/m2i.v.day1環(huán)磷酰胺750mg/m2i.v.day1長春新堿1.4mg/m2i.v.day1強的松40mg/m2p.o.days1–5MarcusR,etal.Blood2005;105:1417CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:研究設(shè)計(M390MarcusR,etal.Blood2005;105:1417CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:患者分析(M39021)

CVP(n=158)R-CVP(n=162)平均年齡5352III–IV期(%)9999濾泡性(%)

1/2度89903度89LDH升高(%)2626B癥狀(%)3240巨大包塊(%)4639結(jié)外病灶>1(%)1717IPI>1(%)5452骨髓受累(%)6464MarcusR,etal.Blood2005;10

緩解率CVP,%

(n=159)R-CVP,%

(n=162)pvalueCR830–CRu311–

(CR/CRu)1041p<0.0001PR4740–OR(CR+CRu+PR)5781p<0.0001CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:緩解率Solal-Celigny,etal.Blood2005;106:Abs.350

緩解率CVP,%

(n=159)R-CVP,%

(n=R-CVP:中位34月CVP:中位15月probabilityp<0.00011.00

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60月CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:疾病進(jìn)展時間(TTP)(隨訪53月)Solal-Celigny,etal.Blood2005;106:Abs.350R-CVP:中位34月CVP:中位15月probaprobabilityp=0.05531.00

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60月

CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:總生存(OS)(隨訪53月)p=0.029R-CVP:89％CVP:81％CVP:77％R-CVP:83％Marcus,etal.Blood2006:Abs.481probabilityp=0.05531.0 0 6 12 CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:安全性MarcusR,etal.Blood2003;102:28a(Abs.t87)

發(fā)生例數(shù)(%)

CVP(n=158)美羅華+CVP(n=162)血紅蛋白減少3(1.9)1(0.6)粒細(xì)胞減少23(14.5)39(24.0)血小板減少02(1.2)白細(xì)胞減少14(8.8)19(12.0)感染7(4.4)7(4.3)CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:安全性MarcusRCVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:小結(jié)顯著提高緩解率顯示生存益處美羅華+CVP方案毒性低,且出現(xiàn)的時間短

Solal-Celigny,etal.Blood2005;106:Abs.350R-CVPCVPP值ORR81％57％0.0001CR41％10％0.0001中位疾病進(jìn)展時間34月15月

<0.00013年總生存率83％77％0.029CVP±美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤

:小結(jié)顯著提高緩解率SoGhielminiM,etal.Blood2004;103:4416–23PD退出

隨機美羅華維持治療組

(375mg/m2

每2月1次,最多4次)濾泡性淋巴瘤(n=202)初治/復(fù)發(fā)美羅華(375mg/m2

/周x4)SD

PR

CR觀察組評估

(第12周)

SAKK35/98研究

美羅華誘導(dǎo)治療后美羅華維持治療初治/復(fù)發(fā)FL:方案GhielminiM,etal.Blood2004GhielminiM,etal.Blood2004;103:44164423月1.0Probability000.4484236302418126觀察中位:11.8月美羅華維持中位:23.2月p=0.0244劑誘導(dǎo)治療+

4劑維持治療4劑誘導(dǎo)治療無事件生存時間延長11月

SAKK35/98研究

美羅華誘導(dǎo)治療后美羅華維持治療初治/復(fù)發(fā)FL:EFSGhielminiM,etal.Blood2004;103:4416–23GhielminiM,etal.Blood2004FL（n=465)均為復(fù)發(fā)CHOP每21天1次,最大6個療程美羅華+CHOP

每21天1次，最大6個療程隨機化觀察美羅華維持*美羅華*375mg/m2

每3個月1次持續(xù)2年或直至復(fù)發(fā)CR

PR

EORTC20981研究

CHOP±R后美羅華維持治療復(fù)發(fā)FL:方案

vanOers

al.Blood2005;106:Abs.353FL（n=465)CHOP每21天1次,最大6個療程美羅華美羅華維持

中位:51.6月觀察

中位:14.5月012345p<0.0001

EORTC20981研究

CHOP±R后美羅華維持治療復(fù)發(fā)FL:中位PFS無進(jìn)展生存時間延長36月

Probability1.00.20

vanOers

al.Blood2005;106:Abs.353年美羅華維持

中位:51.6月觀察

中位:14.5月0美羅華維持3年85.1%觀察

3年77.1%01234560102030405060708090100Overallsurvivalp=0.011

EORTC20981研究

CHOP±R后美羅華維持治療復(fù)發(fā)FL:OS

vanOers

al.Blood2005;106:Abs.353年美羅華維持觀察

3年77.1%012345601020觀察美羅華維持CHOP誘導(dǎo)治療p<0.0001年 012345p=0.004R-CHOP誘導(dǎo)治療年中位PFS:42.0月中位PFS11.6月中位PFS:23.1月中位PFS:51.9月 012345

