高危產(chǎn)科的麻醉課件

高危產(chǎn)科的麻醉北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科白勇1高危產(chǎn)科的麻醉北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科白勇1危險(xiǎn)因素過度肥胖身材矮小插管困難甲狀腺腫大哮喘/其他肺疾患心臟病麻醉意外史出血傾向重度先兆子癇/子癇其他2危險(xiǎn)因素過度肥胖麻醉意外史2麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的原因3麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的原因3產(chǎn)科的生理和藥理4產(chǎn)科的生理和藥理4心血管系統(tǒng)變化血容量（+35%）血漿容量（+45）RBC容量（+20%）HCT（稀釋性貧血）CO（+40%）SV（+30%）HR（+15%）股靜脈壓（+15torr）TPR（-15%）MAP（-15torr）SBP（-0-15torr）DBP（-10-20torr）CVP（不變）5心血管系統(tǒng)變化血容量（+35%）TPR（-15%）5妊娠期體位對(duì)心血管系統(tǒng)的影響6妊娠期體位對(duì)心血管系統(tǒng)的影響6仰臥綜合征7仰臥綜合征7宮縮的影響8宮縮的影響8呼吸系統(tǒng)變化肺泡通氣量增加70%功能殘氣量降低20%氣道水腫PaCO2降低30%9呼吸系統(tǒng)變化肺泡通氣量增加70%91010胃腸道改變胃排空時(shí)間延長賁門括約肌張力降低（heartburn）11胃腸道改變胃排空時(shí)間延長11對(duì)藥物反應(yīng)變化對(duì)吸入麻醉藥需求降低對(duì)局麻藥需求降低12對(duì)藥物反應(yīng)變化對(duì)吸入麻醉藥需求降低12生理變化對(duì)麻醉影響功能性殘氣量（FRC）減少和肺泡通氣量的增加提高了母體對(duì)吸入性麻醉劑的攝取和排出。FRC減少和基礎(chǔ)代謝率（BMR）增加使產(chǎn)婦易于發(fā)生與氣管插管相關(guān)的呼吸暫停期間的動(dòng)脈低氧血癥。氣道血管的淤張使產(chǎn)婦在被置入鼻咽通氣道、鼻胃管或氣管導(dǎo)管時(shí)易于出血。

13生理變化對(duì)麻醉影響功能性殘氣量（FRC）減少和肺泡通氣量的增胎盤循環(huán)14胎盤循環(huán)14麻醉用藥對(duì)胎兒的影響：

多數(shù)麻醉藥（阿片類、局麻藥、吸入麻醉藥）可容易地越過胎盤屏障。影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素。胎兒和新生兒：胎兒循環(huán)的特征可延遲胎兒動(dòng)靜脈血之間平衡，由此延遲了麻醉藥的抑制性影響。

15麻醉用藥對(duì)胎兒的影響：多數(shù)麻醉藥（阿片類、局麻藥、吸入麻醉胎兒循環(huán)的特征對(duì)藥物的影響胎兒肝臟是臍靜脈灌注的首要器官。胎兒胃腸道、頭部和下肢的血液對(duì)臍靜脈血的稀釋作用。16胎兒循環(huán)的特征對(duì)藥物的影響胎兒肝臟是臍靜脈灌注的首要器官。1胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（1）

藥物的物理化學(xué)特征分子量（<500）脂溶性蛋白結(jié)合率17胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（1）藥物的物理化學(xué)特征17胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（2）藥物濃度差藥物劑量靜脈用藥相對(duì)于宮縮的時(shí)機(jī)血管收縮藥影響18胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（2）藥物濃度差18胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（3）血液動(dòng)力學(xué)影響仰臥低血壓綜合癥椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓19胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（3）血液動(dòng)力學(xué)影響19子宮血流減少的因素宮縮張力過高 胎盤早剝強(qiáng)直性宮縮催產(chǎn)素過量低血壓交感阻滯低血容量休克仰臥低血壓綜合征高血壓原發(fā)性先兆子癇血管收縮（內(nèi)源）交感胺釋放腎上腺髓質(zhì)作用血管收縮（外源）多數(shù)擬交感胺（a）麻黃素例外（?為主）20子宮血流減少的因素宮縮高血壓20剖腹產(chǎn)的麻醉麻醉選擇取決于手術(shù)的急診程度和胎兒狀況。

