學習解讀新修訂的《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》課件

——學習解讀新修訂的《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》——主講人：XXX時間：20XX.XX三級醫(yī)院評審標準（2022年版）前言為持續(xù)做好醫(yī)院評審工作，保障醫(yī)院評審標準與現(xiàn)行管理政策的一致性，充分發(fā)揮醫(yī)院評審標準在推動醫(yī)院加強內部管理、提升醫(yī)療質量安全水平等方面的作用，我委組織制定了《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》及其實施細則?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行?！度夅t(yī)院評審標準（2020年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號）及《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）實施細則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕19號）自本通知印發(fā)之日起廢止。目錄《標準》的修訂背景一《標準》的修訂內容二《標準》的全文學習三《標準》的出臺背景一《標準》的修訂背景醫(yī)院評審是衛(wèi)生健康行政部門履行監(jiān)管職能，推動醫(yī)院高質量發(fā)展的重要抓手，對促進醫(yī)院提高自我管理水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務高質量發(fā)展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基礎上，按照“繼承、發(fā)展、創(chuàng)新”的原則，借鑒國際、國內先進理念和經(jīng)驗，制定了2020年版《三級醫(yī)院評審標準》（以下簡稱《標準》）。《標準》發(fā)布后，各級衛(wèi)生健康行政部門積極落實工作要求、轉變工作思路，推動醫(yī)院評審向日常監(jiān)測、客觀指標、現(xiàn)場檢查以及定量與定性評價相結合的方向轉變，得到了行業(yè)普遍認可。為指導各地持續(xù)做好醫(yī)院評審工作，保障醫(yī)院評審標準與現(xiàn)行政策的一致性，充分發(fā)揮醫(yī)院評審工作在推動醫(yī)院加強內涵建設、完善和落實醫(yī)院管理制度、提高管理水平和保障醫(yī)療質量安全中的作用，我委在保持《標準》主體框架和內容不變的基礎上，對2020年版《標準》及實施細則進行了“更新式”的修訂，形成了《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》及實施細則?！稑藴省返男抻唭热荻稑藴省返男抻唭热菀皇倾暯诱咭螅Ｕ险咭恢滦?。根據(jù)2020年以來國家新頒布的政策要求，補充或更新了醫(yī)療技術臨床應用管理、護理管理、檢查檢驗結果互認、醫(yī)院安全秩序管理、便利老年人就醫(yī)等相關條款。二是吸納行業(yè)進展，豐富標準內涵。將近2年我委發(fā)布的病案管理、心血管系統(tǒng)疾病、超聲診斷、康復醫(yī)院、臨床營養(yǎng)、消化內鏡等專業(yè)或技術的質控指標納入，并優(yōu)化相關條款表述。三是汲取實踐經(jīng)驗，保障標準實用性。對部分通用術語和編碼進行了修訂和完善，保障標準與醫(yī)療機構實際管理工作相契合。各省級衛(wèi)生健康行政部門要根據(jù)本標準及時組織修訂本轄區(qū)醫(yī)院評審標準，加強宣傳教育和貫徹落實，做好新舊《標準》的銜接工作。正在按照2020年版《標準》及其實施細則進行評審的醫(yī)療機構，可以繼續(xù)按照2020年版《標準》及其實施細則完成評審工作。本《標準》印發(fā)后新開展的三級醫(yī)院評審工作，應當按照2022年版《標準》及其實施細則進行。醫(yī)療機構要加強對《標準》內涵的認識理解，運用新《標準》及其實施細則指導日常醫(yī)療管理工作，充分發(fā)揮《標準》及其實施細則在引導醫(yī)院自我管理和健康可持續(xù)發(fā)展等方面的作用?！稑藴省返娜膶W習三二十條優(yōu)化措施熱點問答之三《標準》的全文學習三級醫(yī)院評審標準（2022年版）

三級醫(yī)院評審標準（2022年版）說明《三級綜合醫(yī)院評審標準（2020年版）》公布實施兩年以來，在指導各地加強評審標準管理、規(guī)范評審行為、引導醫(yī)院自我管理和健康可持續(xù)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。為指導各地持續(xù)做好醫(yī)院評審工作，保障醫(yī)院評審標準與現(xiàn)行管理政策的一致性，充分發(fā)揮醫(yī)院評審標準在推動醫(yī)院加強內部管理、提升醫(yī)療質量安全水平等方面的作用，我委對《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》及其實施細則進行了“更新式”的修訂，在保持標準主體內容不變的基礎上，補充或更新了近2年來國家新發(fā)布的政策要求，并根據(jù)行業(yè)發(fā)展，對部分通用術語和編碼進行了修訂和完善?！稑藴省返娜膶W習本標準共3個部分107節(jié)，設置364條標準和監(jiān)測指標。適用于三級醫(yī)院，二級醫(yī)院可參照使用。第一部分為前置要求部分。共設3節(jié)25條評審前置條款。醫(yī)院在評審周期內發(fā)生一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。旨在進一步發(fā)揮醫(yī)院評審工作對于推動醫(yī)院落實相關法律法規(guī)制度要求和改革政策的杠桿作用。第二部分為醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)部分。共設80節(jié)154條監(jiān)測指標。內容包括醫(yī)院資源配置、質量、安全、服務、績效等指標監(jiān)測、DRG評價、單病種和重點醫(yī)療技術質控等日常監(jiān)測數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期為全評審周期。本部分在評審綜合得分中的權重不低于60%。指導各地深入推進以日常行為、客觀指標、定量評價為主的評審工作模式。引導醫(yī)院重視日常質量管理和績效，減少突擊迎檢沖動。各省可根據(jù)本地區(qū)信息化程度和相關數(shù)據(jù)監(jiān)測基礎性工作情況，酌情調整相關數(shù)據(jù)監(jiān)測內容和范圍，所占權重不變。對于“第四章單病種（術種）質量控制指標”和“第五章重點醫(yī)療技術臨床應用質量控制指標”，各省級衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)評審醫(yī)院級別、類別選擇部分相關病種（術種）納入評審內容?！稑藴省返娜膶W習第三部分為現(xiàn)場檢查部分。共設24節(jié)185條。用于對三級醫(yī)院實地評審以及醫(yī)院自我管理和持續(xù)改進。本部分在評審綜合得分中的權重不高于40%。本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用我委發(fā)布的《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371號）。手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用我委發(fā)布的《手術操作分類代碼國家臨床版2.0》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371號）。第一部分前置要求一、依法設置與執(zhí)業(yè)（一）醫(yī)院規(guī)模和基本設置未達到《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構基本標準（試行）》所要求的醫(yī)院標準?！稑藴省返娜膶W習（二）違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》，偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等有關規(guī)定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅自變更診療科目或有診療活動超出診療科目登記范圍；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機構，與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構；醫(yī)療衛(wèi)生機構對外出租、承包醫(yī)療科室；公立醫(yī)院承包、出租藥房，向營利性企業(yè)托管藥房，以任何形式開設營利性藥店；非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。（三）違反《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《護士條例》，使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，違法違規(guī)采購或使用藥品、設備、器械、耗材開展診療活動，造成嚴重后果；未經(jīng)許可配置使用需要準入審批的大型醫(yī)用設備?！稑藴省返娜膶W習（五）違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證開展相關母嬰保健技術。（六）違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者從事與買賣人體器官有關的活動，未經(jīng)許可開展人體器官獲取與移植技術。