2020原發(fā)性肝癌思維導圖(內(nèi)容清晰)課件

原發(fā)性肝癌CSCO2020珍藏版原發(fā)性肝癌CSCO2020珍藏版1珍藏版珍藏版2流行病學總體預后肝癌的預后很差，發(fā)病率與死亡率之比達到1：0.9；在北美國家和地區(qū)

5

年生存率

15%-19%，而在我國僅為

12.1%。高危人群有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、長期酗酒（酒精性肝?。?、非酒精脂肪性肝炎、食用黃曲霉毒素污染的食物、血吸蟲病等多種原因引起的肝硬化病史以及有肝癌家族史。

原發(fā)性肝癌的病理型主要是肝細胞癌（HCC），占85%-90%；還有少數(shù)為肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型等。肝癌定義本指南所講的“肝癌”特指HCC。原發(fā)性肝癌在我國尤其高發(fā)，是第4位的常見惡性腫瘤和第2位的腫瘤致死病因。發(fā)病特點我國肝癌年新發(fā)病例達到46.6萬人，死亡42.2萬人，分別達到全球的55.4%和53.9%。

近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸煙和藥物性肝損等也是

HCC

的危險因素，值得關注。珍藏版流行病學總體預后肝癌的預后很差，發(fā)病率與死亡率之比達到1：03臨床分期TNM分期JSH分期、APASL分期CNLC分期PS

0-2PS

3-4Child-Pugh

A-BChild-Pugh

C無肝外轉移IV期IV期有肝外轉移無血管侵犯有血管侵犯IIIb期IIIa期腫瘤數(shù)目、大小單個≤5cm單個＞5cm2-3個，最大者≤3cm2-3個，最大者＞3cmIa期IIa期Ib期≥4個，大小不論IIb期BCLC分期Child-Pugh

AChild-Pugh

A-BChild-Pugh

CD期（終末期）PS

0-1PS

0-2PS

0-1單個<2cm0期（極早期）單個＞2cmPS

3-4不論腫瘤侵犯、淋巴、肝外轉移情況C期（進展期）2-3個，最大者≤3cm≥4個，大小不論

B期（中期）有門脈侵犯或淋巴、肝外轉移A期（早期）珍藏版臨床分期TNM分期CNLC分期PS0-2PS3-4Chi4肝功能

Child-Pugh

分級

無 1分

肝性腦?。墸?/p>

1-2 2分

3-4 3分

無 1分

腹水

輕度 2分

中、重度 3分

<34 1分

總膽紅素（μmol/L）

34-51 2分

>51 3分

>35 1分

白蛋白（g/L）

28-35 2分

<28 3分

<4 1分

凝血酶原時間延長（s）

4-6 2分

>6 3分 珍藏版肝功能Child-Pugh分級無 1分 珍藏版5ECOG

PS評分標準0分1分2分3分4分5分活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅臥床不起，生活不能自理死亡珍藏版ECOGPS評分標準0分1分2分3分4分5分活動能力完全正6臨床篩查超聲檢查或者血清AFP

陽性患者腹部動態(tài)增強多期CT和/或MRI

掃描血清

AFP

等腫瘤標志物和肝臟超聲檢查，建議至少每隔

6

個月檢查一次高危人群的篩查超聲檢查可疑者，必須進行動態(tài)增強CT和/或MRI

掃描必要時進行肝動脈血管造影（DSA）AFP陽性：AFP≥400ng/mL，且排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及妊娠珍藏版臨床篩查超聲檢查或者血清AFP陽性患者腹部動態(tài)增強多期C7臨床診斷有高危因素有結節(jié)無結節(jié)1-2cm>2cm血清

AFP（+）血清

AFP（-）無或只有一種影像學檢查陽性肝穿刺活檢、影像學復查（2-3個月）只要一種影像學檢查陽性肝穿刺活檢、影像學復查（2-3

個月）只要一種影像學檢查陽性無影像學檢查陽性表現(xiàn)參見臨床篩查血清

AFP等腫瘤標志物+影像學復查（2-3個月）動態(tài)增強

MRI/動態(tài)增強

CT掃描診斷方法EOB-MRI/CEUS影像學陽性：在增強

MRI（

EOB-MRI）、增強CT或超聲造影中，至少有

2

種檢查有“快進快出”的肝癌典型特征<1cm 參見臨床篩查至少有兩種影像學檢查陽性珍藏版臨床診斷有高危因素有結節(jié)無結節(jié)1-2cm>2cm血清AFP8免疫組化指標空芯針活檢肝穿刺活檢細針穿刺病理組織學和

/或細胞學檢查病理學診斷標準結

合

HBV/HCV

感染史、腫瘤標志物以及影像學檢查等病理診斷由標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成病理學診斷規(guī)范分子病理學檢查（克隆起源、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關的指標）常用的肝細胞性標志物有

HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1和

GS

等常用的鑒別膽管細胞標志物有CK7、CK19和MUC-1等珍藏版免疫組化指標空芯針活檢常用的鑒別膽管細胞標志物有CK7、C9MDT

模式MDT

學科構成MDT

成員要求肝膽外科（普外科）、腫瘤內(nèi)科、介入治療科、影像科、放療科、感染科（肝病科）超聲科（特診科）、消化內(nèi)科、病理科、中西醫(yī)結合科、中醫(yī)科其他相關學科（營養(yǎng)科、心理科、內(nèi)分泌科）高年資主治醫(yī)師及以上副主任醫(yī)師及以上彌漫性

/

多發(fā)性

HCC、潛在可切除的Ⅱb及Ⅲa

期、早期肝癌或小肝癌（≤

5cm）、不宜手術切除或

RFA

者、有必要行術前外放射、TACE

使腫瘤降期、擬行肝移植的HCCMDT

討論內(nèi)容內(nèi)放射治療等特殊治療、HCC免疫治療后出現(xiàn)嚴重免疫相關不良反應的處理主診醫(yī)師認為需要MDT

者（如診治有困難或爭議）、推薦進入臨床研究者固定學科

/

固定專家、固定時間（建議每

1-2

周一次）、固定場所、固定設備（投影儀、信息系統(tǒng)）MDT

日常活動根據(jù)具體情況設置珍藏版MDT模式MDT學科構成MDT成員要求肝膽外科（普外科10Ia期單個≤5cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-2手術切除（1A）射頻或微波消融（1A）冷凍或無水乙醇消融（1A）介入治療TACE（限不適合/拒絕外科切除、肝移植與消融治療患者）（2A）SBRT（限不宜/不愿手術的小肝癌患者）（1B）射頻消融術后，可聯(lián)合放射性核素（利卡汀）免疫治療（限不適合/拒絕手術切除、肝移植者）（2B）肝移植（米蘭標準）（1A）多點消融或聯(lián)合TACE（直徑3-5cm單發(fā)腫瘤）（2A）HIFU或激光消融（3類）介入治療α-干擾素（2A）免疫治療CIK細胞（2A）術后輔助治療胸腺肽a1（3類）現(xiàn)代中藥制劑槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）TACE（2A）SBRT

或射頻消融（2B）TACE（2A）等待供肝期間的橋接治療術后抗復發(fā)治療放射性核素（利卡汀）免疫治療（2B）聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）珍藏版Ia期單個≤5cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，11Ib期單個＞5cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-22-3個，最大者≤3cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-2手術切除（1A）手術切除（1A）射頻或微波消融（1A）介入治療TACE（限不適合/拒絕外科切除、肝移植與消融治療患者）（2A）聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）肝移植（UCSF標準）（IA）SBRT

或射頻消融（2B）HAIC（限單個腫瘤最大徑>7cm，且拒絕/不適合外科切除患者）（2B）HIFU或激光消融（3類）TACE（2A）等待供肝期間的橋接治療聯(lián)合放療（限TACE術后碘油沉積不佳者）（2A）肝移植（米蘭標準）（IA）SBRT

或射頻消融（2B）TACE（2A）等待供肝期間的橋接治療射頻消融術后，可聯(lián)合放射性核素（利卡汀）免疫治療（限不適合/拒絕外科切除、肝移植治療的HCC患者）（2B）介入治療放射性核素（利卡汀）免疫治療（2B）術后抗復發(fā)治療放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）術后抗復發(fā)治療冷凍或無水乙醇消融（1A） 多點消融或聯(lián)合TACE（多發(fā)腫瘤）（2A）TACE（限不適合/拒絕外科切除、肝移植與消融治療患者）（2A） 聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）HIFU或激光消融（3類）介入治療TACE（2A）α-干擾素（2A）術后輔助治療免疫治療或CIK細胞（2A） 或胸腺肽a1（3類）或單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）介入治療TACE（2A）α-干擾素（2A）術后輔助治療免疫治療或CIK細胞（2A） 或胸腺肽a1（3類）或單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）推薦TACE聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）（不推薦單純消融）珍藏版Ib期單個＞5cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B2-312IIa期2-3個，最大者＞3cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-2手術切除（1A）推薦TACE聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）（不推薦單純消融治療）術后輔助治療介入治療TACE（2A）α-干擾素（2A）免疫治療CIK細胞（2A）現(xiàn)代中藥制劑胸腺肽a1（3類）槐耳顆粒（1B）單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）SBRT

