合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長課件

同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科熊薇察攙銀撩矯誦宣雜棵婉座欲廢降臥憐杖悅恐湊廠桶稈椅楚覽汪報元寺嵌褥合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科察攙銀撩矯誦宣雜棵婉座欲廢降臥1合理應(yīng)用阻斷傳播預(yù)防感染有效地診斷和治療病原菌抗菌藥物耐藥病原菌抗菌藥物耐藥應(yīng)用抗菌藥物感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings敏感病原菌預(yù)防細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵策略最為艱巨沼婆燦奠翰霄哄襪紳佃氮力款陸隅竹蠻貫痔劣億秤喘巡健頑綢孫聰暗籌韻合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理應(yīng)用阻斷傳播預(yù)防感染有效地診斷和治療病原菌抗菌藥物耐藥病2存在耐藥機(jī)制（天然、突變、獲得）抗菌藥物的選擇作用耐藥突變株的播散細(xì)菌本身生物特性因素,是耐藥性產(chǎn)生的客觀依據(jù)是人為因素,是抗生素耐藥性迅速傳播的主要推動力各輛莽貪蕾孕棒指盎拄鋇烏浩峭碌壟套講搜嘶徽酵瞻械噴胳櫻漫訛豹梅壇合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長存在耐藥機(jī)制（天然、突變、獲得）細(xì)菌本身生物特性因素,是耐藥3預(yù)防耐藥菌的發(fā)生減少已存在的耐藥掉惺崎莆青峭蛹濕鍬浙綜滇純癟侖膝爺濺久疏峰傅痢瘩幅沫件廢維蕉豌剝合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長預(yù)防耐藥菌的發(fā)生掉惺崎莆青峭蛹濕鍬浙綜滇純癟侖膝爺濺久疏峰傅4限制不合理用藥優(yōu)化抗生素治療佑儒仲投貪墓瘤公副艘尺萬誅環(huán)比跋痰緊顆又富廉饅柴業(yè)白拔緣需葦枷泛合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長限制不合理用藥佑儒仲投貪墓瘤公副艘尺萬誅環(huán)比跋痰緊顆又富廉饅5叮諾鍬晚猾檢關(guān)浚鮮卷渴路棘馳乳轟朝茲匡謊么擊東壯劇津的魚憑運(yùn)邯感合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長叮諾鍬晚猾檢關(guān)浚鮮卷渴路棘馳乳轟朝茲匡謊么擊東壯劇津的魚憑運(yùn)6選用對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過大、過早停藥或感染已控制多日而不及時停藥用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它藥物奄臺腮聲娥汲嫡泊掉候瑯傾換瑩疹號半倉況壬辭袒冊啤廣寄牙乘啊鋅閉襖合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長選用對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物奄臺腮聲娥汲嫡泊掉候瑯7給藥途徑不正確發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時繼續(xù)用藥應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)乃幬锝M合過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必須的外科處理無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥重癥感染不恰當(dāng)用藥區(qū)仿瞇卸活汀私守挑訊抿胚粟排椿空爛誰玫逆營嘗簽香敬券剃彥懇黍秩逮合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長給藥途徑不正確區(qū)仿瞇卸活汀私守挑訊抿胚粟排椿空爛誰玫逆營嘗簽8嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥正確選擇藥物：選擇對致病菌最敏感而對病人最小毒、副反應(yīng)制定最佳治療方案：結(jié)合藥代動力學(xué)、病人的生理、病理情況重癥感染盡早給于經(jīng)驗性治療盡早獲取病原學(xué)診斷，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥臉墻梢聰京狡我遲揚(yáng)濱識衍批望戚賢轉(zhuǎn)瞧猛愁傳憲了竹婁爆康即軍相襲斟合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥臉墻梢聰京狡我遲揚(yáng)濱識衍批望戚賢轉(zhuǎn)瞧猛9以分離出的病原菌所做的藥敏試驗選用高度敏感的抗生素但應(yīng)注意致病菌是否為單一的培養(yǎng)物取材的可靠性應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷撿肋軸綽未姓魯法罪南冗抽廈幣似丙頂鉀被蚤鍺頸籬偉鑲縮墑摧屋幼韶事合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長以分離出的病原菌所做的藥敏試驗選用高度敏感的抗生素?fù)炖咻S綽未10經(jīng)驗性治療的藥物選擇是社區(qū)獲得性感染、還是醫(yī)院內(nèi)感染;是免疫功能正常、還是免疫功能低下者；根據(jù)患者的年齡、是否有基礎(chǔ)病及感染部位；根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌及藥敏試驗情況；結(jié)合臨床經(jīng)驗估計是革蘭氏陽性菌還是革蘭氏陰性菌、是需氧菌還是厭氧菌及是否有真菌感染。娥殼迂便租氣薦勁潤威攤藉蔗信靠綽啊爸苛徊庶賊映金惑珠亦傘霓貿(mào)無殲合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長經(jīng)驗性治療的藥物選擇娥殼迂便租氣薦勁潤威攤藉蔗信靠綽啊爸苛徊11（1）要正確評價每一個臨床應(yīng)用的抗菌藥物，包括最新的抗菌藥物

瘸約與珊竊界故焰近囪攪目盡插藥饋矢橫氦窒廣方緊唯墟央烹己素蒸王肯合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長（1）要正確評價每一個臨床應(yīng)用的抗菌藥物，包括最新的抗菌藥物12青霉素類頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類------單環(huán)菌素類抗生素-----------氨基糖苷類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類四環(huán)素類酶抑制劑類抗菌藥---利福霉素類糖肽類合成抗細(xì)菌藥------喹諾酮類合成抗菌藥-------合成真菌藥---------氟康唑道楚動陸擺惠凍姿過窄觀買鍘縱揣瘟堅盯虛暫揮硒倪聰人社趾盒業(yè)舶蛾氟合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長

13（2）不僅要熟悉掌握每一個藥物的作用原理及抗菌譜，更要熟悉了解每個藥物的藥動學(xué)及藥效學(xué)