（七）違反《中華人民共和國獻血法》，非法采集血液，非法組織他人出賣血液，出售無償獻血的血液。（八）違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國生物安全法》，造成傳染病傳播、流行或其他嚴重后果；或其他重大違法違規(guī)事件，造成嚴重后果或情節(jié)嚴重；衛(wèi)生健康行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機構近兩年來對其進行傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價為重點監(jiān)督單位（以兩年來最近一次評價結果為準）。（九）違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴重后果。《標準》的全文學習（十）違反《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，將未通過技術評估與倫理審查的醫(yī)療新技術、禁止類醫(yī)療技術應用于臨床，造成嚴重后果。（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化學品管理條例》《處方管理辦法》，違規(guī)購買、儲存、調劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取得處方權的人員或被取消處方權的醫(yī)師開具處方，造成嚴重后果。（十二）違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許可從事放射診療工作或未履行其他法定職責，造成嚴重后果。（十三）違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》，未依法開展職業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職業(yè)病報告等法定職責，造成嚴重后果。（十四）違反《中華人民共和國廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦法》，違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴重。（十五）其他重大違法、違規(guī)事件，造成嚴重后果或情節(jié)嚴重?！稑藴省返娜膶W習二、公益性責任和行風誠信（一）應當完成而未完成對口支援、中國援外醫(yī)療隊、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務等政府指令性工作。（二）應當執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級診療政策。（三）醫(yī)院領導班子發(fā)生3起以上嚴重職務犯罪或嚴重違紀事件，或醫(yī)務人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》的群體性事件（≥3人/起），造成重大社會影響。（四）發(fā)生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫(yī)保基金。（五）違反《中華人民共和國統(tǒng)計法》《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)學科研誠信和相關行為規(guī)范》相關要求，提供、報告虛假住院病案首頁等醫(yī)療服務信息、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、申報材料和科研成果，情節(jié)嚴重。三、安全管理與重大事件（一）發(fā)生定性為完全責任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。（二）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴重后果?！稑藴省返娜膶W習（三）發(fā)生因重大火災、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報或處罰的重大安全事故。（四）發(fā)生瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。（五）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡安全事件，造成嚴重后果。第二部分醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)第一章資源配置與運行數(shù)據(jù)指標一、床位配置（一）核定床位數(shù)（二）實際開放床位數(shù)《標準》的全文學習（三）床位使用率二、衛(wèi)生技術人員配備（一）衛(wèi)生技術人員數(shù)與開放床位數(shù)比（二）全院護士人數(shù)與開放床位數(shù)比（三）病區(qū)護士人數(shù)與開放床位數(shù)比（四）醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放床位數(shù)比（五）藥學專業(yè)技術人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)技術人員數(shù)比三、相關科室資源配置（一）急診醫(yī)學科1.固定急診醫(yī)師人數(shù)占急診在崗醫(yī)師人數(shù)的比例2.固定急診護士人數(shù)占急診在崗護士人數(shù)的比例《標準》的全文學習（二）重癥醫(yī)學科1.重癥醫(yī)學科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例2.重癥醫(yī)學科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學科開放床位數(shù)比3.重癥醫(yī)學科護士人數(shù)與重癥醫(yī)學科開放床位數(shù)比（三）麻醉科1.麻醉科醫(yī)師數(shù)與手術間數(shù)比2.麻醉科醫(yī)師數(shù)與日均全麻手術臺次比3.麻醉科醫(yī)師和手術科室醫(yī)師比4.手術間麻醉護士與實際開放手術臺的數(shù)量比（四）中醫(yī)科1.中醫(yī)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例《標準》的全文學習2.中醫(yī)科中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比3.中醫(yī)科護士人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比（五）康復醫(yī)學科1.康復科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例2.康復科醫(yī)師人數(shù)與康復科開放床位數(shù)比3.康復科康復師人數(shù)與康復科開放床位數(shù)比4.康復科護士人數(shù)與康復科開放床位數(shù)比（六）感染性疾病科1.固定醫(yī)師人數(shù)占感染性疾病科在崗醫(yī)師人數(shù)的比例2.固定護士人數(shù)占感染性疾病科在崗護士人數(shù)的比例3.感染性疾病科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例《標準》的全文學習4.可轉換感染性疾病床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例四、運行指標（一）相關手術科室年手術人次占其出院人次比例（二）開放床位使用率（三）人員支出占業(yè)務支出的比重五、科研指標（一）新技術臨床轉化數(shù)量（二）取得臨床相關國家專利數(shù)量《標準》的全文學習第二章醫(yī)療服務能力與醫(yī)院質量安全指標一、醫(yī)療服務能力（一）收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）（二）住院術種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）（三）DRG-DRGs組數(shù)（四）DRG-CMI（五）DRG時間指數(shù)（六）DRG費用指數(shù)二、醫(yī)院質量指標（一）年度國家醫(yī)療質量安全目標改進情況《標準》的全文學習（二）患者住院總死亡率（三）新生兒患者住院死亡率（四）手術患者住院死亡率（五）住院患者出院后0-31天非預期再住院率（六）手術患者術后48小時/31天內非預期重返手術室再次手術率（七）ICD低風險病種患者住院死亡率（第一診斷為以下編碼的患者，可以同時存在其他診斷）115個低風險病種ICD-10（2019v2.0）編碼如下：1A18其他器官的結核2B00皰疹病毒[單純皰疹]感染3B02帶狀皰疹其他以皮膚和粘膜損害為特征的病毒性《標準》的全文學習4B08感染，不可歸類在他處者5B18慢性病毒性肝炎6C73甲狀腺惡性腫瘤7D13消化系統(tǒng)其他和不明確部位的良性腫瘤8D16骨和關節(jié)軟骨良性腫瘤9D17良性脂肪瘤樣腫瘤10D18血管瘤和淋巴管瘤，任何部位11D24乳房良性腫瘤12D25子宮平滑肌瘤13D27卵巢良性腫瘤14D36其他和未特指部位的良性腫瘤《標準》的全文學習15D50缺鐵性貧血16D69紫癜和其他出血性情況17E05甲狀腺毒癥（甲狀腺功能亢進癥）18E07甲狀腺的其他疾患19E10胰島素依賴型糖尿病20E11非胰島素依賴型糖尿病21G40癲癇22G45短暫性大腦缺血性發(fā)作和相關的綜合征23H02眼瞼的其他疾患24H11結膜的其他疾患25H25老年性白內障《標準》的全文學習26H26其他白內障27H33視網(wǎng)膜脫離和斷裂28H40青光眼29H81前庭功能疾患30H91其他聽覺