21剖腹產(chǎn)的麻醉麻醉選擇取決于手術(shù)的急診程度和胎兒狀況。21剖腹產(chǎn)指征剖腹產(chǎn)史頭盆不稱滯產(chǎn)引產(chǎn)失敗先露異常臀位產(chǎn)鉗失敗出血前置胎盤妊毒癥胎兒窘迫臍帶脫垂Rh血型不合22剖腹產(chǎn)指征剖腹產(chǎn)史出血22椎管內(nèi)麻醉

優(yōu)點(diǎn)為肺誤吸的危險(xiǎn)降低，滿足了母親術(shù)中保持清醒的愿望，并避免了應(yīng)用抑制性藥物。方法：腰麻硬膜外麻醉CSE23椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)為肺誤吸的危險(xiǎn)降低，滿足了母親術(shù)中保持清醒的硬膜外和腰麻比較：

起效慢需藥量大血流動(dòng)力學(xué)影響緩和減少了腰麻后頭痛的可能可延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛。

24硬膜外和腰麻比較：起效慢24產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)：低血壓（予輸液、左傾斜位、麻黃素）凝血障礙全脊麻驚厥（意外局麻藥血管內(nèi)注射，硫賁妥鈉或安定治療）術(shù)后頭痛神經(jīng)損傷（胎兒壓迫母體腰骶叢所致）25產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)：低血壓（予輸液、左傾斜位、麻黃素）25全麻適應(yīng)癥：

急診病人選擇低血容量感染凝血異常神經(jīng)性疾病椎管內(nèi)麻醉失敗26全麻適應(yīng)癥：急診26全麻方法：誘導(dǎo)前30‘服抗酸藥置病人左傾斜位予吸氧預(yù)處理（小劑量非去極化肌松劑）SP4mg/kgorPropofol1.5-2mg/kg和Scoline1-1.5mg/kg（環(huán)狀軟骨加壓，宮縮時(shí)給藥）27全麻方法：誘導(dǎo)前30‘服抗酸藥27氣管插管成功后切皮胎兒娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉藥維持。避免過度通氣胎兒娩出和給催產(chǎn)素，并加深麻醉。病人清醒后拔管。28氣管插管成功后切皮28誤吸和返流的危險(xiǎn)29誤吸和返流的危險(xiǎn)29胃內(nèi)容物誤吸的預(yù)防30胃內(nèi)容物誤吸的預(yù)防303131困難氣道的處理常規(guī)評(píng)估通氣困難插管困難病人不合作或拒絕氣切困難困難氣道管理中積極給氧考慮相關(guān)方法的優(yōu)點(diǎn)和可行性清醒或快速誘導(dǎo)無創(chuàng)或有創(chuàng)技術(shù)自主呼吸或無自主呼吸氣管導(dǎo)管在位的確定32困難氣道的處理常規(guī)評(píng)估32過度通氣的危害33過度通氣的危害33全麻的注意事項(xiàng)：全麻下剖腹產(chǎn)后新生兒狀況與區(qū)域麻醉時(shí)有明顯差別。子宮切開至胎兒娩出時(shí)間（<180秒）對(duì)胎兒影響較麻醉技術(shù)更重要。氣管插管困難時(shí)，更安全的是讓產(chǎn)婦蘇醒，采用其它的插管方法（清醒纖維氣管鏡，區(qū)域麻醉）而不要堅(jiān)持不成功和有損傷的氣管插管試圖。34全麻的注意事項(xiàng)：全麻下剖腹產(chǎn)后新生兒狀況與區(qū)域麻醉時(shí)有明顯差全麻的危險(xiǎn)：易缺氧（FRC降低）易喉痙攣/水腫（粘膜充血）肺誤吸35全麻的危險(xiǎn)：易缺氧（FRC降低）35先兆子癇/子癇病人的麻醉36先兆子癇/子癇病人的麻醉36先兆子癇危險(xiǎn)因素高齡初產(chǎn)既往先兆子癇史經(jīng)產(chǎn)婦慢性高血壓糖尿病多胎妊娠腎病肥胖37先兆子癇危險(xiǎn)因素高齡初產(chǎn)37先兆子癇的病因38先兆子癇的病因38發(fā)病機(jī)制