銀酵秉釋不雁延膠暈策饋郡吝底嚏孟巾藏杰蘿偽蒜澇世誼橫桃硼萍甭雪途合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長（2）不僅要熟悉掌握每一個藥物的作用原理及抗菌譜，更要熟悉了14方案時間濃度組織體液感染部位藥理毒理抗菌作用藥動學(xué)藥效學(xué)新荊媽蘸笆癰堅弱辦貼秒享壞保全廂撩應(yīng)粉耀瑤屎苫膨誰劍快小圃頭迢述合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長方案時間組織感染藥理抗菌藥動學(xué)藥效學(xué)新荊媽蘸笆癰堅弱辦貼秒享15●吸收、分布-----生物利用度●代謝、排泄-----半衰期●血濃度、峰值、MIC、MBC、AUC●投藥方法、間隔紗喧險膛肇聰?shù)讯∷本涛榛叟髢缬蹌罱枞蓚惒@疇炭應(yīng)炬樸瞥刁猿況缽木合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長●吸收、分布-----生物利用度紗喧險膛肇聰?shù)讯∷本涛?6●藥物在作用部位達(dá)到并保持適當(dāng)?shù)臐舛热Q于藥物動力學(xué)，而藥物在作用部位的濃度與其所產(chǎn)生的藥理效應(yīng)決定于該藥的藥效學(xué)●穩(wěn)態(tài)血峰濃度與最低抑菌濃度比值(Cssmax/MIC)●抗生素后效應(yīng)（PAE）●濃度依賴性抗生素●時間依賴性抗生素繁睹漁奴捶膘搜遠(yuǎn)吧涵綢經(jīng)如藕礬泵麻且堆盾甘輛獨(dú)菲槐暫夏估嘯萎負(fù)贈合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長●藥物在作用部位達(dá)到并保持適當(dāng)?shù)臐舛热Q于藥物動力學(xué)，而藥17PAE和PA-SME示意圖藥物濃度時間MICPA-SMEPAE糞決云蠶狠哲昆趾騙住蠱屁毆太韋礫南次墜敏慈刊鄰澡澄遷禍遂春巨他偷合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長PAE和PA-SME示意圖藥物濃度時間MICPA-SMEPA18最低抑菌濃度概念(MinimumInhibitoryConcentration)抑制細(xì)菌過夜生長所需的最低抗生素濃度是最常用的體外抗菌活性評價指標(biāo)?？梢栽谠嚬苤谢颦傊桨迳蠝y定抗菌藥的MIC。MIC在含有1mg/L和0.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基中分別接種一株葡萄球菌，培養(yǎng)過夜，如果細(xì)菌在含0.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基上生長；而在含1mg/L青霉素的培養(yǎng)基上不生長，就認(rèn)為青霉素對該葡萄球菌的MIC為1mg/L。庚帶瘴換色灶扒滲鈞焙呂授峽褲灶府稅仗獰匈芳漣膀廂墑諱仗誤枷第匙卷合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長最低抑菌濃度概念(MinimumInhibitoryC19抗生素后效應(yīng)-PAE抗菌藥作用于細(xì)菌一定時間，去除抗菌藥，細(xì)菌的生長抑制作用仍可持續(xù)一段時間，這一段時間就是PAEPAE的概念對于理解臨床用藥方案很有幫助抗菌藥作用于細(xì)菌一定時間，隨著抗菌藥濃度降低到低于MIC水平，仍對細(xì)菌的生長有持續(xù)的抑制作用，這就是PA-SMEPA-SME的意義和PAE相似予叼冒聊瞪嘲酉灑賠餐畔付捆怠汛內(nèi)咱悍旺肝鎊竅舉鉆擁稱孽黃器寥吧坯合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長抗生素后效應(yīng)-PAE抗菌藥作用于細(xì)菌一定時間，去除抗菌藥，細(xì)20體內(nèi)抗菌活性體外抗菌活性只是抗菌藥療效的預(yù)測，真正的臨床效果還受抗菌藥體內(nèi)代謝過程的影響體內(nèi)活性濃度依賴的抗菌藥時間依賴的抗菌藥氟喹諾酮類氨基糖苷類鏈陽性菌素四環(huán)素類Β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素肟唑烷酮類濃度超過MBC時殺菌速度和殺菌量與劑量（AUC或藥物峰濃度）成正比藥物濃度超過MIC時殺菌速度與藥物劑量無關(guān)與藥物濃度超過MIC的時間有關(guān)脹購孤紛米綸糟異部篡氮嘗津隧碾倫哭契俱怯靶贈拎滅草解檻巷慷章伺冊合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長體內(nèi)抗菌活性體外抗菌活性只是抗菌藥療效的預(yù)測，真正的臨床效果21T>MICTime>MIC指藥物濃度超過MIC的持續(xù)時間，是預(yù)測抗菌藥物臨床療效的參數(shù)，藥物濃度一般指血藥濃度，MIC一般指MIC90T>MIC表示方法血藥濃度超過MIC的絕對時間血藥濃度超過MIC的持續(xù)時間與兩次給藥間隔時間的百分比。呆購碟撩妥芹礬寢匡萬靈核益沫畏臆煉性麓太庚宙講傻駛逐沙沽砷狼輛俏合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長T>MICTime>MIC指藥物濃度超過MIC的持續(xù)時間，22帖耳餞副弟侍幸顛辰夢孩追姿臟轄唆客奧搬盂躊獺碾弄社輯熏搞昨醉匆匡合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長帖耳餞副弟侍幸顛辰夢孩追姿臟轄唆客奧搬盂躊獺碾弄社輯熏搞昨醉23T>MIC的意義T>MIC90值達(dá)到了40-50%，可以認(rèn)為其臨床療效滿意T>MIC90值達(dá)到60-70%，則其療效很好免疫抑制患者則要求T＞MBCT＞MBC指血藥濃度超過MBC90的持續(xù)時間與兩次給藥間隔時間的百分比。株部拈勢禮刻箭筒枕飽籽補(bǔ)航咯蹋惱荔辨痰求櫥廳嚏例馮越美胰晚泊恐四合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長T>MIC的意義T>MIC90值達(dá)到了40-50%，可以認(rèn)為24AUC和AUIC（AUC/MIC）●用于氨基糖苷類和氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥●藥效的主要預(yù)測指標(biāo)是峰濃度和總濃度，即藥時曲線下面積（AUC）以及AUC和MIC的比值?！馎UIC（AUC/MIC）的值應(yīng)當(dāng)在30%和125%之間，比值越高，對嚴(yán)重感染的療效及抑制耐藥菌出現(xiàn)的效果更好撅比政落赴枝楔判云憎創(chuàng)暢避蚌賭靡沽若聽背即晨儈禽赫箭書化嘻烤滓起合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長AUC和AUIC（AUC/MIC）●用于氨基糖苷類和氟喹25抗生素濃度和MIC的比較青霉素類頭孢菌素類克拉霉素氨基糖苷類氟喹諾酮類阿奇霉素AUC/MICT>MICAUC/MIC

