大型醫(yī)用設(shè)備配置許可申請(qǐng)表_第1頁(yè)
大型醫(yī)用設(shè)備配置許可申請(qǐng)表_第2頁(yè)
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乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表設(shè)備名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱所在設(shè)區(qū)市填報(bào)日期XX省衛(wèi)生健康委制填表說(shuō)明1.凡申請(qǐng)裝備乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表，不得空欄。2.“日均門(mén)急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請(qǐng)時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。3.“主要性能和用途”應(yīng)詳細(xì)反映該設(shè)備可應(yīng)用于哪些臨床學(xué)科、具體效用。4.“資金來(lái)源”系指購(gòu)置資金的來(lái)源渠道。如果資金來(lái)源為多方，請(qǐng)分別注明各種來(lái)源所占比例。5.“操作人員資質(zhì)情況”系指在執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員情況，不含院外、外聘專家。6.本表一式三至四份，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)區(qū)市（縣）衛(wèi)健局、省衛(wèi)健委各存一份。一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱法人代表姓名聯(lián)系人醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)聯(lián)系電話詳細(xì)地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門(mén)急診人次年手術(shù)人次二、申請(qǐng)配置設(shè)備情況設(shè)備名稱（包括英文）主要性能和用途（可另附頁(yè)）主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量資金來(lái)源三、操作人員資質(zhì)情況姓名性別教育程度職稱資格名稱證書(shū)編號(hào)四、可行性研究（另附）五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章負(fù)責(zé)人簽名單位公章年月日六、縣級(jí)衛(wèi)健行政部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名單位公章年月日七、設(shè)區(qū)市衛(wèi)健局意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名單位公章

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