39發(fā)病機(jī)制39重度先兆子癇的診斷高血壓（BP>160/110mmHg）蛋白尿（>5g/天）浮腫少尿肺水腫及充血性心衰HELLP綜合征（Hemolysisofredbloodcells,ElevatedLiverenzymelevels,andLowPlateletcount）視覺或CNS功能障礙上腹或右上腹部疼痛胎兒發(fā)育遲緩40重度先兆子癇的診斷高血壓（BP>160/110mmHg）40非妊娠、正常妊娠和先兆子癇病人的比較41非妊娠、正常妊娠和先兆子癇病人的比較41一般處理：

預(yù)防和控制驚厥（硫酸鎂對(duì)肌松劑的影響）糾正血管內(nèi)液容量（CVPorPCWP5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h）糾正血壓（hydralazine，nitroprusside）糾正凝血機(jī)制異常42一般處理：預(yù)防和控制驚厥（硫酸鎂對(duì)肌松劑的影響）42連續(xù)硬膜外阻滯（n=12）43連續(xù)硬膜外阻滯（n=12）43硬膜外阻滯對(duì)胎盤血流影響（n=9）44硬膜外阻滯對(duì)胎盤血流影響（n=9）44全麻（n=8）45全麻（n=8）45麻醉處理：血容量正常病人左側(cè)臥位時(shí)，硬膜外麻醉（凝血機(jī)制無異常）不一定引起低血壓，而且可明顯改善胎盤灌注。腰麻由于突發(fā)交感神經(jīng)阻滯可引起劇烈的心血管動(dòng)力學(xué)變化。腰－硬聯(lián)合（CSE）46麻醉處理：血容量正常病人左側(cè)臥位時(shí)，硬膜外麻醉（凝血機(jī)制無異全麻適于急診剖腹產(chǎn)，避免麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的血壓劇烈變化，以及硫酸鎂和肌松劑的相互作用。低血壓時(shí)應(yīng)用麻黃素劑量應(yīng)降低（先兆子癇和子癇病人對(duì)血管收縮藥敏感）。47全麻適于急診剖腹產(chǎn)，避免麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的血壓劇烈變化，以產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血前置胎盤胎盤早剝子宮破裂產(chǎn)后出血宮縮無力48產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血48產(chǎn)科出血分級(jí)I級(jí)：失血量15%（900ml）無明顯低血容量癥狀和體征II級(jí)：失血量20-25%（1200-1500ml）心率增快、低血壓、脈壓變窄III級(jí)：失血量30-35%（1800-2000ml）低血壓、明顯心動(dòng)過速、皮膚濕冷IV級(jí)：失血量>40%深度休克、需強(qiáng)力容量復(fù)蘇49產(chǎn)科出血分級(jí)I級(jí)：49前置胎盤