或射頻消融（2B）肝移植（UCSF標準）（IA）等待供肝期間的橋接治療TACE（2A）術后抗復發(fā)治療放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）介入治療TACE（限不適合/拒絕外科切除、肝移植與消融治療患者）（2A）聯(lián)合放療（限腫塊>5cm、TACE術后碘油沉積不佳者）（2A）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）珍藏版IIa期2-3個，最大者＞3cm，無血管侵犯、肝外轉移；13IIb期≥4個，不論腫瘤大小，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-2可能從手術切除中獲益（限腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或者可術中同步消融處理切除范圍外的病灶者）（1A）某些情況下，可考慮術前新輔助降期治療+手術切除（3類）TACE（1A）TACE聯(lián)合索拉非尼（2A）術前降期治療可考慮聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）（不推薦單純消融治療）胸腺肽a1（3類）術后輔助治療單藥或聯(lián)合化療（3類）聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）α-干擾素（2A）術后輔助治療免疫治療CIK細胞（2A）胸腺肽a1（3類）放療（1B）TACE（2A）可考慮經(jīng)門靜脈栓塞介入治療 TACE（2A）聯(lián)合放療（限腫塊>5cm、TACE術后碘油沉積不佳者）（2A）介入治療 TACE（2A）α-干擾素（2A）免疫治療 CIK細胞（2A）化療和靶向治療索拉非尼（2B）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）Ⅱ

b

期肝癌患者，如果腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或可同時行術中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目

>3

枚，手術切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，但需更謹慎的術前評估。珍藏版IIb期≥4個，不論腫瘤大小，無血管侵犯、肝外轉移；C14IIIa期不論腫瘤情況，有血管侵犯，無肝外轉移；CPA-B，PS0-2考慮手術切除（2A）TACE（2A）

系統(tǒng)治療（CPA-B7）中醫(yī)治療/BSC/姑息治療(CPB8-9)(2A)

二線治療、

瑞戈非尼/阿帕替尼（1A） 或PD-1單抗（2A）

O藥

K藥

或卡瑞利珠單抗（1A）

聯(lián)合阿帕替尼（限既往用過奧沙利鉑）（2B） 雷莫蘆單抗（限AFP≥400ng/ml）/卡博替尼 或卡瑞利珠單抗

聯(lián)合FOLFOX4（限既往用過索拉非尼者）（2A）可考慮術前新輔助降期治療+手術切除

（3類） 術前降期治療

介入治療

TACE（2A）

免疫治療

α-干擾素（2A）或CIK細胞（2A） 或胸腺肽a1（3類））放療（1B） 或TACE（2A）可考慮經(jīng)門靜脈栓塞

介入治療

TACE（2A）

免疫治療

α-干擾素（2A）或CIK細胞（2A） 或胸腺肽a1（3類）或單藥或聯(lián)合化療（3類）術后輔助治療 化療和靶向治療 索拉非尼（2B）

現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B））索拉非尼/侖伐替尼/多納非尼（1A） 或阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（1A） 或奧沙利鉑為主的化療（1A）

一線治療 亞砷酸注射液（2A 或索拉非尼+奧沙利鉑為主的化療（2A）侖伐替尼+納武利尤單抗（O藥）/帕博利珠單抗（K藥）(2B) 或卡瑞利珠單抗+奧沙利鉑為主的化療/阿帕替尼（2B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）術后輔助治療 化療和靶向治療 單藥或聯(lián)合化療（3類 或索拉非尼（2B）

現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）索拉非尼/奧沙利鉑為主的化療（既往未曾使用過）（2B）

納武利尤單抗+伊匹木單抗（2A） 或索拉非尼+奧沙利鉑為主的化療（既往未曾使用過）（2B）

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治

或BSC/姑息治療手術切除姑息性放療（部分患者門靜脈癌栓縮小或降期，甚至可能獲得手術機會）（1B）放射性粒子植入（限門靜脈癌栓）（3類）

內(nèi)放療可考慮門靜脈支架和碘125粒子條/或碘125粒子門靜脈支架植入（限門靜脈主干癌栓）聯(lián)合其他局部治療

II期手術切除

聯(lián)合系統(tǒng)治療

分子靶向藥物 免疫治療

化療 放射免疫靶向藥物

基因治療HAIC+系統(tǒng)治療(2A) 或HAIC（限拒絕索拉非尼等分子靶向治療/系統(tǒng)化療，或分子靶向治療/系統(tǒng)化療無效患者）（2B）合并門脈主干或分支癌栓者，可先新輔助三維適行放療，后再行手術治療如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的患者腫瘤數(shù)目

>3

枚，但是局限在同一段或同側半肝者，或可同時行術中射頻消融處理切除范圍外的病灶合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預期術中癌栓可完整地切除或取凈，可以考慮手術切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術后再結合

TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施

欖香烯 康萊特 華蟾素目前獲批的中藥制劑

消癌平 槐耳顆粒 肝復樂

金龍膠囊 艾迪注射液及其口服劑型此處TACE限門靜脈主干不全性阻塞，或者雖然完全阻塞但是肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成者可考慮聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）珍藏版IIIa期不論腫瘤情況，有血管侵犯，無肝外轉移；CP15IIIb期不論腫瘤情況，不論血管侵犯，有肝外轉移；CPA-B，PS0-2HAIC（2B）可考慮聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）系統(tǒng)治療（CPA-B7）一線治療二線治療）瑞戈非尼/阿帕替尼（1A） 或PD-1單抗（2A） 納武利尤單抗（O藥）

帕博利珠單抗（K藥）

卡瑞利珠單抗雷莫蘆單抗（限AFP≥400ng/ml）/卡博替尼（1A 或索拉非尼/奧沙利鉑為主的化療（既往未曾使用過）（2B）卡瑞利珠單抗 聯(lián)合FOLFOX4（限既往使用過索拉非尼者）（2A）或聯(lián)合阿帕替尼（限既往使用過奧沙利鉑為主的化療方案者）（2B）納武利尤單抗+伊匹木單抗（2A） 或索拉非尼+奧沙利鉑為主的化療（既往未曾使用過）（2B）或阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（1A）索拉非尼/侖伐替尼/多納非尼（1A）

或奧沙利鉑為主的化療（1A）亞砷酸注射液（2A） 或索拉非尼+奧沙利鉑為主的化療（2A）2B）侖伐替尼+納武利尤單抗（O藥）/帕博利珠單抗（K藥）（ 或卡瑞利珠單抗+奧沙利鉑為主的化療/阿帕替尼（2B）中醫(yī)治療/BSC/姑息治療（CPB8-9）（2A）傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治BSC/姑息治療可考慮手術切除（2A）+輔助某些情況下，可考慮術前新輔助降期治療+手術切除（3類）術前降期治療術后輔助治療TACE（2A）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）手術切除放療姑息性放療（1B）部分患者門靜脈/下腔靜脈癌栓縮小或降期，甚至可能獲得手術機會 可緩解骨/腦轉移灶浸潤、壓迫癥狀（2B）可緩解淋巴結/腎上腺/肺/腹膜和胸膜等轉移灶浸潤、壓迫導致相應的癥狀（如疼痛、黃疸、出血等）（3類）TACE+系統(tǒng)治療（2A）

聯(lián)合其他局部治療SBRT（限部分寡轉移病灶）（2B）放射性粒子植入（限門靜脈/下腔靜脈/膽道癌栓）（3類）內(nèi)放療可考慮門靜脈支架和碘125粒子條/或碘125粒子門靜脈支架植入（限門靜脈主干癌栓）后放療伴肝門部淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術

肝臟周圍臟器已受侵犯，但是可以一并進行切除者α-干擾素（2A）免疫治療或CIK細胞（2A）

或胸腺肽a1（3類）化療和靶向治療單藥或聯(lián)合化療（3類）

或索拉非尼（2B）放療（1B） 或TACE（2A）可考慮經(jīng)門靜脈栓塞介入治療 TACE（2A）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）免疫治療 α-干擾素（2A）或CIK細胞（2A）

或胸腺肽a1（3類）化療和靶向治療 單藥或聯(lián)合化療（3類） 或索拉非尼（2B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）欖香烯 康萊特 華蟾素目前獲批的中藥制劑 消癌平 槐耳顆粒 肝復樂金龍膠囊 艾迪注射液及其口服劑型如需高清原圖，聯(lián)系萬能助理珍藏版IIIb期不論腫瘤情況，不論血管侵犯，有肝外轉移；C16IV期不論腫瘤情況，不論血管侵犯、肝外轉移情況；CPC，PS0-2不論腫瘤情況，不論血管侵犯、肝外轉移情況；不論CP，PS3-4BSC中醫(yī)治療/BSC/姑息治療（2A）BSC/姑息治療TACE/HAIC（限無法/拒絕行肝移植治療者）（2A）傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治欖香烯康萊特華蟾素消癌平槐耳顆粒肝復樂金龍膠囊艾迪注射液及其口服劑型目前獲批的中藥制劑珍藏版IV期不論腫瘤情況，不論血管侵犯、肝外轉移情況；CPC17隨訪根治性切除后肝移植后完全消融后根治性放療后系統(tǒng)治療完全緩解后根治性治療后姑息性治療后消融治療后TACE后監(jiān)測復發(fā)轉移血清AFP、PIVKA-II等腫瘤指標：2年內(nèi)每3-6個月檢測一次，以后每6-12個月一次病毒載量（HBV-DNA和HCV-RNA），肝、腎功能檢測，每3-6個月一次肝炎病毒攜帶者需定期訪視肝臟?？漆t(yī)生，以制訂/調(diào)整抗病毒治療方案影像學檢查（多期腹部和盆腔CT或MRI評估肝臟病灶，胸部CT視病而定）：2年內(nèi)每3-6個月檢查一次，以后每6-12個月一次胸部X線，腹部超聲，肝臟超聲造影腫瘤負荷評分（TBS），[TBS^2=（腫瘤最大徑）^2