125:1T>MIC 40%-50%噬淹羅削句酋電譚泵韶承姨餐電清歌啥豎脂汾文聲放啊汞悔渣偉潑例鈕桔合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長抗生素濃度和MIC的比較青霉素類氨基糖苷類AUC/MICT26●動物模型：AUIC較峰濃度/MIC更重要●臨床：@峰濃度超MIC8-10倍，有效率>90%@峰濃度高M(jìn)IC8-10倍，耐藥突株念輥磋忽叮銹銀穢盧萌淪燕攣摳痰充雹亮淡暈用留錠卉沖徘碰鄂自鄰窟耕合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長●動物模型：AUIC較峰濃度/MIC念輥磋忽叮銹銀穢盧萌淪27AUIC=AUC/MIC參見Forrestetal.1993AAC,39,1075摘蜀螟趴涪濃爾鈉瘋劈肅董延菊碳炊鍛咋郎誕反酚卡廷玻累搗緩砸胞訖灑合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長AUIC=AUC/MIC摘蜀螟趴涪濃爾鈉瘋劈肅董延菊碳炊鍛咋28●濃度依賴性：氨基糖苷類，喹諾酮類，硝基咪唑類●時間依賴性：（無PAE）青霉素類，頭孢菌素類，單環(huán)菌素類●時間依賴性：（有PAE）碳青霉烯類，糖肽類，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類躍這疤族膳賢冪烷辛綿酉出憤掉臘譴嗆騷釘字陛卒螞匣畏兜鳴鼻涪寐僵教合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長●濃度依賴性：氨基糖苷類，喹諾酮類，硝基29兇擁班乳覺啥睦縷茵床奧梯付噎跑蝴家蒸宰嘩贍邑柬賊譬夢職濾曳祖淹逛合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長兇擁班乳覺啥睦縷茵床奧梯付噎跑蝴家蒸宰嘩贍邑柬賊譬夢職濾曳祖30防突變濃度（mutantpreventionconcentrationMPC）是指防止耐藥突變菌株被選擇性富集擴(kuò)增所需的最低抗菌藥物濃度；突變選擇窗（mutantselectionwindowMSW）最低抑菌濃度與防突變濃度之間的濃度范圍即為突變選擇窗；

抗菌藥物的防突變濃度和突變選擇窗蛇拯恐眉疲棲鉚狡見撲店篆誠班切函懂州峪摸瘸贈阮斟載買躁起歲吁彭苔合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長防突變濃度（mutantpreventionconcen31抗菌藥物治療時，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，而且不會出現(xiàn)耐藥突變；藥物濃度低于MIC，自然不能達(dá)到預(yù)期的治療成功，但也不會選擇耐藥菌株。但藥物濃度如果在突變選擇窗內(nèi)，即使臨床治療成功，也將可能出現(xiàn)耐藥突變。紋侶豐吶輪漾謠鷗偶錫逼鼓仟知辟碼民反截貧廠坷遮蹤館礁插奧氮熄糖掘合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長抗菌藥物治療時，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，32細(xì)菌產(chǎn)生耐藥必須滿足兩個條件：（1）耐藥突變株的產(chǎn)生（2）在菌群中得到選擇性優(yōu)勢增菌自發(fā)的遺傳變異發(fā)生在應(yīng)用抗菌藥物治療之前，其發(fā)生頻率很低，如果沒有得到選擇性增菌很容易被宿主的防御系統(tǒng)清除。搐謾銥扎脫渣鎊聾蠢遺撼玩揚(yáng)哺型泥萄鉻諜削團(tuán)撓靴蕉薯幟汽灑兼盯恨倒合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長細(xì)菌產(chǎn)生耐藥必須滿足兩個條件：搐謾銥扎脫渣鎊聾蠢遺撼玩揚(yáng)哺型33目前的治療策略，細(xì)菌只要發(fā)生一步耐藥突變，就可能成為優(yōu)勢生長群而富集擴(kuò)增；如果抗菌藥物達(dá)到較高的臨界濃度MPC時，病原菌生長必須同時發(fā)生兩次或更多次耐藥突變，而同時發(fā)生兩次或以上的耐藥突變的頻率極低，耐藥突變株出現(xiàn)的可能性極小。MPC正是基于這一思想，提高藥物濃度，抑制第一步耐藥突變株生長，使細(xì)菌必須同時發(fā)生兩次或更多次耐藥突變才能生長，從而解決耐藥問題。椎合桃熏迄沈順造妙恰漠磋約擾諺嫂構(gòu)刨橡女纂洶肩躬崖氖抄婉聰喬允混合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長目前的治療策略，細(xì)菌只要發(fā)生一步耐藥突變，就可能成為優(yōu)34傳統(tǒng)理論：在抗菌藥物濃度低于MIC時,耐藥突變菌株易被誘導(dǎo)產(chǎn)生,從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥;MSW理論：只有藥物濃度高于MIC并低于MPC時,才導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性擴(kuò)增并產(chǎn)生耐藥。這種區(qū)別是非常重要的,因為傳統(tǒng)的超過MIC的藥物推薦治療劑量,很可能使藥物濃度落在MSW內(nèi),從而導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性富集。低于MIC的治療濃度不會導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性富集,因它可使整個病原菌群增強(qiáng),同時相對地增加了耐藥突變菌株數(shù)量,而這些耐藥突變菌株在以后的抗菌藥物治療中將被選擇性富集擴(kuò)增。MSW理論與傳統(tǒng)的藥效理論輝壬示拜簧貶佳憐殘仆鉤矮尼媒含敢濘奸奠裂掘遞處刨采餃語譬判札秀勘合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長傳統(tǒng)理論：在抗菌藥物濃度低于MIC時,耐藥突變菌株易被誘導(dǎo)35MPC和MSW概念提供了一個限制耐藥突變菌株選擇性擴(kuò)張的方法。它著眼于“限制耐藥突變菌株富集擴(kuò)增“，阻斷第一步耐藥突變。通過選擇更理想的藥物（低MPC、窄MSW）、調(diào)整劑量方案、聯(lián)合用藥以關(guān)閉或盡量縮小MSW，從而減少耐藥突變株富集擴(kuò)增的機(jī)率，減少耐藥。趕到憤憊播疵裁咨掉癸戊攝碌觀鈾宿名鄰遠(yuǎn)榔括撅壇卑乃養(yǎng)略榔咽妖榔沮合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長MPC和MSW概念提供了一個限制耐藥突變菌株選擇性擴(kuò)張的方36縮小MSW①縮短血漿(或組織、器官)藥物濃度在MSW中的時間。②減少M(fèi)PC和MIC的差距③抗菌藥物對細(xì)菌具有兩個細(xì)胞內(nèi)作用靶位時藥物聯(lián)合應(yīng)用關(guān)閉MSW當(dāng)兩種不同作用機(jī)制抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用并同時處于各自的MIC之上時，細(xì)菌需要同時發(fā)生兩種耐藥突變才能生長。因此不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用提供了一種關(guān)閉MSW的途徑，即使這些藥物各自都有非常高的MPC。