妊娠7個(gè)月后無痛性出血（鮮血）50前置胎盤妊娠7個(gè)月后無痛性出血（鮮血）50胎盤早剝

表現(xiàn)為子宮強(qiáng)烈收縮，伴隨陰道出血（暗紅），胎兒死亡率極高。51胎盤早剝表現(xiàn)為子宮強(qiáng)烈收縮，伴隨陰道出血（暗紅），胎兒死亡胎盤早剝的癥狀和體征陰道流血腹痛子宮張力過高胎兒窘迫胎兒死亡52胎盤早剝的癥狀和體征陰道流血52子宮破裂不常見原因產(chǎn)婦和胎兒死亡率高原因：瘢痕子宮（剖腹產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)）縮宮素使用創(chuàng)傷（如助產(chǎn)）胎兒：多胎、頭盆不稱、巨大兒53子宮破裂不常見原因535454產(chǎn)前出血的麻醉準(zhǔn)備兩條輸液途徑輸液泵備血口服抗酸藥吸氧非去極化肌松劑（箭毒3mg）助手待命出血和剖宮產(chǎn)糾正低血容量麻醉誘導(dǎo)（Ketamine1mg/kg和Scoline1.5mg/kg）插管（環(huán)狀軟骨加壓）純氧或1:1N2O:O2維持至胎兒娩出清醒拔管55產(chǎn)前出血的麻醉準(zhǔn)備出血和剖宮產(chǎn)55心臟疾患無論何種原因所致心臟病，妊娠引起的心血管改變對(duì)本來就脆弱的心臟是過重負(fù)擔(dān)，甚至失代償。主要問題：瓣膜疾患先天性心律失常缺血性心臟病心肌病56心臟疾患無論何種原因所致心臟病，妊娠引起的心血管改變對(duì)本來就5757

產(chǎn)前評(píng)估心臟儲(chǔ)備心電圖/超聲心動(dòng)圖/心導(dǎo)管用藥情況有心臟外科條件下分娩58產(chǎn)前評(píng)估心臟儲(chǔ)備58麻醉選擇適量鎮(zhèn)靜：降低心血管應(yīng)激椎管內(nèi)麻醉：代償期風(fēng)心和先心?。ㄗ螅曳至鳎┤椋ǚ菢?biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科全麻）：失代償風(fēng)心和右－左分流先心病有創(chuàng)監(jiān)測：AL,CVP,PA及ECG、尿量等高年醫(yī)師咨詢術(shù)后ICU59麻醉選擇適量鎮(zhèn)靜：降低心血管應(yīng)激59肥胖產(chǎn)婦的麻醉60肥胖產(chǎn)婦的麻醉60肥胖產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率（％）高血壓23-41糖尿病4-18尿路感染5-10臀先露2-21胎兒過大16-2161肥胖產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率（％）高血壓23-41糖尿病產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞62產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞62羊水栓塞的監(jiān)測和治療氣管插管，100%O2通氣，維持PEEP。如脈搏消失，胸外心臟按壓。開放兩條粗靜脈，置CVP或PA導(dǎo)管，置尿管，直接動(dòng)脈測壓。監(jiān)測ECG和HR，肺和體循環(huán)BP，CNS功能查凝血機(jī)能、配血和血?dú)夥治觯桓嬷獛炜赡苄枰猂BC、凍干血漿和血小板。糾正酸中毒63羊水栓塞的監(jiān)測和治療氣管插管，100%O2通氣，維持PEEP盡快娩出胎兒和胎盤。應(yīng)用擬交感胺降低肺動(dòng)脈高壓和增加心輸出量和外周血管阻力（異丙腎0.05-0.1ug/kg/min，多巴胺2-5ug/kg/min，正、付腎）。如果CVP增加，可給地高辛0.5mg和速尿10-40mg靜注氫考1.0g，每6h一次至48h轉(zhuǎn)入ICU，使病人盡快接受監(jiān)測和治療輸晶體液維持血管內(nèi)容量；依據(jù)病人的臨床情況和一系列凝血檢驗(yàn)，應(yīng)用RBC、凍干血漿和血小板治療DIC和出血。64盡快娩出胎兒和胎盤。64謝謝！總結(jié)65謝謝！總結(jié)65高危產(chǎn)科的麻醉北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科白勇66高危產(chǎn)科的麻醉北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科白勇1危險(xiǎn)因素過度肥胖身材矮小插管困難甲狀腺腫大哮喘/其他肺疾患心臟病麻醉意外史出血傾向重度先兆子癇/子癇其他67危險(xiǎn)因素過度肥胖麻醉意外史2麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的原因68麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的原因3產(chǎn)科的生理和藥理69產(chǎn)科的生理和藥理4心血管系統(tǒng)變化血容量（+35%）血漿容量（+45）RBC容量（+20%）HCT（稀釋性貧血）CO（+40%）SV（+30%）HR（+15%）股靜脈壓（+15torr）TPR（-15%）MAP（-15torr）SBP（-0-15torr）DBP（-10-20torr）CVP（不變）70心血管系統(tǒng)變化血容量（+35%）TPR（-15%）5妊娠期體位對(duì)心血管系統(tǒng)的影響71妊娠期體位對(duì)心血管系統(tǒng)的影響6仰臥綜合征72仰臥綜合征7宮縮的影響73宮縮的影響8呼吸系統(tǒng)變化肺泡通氣量增加70%功能殘氣量降低20%氣道水腫PaCO2降低30%74呼吸系統(tǒng)變化肺泡通氣量增加70%97510胃腸道改變胃排空時(shí)間延長賁門括約肌張力降低（heartburn）76胃腸道改變胃排空時(shí)間延長11對(duì)藥物反應(yīng)變化對(duì)吸入麻醉藥需求降低對(duì)局麻藥需求降低77對(duì)藥物反應(yīng)變化對(duì)吸入麻醉藥需求降低12生理變化對(duì)麻醉影響功能性殘氣量（FRC）減少和肺泡通氣量的增加提高了母體對(duì)吸入性麻醉劑的攝取和排出。FRC減少和基礎(chǔ)代謝率（BMR）增加使產(chǎn)婦易于發(fā)生與氣管插管相關(guān)的呼吸暫停期間的動(dòng)脈低氧血癥。氣道血管的淤張使產(chǎn)婦在被置入鼻咽通氣道、鼻胃管或氣管導(dǎo)管時(shí)易于出血。