喪失31I10特發(fā)性（原發(fā)性）高血壓32I20心絞痛33I47陣發(fā)性心動過速34I70動脈粥樣硬化35I80靜脈炎和血栓性靜脈炎36I83下肢靜脈曲張37I84痔《標準》的全文學習38I86其他部位的靜脈曲張39I87靜脈的其他疾患40J04急性喉炎和氣管炎41J06多發(fā)性和未特指部位的急性上呼吸道感染42J20急性支氣管炎43J21急性細支氣管炎44J32慢性鼻竇炎45J33鼻息肉46J34鼻和鼻竇的其他疾患47J35扁桃體和腺樣體慢性疾病48J38聲帶和喉疾病，不可歸類在他處者《標準》的全文學習49J40支氣管炎，未特指為急性或慢性50J45哮喘51K11涎腺疾病52K12口炎和有關損害53K21胃-食管反流性疾病54K22食管的其他疾病55K25胃潰瘍56K29胃炎和十二指腸炎57K31胃和十二指腸的其他疾病58K35急性闌尾炎59K40腹股溝疝《標準》的全文學習60K52其他非感染性胃腸炎和結腸炎61K60肛門及直腸區(qū)的裂和瘺62K61肛門和直腸區(qū)膿腫63K63腸的其他疾病64K80膽石癥65L08皮膚和皮下組織其他局部感染66M06其他類風濕性關節(jié)炎67M13其他關節(jié)炎68M17膝關節(jié)病69M47脊椎關節(jié)強硬70M48其他脊椎病《標準》的全文學習71M51其他椎間盤疾患72M79其他軟組織疾患，不可歸類在他處者73M87骨壞死74N02復發(fā)性和持續(xù)性血尿75N04腎病綜合征76N10急性腎小管-間質腎炎77N13梗阻性和反流性尿路病78N20腎和輸尿管結石79N40前列腺增生80N43鞘膜積液和精子囊腫81N45睪丸炎和附睪炎82N80子宮內膜異位癥《標準》的全文學習83N83卵巢、輸卵管和闊韌帶的非炎性疾患84O00異位妊娠85O02受孕的其他異常產(chǎn)物86O20妊娠早期出血為主要與妊娠有關的其他情況給予的孕87O26產(chǎn)婦醫(yī)療為已知或可疑胎兒異常和損害給予的孕88O35產(chǎn)婦醫(yī)療為其他已知或可疑的胎兒問題給予的孕89O36產(chǎn)婦醫(yī)療90O42胎膜早破《標準》的全文學習91O47假臨產(chǎn)92O60早產(chǎn)93O69產(chǎn)程和分娩并發(fā)臍帶并發(fā)癥94O80單胎順產(chǎn)95O82經(jīng)剖宮產(chǎn)術的單胎分娩可歸類在他處的孕產(chǎn)婦的其他疾病并發(fā)96O99于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期97P23先天性肺炎98P59其他和未特指原因所致的新生兒黃疸99P91新生兒的其他大腦障礙100Q35腭裂《標準》的全文學習101R42頭暈和眩暈102R56驚厥，不可歸類在他處者103S00頭部淺表損傷104S22肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折105S42肩和上臂骨折106S52前臂骨折107S62在腕和手水平的骨折108S82小腿（包括踝）骨折109S83膝關節(jié)和韌帶脫位、扭傷和勞損110T14身體未特指部位的損傷111T18消化道內異物《標準》的全文學習112Z34正常妊娠監(jiān)督113Z47其他矯形外科的隨診醫(yī)療114Z48其他手術的隨診醫(yī)療115Z51其他醫(yī)療照顧（八）DRGs低風險組患者住院死亡率三、醫(yī)療安全指標（年度醫(yī)院獲得性指標）（一）手術患者手術后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：I26的手術出院患者（二）手術患者手術后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：I80.2，I82.8的手術出院患者《標準》的全文學習（三）手術患者手術后膿毒癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：A40.0至A40.9，A41.0至A41.9，T81.411，B37.700，B49.x00x019的手術出院患者（四）手術患者手術后出血或血腫發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T81.0的手術出院患者（五）手術患者手術傷口裂開發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T81.3的手術出院患者（六）手術患者手術后猝死發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：R96.0，R96.1，I46.1的手術出院患者（七）手術患者手術后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：J95.800x004，J96.0，J96.1，J96.9的手術出院患者《標準》的全文學習（八）手術患者手術后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：E89.0至E89.9的手術出院患者（九）與手術/操作相關感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T81.4的手術出院患者（十）手術過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T81.5，T81.6的手術出院患者（十一）手術患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T88.2至T88.5的手術出院患者（十二）手術患者肺部感染與肺機能不全發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：J95.1至J95.4，J95.8，J95.9，J98.4，J15至J16，J18的手術出院患者《標準》的全文學習（十三）手術意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T81.2的手術出院患者（十四）手術后急性腎衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：N17.0至N17.9，N99.0的手術出院患者（十五）各系統(tǒng)/器官術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率1.消化：K91.0至K91.9的手術出院患者2.循環(huán)：I97.0，I97.1，I97.8，I97.9的手術出院患者3.神經(jīng)：G97.0，G97.1，G97.2，G97.8，G97.9，I60至I64的手術出院患者4.眼和附器：H59.0，H59.8，H59.9的手術出院患者5.耳和乳突：H95.0，H95.1，H95.8，H95.9的手術出院患者6.肌肉骨骼：M96.0至M96.9的手術出院患者《標準》的全文學習7.泌尿生殖：N98.0至N99.9的手術出院患者8.口腔：K11.4，T81.2的手術出院患者（十六）植入物的并發(fā)癥（不包括膿毒癥）發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率1.心臟和血管：T82.0至T82.9的手術出院患者2.泌尿生殖道：T83.0至T83.9的手術出院患者3.骨科：T84.0至T84.9的手術出院患者4.其他：T85.0至T85.9的手術出院患者（十七）移植的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T86.0至T86.9的手術出院患者《標準》的全文學習（十八）再植和截肢的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T87.0至T87.6的手術出院患者（十九）介入操作與手術后患者其他并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T81.1，T81.7，T81.8，T81.9的介入操作及手術出院患者（二十）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：P10.0至P10.9，P11.0至P11.9，P12.0至P12.9，P13.0至P13.9，P14.0至P14.9，P15.0至P15.9的新生兒（二十一）陰道分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：O70.2，O70.3，O70.9，O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至O89.9，O90.1至O90.9，O95，A34的陰道分娩產(chǎn)婦《標準》的全文學習（二十二）剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至O89.9，O90.0，O90.2至O90.9，O95，A34的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦（二十三）2期及以上院內壓力性損傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：L89.1，L89.2，L89.3，L89.9的出院患者（二十四）輸注反應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T80.0，T80.1，T80.2，T80.8，T80.9的出院患者（二十五）輸血反應發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T80.0至T80.9的輸血出院患者《標準》的全文學習（二十六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：J93.8，J93.9，J95.804，T81.218的出院患者（二十七）住院患者醫(yī)院內跌倒/墜床所致髖部骨折發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：S32.1至S32.5，S32.7，S32.8，S71.8，S72.0的出院患者（二十八）住院ICU患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：J95.802的ICU出院患者（二十九）住院ICU患者血管導管相關性感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T82.700x001的使用血管導管ICU出院患者（三十）住院ICU患者導尿管相關性尿路感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T83.500x003的使用導尿管ICU出院患者《標準》的全文學習（三十一）臨床用藥所致的有害效應（不良事件）發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率1.