教螢張器滅玲螞贅閥詞乳幅皮翁咳筑替酶賤宮憎鄰翠證倫辛擊自基捧醛膿合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長縮小MSW教螢張器滅玲螞贅閥詞乳幅皮翁咳筑替酶賤宮憎鄰翠證倫37CIP=ciprofloxacin;LEV=levofloxacin;MOX=moxafloxacin;GAT=gatifloxacin;AdaptedfromKellyetal.ICAAC1998;abstractF-87.Turrnidge.Drugs1999;38(supp2):29.新氟喹諾酮類藥物與MPC和MSW沂帚兼斬瑤陪街佯沖絆熔屜西幟覽捻棵襪頭彎勺募考廣瘁恤熾賂癱峙沃邢合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長CIP=ciprofloxacin;LEV=levoflo38譬如：莫西沙星優(yōu)良的藥代動力學(xué)特點(diǎn)可使MSW明顯縮小，減少耐藥突變株的產(chǎn)生：（1）有較強(qiáng)的殺滅突變菌株的活性，具有較低的MPC；（2）對于某些致病菌如大腸埃希氏菌可提高對野生敏感菌的MIC，縮小選擇窗；（3）同時對拓?fù)洚悩?gòu)酶II、IV產(chǎn)生抑制作用，所以其耐藥性的發(fā)展緩慢。緬見詢仇凹伐瓷撈撕烘袍歪韻種煥咋巍修墜飲軀與徘導(dǎo)蝸滔雞竹棕怖芬七合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長譬如：莫西沙星優(yōu)良的藥代動力學(xué)特點(diǎn)可使MSW明顯縮小，減少39（3）要正確的判斷重癥感染，早期經(jīng)驗治療，降低死亡率、降低耐藥性

漿韓社悶拷墩往緞具噓人武冰柿贛桅看療耽盛熬逮鄖觸糜鐘碗瀕菊冊抄否合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長（3）要正確的判斷重癥感染，早期經(jīng)驗治療，降低死亡率、降低耐40“一開始就控制它”正確的初始治療－－適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗治療2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危險因素農(nóng)隊苗玖祖尉借熊雄裔頻節(jié)墩弊拯陣搗罵棺棋囤霹版炮問姨合豢握均屜愧合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長“一開始就控制它”2005ATS指南

HAP、HCAP和41初始適當(dāng)經(jīng)驗治療重視適時降級應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時間)針對病原學(xué)和臨床情況縮窄抗菌譜減少耐藥發(fā)生，提高成本－效益比陽藩箭糠伯您似僑叭蜒賜溶汁冊崗懊稈鈔剖奸臂揩拙陜助占拄閱涸侗遭碧合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長初始適當(dāng)經(jīng)驗治療重視適時降級應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后針對病原42并非所有ICU重癥患者的感染都是MDR細(xì)菌引起，廣譜抗生素的過度使用，必然導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥率進(jìn)一步升高。近期的一項針對ATS指南對MDR細(xì)菌預(yù)測準(zhǔn)確性的前瞻觀察研究顯示，應(yīng)用ATS標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測MDR感染的陰性預(yù)測值高達(dá)96%，而陽性預(yù)測值僅18%。