78生理變化對(duì)麻醉影響功能性殘氣量（FRC）減少和肺泡通氣量的增胎盤循環(huán)79胎盤循環(huán)14麻醉用藥對(duì)胎兒的影響：

多數(shù)麻醉藥（阿片類、局麻藥、吸入麻醉藥）可容易地越過胎盤屏障。影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素。胎兒和新生兒：胎兒循環(huán)的特征可延遲胎兒動(dòng)靜脈血之間平衡，由此延遲了麻醉藥的抑制性影響。

80麻醉用藥對(duì)胎兒的影響：多數(shù)麻醉藥（阿片類、局麻藥、吸入麻醉胎兒循環(huán)的特征對(duì)藥物的影響胎兒肝臟是臍靜脈灌注的首要器官。胎兒胃腸道、頭部和下肢的血液對(duì)臍靜脈血的稀釋作用。81胎兒循環(huán)的特征對(duì)藥物的影響胎兒肝臟是臍靜脈灌注的首要器官。1胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（1）

藥物的物理化學(xué)特征分子量（<500）脂溶性蛋白結(jié)合率82胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（1）藥物的物理化學(xué)特征17胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（2）藥物濃度差藥物劑量靜脈用藥相對(duì)于宮縮的時(shí)機(jī)血管收縮藥影響83胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（2）藥物濃度差18胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（3）血液動(dòng)力學(xué)影響仰臥低血壓綜合癥椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓84胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（3）血液動(dòng)力學(xué)影響19子宮血流減少的因素宮縮張力過高 胎盤早剝強(qiáng)直性宮縮催產(chǎn)素過量低血壓交感阻滯低血容量休克仰臥低血壓綜合征高血壓原發(fā)性先兆子癇血管收縮（內(nèi)源）交感胺釋放腎上腺髓質(zhì)作用血管收縮（外源）多數(shù)擬交感胺（a）麻黃素例外（?為主）85子宮血流減少的因素宮縮高血壓20剖腹產(chǎn)的麻醉麻醉選擇取決于手術(shù)的急診程度和胎兒狀況。