+（肝臟腫瘤數(shù)目）]放療后介入治療具有某些特定基因表達異常的患者，可以考慮適當增加檢查頻率酌情檢查骨ECT掃描、頭顱MRI/CT或者PET-CT，以排除肝外轉移的可能建議第一次TACE后3-6周時復查CT和/或MRI、血清腫瘤相關標志物、肝腎功能和血常規(guī)等。如果影像學檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)碘油沉積濃密、瘤組織壞死明顯，并且無增大和新病灶，可嚴密觀察，暫不考慮再次TACE。后續(xù)TACE的頻率應依隨訪結果而定，主要包括患者對前次治療的反應、肝腎功能和體能狀況的變化。隨訪時間，可間隔1-3個月或更長。如果出現(xiàn)無法治療的局部進展，則應停止TACE治療。目前積極主張TACE應酌情聯(lián)合系統(tǒng)治療等其他方法，協(xié)同增效，以更好地控制腫瘤進展，提高患者生活質(zhì)量和延長帶瘤生存時間。需嚴密觀察受照射瘤灶的局部控制情況及正常組織不良反應等。放療療效可以參考EASL或mRECIST標準進行評價，放療結束時腫瘤大小多為SD，腫瘤明顯縮小出現(xiàn)于放療結束后3-9個月。放射性肝?。≧ILD）的CT

表現(xiàn)多為邊界清楚肝內(nèi)低密度區(qū)，增強時門脈期或延遲期強化；該影像改變開始的中位時間為治療后3個月，高峰期為6個月，9個月后開始消失，隨訪時需與局部復發(fā)相鑒別。一般是治療后1個月左右，復查腹部增強CT/MRI，或者進行超聲造影。首次評價仍有腫瘤殘留者，可進行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，應視為消融治療失敗，需改用其他療法。珍藏版隨訪根治性切除后肝移植后完全消融后根治性放療后系統(tǒng)治療完全緩18原發(fā)性肝癌CSCO2020珍藏版原發(fā)性肝癌CSCO2020珍藏版19珍藏版珍藏版20流行病學總體預后肝癌的預后很差，發(fā)病率與死亡率之比達到1：0.9；在北美國家和地區(qū)

5

年生存率

15%-19%，而在我國僅為

12.1%。高危人群有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、長期酗酒（酒精性肝?。⒎蔷凭拘愿窝?、食用黃曲霉毒素污染的食物、血吸蟲病等多種原因引起的肝硬化病史以及有肝癌家族史。

原發(fā)性肝癌的病理型主要是肝細胞癌（HCC），占85%-90%；還有少數(shù)為肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型等。肝癌定義本指南所講的“肝癌”特指HCC。原發(fā)性肝癌在我國尤其高發(fā)，是第4位的常見惡性腫瘤和第2位的腫瘤致死病因。發(fā)病特點我國肝癌年新發(fā)病例達到46.6萬人，死亡42.2萬人，分別達到全球的55.4%和53.9%。

近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸煙和藥物性肝損等也是

HCC

的危險因素，值得關注。珍藏版流行病學總體預后肝癌的預后很差，發(fā)病率與死亡率之比達到1：021臨床分期TNM分期JSH分期、APASL分期CNLC分期PS

0-2PS

3-4Child-Pugh

A-BChild-Pugh

C無肝外轉移IV期IV期有肝外轉移無血管侵犯有血管侵犯IIIb期IIIa期腫瘤數(shù)目、大小單個≤5cm單個＞5cm2-3個，最大者≤3cm2-3個，最大者＞3cmIa期IIa期Ib期≥4個，大小不論IIb期BCLC分期Child-Pugh

AChild-Pugh

A-BChild-Pugh

CD期（終末期）PS

0-1PS

0-2PS

0-1單個<2cm0期（極早期）單個＞2cmPS

3-4不論腫瘤侵犯、淋巴、肝外轉移情況C期（進展期）2-3個，最大者≤3cm≥4個，大小不論

B期（中期）有門脈侵犯或淋巴、肝外轉移A期（早期）珍藏版臨床分期TNM分期CNLC分期PS0-2PS3-4Chi22肝功能

Child-Pugh

分級

無 1分

肝性腦病（級）

1-2 2分

3-4 3分

無 1分

腹水

輕度 2分

中、重度 3分

<34 1分

總膽紅素（μmol/L）

34-51 2分

>51 3分

>35 1分

白蛋白（g/L）

28-35 2分

<28 3分

<4 1分

凝血酶原時間延長（s）

4-6 2分

>6 3分 珍藏版肝功能Child-Pugh分級無 1分 珍藏版23ECOG

PS評分標準0分1分2分3分4分5分活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅臥床不起，生活不能自理死亡珍藏版ECOGPS評分標準0分1分2分3分4分5分活動能力完全正24臨床篩查超聲檢查或者血清AFP