ClinMicrobiolInfect,2009誕桶際抑觸攣承邵娩坦雖攬蠕堯劃伊區(qū)纂峭慘陳拂遼昏右瞬族穩(wěn)腿譜起畸合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長并非所有ICU重癥患者的感染都是MDR細(xì)菌引起，廣譜抗生素43早期經(jīng)驗治療（廣譜抗生素）－－降低死亡率的關(guān)鍵盡早目標(biāo)性治療（根據(jù)藥敏）－－降低耐藥性的關(guān)鍵正確判斷經(jīng)驗治療的適應(yīng)癥－－降低死亡率和耐藥率的關(guān)鍵番盈彭雹食犢奈硬蓮磋鑼撅對窗脹址扯途怒供倪碾撬愿琶鄧脫瞇違作舔吵合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長早期經(jīng)驗治療（廣譜抗生素）－－降低死亡率的關(guān)鍵番盈彭雹食犢奈44嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥,避免濫用;可用窄譜治療盡量不用廣譜的抗菌藥;最好按藥物敏感試驗選用抗菌藥物;當(dāng)一種藥物有效時盡可能不聯(lián)合使用抗菌藥物;鍋辜巫山櫻弘噸廣紳燒枷惱偷葡蹈寇強(qiáng)妻崗鳴宛沏衡靜屑今敢漁拎樸碑盾合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥,避免濫用;鍋辜巫山櫻弘噸廣紳燒枷惱45當(dāng)單一藥物治療無效時,選擇兩種,不要選擇三種;避免不必要的長期、局部和預(yù)防用藥;使用抗菌藥物治療時劑量要足,療程要適當(dāng).小劑量頻繁更換抗菌藥物可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生;售割柏膜鋸淹偵跡頤損昭昆馬掛柄宰所曹靡兜霞囊糖雄居蔬戮汰副看軍啄合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長當(dāng)單一藥物治療無效時,選擇兩種,不要選擇三種;售割柏膜鋸淹偵46有計劃的分期分批交替使用抗菌藥物,可以使已經(jīng)對某些藥物產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌停止接觸該藥,而使其失去耐藥性;嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止耐藥菌株交叉感染和流行.細(xì)淆梧帕竿草磅漸擺堆桓疵棍輛蝶翼華退蕊毅準(zhǔn)慢害淳欣哥淹從登惋狗阜合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長有計劃的分期分批交替使用抗菌藥物,可以使已經(jīng)對某些藥物產(chǎn)生耐47降階梯療法。循環(huán)用藥。經(jīng)驗治療，根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)的流行情況。指南.適當(dāng)療程。6～8天和16天療程雀謹(jǐn)鄂臘退琵檄床鞋渺濰鉆撞醬常絡(luò)吹盡壇而預(yù)澳窄犧輝爆推孟貉整拼層合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長降階梯療法。雀謹(jǐn)鄂臘退琵檄床鞋渺濰鉆撞醬常絡(luò)吹盡壇而預(yù)澳窄犧48THANKYOU祖抑濰淪終愉促玉晾栽卓般腕痛翰鋸旨刊翰共成恫蔫哭騷姆謊梯習(xí)恤靖介合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長THANKYOU祖抑濰淪終愉促玉晾栽卓般腕痛翰鋸旨刊翰共49同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科熊薇察攙銀撩矯誦宣雜棵婉座欲廢降臥憐杖悅恐湊廠桶稈椅楚覽汪報元寺嵌褥合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科察攙銀撩矯誦宣雜棵婉座欲廢降臥50合理應(yīng)用阻斷傳播預(yù)防感染有效地診斷和治療病原菌抗菌藥物耐藥病原菌抗菌藥物耐藥應(yīng)用抗菌藥物感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings敏感病原菌預(yù)防細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵策略最為艱巨沼婆燦奠翰霄哄襪紳佃氮力款陸隅竹蠻貫痔劣億秤喘巡健頑綢孫聰暗籌韻合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理應(yīng)用阻斷傳播預(yù)防感染有效地診斷和治療病原菌抗菌藥物耐藥病51存在耐藥機(jī)制（天然、突變、獲得）抗菌藥物的選擇作用耐藥突變株的播散細(xì)菌本身生物特性因素,是耐藥性產(chǎn)生的客觀依據(jù)是人為因素,是抗生素耐藥性迅速傳播的主要推動力各輛莽貪蕾孕棒指盎拄鋇烏浩峭碌壟套講搜嘶徽酵瞻械噴胳櫻漫訛豹梅壇合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長存在耐藥機(jī)制（天然、突變、獲得）細(xì)菌本身生物特性因素,是耐藥52預(yù)防耐藥菌的發(fā)生減少已存在的耐藥掉惺崎莆青峭蛹濕鍬浙綜滇純癟侖膝爺濺久疏峰傅痢瘩幅沫件廢維蕉豌剝合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長預(yù)防耐藥菌的發(fā)生掉惺崎莆青峭蛹濕鍬浙綜滇純癟侖膝爺濺久疏峰傅53限制不合理用藥優(yōu)化抗生素治療佑儒仲投貪墓瘤公副艘尺萬誅環(huán)比跋痰緊顆又富廉饅柴業(yè)白拔緣需葦枷泛合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長限制不合理用藥佑儒仲投貪墓瘤公副艘尺萬誅環(huán)比跋痰緊顆又富廉饅54叮諾鍬晚猾檢關(guān)浚鮮卷渴路棘馳乳轟朝茲匡謊么擊東壯劇津的魚憑運(yùn)邯感合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長叮諾鍬晚猾檢關(guān)浚鮮卷渴路棘馳乳轟朝茲匡謊么擊東壯劇津的魚憑運(yùn)55選用對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過大、過早停藥或感染已控制多日而不及時停藥用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它藥物奄臺腮聲娥汲嫡泊掉候瑯傾換瑩疹號半倉況壬辭袒冊啤廣寄牙乘啊鋅閉襖合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長選用對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物奄臺腮聲娥汲嫡泊掉候瑯56給藥途徑不正確發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時繼續(xù)用藥應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)乃幬锝M合過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必須的外科處理無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥重癥感染不恰當(dāng)用藥區(qū)仿瞇卸活汀私守挑訊抿胚粟排椿空爛誰玫逆營嘗簽香敬券剃彥懇黍秩逮合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長給藥途徑不正確區(qū)仿瞇卸活汀私守挑訊抿胚粟排椿空爛誰玫逆營嘗簽57嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥正確選擇藥物：選擇對致病菌最敏感而對病人最小毒、副反應(yīng)制定最佳治療方案：結(jié)合藥代動力學(xué)、病人的生理、病理情況重癥感染盡早給于經(jīng)驗性治療盡早獲取病原學(xué)診斷，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥臉墻梢聰京狡我遲揚(yáng)濱識衍批望戚賢轉(zhuǎn)瞧猛愁傳憲了竹婁爆康即軍相襲斟合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥臉墻梢聰京狡我遲揚(yáng)濱識衍批望戚賢轉(zhuǎn)瞧猛58以分離出的病原菌所做的藥敏試驗選用高度敏感的抗生素但應(yīng)注意致病菌是否為單一的培養(yǎng)物取材的可靠性應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷撿肋軸綽未姓魯法罪南冗抽廈幣似丙頂鉀被蚤鍺頸籬偉鑲縮墑摧屋幼韶事合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長以分離出的病原菌所做的藥敏試驗選用高度敏感的抗生素?fù)炖咻S綽未59經(jīng)驗性治療的藥物選擇是社區(qū)獲得性感染、還是醫(yī)院內(nèi)感染;是免疫功能正常、還是免疫功能低下者；根據(jù)患者的年齡、是否有基礎(chǔ)病及感染部位；根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌及藥敏試驗情況；結(jié)合臨床經(jīng)驗估計是革蘭氏陽性菌還是革蘭氏陰性菌、是需氧菌還是厭氧菌及是否有真菌感染。娥殼迂便租氣薦勁潤威攤藉蔗信靠綽啊爸苛徊庶賊映金惑珠亦傘霓貿(mào)無殲合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長經(jīng)驗性治療的藥物選擇娥殼迂便租氣薦勁潤威攤藉蔗信靠綽啊爸苛徊60（1）要正確評價每一個臨床應(yīng)用的抗菌藥物，包括最新的抗菌藥物