全身性抗菌藥物的有害效應：Y40.0至Y40.9的出院患者2.降血糖藥物的有害效應：Y42.3的出院患者3.抗腫瘤藥物的有害效應：Y43.1，Y43.3的出院患者4.抗凝劑的有害效應：Y44.2，Y44.3，Y44.4，Y44.5的出院患者5.鎮(zhèn)痛藥和解熱藥的有害效應：Y45.0至Y45.9的出院患者6.心血管系統(tǒng)用藥的有害效應：Y52.0至Y52.9的出院患者7.X線造影劑及其他診斷性制劑的有害效應：Y57.5，Y57.6的出院患者（三十二）血液透析所致并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率ICD-10編碼：T80.6，T80.8，T80.9，T82.4，T82.7的血液透析出院患者《標準》的全文學習第三章重點專業(yè)質量控制指標一、重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號）二、急診專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號）三、臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號）四、病理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號）五、醫(yī)院感染管理醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號）六、臨床用血質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕620號）七、呼吸內科專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕854號）八、產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕854號）九、神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕13號）《標準》的全文學習十、腎病專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕13號）十一、護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕654號）十二、藥事管理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕654號）十三、病案管理質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕28號）十四、心血管系統(tǒng)疾病相關專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕70號）十五、超聲診斷專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕161號）十六、康復醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕161號）十七、臨床營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕161號）十八、麻醉專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕161號）《標準》的全文學習第四章單病種（術種）質量控制指標一、急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）主要診斷ICD-10編碼：I21.0至I21.3的出院患者二、心力衰竭主要診斷ICD-10編碼：I05至I09，或I11至I13，或I20至I21，或I40至I41，或I42至I43伴第二診斷為I50的出院患者三、冠狀動脈旁路移植術主要手術ICD-9-CM-3編碼：36.1的手術出院患者四、房顫主要診斷或第二診斷ICD-10編碼：I48的出院患者《標準》的全文學習五、主動脈瓣置換術主要手術ICD-9-CM-3編碼：35.0，35.2的手術出院患者六、二尖瓣置換術主要手術ICD-9-CM-3編碼：35.02，35.12，35.23，35.24的手術出院患者七、房間隔缺損手術主要手術ICD-9-CM-3編碼：35.51，35.52，35.61，35.71的手術出院患者八、室間隔缺損手術主要手術ICD-9-CM-3編碼：35.53，35.55，35.62，35.72的手術出院患者九、腦梗死（首次住院）主要診斷ICD-10編碼：I63.0至I63.9的出院患者《標準》的全文學習十、短暫性腦缺血發(fā)作主要診斷ICD-10編碼：G45.0至G45.9的出院患者十一、腦出血主要診斷ICD-10編碼：I61.0至I61.9的出院患者十二、腦膜瘤（初發(fā)，手術治療）主要診斷ICD-10編碼：C70.0，C70.9，D32.0，D32.9，D42.9，且伴ICD-9-CM-3編碼：01.51，01.59的手術出院患者十三、膠質瘤（初發(fā)，手術治療）主要診斷ICD-10編碼：C71，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：01.52至01.59的手術出院患者《標準》的全文學習十四、垂體腺瘤（初發(fā)，手術治療）主要診斷ICD-10編碼：D35.2，C75.1，D44.3，E22.0，E23.6，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：07.61至07.69，07.71，07.72，07.79和01.59的手術出院患者十五、急性動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（初發(fā)，手術治療）主要診斷ICD-10編碼：I60.0至I60.9，且伴主要手術ICD-9-CM編碼：01.3，02.2，02.3，38.3，38.4，38.6，39.5的手術出院患者十六、驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)主要診斷ICD-10編碼：G41.0，G41.8，G41.9的出院患者十七、帕金森病主要診斷ICD-10編碼：G20.x00的出院患者《標準》的全文學習十八、社區(qū)獲得性肺炎（成人，首次住院）主要診斷ICD-10編碼：J13至J16，J18；年齡≥18歲的出院患者十九、社區(qū)獲得性肺炎（兒童，首次住院）主要診斷ICD-10編碼：J13至J16，J18；2歲≤年齡＜18歲的出院患兒二十、慢性阻塞性肺疾?。毙园l(fā)作，住院）主要診斷ICD-10編碼：J44.0，J44.1的出院患者二十一、哮喘（成人，急性發(fā)作，住院）主要診斷ICD-10編碼：J45，J46；年齡≥18歲的出院患者二十二、哮喘（兒童，住院）主要診斷ICD-10編碼：J45，J46；2歲≤年齡＜18歲的出院患兒《標準》的全文學習二十三、髖關節(jié)置換術主要手術ICD-9-CM-3編碼：00.7，81.51至81.53的手術出院患者二十四、膝關節(jié)置換術主要手術ICD-9-CM-3編碼：00.80至00.84，81.54，81.55的手術出院患者二十五、發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：Q65.0至Q65.6，Q65.8，Q65.9,且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼:79.85，77.25，77.29；18個月≤年齡≤8歲（舊稱先天性髖關節(jié)脫位）的手術出院患兒二十六、剖宮產(chǎn)主要手術ICD-9-CM-3編碼：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99的手術出院患者《標準》的全文學習二十七、異位妊娠（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：O00開頭，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：65.01，66.01，66.02，66.62，66.95，74.3x的手術出院患者二十八、子宮肌瘤（手術治療）主要診斷ICD-10編碼與名稱：D25開頭，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：68.29，68.3至68.5，68.9的手術出院患者二十九、肺癌（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：C34開頭，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：32.2至32.6，32.9的手術出院患者三十、甲狀腺癌（