86剖腹產(chǎn)的麻醉麻醉選擇取決于手術(shù)的急診程度和胎兒狀況。21剖腹產(chǎn)指征剖腹產(chǎn)史頭盆不稱滯產(chǎn)引產(chǎn)失敗先露異常臀位產(chǎn)鉗失敗出血前置胎盤妊毒癥胎兒窘迫臍帶脫垂Rh血型不合87剖腹產(chǎn)指征剖腹產(chǎn)史出血22椎管內(nèi)麻醉

優(yōu)點(diǎn)為肺誤吸的危險(xiǎn)降低，滿足了母親術(shù)中保持清醒的愿望，并避免了應(yīng)用抑制性藥物。方法：腰麻硬膜外麻醉CSE88椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)為肺誤吸的危險(xiǎn)降低，滿足了母親術(shù)中保持清醒的硬膜外和腰麻比較：

起效慢需藥量大血流動(dòng)力學(xué)影響緩和減少了腰麻后頭痛的可能可延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛。

89硬膜外和腰麻比較：起效慢24產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)：低血壓（予輸液、左傾斜位、麻黃素）凝血障礙全脊麻驚厥（意外局麻藥血管內(nèi)注射，硫賁妥鈉或安定治療）術(shù)后頭痛神經(jīng)損傷（胎兒壓迫母體腰骶叢所致）90產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)：低血壓（予輸液、左傾斜位、麻黃素）25全麻適應(yīng)癥：

急診病人選擇低血容量感染凝血異常神經(jīng)性疾病椎管內(nèi)麻醉失敗91全麻適應(yīng)癥：急診26全麻方法：誘導(dǎo)前30‘服抗酸藥置病人左傾斜位予吸氧預(yù)處理（小劑量非去極化肌松劑）SP4mg/kgorPropofol1.5-2mg/kg和Scoline1-1.5mg/kg（環(huán)狀軟骨加壓，宮縮時(shí)給藥）92全麻方法：誘導(dǎo)前30‘服抗酸藥27氣管插管成功后切皮胎兒娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉藥維持。避免過度通氣胎兒娩出和給催產(chǎn)素，并加深麻醉。病人清醒后拔管。93氣管插管成功后切皮28誤吸和返流的危險(xiǎn)94誤吸和返流的危險(xiǎn)29胃內(nèi)容物誤吸的預(yù)防95胃內(nèi)容物誤吸的預(yù)防309631困難氣道的處理常規(guī)評(píng)估通氣困難插管困難病人不合作或拒絕氣切困難困難氣道管理中積極給氧考慮相關(guān)方法的優(yōu)點(diǎn)和可行性清醒或快速誘導(dǎo)無創(chuàng)或有創(chuàng)技術(shù)自主呼吸或無自主呼吸氣管導(dǎo)管在位的確定97困難氣道的處理常規(guī)評(píng)估32過度通氣的危害98過度通氣的危害33全麻的注意事項(xiàng)：全麻下剖腹產(chǎn)后新生兒狀況與區(qū)域麻醉時(shí)有明顯差別。子宮切開至胎兒娩出時(shí)間（<180秒）對(duì)胎兒影響較麻醉技術(shù)更重要。氣管插管困難時(shí)，更安全的是讓產(chǎn)婦蘇醒，采用其它的插管方法（清醒纖維氣管鏡，區(qū)域麻醉）而不要堅(jiān)持不成功和有損傷的氣管插管試圖。99全麻的注意事項(xiàng)：全麻下剖腹產(chǎn)后新生兒狀況與區(qū)域麻醉時(shí)有明顯差全麻的危險(xiǎn)：易缺氧（FRC降低）易喉痙攣/水腫（粘膜充血）肺誤吸100全麻的危險(xiǎn)：易缺氧（FRC降低）35先兆子癇/子癇病人的麻醉101先兆子癇/子癇病人的麻醉36先兆子癇危險(xiǎn)因素高齡初產(chǎn)既往先兆子癇史經(jīng)產(chǎn)婦慢性高血壓糖尿病多胎妊娠腎病肥胖102先兆子癇危險(xiǎn)因素高齡初產(chǎn)37先兆子癇的病因103先兆子癇的病因38發(fā)病機(jī)制