瘸約與珊竊界故焰近囪攪目盡插藥饋矢橫氦窒廣方緊唯墟央烹己素蒸王肯合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長（1）要正確評價每一個臨床應(yīng)用的抗菌藥物，包括最新的抗菌藥物61青霉素類頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類------單環(huán)菌素類抗生素-----------氨基糖苷類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類四環(huán)素類酶抑制劑類抗菌藥---利福霉素類糖肽類合成抗細(xì)菌藥------喹諾酮類合成抗菌藥-------合成真菌藥---------氟康唑道楚動陸擺惠凍姿過窄觀買鍘縱揣瘟堅盯虛暫揮硒倪聰人社趾盒業(yè)舶蛾氟合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長

62（2）不僅要熟悉掌握每一個藥物的作用原理及抗菌譜，更要熟悉了解每個藥物的藥動學(xué)及藥效學(xué)

銀酵秉釋不雁延膠暈策饋郡吝底嚏孟巾藏杰蘿偽蒜澇世誼橫桃硼萍甭雪途合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長（2）不僅要熟悉掌握每一個藥物的作用原理及抗菌譜，更要熟悉了63方案時間濃度組織體液感染部位藥理毒理抗菌作用藥動學(xué)藥效學(xué)新荊媽蘸笆癰堅弱辦貼秒享壞保全廂撩應(yīng)粉耀瑤屎苫膨誰劍快小圃頭迢述合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長方案時間組織感染藥理抗菌藥動學(xué)藥效學(xué)新荊媽蘸笆癰堅弱辦貼秒享64●吸收、分布-----生物利用度●代謝、排泄-----半衰期●血濃度、峰值、MIC、MBC、AUC●投藥方法、間隔紗喧險膛肇聰?shù)讯∷本涛榛叟髢缬蹌罱枞蓚惒@疇炭應(yīng)炬樸瞥刁猿況缽木合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長●吸收、分布-----生物利用度紗喧險膛肇聰?shù)讯∷本涛?5●藥物在作用部位達(dá)到并保持適當(dāng)?shù)臐舛热Q于藥物動力學(xué)，而藥物在作用部位的濃度與其所產(chǎn)生的藥理效應(yīng)決定于該藥的藥效學(xué)●穩(wěn)態(tài)血峰濃度與最低抑菌濃度比值(Cssmax/MIC)●抗生素后效應(yīng)（PAE）●濃度依賴性抗生素●時間依賴性抗生素繁睹漁奴捶膘搜遠(yuǎn)吧涵綢經(jīng)如藕礬泵麻且堆盾甘輛獨(dú)菲槐暫夏估嘯萎負(fù)贈合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長●藥物在作用部位達(dá)到并保持適當(dāng)?shù)臐舛热Q于藥物動力學(xué)，而藥66PAE和PA-SME示意圖藥物濃度時間MICPA-SMEPAE糞決云蠶狠哲昆趾騙住蠱屁毆太韋礫南次墜敏慈刊鄰澡澄遷禍遂春巨他偷合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長PAE和PA-SME示意圖藥物濃度時間MICPA-SMEPA67最低抑菌濃度概念(MinimumInhibitoryConcentration)抑制細(xì)菌過夜生長所需的最低抗生素濃度是最常用的體外抗菌活性評價指標(biāo)?？梢栽谠嚬苤谢颦傊桨迳蠝y定抗菌藥的MIC。MIC在含有1mg/L和0.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基中分別接種一株葡萄球菌，培養(yǎng)過夜，如果細(xì)菌在含0.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基上生長；而在含1mg/L青霉素的培養(yǎng)基上不生長，就認(rèn)為青霉素對該葡萄球菌的MIC為1mg/L。庚帶瘴換色灶扒滲鈞焙呂授峽褲灶府稅仗獰匈芳漣膀廂墑諱仗誤枷第匙卷合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長最低抑菌濃度概念(MinimumInhibitoryC68抗生素后效應(yīng)-PAE抗菌藥作用于細(xì)菌一定時間，去除抗菌藥，細(xì)菌的生長抑制作用仍可持續(xù)一段時間，這一段時間就是PAEPAE的概念對于理解臨床用藥方案很有幫助抗菌藥作用于細(xì)菌一定時間，隨著抗菌藥濃度降低到低于MIC水平，仍對細(xì)菌的生長有持續(xù)的抑制作用，這就是PA-SMEPA-SME的意義和PAE相似予叼冒聊瞪嘲酉灑賠餐畔付捆怠汛內(nèi)咱悍旺肝鎊竅舉鉆擁稱孽黃器寥吧坯合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長抗生素后效應(yīng)-PAE抗菌藥作用于細(xì)菌一定時間，去除抗菌藥，細(xì)69體內(nèi)抗菌活性體外抗菌活性只是抗菌藥療效的預(yù)測，真正的臨床效果還受抗菌藥體內(nèi)代謝過程的影響體內(nèi)活性濃度依賴的抗菌藥時間依賴的抗菌藥氟喹諾酮類氨基糖苷