EORTC20981研究

中位PFS:根據(jù)誘導(dǎo)治療分組分析1.00.201.00.20ProbabilityProbability

vanOers

al.Blood2005;106:Abs.353觀察美羅華維持CHOP誘導(dǎo)治療p<0.0001年 0vanOersMHJ,etal.Blood2005;106:107a(Abstract353)EORTC20981研究

CHOP±R后美羅華維持治療復(fù)發(fā)FL:不良事件vanOersMHJ,etal.Blood200研究患者類型誘導(dǎo)治療方案維持治療方案/療程中位PFS(維持:觀察)SAKK35/98初治/復(fù)發(fā)4xR1xR/2月x4療程23.2月：11.8月(EFS)ECOG1496初治8xCVP4xR/6月x4療程61月：15月EORTC20981復(fù)發(fā)6xCHOP/6xR-CHOP1xR/3月x8療程51.6月：14.5月美羅華維持治療初治/復(fù)發(fā)濾泡性淋巴瘤HochsterHS,etal.al.Blood2005;106:Abs.349

vanOers

al.Blood2005;106:Abs.353GhielminiM,etal.Blood2004;103:44164423.研究患者類型誘導(dǎo)治療方案維持治療

慢性淋巴細(xì)胞淋巴瘤/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞淋巴瘤/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤診斷必查項目：至少需要對一個腫瘤組織的石蠟塊所有切片進(jìn)行血液病理學(xué)檢查。如果認(rèn)為樣本組織不能確診，則需重新活檢。僅憑細(xì)針穿刺(FNA)不宜作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)。但在某些情況下，F(xiàn)NA結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞學(xué)檢查可以為診斷提供足夠的信息。確診的免疫表型指標(biāo)石蠟切片免疫組化：CD20(L26/PanB)、CD3、CD5、CD23、cyclinD1、CD10或流式細(xì)胞學(xué)分析的細(xì)胞表面標(biāo)志：kappa/lambda、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10、CD38細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH檢測t(11,14)、17p-、t(11q;v）、13q缺失、+12某些情況下有助于診斷的項目分子遺傳學(xué)檢測抗原受體基因重排和/或免疫球蛋白可變區(qū)基因突變

流式細(xì)胞儀或免疫組化檢測CD38和/或Zap70表達(dá)BCEL-1CLL/SLL診斷BCEL-1CLL/SLLBCEL-1CLL/SLL診斷必查項目體格檢查：注意有淋巴結(jié)的區(qū)域，包括Waldeyer’s環(huán)，以及肝臟和脾臟大小體力狀態(tài)B癥狀全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)，白細(xì)胞分類，血小板計數(shù)LDH全套代謝指標(biāo)檢查預(yù)期用利妥昔單抗的患者進(jìn)行乙型肝炎相關(guān)檢測測定射血分?jǐn)?shù)：MUGA掃描(多時閘心室造影檢查)或超聲心動圖在某些情況下有助于診斷的檢查免疫球蛋白定量網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)和Coombs’試驗治療前進(jìn)行胸/腹/盆腔CTBeta-2-微球蛋白PET或PET/CT掃描尿酸抗血小板抗體單側(cè)骨髓活檢討論生育問題和精子儲存BCEL-1CLL/SLL診斷在某些情況下有助于診斷的檢查CLL或SLL(AnnArborII-IV期）低/低-中危(aaIPI0-1)SLL/局限性(AnnArborI期）誘導(dǎo)治療BCEL-2CLLRai高危治療指征：適合臨床研究自體免疫性血細(xì)胞減少反復(fù)感染有癥狀威脅器官功能血細(xì)胞減少大包塊疾病持續(xù)進(jìn)展患者意愿組織學(xué)轉(zhuǎn)換注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征CLL/SLL局部放療進(jìn)展CLLRai中危SLLCLL(17p)缺失無指征有指征見誘導(dǎo)治療觀察見推薦方案見推薦方案CLL或SLL(AnnArborII-IV期）低/低-BCEL-1FollicularLymphoma(grades1-2)初次治療CLL(17p)缺失見推薦的聯(lián)合治療方案誘導(dǎo)治療CLL/SLL治療指征：適合臨床研究自體免疫性血細(xì)胞減少反復(fù)感染有癥狀威脅器官功能血細(xì)胞減少大包塊疾病持續(xù)進(jìn)展患者意愿組織學(xué)轉(zhuǎn)換年齡<70歲年齡≥70歲CRPR觀察或考慮大劑量化療加ASCT強烈考慮大劑量化療加ASCT無反應(yīng)阿來組單抗(如果淋巴結(jié)直徑<5cm)Alemtuzumab如有反應(yīng)，考慮大劑量化療加ASCTBCEL-1FollicularLymphoma(graBCEL-1FollicularLymphoma(grades1-2)初次治療CR或PR臨床研究或觀察疾病進(jìn)展治療指征入選臨床研究有癥狀威脅器官功能淋巴瘤繼發(fā)的血細(xì)胞減少大包塊持續(xù)進(jìn)展病人意愿組織學(xué)轉(zhuǎn)化有指征見推薦治療方案或考慮高劑量化療加ASCTCLL/SLL誘導(dǎo)治療后反應(yīng)疾病進(jìn)展無指征觀察BCEL-1FollicularLymphoma(gra推薦的治療方案（按英文字母順序）一線治療方案