104發(fā)病機(jī)制39重度先兆子癇的診斷高血壓（BP>160/110mmHg）蛋白尿（>5g/天）浮腫少尿肺水腫及充血性心衰HELLP綜合征（Hemolysisofredbloodcells,ElevatedLiverenzymelevels,andLowPlateletcount）視覺或CNS功能障礙上腹或右上腹部疼痛胎兒發(fā)育遲緩105重度先兆子癇的診斷高血壓（BP>160/110mmHg）40非妊娠、正常妊娠和先兆子癇病人的比較106非妊娠、正常妊娠和先兆子癇病人的比較41一般處理：

預(yù)防和控制驚厥（硫酸鎂對(duì)肌松劑的影響）糾正血管內(nèi)液容量（CVPorPCWP5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h）糾正血壓（hydralazine，nitroprusside）糾正凝血機(jī)制異常107一般處理：預(yù)防和控制驚厥（硫酸鎂對(duì)肌松劑的影響）42連續(xù)硬膜外阻滯（n=12）108連續(xù)硬膜外阻滯（n=12）43硬膜外阻滯對(duì)胎盤血流影響（n=9）109硬膜外阻滯對(duì)胎盤血流影響（n=9）44全麻（n=8）110全麻（n=8）45麻醉處理：血容量正常病人左側(cè)臥位時(shí)，硬膜外麻醉（凝血機(jī)制無異常）不一定引起低血壓，而且可明顯改善胎盤灌注。腰麻由于突發(fā)交感神經(jīng)阻滯可引起劇烈的心血管動(dòng)力學(xué)變化。腰－硬聯(lián)合（CSE）111麻醉處理：血容量正常病人左側(cè)臥位時(shí)，硬膜外麻醉（凝血機(jī)制無異全麻適于急診剖腹產(chǎn)，避免麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的血壓劇烈變化，以及硫酸鎂和肌松劑的相互作用。低血壓時(shí)應(yīng)用麻黃素劑量應(yīng)降低（先兆子癇和子癇病人對(duì)血管收縮藥敏感）。112全麻適于急診剖腹產(chǎn)，避免麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的血壓劇烈變化，以產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血前置胎盤胎盤早剝子宮破裂產(chǎn)后出血宮縮無力113產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血48產(chǎn)科出血分級(jí)I級(jí)：失血量15%（900ml）無明顯低血容量癥狀和體征II級(jí)：失血量20-25%（1200-1500ml）心率增快、低血壓、脈壓變窄III級(jí)：失血量30-35%（1800-2000ml）低血壓、明顯心動(dòng)過速、皮膚濕冷IV級(jí)：失血量>40%深度休克、需強(qiáng)力容量復(fù)蘇114產(chǎn)科出血分級(jí)I級(jí)：49前置胎盤

妊娠7個(gè)月后無痛性出血（鮮血）115前置胎盤妊娠7個(gè)月后無痛性出血（鮮血）50胎盤早剝

表現(xiàn)為子宮強(qiáng)烈收縮，伴隨陰道出血（暗紅），胎兒死亡率極高。116胎盤早剝表現(xiàn)為子宮強(qiáng)烈收縮，伴隨陰道出血（暗紅），胎兒死亡胎盤早剝的癥狀和體征陰道流血腹痛子宮張力過高胎兒窘迫胎兒死亡117胎盤早剝的癥狀和體征陰道流血52子宮破裂不常見原因產(chǎn)婦和胎兒死亡率高原因：瘢痕子宮（剖腹產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)）縮宮素使用創(chuàng)傷（如助產(chǎn)）胎兒：多胎、頭盆不稱、巨大兒118子宮破裂不常見原因5311954產(chǎn)前出血的麻醉準(zhǔn)備兩條輸液途徑輸液泵備血口服抗酸藥吸氧非去極化肌松劑（箭毒3mg）助手待命出血和剖宮產(chǎn)糾正低血容量麻醉誘導(dǎo)（Ketamine1