陽性患者腹部動態(tài)增強多期CT和/或MRI

掃描血清

AFP

等腫瘤標志物和肝臟超聲檢查，建議至少每隔

6

個月檢查一次高危人群的篩查超聲檢查可疑者，必須進行動態(tài)增強CT和/或MRI

掃描必要時進行肝動脈血管造影（DSA）AFP陽性：AFP≥400ng/mL，且排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及妊娠珍藏版臨床篩查超聲檢查或者血清AFP陽性患者腹部動態(tài)增強多期C25臨床診斷有高危因素有結節(jié)無結節(jié)1-2cm>2cm血清

AFP（+）血清

AFP（-）無或只有一種影像學檢查陽性肝穿刺活檢、影像學復查（2-3個月）只要一種影像學檢查陽性肝穿刺活檢、影像學復查（2-3

個月）只要一種影像學檢查陽性無影像學檢查陽性表現(xiàn)參見臨床篩查血清

AFP等腫瘤標志物+影像學復查（2-3個月）動態(tài)增強

MRI/動態(tài)增強

CT掃描診斷方法EOB-MRI/CEUS影像學陽性：在增強

MRI（

EOB-MRI）、增強CT或超聲造影中，至少有

2

種檢查有“快進快出”的肝癌典型特征<1cm 參見臨床篩查至少有兩種影像學檢查陽性珍藏版臨床診斷有高危因素有結節(jié)無結節(jié)1-2cm>2cm血清AFP26免疫組化指標空芯針活檢肝穿刺活檢細針穿刺病理組織學和

/或細胞學檢查病理學診斷標準結

合

HBV/HCV

感染史、腫瘤標志物以及影像學檢查等病理診斷由標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成病理學診斷規(guī)范分子病理學檢查（克隆起源、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關的指標）常用的肝細胞性標志物有

HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1和

GS

等常用的鑒別膽管細胞標志物有CK7、CK19和MUC-1等珍藏版免疫組化指標空芯針活檢常用的鑒別膽管細胞標志物有CK7、C27MDT

模式MDT

學科構成MDT

成員要求肝膽外科（普外科）、腫瘤內(nèi)科、介入治療科、影像科、放療科、感染科（肝病科）超聲科（特診科）、消化內(nèi)科、病理科、中西醫(yī)結合科、中醫(yī)科其他相關學科（營養(yǎng)科、心理科、內(nèi)分泌科）高年資主治醫(yī)師及以上副主任醫(yī)師及以上彌漫性

/

多發(fā)性

HCC、潛在可切除的Ⅱb及Ⅲa

期、早期肝癌或小肝癌（≤

5cm）、不宜手術切除或

RFA

者、有必要行術前外放射、TACE

使腫瘤降期、擬行肝移植的HCCMDT

討論內(nèi)容內(nèi)放射治療等特殊治療、HCC免疫治療后出現(xiàn)嚴重免疫相關不良反應的處理主診醫(yī)師認為需要MDT

者（如診治有困難或爭議）、推薦進入臨床研究者固定學科

/

固定專家、固定時間（建議每

1-2

周一次）、固定場所、固定設備（投影儀、信息系統(tǒng)）MDT

日?；顒痈鶕?jù)具體情況設置珍藏版MDT模式MDT學科構成MDT成員要求肝膽外科（普外科28Ia期單個≤5cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-2手術切除（1A）射頻或微波消融（1A）冷凍或無水乙醇消融（1A）介入治療TACE（限不適合/拒絕外科切除、肝移植與消融治療患者）（2A）SBRT（限不宜/不愿手術的小肝癌患者）（1B）射頻消融術后，可聯(lián)合放射性核素（利卡汀）免疫治療（限不適合/拒絕手術切除、肝移植者）（2B）肝移植（米蘭標準）（1A）多點消融或聯(lián)合TACE（直徑3-5cm單發(fā)腫瘤）（2A）HIFU或激光消融（3類）介入治療α-干擾素（2A）免疫治療CIK細胞（2A）術后輔助治療胸腺肽a1（3類）現(xiàn)代中藥制劑槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）TACE（2A）SBRT

或射頻消融（2B）TACE（2A）等待供肝期間的橋接治療術后抗復發(fā)治療放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）聯(lián)合放射性核素（利卡汀）免疫治療（1B）珍藏版Ia期單個≤5cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，29Ib期單個＞5cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-22-3個，最大者≤3cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-2手術切除（1A）手術切除（1A）射頻或微波消融（1A）介入治療TACE（限不適合/拒絕外科切除、肝移植與消融治療患者）（2A）聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）肝移植（UCSF標準）（IA）SBRT