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：C73開頭，且伴主要手術操作ICD-9-CM-3編碼：06.2至06.6的手術出院患者《標準》的全文學習三十一、乳腺癌（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：C50開頭，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：85.2，85.4的手術出院患者三十二、胃癌（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：C16開頭，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：43.4至43.9的手術出院患者三十三、結腸癌（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：C18；且伴主要手術操作ICD-9-CM-3編碼：17.31至17.36，17.39，45.4,45.73至45.79,45.8的手術出院患者三十四、宮頸癌（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：C53開頭，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：67.2至67.4，68.4至68.8的手術出院患者《標準》的全文學習三十五、糖尿病腎病主要診斷和其他診斷ICD-10編碼：E10至E14，且伴主要操作ICD-9-CM-3編碼：55.23的非產(chǎn)婦出院患者三十六、終末期腎病血液透析主要診斷ICD-10編碼：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3編碼：38.95，39.27，39.42，39.95的血液透析患者三十七、終末期腎病腹膜透析主要診斷ICD-10編碼：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3編碼：54.98的腹膜透析患者三十八、舌鱗狀細胞癌（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：C01，C02，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：25.1至25.4，40.4的手術出院患者《標準》的全文學習三十九、腮腺腫瘤（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：D10.5，D11.0，D33.2，C07，C10.2，C71.9，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：26.2，26.3伴04.03，04.04，04.42，40.29的手術出院患者四十、口腔種植術主要手術ICD-9-CM-3編碼：23.5，23.6的門診患者或者76.09，76.91，76.92，22.79的手術出院患者四十一、原發(fā)性急性閉角型青光眼（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：H26.2，H40.0，H40.2，H40.9且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：10.1，10.49，10.6，10.91，10.99，12.11，12.12，12.64，12.66，12.67，12.71至12.73，12.79，12.83，12.85，12.87，12.91，12.92，12.99，13.19，13.3，13.41，13.59，13.70，13.71，13.90，14.73，14.74，14.79的手術出院患者《標準》的全文學習四十二、復雜性視網(wǎng)膜脫離（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：E10.3，E11.3，E14.3，H33.0至H33.5，H59.8，且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：13.19，13.3，13.41，13.42，13.43，13.59，13.64，13.65，13.69，13.70，13.71，13.72，13.8，13.90，14.29，14.31，14.49，14.51，14.52，14.53，14.54，14.59，14.71，14.72，14.73，14.74，14.75，14.9的手術出院患者四十三、圍手術期預防感染主要手術ICD-9-CM-3編碼如下的手術出院患者：1.甲狀腺葉切除術：06.2至06.52.膝半月軟骨切除術：80.63.晶狀體相關手術：13.0至13.94.腹股溝疝相關手術：17.11至17.13，17.21至17.24，53.00至53.17《標準》的全文學習5.乳房組織相關手術：85.2至85.46.動脈內膜切除術：38.17.足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術：81.18.其他顱骨切開術：01.249.椎間盤切除術或破壞術：80.50至80.5910.骨折切開復位+內固定術：03.53，21.72，76.72至76.79，79.31至79.3911.關節(jié)脫位切開復位內固定術：76.94，79.812.骨內固定不伴骨折復位術及置入裝置去除：78.5至78.613.卵巢相關手術：65.2至65.614.肌腱相關手術：83.11至83.1415.睪丸相關手術：62.0至62.9《標準》的全文學習16.陰莖相關手術：64.0至64.4，64.917.室間隔缺損修補術：35.6218.房間隔缺損修補術：35.6119.髖關節(jié)置換術：00.7，81.51至81.5320.膝關節(jié)置換術：00.80至00.83，81.54，81.5521.冠狀動脈旁路移植術：36.122.剖宮產(chǎn)：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99四十四、圍手術期預防深靜脈血栓栓塞主要手術ICD-9-CM-3編碼如下的手術出院患者：1.閉合性心臟瓣膜切開術：35.00至35.042.心臟瓣膜切開和其他置換術：35.20至35.28《標準》的全文學習3.脊柱頸融合術：81.04至81.084.脊柱再融合術：81.34至81.385.胃部分切除術伴胃十二指腸吻合術：43.66.胃部分切除術伴胃空腸吻合術：43.77.其他胃部分切除術：43.88.胃全部切除術：43.99.開放性和其他部分大腸切除術：45.710.腹會陰直腸切除術：48.511.直腸其他切除術：48.612.肝葉切除術：50.313.部分腎切除術：55.4《標準》的全文學習14.全部腎切除術：55.515.部分膀胱切除術：57.616.全部膀胱切除術：57.717.卵巢病損或卵巢組織的局部切除術或破壞術：65.218.單側卵巢切除術：65.319.單側輸卵管-卵巢切除術：65.420.雙側卵巢切除術：65.521.雙側輸卵管-卵巢切除術：65.622.子宮病損或組織的切除術或破壞術：68.223.經(jīng)腹子宮次全切除術：68.324.經(jīng)腹子宮全部切除術：68.4《標準》的全文學習25.陰道子宮切除術：68.526.經(jīng)腹根治性子宮切除術：68.627.根治性陰道子宮切除術：68.728.盆腔臟器去除術：68.829.髖關節(jié)置換術：00.7，81.51至81.5330.膝關節(jié)置換術：00.80至00.83，81.54，81.5531.冠狀動脈旁路移植術：36.1四十五、住院精神疾病主要診斷ICD-10編碼：F00-F99的出院患者四十六、中高危風險患者預防靜脈血栓栓塞癥《標準》的全文學習需要落實預防靜脈血栓措施的重點患者：1.入住ICU的患者2.中高危風險患者四十七、感染性休克早期治療主要診斷/其他診斷ICD-10編碼：A02.1，A22.7，A32.7，A40.0至A40.9，A41.0至A41.9，A42.7，A54.8，B37.7，R57.2，R57.8，R65.9的出院患者四十八、兒童急性淋巴細胞白血病（初始誘導化療）主要診斷ICD-10編碼：C91.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3編碼：03.92，99.25；年齡<18歲的出院患兒四十九、兒童急性早幼粒細胞白血?。ǔ跏蓟煟┲饕\斷ICD-10編碼：C92.4，且伴主要操作ICD-9-CM-3《標準》的全文學習編碼：03.92，99.25；年齡<18歲的出院患兒五十、甲狀腺結節(jié)（手術治療）主要診斷ICD-10編碼：D34，E04.0，E04.1，E04.2，E04.9且伴主要手術ICD-9-CM-3編碼：06.2至06.5的手術出院患者五十一、HBV感染分娩母嬰阻斷主要診斷ICD-10編碼：O98.4，Z22.5+O80至O84+Z37；且伴①陰道分娩操作ICD-9-CM-3編碼72.0至72.9，73.0，73.1，73.21，73.4至73.6，73.9；或伴②剖宮產(chǎn)手術ICD9-CM-3編碼：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99的出院患者《標準》的全文學習第五章重點醫(yī)療技術臨床應用質量控制指標一、國家限制類醫(yī)療技術（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕6號）（數(shù)據(jù)來源：各省級醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺）（一）異基因造血干細胞移植技術臨床應用質量控制指標（二）同種胰島移植技術臨床應用質量控制指標（三）同種異體運動系統(tǒng)結構性組織移植技術臨床應用質量控制指標（四）同種異體角膜移植技術臨床應用質量控制指標（五）性別重置技術臨床應用質量控制指標（六）質子和重離子加速