老年患者伴17p缺失基因突變的患者:阿來組單抗氮芥(脈沖式或持續(xù)給藥)±強的松±利妥昔單抗(利妥昔單抗為2B類)環(huán)磷酰胺±長春新堿±強的松±利妥昔單抗不能耐受氟達(dá)拉濱治療的患者:CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松)±利妥昔單抗嘌呤類似物的治療(推薦)氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺±利妥昔單抗氟達(dá)拉濱±利妥昔單抗噴司他丁+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗二線治療方案阿來組單抗化療(如上)±利妥昔單抗或阿來組單抗BCEL-BCLL/SLL氟達(dá)拉濱推薦的治療方案（按英文字母順序）BCEL-BCLL/SLL氟CLL/SLL:預(yù)后信息預(yù)后良好預(yù)后不良DNA序列Vh突變2%突變2％流式細(xì)胞儀CD38陰性陽性不良中性良好t(11q;v）11q缺失17p缺失正常＋1213q缺失(為唯一的正常)細(xì)胞間期的遺傳學(xué)(FISH）免疫球蛋白可變區(qū)突變和外周血中的替代物CLL/SLL:預(yù)后信息預(yù)后良好預(yù)后不良DNA序CLL/SLL:分期分期描述危險度0淋巴細(xì)胞增生，外周血淋巴細(xì)胞>15,000/mcL以及骨髓中淋巴細(xì)胞>40%低危I0期伴隨淋巴結(jié)腫大中危II0-I期伴隨有巨脾和/或肝臟腫大中危III0-II期伴血紅蛋白<11.0g/dL或紅細(xì)胞壓積<33%高危IV0-III期伴血小板<100,000/mcL高危分期描述A血紅蛋白>=10g/dL和血小板100,000/mcL和<3個腫大區(qū)域B血紅蛋白>=10g/dL和血小板100,000/mcL和>=3個腫大區(qū)域C血紅蛋白<10g/dL和血小板100,000/mcL和任何數(shù)量腫大區(qū)域Binet分期Rai分期CLL/SLL:分期分期描述危險度0淋巴細(xì)胞增生

胃粘膜相關(guān)淋巴瘤胃粘膜相關(guān)淋巴瘤診斷必查項目：至少需要對一個腫瘤組織的石蠟塊所有切片進(jìn)行血液病理學(xué)檢查。如果認(rèn)為樣本組織不能確診，則需重新活檢。僅憑細(xì)針穿刺(FNA)不宜作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)。但在某些情況下，F(xiàn)NA結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞學(xué)檢查可以為診斷提供足夠的信息。確診的免疫表型指標(biāo)石蠟切片免疫組化：CD20(L26/PanB)、CD3、CD5、CD10、bcl-2、kappa/lambda、CD21或CD23、cyclinD1、ki67、bcl-6或流式細(xì)胞學(xué)分析的細(xì)胞表面標(biāo)志：CD19、CD20、CD5、CD23、CD10HP染色某些情況下有助于診斷的項目分子遺傳學(xué)檢測抗原受體基因重排；RTPCRt(11;18)