類鏈陽性菌素四環(huán)素類Β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素肟唑烷酮類濃度超過MBC時殺菌速度和殺菌量與劑量（AUC或藥物峰濃度）成正比藥物濃度超過MIC時殺菌速度與藥物劑量無關(guān)與藥物濃度超過MIC的時間有關(guān)脹購孤紛米綸糟異部篡氮嘗津隧碾倫哭契俱怯靶贈拎滅草解檻巷慷章伺冊合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長體內(nèi)抗菌活性體外抗菌活性只是抗菌藥療效的預(yù)測，真正的臨床效果70T>MICTime>MIC指藥物濃度超過MIC的持續(xù)時間，是預(yù)測抗菌藥物臨床療效的參數(shù)，藥物濃度一般指血藥濃度，MIC一般指MIC90T>MIC表示方法血藥濃度超過MIC的絕對時間血藥濃度超過MIC的持續(xù)時間與兩次給藥間隔時間的百分比。呆購碟撩妥芹礬寢匡萬靈核益沫畏臆煉性麓太庚宙講傻駛逐沙沽砷狼輛俏合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長T>MICTime>MIC指藥物濃度超過MIC的持續(xù)時間，71帖耳餞副弟侍幸顛辰夢孩追姿臟轄唆客奧搬盂躊獺碾弄社輯熏搞昨醉匆匡合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長帖耳餞副弟侍幸顛辰夢孩追姿臟轄唆客奧搬盂躊獺碾弄社輯熏搞昨醉72T>MIC的意義T>MIC90值達(dá)到了40-50%，可以認(rèn)為其臨床療效滿意T>MIC90值達(dá)到60-70%，則其療效很好免疫抑制患者則要求T＞MBCT＞MBC指血藥濃度超過MBC90的持續(xù)時間與兩次給藥間隔時間的百分比。株部拈勢禮刻箭筒枕飽籽補(bǔ)航咯蹋惱荔辨痰求櫥廳嚏例馮越美胰晚泊恐四合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長T>MIC的意義T>MIC90值達(dá)到了40-50%，可以認(rèn)為73AUC和AUIC（AUC/MIC）●用于氨基糖苷類和氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥●藥效的主要預(yù)測指標(biāo)是峰濃度和總濃度，即藥時曲線下面積（AUC）以及AUC和MIC的比值?！馎UIC（AUC/MIC）的值應(yīng)當(dāng)在30%和125%之間，比值越高，對嚴(yán)重感染的療效及抑制耐藥菌出現(xiàn)的效果更好撅比政落赴枝楔判云憎創(chuàng)暢避蚌賭靡沽若聽背即晨儈禽赫箭書化嘻烤滓起合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長AUC和AUIC（AUC/MIC）●用于氨基糖苷類和氟喹74抗生素濃度和MIC的比較青霉素類頭孢菌素類克拉霉素氨基糖苷類氟喹諾酮類阿奇霉素AUC/MICT>MICAUC/MIC

125:1T>MIC 40%-50%噬淹羅削句酋電譚泵韶承姨餐電清歌啥豎脂汾文聲放啊汞悔渣偉潑例鈕桔合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長抗生素濃度和MIC的比較青霉素類氨基糖苷類AUC/MICT75●動物模型：AUIC較峰濃度/MIC更重要●臨床：@峰濃度超MIC8-10倍，有效率>90%@峰濃度高M(jìn)IC8-10倍，耐藥突株念輥磋忽叮銹銀穢盧萌淪燕攣摳痰充雹亮淡暈用留錠卉沖徘碰鄂自鄰窟耕合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長●動物模型：AUIC較峰濃度/MIC念輥磋忽叮銹銀穢盧萌淪76AUIC=AUC/MIC參見Forrestetal.1993AAC,39,1075摘蜀螟趴涪濃爾鈉瘋劈肅董延菊碳炊鍛咋郎誕反酚卡廷玻累搗緩砸胞訖灑合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長AUIC=AUC/MIC摘蜀螟趴涪濃爾鈉瘋劈肅董延菊碳炊鍛咋77●濃度依賴性：氨基糖苷類，喹諾酮類，硝基咪唑類●時間依賴性：（無PAE）青霉素類，頭孢菌素類，單環(huán)菌素類●時間依賴性：（有PAE）碳青霉烯類，糖肽類，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類躍這疤族膳賢冪烷辛綿酉出憤掉臘譴嗆騷釘字陛卒螞匣畏兜鳴鼻涪寐僵教合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長●濃度依賴性：氨基糖苷類，喹諾酮類，硝基78兇擁班乳覺啥睦縷茵床奧梯付噎跑蝴家蒸宰嘩贍邑柬賊譬夢職濾曳祖淹逛合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長兇擁班乳覺啥睦縷茵床奧梯付噎跑蝴家蒸宰嘩贍邑柬賊譬夢職濾曳祖79防突變濃度（mutantpreventionconcentrationMPC）是指防止耐藥突變菌株被選擇性富集擴(kuò)增所需的最低抗菌藥物濃度；突變選擇窗（mutantselectionwindowMSW）最低抑菌濃度與防突變濃度之間的濃度范圍即為突變選擇窗；