或射頻消融（2B）HAIC（限單個腫瘤最大徑>7cm，且拒絕/不適合外科切除患者）（2B）HIFU或激光消融（3類）TACE（2A）等待供肝期間的橋接治療聯(lián)合放療（限TACE術后碘油沉積不佳者）（2A）肝移植（米蘭標準）（IA）SBRT

或射頻消融（2B）TACE（2A）等待供肝期間的橋接治療射頻消融術后，可聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟ㄏ薏贿m合/拒絕外科切除、肝移植治療的HCC患者）（2B）介入治療放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）術后抗復發(fā)治療放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）術后抗復發(fā)治療冷凍或無水乙醇消融（1A） 多點消融或聯(lián)合TACE（多發(fā)腫瘤）（2A）TACE（限不適合/拒絕外科切除、肝移植與消融治療患者）（2A） 聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）HIFU或激光消融（3類）介入治療TACE（2A）α-干擾素（2A）術后輔助治療免疫治療或CIK細胞（2A） 或胸腺肽a1（3類）或單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）介入治療TACE（2A）α-干擾素（2A）術后輔助治療免疫治療或CIK細胞（2A） 或胸腺肽a1（3類）或單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）推薦TACE聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）（不推薦單純消融）珍藏版Ib期單個＞5cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B2-330IIa期2-3個，最大者＞3cm，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-2手術切除（1A）推薦TACE聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）（不推薦單純消融治療）術后輔助治療介入治療TACE（2A）α-干擾素（2A）免疫治療CIK細胞（2A）現(xiàn)代中藥制劑胸腺肽a1（3類）槐耳顆粒（1B）單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）SBRT

或射頻消融（2B）肝移植（UCSF標準）（IA）等待供肝期間的橋接治療TACE（2A）術后抗復發(fā)治療放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）介入治療TACE（限不適合/拒絕外科切除、肝移植與消融治療患者）（2A）聯(lián)合放療（限腫塊>5cm、TACE術后碘油沉積不佳者）（2A）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）珍藏版IIa期2-3個，最大者＞3cm，無血管侵犯、肝外轉移；31IIb期≥4個，不論腫瘤大小，無血管侵犯、肝外轉移；CPA-B，PS0-2可能從手術切除中獲益（限腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或者可術中同步消融處理切除范圍外的病灶者）（1A）某些情況下，可考慮術前新輔助降期治療+手術切除（3類）TACE（1A）TACE聯(lián)合索拉非尼（2A）術前降期治療可考慮聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）（不推薦單純消融治療）胸腺肽a1（3類）術后輔助治療單藥或聯(lián)合化療（3類）聯(lián)合放射性核素（利卡?。┟庖咧委煟?B）α-干擾素（2A）術后輔助治療免疫治療CIK細胞（2A）胸腺肽a1（3類）放療（1B）TACE（2A）可考慮經(jīng)門靜脈栓塞介入治療 TACE（2A）聯(lián)合放療（限腫塊>5cm、TACE術后碘油沉積不佳者）（2A）介入治療 TACE（2A）α-干擾素（2A）免疫治療 CIK細胞（2A）化療和靶向治療索拉非尼（2B）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）單藥或聯(lián)合化療（3類）化療和靶向治療索拉非尼（2B）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）Ⅱ

b

期肝癌患者，如果腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或可同時行術中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目

>3

枚，手術切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，但需更謹慎的術前評估。珍藏版IIb期≥4個，不論腫瘤大小，無血管侵犯、肝外轉移；C32IIIa期不論腫瘤情況，有血管侵犯，無肝外轉移；CPA-B，PS0-2考慮手術切除（2A）TACE（2A）

系統(tǒng)治療（CPA-B7）中醫(yī)治療/BSC/姑息治療(CPB8-9)(2A)

二線治療、

瑞戈非尼/阿帕替尼（1A） 或PD-1單抗（2A）

O藥

K藥

或卡瑞利珠單抗（1A）

聯(lián)合阿帕替尼（限既往用過奧沙利鉑）（2B） 雷莫蘆單抗（限AFP≥400ng/ml）/卡博替尼 或卡瑞利珠單抗

聯(lián)合FOLFOX4（限既往用過索拉非尼者）（2A）可考慮術前新輔助降期治療+手術切除

（3類） 術前降期治療

介入治療

TACE（2A）

免疫治療

α-干擾素（2A）或CIK細胞（2A） 或胸腺肽a1（3類））放療（1B） 或TACE（2A）可考慮經(jīng)門靜脈栓塞

介入治療

TACE（2A）

免疫治療

α-干擾素（2A）或CIK細胞（2A） 或胸腺肽a1（3類）或單藥或聯(lián)合化療（3類）術后輔助治療 化療和靶向治療 索拉非尼（2B）

現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B））索拉非尼/侖伐替尼/多納非尼（1A） 或阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（1A） 或奧沙利鉑為主的化療（1A）