器放射治療技術臨床應用質量控制指標《標準》的全文學習（七）放射性粒子植入治療技術臨床應用質量控制指標（八）腫瘤消融治療技術臨床應用質量控制指標（九）心室輔助技術臨床應用質量控制指標（十）人工智能輔助治療技術臨床應用質量控制指標（十一）體外膜肺氧合（ECMO）技術臨床應用質量控制指標（十二）自體器官移植技術臨床應用質量控制指標二、人體器官捐獻、獲取與移植技術（一）向人體器官獲取組織報送的潛在器官捐獻者人數(shù)與院內死亡人數(shù)比（二）實現(xiàn)器官捐獻的人數(shù)與院內死亡人數(shù)比（三）人體器官獲取組織質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕197號）《標準》的全文學習（五）腎臟移植技術醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕443號）（六）心臟移植技術醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕443號）（七）肺臟移植技術醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕443號）三、其他重點醫(yī)療技術質量控制指標消化內鏡診療技術醫(yī)療質量控制指標（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕161號）《標準》的全文學習第三部分現(xiàn)場檢查第一章醫(yī)院功能與任務一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標與醫(yī)院的功能任務一致。（三）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。二、堅持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務（四）堅持醫(yī)院的公益性，履行相應的社會責任和義務?！稑藴省返娜膶W習（五）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國食品安全法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病、食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病、食源性疾病防治知識和技能培訓與處置演練。（六）按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《中國國家處方集》及醫(yī)院藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。三、促進醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務（七）加強醫(yī)聯(lián)體建設，實行分級診療，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，提升醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)院服務能力。（八）將對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作、慢性病管理納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，由專人負責。《標準》的全文學習（九）承擔援疆援藏、健康扶貧、為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員等政府指令性任務，制訂相關的制度、方案，并有具體措施予以保障。四、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治（十）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，按照“平急結合、防治結合”的要求加強建設，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治工作。第二章臨床服務質量與安全管理一、醫(yī)療質量管理體系和工作機制（十一）有醫(yī)療質量管理體系，落實醫(yī)療質量管理主體責任，實行醫(yī)療質量管理院、科兩級責任制?！稑藴省返娜膶W習（十二）設立醫(yī)療質量管理委員會，人員組成和職責符合《醫(yī)療質量管理辦法》要求。醫(yī)療質量管理委員會負責承接、配合各級質控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調作用。（十三）各業(yè)務科室成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組，人員組成和職責符合《醫(yī)療質量管理辦法》要求。（十四）建立健全醫(yī)療質量管理人員培訓和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質量管理工作中的作用。（十五）遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術操作規(guī)范、醫(yī)學倫理規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作。（十六）開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰，并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。（十七）建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質量管理與控制工作制度?！稑藴省返娜膶W習（十八）熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價，完善本院醫(yī)療質量管理相關指標體系，掌握本院醫(yī)療質量基礎數(shù)據(jù)。（十九）加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視專科協(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂專科建設發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。（二十）加強單病種質量管理與控制工作，建立本院單病種管理的指標和質量參考標準體系，促進醫(yī)療質量精細化管理。（二十一）制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。（二十二）建立本院各科室醫(yī)療質量內部現(xiàn)場檢查和公示制度。（二十三）強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，滿足醫(yī)療質量管理與控制工作需要。《標準》的全文學習（二十四）對醫(yī)療質量管理要求執(zhí)行情況進行定期評估，對醫(yī)療質量信息數(shù)據(jù)開展內部驗證并及時分析和反饋，對醫(yī)療質量問題和醫(yī)療安全風險進行預警和干預，對存在的問題及時采取有效干預措施，評估干預效果，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。二、醫(yī)療質量安全核心制度（二十五）醫(yī)院應當落實《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量安全核心制度要點》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質量安全核心制度，并組織全員培訓。（二十六）建立首診負責制度。明確在診療過程不同階段的責任主體，保障患者診療服務連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯。（二十七）建立三級查房制度。實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度，嚴格明確查房周期。明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。《標準》的全文學習（二十八）建立會診制度。明確各類會診的具體流程和時間要求，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范。會診請求人員應當陪同完成會診，并按規(guī)定進行記錄。（二十九）建立分級護理制度。按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，規(guī)范各級別護理的內容。合理動態(tài)調整護理級別，護理級別應當明確標識。（三十）建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責、人員資質和人數(shù)并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。醫(yī)院及科室值班表應當全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。值班人員資質和值班記錄應當符合規(guī)定。非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。（三十一）交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班?！稑藴省返娜膶W習（三十二）建立疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應當確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。討論內容專冊記錄，討論結論記入病歷。