抗菌藥物的防突變濃度和突變選擇窗蛇拯恐眉疲棲鉚狡見撲店篆誠班切函懂州峪摸瘸贈阮斟載買躁起歲吁彭苔合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長防突變濃度（mutantpreventionconcen80抗菌藥物治療時，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，而且不會出現(xiàn)耐藥突變；藥物濃度低于MIC，自然不能達(dá)到預(yù)期的治療成功，但也不會選擇耐藥菌株。但藥物濃度如果在突變選擇窗內(nèi)，即使臨床治療成功，也將可能出現(xiàn)耐藥突變。紋侶豐吶輪漾謠鷗偶錫逼鼓仟知辟碼民反截貧廠坷遮蹤館礁插奧氮熄糖掘合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長抗菌藥物治療時，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，81細(xì)菌產(chǎn)生耐藥必須滿足兩個條件：（1）耐藥突變株的產(chǎn)生（2）在菌群中得到選擇性優(yōu)勢增菌自發(fā)的遺傳變異發(fā)生在應(yīng)用抗菌藥物治療之前，其發(fā)生頻率很低，如果沒有得到選擇性增菌很容易被宿主的防御系統(tǒng)清除。搐謾銥扎脫渣鎊聾蠢遺撼玩揚(yáng)哺型泥萄鉻諜削團(tuán)撓靴蕉薯幟汽灑兼盯恨倒合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長細(xì)菌產(chǎn)生耐藥必須滿足兩個條件：搐謾銥扎脫渣鎊聾蠢遺撼玩揚(yáng)哺型82目前的治療策略，細(xì)菌只要發(fā)生一步耐藥突變，就可能成為優(yōu)勢生長群而富集擴(kuò)增；如果抗菌藥物達(dá)到較高的臨界濃度MPC時，病原菌生長必須同時發(fā)生兩次或更多次耐藥突變，而同時發(fā)生兩次或以上的耐藥突變的頻率極低，耐藥突變株出現(xiàn)的可能性極小。MPC正是基于這一思想，提高藥物濃度，抑制第一步耐藥突變株生長，使細(xì)菌必須同時發(fā)生兩次或更多次耐藥突變才能生長，從而解決耐藥問題。椎合桃熏迄沈順造妙恰漠磋約擾諺嫂構(gòu)刨橡女纂洶肩躬崖氖抄婉聰喬允混合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長目前的治療策略，細(xì)菌只要發(fā)生一步耐藥突變，就可能成為優(yōu)83傳統(tǒng)理論：在抗菌藥物濃度低于MIC時,耐藥突變菌株易被誘導(dǎo)產(chǎn)生,從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥;MSW理論：只有藥物濃度高于MIC并低于MPC時,才導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性擴(kuò)增并產(chǎn)生耐藥。這種區(qū)別是非常重要的,因為傳統(tǒng)的超過MIC的藥物推薦治療劑量,很可能使藥物濃度落在MSW內(nèi),從而導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性富集。低于MIC的治療濃度不會導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性富集,因它可使整個病原菌群增強(qiáng),同時相對地增加了耐藥突變菌株數(shù)量,而這些耐藥突變菌株在以后的抗菌藥物治療中將被選擇性富集擴(kuò)增。MSW理論與傳統(tǒng)的藥效理論輝壬示拜簧貶佳憐殘仆鉤矮尼媒含敢濘奸奠裂掘遞處刨采餃語譬判札秀勘合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長傳統(tǒng)理論：在抗菌藥物濃度低于MIC時,耐藥突變菌株易被誘導(dǎo)84MPC和MSW概念提供了一個限制耐藥突變菌株選擇性擴(kuò)張的方法。它著眼于“限制耐藥突變菌株富集擴(kuò)增“，阻斷第一步耐藥突變。通過選擇更理想的藥物（低MPC、窄MSW）、調(diào)整劑量方案、聯(lián)合用藥以關(guān)閉或盡量縮小MSW，從而減少耐藥突變株富集擴(kuò)增的機(jī)率，減少耐藥。趕到憤憊播疵裁咨掉癸戊攝碌觀鈾宿名鄰遠(yuǎn)榔括撅壇卑乃養(yǎng)略榔咽妖榔沮合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長MPC和MSW概念提供了一個限制耐藥突變菌株選擇性擴(kuò)張的方85縮小MSW①縮短血漿(或組織、器官)藥物濃度在MSW中的時間。②減少M(fèi)PC和MIC的差距③抗菌藥物對細(xì)菌具有兩個細(xì)胞內(nèi)作用靶位時藥物聯(lián)合應(yīng)用關(guān)閉MSW當(dāng)兩種不同作用機(jī)制抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用并同時處于各自的MIC之上時，細(xì)菌需要同時發(fā)生兩種耐藥突變才能生長。因此不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用提供了一種關(guān)閉MSW的途徑，即使這些藥物各自都有非常高的MPC。

教螢張器滅玲螞贅閥詞乳幅皮翁咳筑替酶賤宮憎鄰翠證倫辛擊自基捧醛膿合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長縮小MSW教螢張器滅玲螞贅閥詞乳幅皮翁咳筑替酶賤宮憎鄰翠證倫86CIP=ciprofloxacin;LEV=levofloxacin;MOX=moxafloxacin;GAT=gatifloxacin;AdaptedfromKellyetal.ICAAC1998;abstractF-87.Turrnidge.Drugs1999;38(supp2):29.新氟喹諾酮類藥物與MPC和MSW沂帚兼斬瑤陪街佯沖絆熔屜西幟覽捻棵襪頭彎勺募考廣瘁恤熾賂癱峙沃邢合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長CIP=ciprofloxacin;LEV=levoflo87譬如：莫西沙星優(yōu)良的藥代動力學(xué)特點(diǎn)可使MSW明顯縮小，減少耐藥突變株的產(chǎn)生：（1）有較強(qiáng)的殺滅突