流式細(xì)胞儀或FISH檢測t(11;18),[t(1;14),t(14;18)],t(3;14)(p14.1;q32)BCEL-1GastricMALTLymphoma診斷BCEL-1GastricMALTLymphomaBCEL-1GastricMALTLymphoma診斷必查項目體格檢查：注意非胃區(qū)（眼睛，皮膚)體力狀態(tài)全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)，白細(xì)胞分類，血小板計數(shù)全套代謝指標(biāo)檢查LDH非侵襲性的HP檢查(糞便抗原檢測，尿素氮呼氣試驗，血清抗體檢測）預(yù)期用利妥昔單抗的患者進(jìn)行乙型肝炎相關(guān)檢測治療前進(jìn)行胸/腹/盆腔CT，供日后對照測定射血分?jǐn)?shù)：MUGA掃描(多時閘心室造影檢查)或超聲心動圖在某些情況下有助于診斷的檢查超聲內(nèi)窺鏡骨髓活檢±抽吸解刨學(xué)多點活檢部位內(nèi)窺鏡檢查討論生育問題和精子儲存BCEL-1GastricMALTLymphoma診斷在BCEL-1FollicularLymphoma(grades1-2)初次治療GastricMALTLymphomaIE或II期HP(-)放療(30-33Gy)(推薦)或利妥昔單抗(如放療禁忌)IE期,HP(+)III或IV期(晚期少見)內(nèi)窺鏡重新分期以下指征需治療適合臨床試驗上消化道出血有癥狀危及臟器功能大包塊逐步進(jìn)展患者意愿無以上情況有以上情況誘導(dǎo)化療(單藥或聯(lián)合)或特別情況局部放療觀察近期接受抗生素抗HP治療

內(nèi)窺鏡檢查評估抗HP治療結(jié)果

內(nèi)窺鏡重新分期如果疾病復(fù)發(fā)，參見FL治療分期初次治療BCEL-1FollicularLymphoma(gra3個月內(nèi)窺鏡/活檢重新分期(檢查HP和淋巴瘤)如3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀可提前進(jìn)行分期再觀察3個月或局部放療HP(-)淋巴瘤(-)有癥狀觀察無癥狀HP(-)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(-)HP(+)淋巴瘤(+)放療疾病穩(wěn)定疾病進(jìn)展二線抗生素治療放療見6個月重新分期和內(nèi)鏡隨訪3個月重新分期(檢查HP和淋巴瘤)和內(nèi)鏡隨訪GastricMALTLymphoma3個月內(nèi)窺鏡/活檢重新分期(檢查HP和淋巴瘤)如3個月內(nèi)出現(xiàn)6個月重新分期和內(nèi)鏡活檢HP(-)淋巴瘤(-)觀察HP(-)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(+)既往未放療行局部放療或既往放療，見FL的誘導(dǎo)治療HP(+)淋巴瘤(-)考慮其他抗生素治療見FL的進(jìn)一步治療第一年每3個月隨訪一次，后每3-6月隨訪一次完全緩解放療后復(fù)發(fā)抗生素治療后復(fù)發(fā)全身復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)放療無反應(yīng)既往經(jīng)過放療既往經(jīng)過抗生素治療局部放療既往未放療行局部放療或既往放療，見FL的誘導(dǎo)治療3月后重復(fù)內(nèi)窺鏡檢查GastricMALTLymphoma6個月重新分期(檢查HP和淋巴瘤)和內(nèi)鏡隨訪6個月重新分期和內(nèi)鏡活檢HP(-)觀察HP(-)HP104套細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤105診斷必查項目：至少需要對一個腫瘤組織的石蠟塊所有切片進(jìn)行血液病理學(xué)檢查。如果認(rèn)為樣本組織不能確診，則需重新活檢。僅憑細(xì)針穿刺(FNA)不宜作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)。但在某些情況下，F(xiàn)NA結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞學(xué)檢查可以為診斷提供足夠的信息。確診的免疫表型指標(biāo)石蠟切片免疫組化：CD20(L26/PanB)、CD3、CD5、cyclinD1、CD10、CD21、CD23、bcl-2、bcl-6、Ki-67或流式細(xì)胞學(xué)分析的細(xì)胞表面標(biāo)志：kappa/lambda、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10和FISH檢測t(11;14）某些情況下有助于診斷的項目分子遺傳學(xué)檢測抗原受體基因重排：bcl-1細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH檢測t(11;14),t(14;18)BCEL-1MantleCellLymphoma診斷BCEL-1MantleCellLymphoma106診斷必查項目體格檢查：注意有淋巴結(jié)的區(qū)域，包括Waldeyer’s環(huán)，以及肝臟和脾臟大小體力狀態(tài)B癥狀全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)，白細(xì)胞分類，血小板計數(shù)全套代謝指標(biāo)檢查LDH一側(cè)或兩側(cè)骨髓活檢±骨髓涂片胸部/腹部/盆腔CT用于治療前后對照內(nèi)窺鏡/結(jié)腸鏡乙型肝炎相關(guān)檢測測定射血分?jǐn)?shù)：MUGA掃描(多時閘心室造影檢查)或超聲心動圖在某些情況下有助于診斷的檢查頸部CT尿酸討論生育問題和精子儲存腰椎穿刺頭顱CT或MRIβ-2微球蛋白