（三十三）建立急危重患者搶救制度。醫(yī)院和科室應當確定急危重患者的范圍，醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調配機制和綠色通道機制。搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷。（三十四）建立術前討論制度。醫(yī)院應當明確不同術前討論形式的參加人員范圍和流程。科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。術前討論的結論記入病歷。（三十五）建立死亡病例討論制度。醫(yī)院應當監(jiān)測全院死亡病例并及時進行匯總分析，提出持續(xù)改進意見。死亡病例討論范圍、參加人員、時限和記錄應當符合規(guī)定。（三十六）建立查對制度。醫(yī)院查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行?！稑藴省返娜膶W習（三十七）建立手術安全核查制度。建立手術安全核查制度和標準化流程，將產(chǎn)房分娩核查納入核查內容。手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。手術安全核查表納入病歷。（三十八）建立手術分級管理制度。建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。建立手術分級授權管理機制和手術醫(yī)師技術檔案。醫(yī)院應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。（三十九）建立新技術和新項目準入制度。建立本院醫(yī)療技術臨床應用目錄并定期更新。建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須通過本院醫(yī)學倫理委員會和醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審核同意后開展臨床應用。（四十）明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍、論證可能存在的安全隱患或技術風險并制定相應預案。建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理、質量控制和動態(tài)評估?！稑藴省返娜膶W習（四十一）建立危急值報告制度。制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對接和關鍵要素可追溯。臨床危急值信息專冊登記。（四十二）建立病歷管理制度。嚴格落實國家有關法律法規(guī)以及病歷書寫、分類編碼、管理與應用相關規(guī)定，建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質量控制制度。醫(yī)院應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。（四十三）實施電子病歷的醫(yī)院，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。（四十四）建立抗菌藥物分級管理制度。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等有關規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權限和醫(yī)師會診權限，并定期調整。《標準》的全文學習（四十五）建立臨床用血審核制度。應當嚴格落實國家關于醫(yī)院臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機制和具體流程。保障急救用血治療需要。（四十六）建立信息安全管理制度。明確醫(yī)院主要負責人是患者診療信息安全管理第一責任人，依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系。（四十七）確保實現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。對員工使用患者診療信息實行授權管理，明晰權責，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障。三、醫(yī)療技術臨床應用管理（四十八）醫(yī)院開展醫(yī)療技術服務應當與其技術能力相適應。醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則?！稑藴省返娜膶W習（四十九）醫(yī)院在醫(yī)療質量管理委員會下設立醫(yī)療技術臨床應用管理專門組織。人員組成和功能任務符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求。（五十）醫(yī)院開展醫(yī)療技術臨床應用應當具有符合要求的診療科目、人員、設備、設施和質量控制體系，并遵守相關技術臨床應用管理規(guī)范。（五十一）醫(yī)院開展限制類技術，應當按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》履行自我評估和備案程序。（五十二）未經(jīng)倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術，特別是限制類醫(yī)療技術和存在重大倫理風險的醫(yī)療技術，不得應用于臨床。（五十三）制定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄并及時調整，對目錄內的手術進行分級管理。（五十四）建立醫(yī)師手術授權與動態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力、臨床實踐、手術質量安全和培訓情況，授予或者取消相應的手術級別和具體手術項目權限?！稑藴省返娜膶W習（五十五）醫(yī)院依法準予醫(yī)務人員實施與其專業(yè)能力相適應的醫(yī)療技術，并為醫(yī)務人員建立醫(yī)療技術臨床應用管理檔案，納入個人專業(yè)技術檔案管理。（五十六）建立醫(yī)療技術臨床應用論證制度。對已證明安全有效，但屬本院首次應用的醫(yī)療技術，應當組織開展技術能力和安全保障能力論證并進行倫理審查。（五十七）建立醫(yī)療技術臨床應用評估制度，對限制類技術的質量安全和技術保證能力進行重點評估，并根據(jù)評估結果及時調整本院醫(yī)療技術臨床應用管理目錄、醫(yī)師相關技術臨床應用權限和有關管理要求。（五十八）建立醫(yī)療技術臨床應用質量控制制度，以限制類技術為重點，制定本院醫(yī)療技術質量控制指標，加強信息收集、分析與反饋，持續(xù)改進醫(yī)療技術臨床應用質量。（五十九）建立醫(yī)療技術臨床應用規(guī)范化培訓制度。重視醫(yī)療技術臨床應用管理人才隊伍的建設和培養(yǎng)。（六十）醫(yī)院開展的限制類技術目錄、手術分級管理目錄和限制類技術臨床應用情況應當納入醫(yī)院院務公開范圍，接受社會監(jiān)督?！稑藴省返娜膶W習（六十一）醫(yī)院按照規(guī)定停止出現(xiàn)相關情形的醫(yī)療技術臨床應用，并按規(guī)定履行報告程序。（六十二）醫(yī)院按照要求，及時、準確、完整地向全國和省級醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺逐例報送限制類技術開展情況數(shù)據(jù)信息。（六十三）醫(yī)院承擔限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的，應當達到國家和省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的條件，制定培訓方案并向社會公開，同時履行備案程序。（六十四）醫(yī)院承擔限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的，應當建立培訓規(guī)章制度及流程，明確崗位職責和管理要求，加強學員管理，建立學員培訓檔案，按照培訓方案和計劃開展培訓工作，保障培訓質量。四、醫(yī)療安全風險防范（六十五）以減少診療活動對患者的傷害為目標，建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫(yī)療質量（安全）不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進機制?！稑藴省返娜膶W習（六十六）落實《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，加強醫(yī)療風險管理，完善醫(yī)療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。（六十七）落實《關于推進醫(yī)院安全秩序管理工作的指導意見》，維護正常醫(yī)療秩序，保護醫(yī)務人員人身安全，為醫(yī)患雙方營造良好診療環(huán)境。（六十八）建立健全醫(yī)患溝通機制和投訴管理制度。實行“首訴負責制”。投訴相關信息用于醫(yī)療質量管理的持續(xù)改進。（六十九）建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，定期評估相關事件并及時反饋臨床，按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。（七十）有對深靜脈血栓中高?；颊咴u估、識別、預防、診斷和處置的制度和流程并開展全員培訓。（七十一）關注院內安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區(qū)域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。《標準》的全文學習（七十二）關注分娩安全，有控制分娩疼痛和減少分娩損傷的制度、技術規(guī)范和流程。