一線治療 亞砷酸注射液（2A 或索拉非尼+奧沙利鉑為主的化療（2A）侖伐替尼+納武利尤單抗（O藥）/帕博利珠單抗（K藥）(2B) 或卡瑞利珠單抗+奧沙利鉑為主的化療/阿帕替尼（2B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）術后輔助治療 化療和靶向治療 單藥或聯(lián)合化療（3類 或索拉非尼（2B）

現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）索拉非尼/奧沙利鉑為主的化療（既往未曾使用過）（2B）

納武利尤單抗+伊匹木單抗（2A） 或索拉非尼+奧沙利鉑為主的化療（既往未曾使用過）（2B）

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治

或BSC/姑息治療手術切除姑息性放療（部分患者門靜脈癌栓縮小或降期，甚至可能獲得手術機會）（1B）放射性粒子植入（限門靜脈癌栓）（3類）

內(nèi)放療可考慮門靜脈支架和碘125粒子條/或碘125粒子門靜脈支架植入（限門靜脈主干癌栓）聯(lián)合其他局部治療

II期手術切除

聯(lián)合系統(tǒng)治療

分子靶向藥物 免疫治療

化療 放射免疫靶向藥物

基因治療HAIC+系統(tǒng)治療(2A) 或HAIC（限拒絕索拉非尼等分子靶向治療/系統(tǒng)化療，或分子靶向治療/系統(tǒng)化療無效患者）（2B）合并門脈主干或分支癌栓者，可先新輔助三維適行放療，后再行手術治療如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的患者腫瘤數(shù)目

>3

枚，但是局限在同一段或同側半肝者，或可同時行術中射頻消融處理切除范圍外的病灶合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預期術中癌栓可完整地切除或取凈，可以考慮手術切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術后再結合

TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施

欖香烯 康萊特 華蟾素目前獲批的中藥制劑

消癌平 槐耳顆粒 肝復樂

金龍膠囊 艾迪注射液及其口服劑型此處TACE限門靜脈主干不全性阻塞，或者雖然完全阻塞但是肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成者可考慮聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）珍藏版IIIa期不論腫瘤情況，有血管侵犯，無肝外轉移；CP33IIIb期不論腫瘤情況，不論血管侵犯，有肝外轉移；CPA-B，PS0-2HAIC（2B）可考慮聯(lián)合消融治療（射頻、微波等）系統(tǒng)治療（CPA-B7）一線治療二線治療）瑞戈非尼/阿帕替尼（1A） 或PD-1單抗（2A） 納武利尤單抗（O藥）

帕博利珠單抗（K藥）

卡瑞利珠單抗雷莫蘆單抗（限AFP≥400ng/ml）/卡博替尼（1A 或索拉非尼/奧沙利鉑為主的化療（既往未曾使用過）（2B）卡瑞利珠單抗 聯(lián)合FOLFOX4（限既往使用過索拉非尼者）（2A）或聯(lián)合阿帕替尼（限既往使用過奧沙利鉑為主的化療方案者）（2B）納武利尤單抗+伊匹木單抗（2A） 或索拉非尼+奧沙利鉑為主的化療（既往未曾使用過）（2B）或阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（1A）索拉非尼/侖伐替尼/多納非尼（1A）

或奧沙利鉑為主的化療（1A）亞砷酸注射液（2A） 或索拉非尼+奧沙利鉑為主的化療（2A）2B）侖伐替尼+納武利尤單抗（O藥）/帕博利珠單抗（K藥）（ 或卡瑞利珠單抗+奧沙利鉑為主的化療/阿帕替尼（2B）中醫(yī)治療/BSC/姑息治療（CPB8-9）（2A）傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治BSC/姑息治療可考慮手術切除（2A）+輔助某些情況下，可考慮術前新輔助降期治療+手術切除（3類）術前降期治療術后輔助治療TACE（2A）現(xiàn)代中藥制劑 槐耳顆粒（1B）放療（限中央型肝癌手術后窄切[切緣距腫瘤≤1cm]或切緣陽性患者）（3類）手術切除放療姑息性放療（1B）部分患者門靜脈/下腔靜脈癌栓縮小或降期，甚至可能獲得手術機會 可緩解骨/腦轉移灶浸潤、壓迫癥狀（2B）可緩解淋巴結/腎上腺/肺/腹膜和胸膜等轉移灶浸潤、壓迫導致相應的癥狀（如疼痛、黃