PET掃描或PET/CT掃描MantleCellLymphoma診斷在某些情況下有助于診斷的檢查MantleCellLy107BCEL-1FollicularLymphoma(grades1-2)初次治療MantleCellLymphomaI或II期(局部病變表現(xiàn)，少見)III或IV期臨床研究或參見推薦方案±放療或高度選擇性病例選擇觀察參見推薦方案±放療，包括誘導(dǎo)治療后干細(xì)胞移植鞏固治療或放療(30-36Gy)

臨床研究或二線治療X線治療參見推薦方案分期初次治療復(fù)發(fā)完全緩解部分緩解疾病進(jìn)展復(fù)發(fā)BCEL-1FollicularLymphoma(gra推薦的治療方案（按英文字母順序）一線治療方案

選擇性老年患者，不能耐受高強度治療:CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松)±利妥昔單抗R-高劑量CVAD（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、地塞米松與利妥昔單抗+高劑量甲氨喋呤+阿糖胞苷交替)利妥昔單抗+EPOCH(依托泊甙、強的松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、紅霉素)>65歲老年患者：改良高CVAD方案+利妥昔單抗維持治療一線鞏固治療高劑量化療+ASCTMantleCellLymphoma推薦的治療方案（按英文字母順序）MantleCellLy109推薦的治療方案（按英文字母順序）二線治療方案

硼替佐米克拉曲濱FCMR(氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、利妥昔單抗)±利妥昔單抗維持治療FMR(氟達(dá)拉濱、米托蒽醌、利妥昔單抗)FC(氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺)±利妥昔單抗PCR(噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗)沙利度胺+利妥昔單抗參見DLBCL二線治療二線鞏固治療高劑量化療+ASCT（非清髓移植或清髓移植)MantleCellLymphoma推薦的治療方案（按英文字母順序）MantleCellLy110外周T細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤診斷必查項目

至少需要對一個腫瘤組織的石蠟塊的所有切片進(jìn)行血液病理學(xué)檢查。如果樣本組織不能確診，需重新活檢。僅憑腫塊細(xì)針穿刺(FNA)不足以做出外周T細(xì)胞淋巴瘤的初始診斷。確診的免疫表型指標(biāo)石蠟切片：CD20(L26/PanB)、CD3、CD10、bcl-6、bcl-2、MIBI(Ki-67)、CD5、CD30、CD2、CD4、CD6、CD7、CD56、CD21、CD23、EBER、ALK-1或流式細(xì)胞學(xué)分析的細(xì)胞表面標(biāo)志κ/λ、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、CD20、CD30、CD4、CD8、CD7、CD2分子遺傳學(xué)分析檢測抗原受體基因重排及其變異及t2;5變異在某些情況下有助于診斷的檢查進(jìn)一步免疫組化研究以明確淋巴瘤亞型細(xì)胞遺傳學(xué)或FISHTCEL-1診斷在某些情況下有助于診斷的檢查TCEL-1T細(xì)胞淋巴瘤WHO分類白血病為主型/播散型 前T細(xì)胞白血病 T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 NK/T細(xì)胞白血病/淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴結(jié)為主型 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤 間變大細(xì)胞淋巴瘤 外周T細(xì)胞淋巴瘤(未特異型)

結(jié)外為主型 蕈樣霉菌病 Sezary綜合征 原發(fā)皮膚CD30+疾病 間變大細(xì)胞淋巴瘤 淋巴瘤樣丘疹病 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 NK/T細(xì)胞淋巴瘤－鼻型 腸病型腸內(nèi)淋巴瘤 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤

前體T/NK細(xì)胞腫瘤前T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤外周T/NK細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞淋巴瘤WHO分類前體T/NK細(xì)胞腫瘤外周T/NK細(xì)胞腫檢查必查項目