五、診療質量保障與持續(xù)改進（七十三）門、急診（含發(fā)熱、腸道門診，下同）布局符合相關規(guī)定，能滿足臨床管理工作。建立門、急診管理制度和工作流程、突發(fā)應急事件處置預案并組織實施。（七十四）加強門、急診專業(yè)人員和技術力量配備，根據(jù)門、急診就診患者流量和突發(fā)事件調配醫(yī)療資源，做好資源調配。對門、急診醫(yī)務人員開展技術和技能專業(yè)培訓。（七十五）實行預檢分診制度，門、急診規(guī)范設置預檢分診場所，完善預檢分診流程。（七十六）把門、急診工作質量納入臨床各科室質量管理范圍，作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內容。（七十七）有急危重癥患者“綠色通道”。建立院前急救、院內急診與住院或轉診的連貫性醫(yī)療服務流程，并定期進行評價和持續(xù)改進?！稑藴省返娜膶W習（七十八）有創(chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死等急危重癥病種和高危孕產(chǎn)婦、新生兒等重點人群服務規(guī)范和流程。（七十九）優(yōu)化門、急診服務，實施多種形式的預約診療服務，逐步提高患者預約就診比例。及時公開出診信息。開展多學科診療，方便患者就醫(yī)。（八十）優(yōu)化就診環(huán)境。就診環(huán)境清潔、舒適、安全。為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識。（八十一）完善患者入院、出院、轉科、轉院服務管理工作制度和標準，為急診患者入院制定合理、便捷的相關制度與流程。加強轉科、轉院患者的交接管理。（八十二）有為老年人就醫(yī)提供方便，對老年人就醫(yī)予以優(yōu)先的舉措。（八十三）加強出院患者健康教育，為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，建立出院患者隨訪制度并組織實施?！稑藴省返娜膶W習（八十四）建立各專科常見疾病的臨床診療規(guī)范和技術操作流程，由具有法定資質的醫(yī)務人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進行疾病診斷、評估并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施必要的多學科評估和綜合診療。（八十五）對住院患者實施營養(yǎng)評估，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要。對特殊、疑難、危重及大手術患者提供營養(yǎng)會診，按需提供營養(yǎng)支持方案，并記入病歷。（八十六）實施手術患者評估制度，合理制訂診療和手術方案。建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術安全。（八十七）手術的全過程情況，術后注意事項，手術后治療、觀察與護理情況及時、準確地記入病歷；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（八十八）完善日間手術質量安全管理制度和評估工作機制。制定并向社會公開本院日間手術病種和技術目錄，明確手術適應證范圍、麻醉方式、主要風險。加強日間手術病歷管理，重視宣教和隨訪?！稑藴省返娜膶W習（八十九）手術麻醉人員配置合理。實行患者麻醉前病情評估制度。有麻醉后復蘇室，規(guī)范全程監(jiān)測并記錄麻醉后患者恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。制定術后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范和流程并嚴格執(zhí)行。（九十）根據(jù)《傳染病防治法》等相關法律、法規(guī)要求設置感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施、人員符合規(guī)定。按計劃對工作人員進行相關培訓。（九十一）實施精神類疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院明確精神類治療服務范圍并為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向近親屬或授權委托人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。（九十二）實施精神類疾病治療的醫(yī)院為精神殘障者的其他軀體疾患提供多學科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關培訓教育。為精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。（九十三）醫(yī)院開展介入診療技術，專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關介入診療技術管理規(guī)范要求。按照技術適應證規(guī)范技術操作并開展質量控制?！稑藴省返娜膶W習（九十四）開展血液凈化技術應當符合相關法律、法規(guī)及行業(yè)管理要求。有質量管理制度、安全保障措施和緊急處理預案。（九十五）血液透析機與水處理設備符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。血液透析器復用執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。（九十六）開展放射治療技術應當依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》和國家相關標準。有放射治療裝置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并嚴格執(zhí)行。（九十七）實施放射治療應當有明確的規(guī)范與流程，有醫(yī)學物理人員參與制訂治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。有放射治療意外應急預案及處置措施。（九十八）醫(yī)院開展診斷核醫(yī)學、腦電圖、肌電圖等特殊診療技術，應當符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門規(guī)章標準的要求?！稑藴省返娜膶W習（九十九）特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合特殊檢查需求。能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務人員及其他人員接觸有害物質。有突發(fā)意外事故管理規(guī)范與應急預案并嚴格執(zhí)行。（一百）開展日間化療服務應當明確規(guī)定日間化療服務適用范圍，集中配置化療藥物，有安全管理制度及質量保證措施。六、護理質量保障與持續(xù)改進（一百零一）建立扁平高效的護理管理體系，建立護理管理委員會，由醫(yī)院人事、財務、醫(yī)務、護理、后勤等相關部門主要負責人組成，主任委員由醫(yī)療機構主要負責人或者分管護理工作的負責人擔任。依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標準，制定本單位護理工作發(fā)展規(guī)劃、護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程，實施護理管理、質量改進等工作?！稑藴省返娜膶W習（一百零二）護理人力資源配備與醫(yī)院功能和任務相適應，有護理單元護理人員的配置原則，以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理級別比例、床位使用情況對護理人力資源實行彈性調配。臨床護理崗位護士數(shù)量占全院護士數(shù)量不低于95%。有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（一百零三）護理人員依法執(zhí)業(yè)，實行分層級管理，有護理人員管理規(guī)定、實行崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準。有護理人員在職繼續(xù)醫(yī)學教育計劃，保障措施到位，并有實施記錄。（一百零四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素并以考核護理人員實際工作能力為核心的績效考核制度，考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，調動護理人員積極性。（一百零五）依據(jù)《護士條例》等相關法律法規(guī)和規(guī)定，規(guī)范護理工作，落實優(yōu)質護理服務。實施責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務?！稑藴省返娜膶W習（一百零六）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《護理分級》（WS/T431-2013)的原則和要求，進行護理分級，并且按護理級別實施分級護理。有危重患者護理常規(guī)，護理措施落實到位。（一百零七）護理文書、護理查房、護理會診和護理病例討論制度參照《醫(yī)療質量安全核心制度要點》執(zhí)行。（一百零八）有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。有緊急意外情況的護理應急預案和處理流程，有培訓與演練。（一百零九）按照《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》《新生兒病室建設與管理指南（試行）》和《醫(yī)療機構新生兒安全管理制度（試行）》，完善手術部（室）、消毒供應中心（室）和新生兒病室等護理質量管理與監(jiān)