白血病之急性白血病課件

講授目的和要求1.掌握急、慢性白血病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則2.熟悉急性白血病FAB分型，聯(lián)合化療的原則，完全緩解的概念牛牛文庫(kù)文檔分享講授目的和要求1.掌握急、慢性白血病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及1PluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcells牛牛文庫(kù)文檔分享PluripotentialstemcellsMyelo2Erythrocytes:transportoxygenNeutrophilBasophilEosinophilMonocytes/MacrophageDefenseagainstinfectionPlatelets:MediatebloodclottingT-lymphocytes:antigenpresentingB-lymphocytesPlasmacell:Sourceofantibodies急性白血病牛牛文庫(kù)文檔分享Erythrocytes:transportoxygen3概述造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段白血病細(xì)胞增生累積，正常造血抑制牛牛文庫(kù)文檔分享概述造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病牛牛文庫(kù)文檔分享4病因和發(fā)病機(jī)制生物因素：病毒和免疫功能異常物理因素：電離輻射，使DNA突變、斷裂和重組化學(xué)因素：苯、乙雙嗎啉、烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑遺傳因素其他血液?。篗DS、淋巴瘤牛牛文庫(kù)文檔分享病因和發(fā)病機(jī)制生物因素：病毒和免疫功能異常牛牛文庫(kù)文檔分享5牛牛文庫(kù)文檔分享牛牛文庫(kù)文檔分享6白血病發(fā)生的兩個(gè)階段單個(gè)細(xì)胞原癌基因決定性的突變一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活牛牛文庫(kù)文檔分享白血病發(fā)生的兩個(gè)階段單個(gè)細(xì)胞原癌基因決定性的突變牛牛文庫(kù)文檔7白血病分類急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞。病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。急性淋巴細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞白血病慢性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較晚階段，為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞。病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。慢性髓細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病少見類型白血病牛牛文庫(kù)文檔分享白血病分類急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，為原始細(xì)胞及早8急性白血病分類FAB分類法將AL分為AML及ALLAML共分8型：M0～M7ALL共分3型：L1~L3WHO分型：MICM分型MorphologyImmunologyCytogeneticsMolecularbiology牛牛文庫(kù)文檔分享急性白血病分類FAB分類法將AL分為AML及ALL牛牛文庫(kù)文9AMLFAB分型M0(AML微分化型):BM-NEC原始細(xì)胞30%,POX、Auerrod(-)CD33等(+),CD7等可(+)M1(AML未分化型):BM-NEC原始細(xì)胞90%,POX(+)M2(AML部分分化型):BM-NEC原始細(xì)胞占30-89%,單核細(xì)胞<20%,其他粒細(xì)胞>10%M3(APL):BM-NEC異常早幼粒細(xì)胞30%,POX(+)M4(急粒單):BM-NEC原始細(xì)胞30%，粒細(xì)胞占30~<80%,單核細(xì)胞>20%M4Eo:M4

+NEC中Eo5%M5a(急單未分化型):BM-NEC原始單核細(xì)胞80%M5b(急單部分分化型):BM-NEC原單、幼單、成熟單80%，但原單<80%M6(急性紅白血病):BM幼紅50%,NEC原始細(xì)胞30%M7(急性巨核細(xì)胞白血病):BM原始巨核細(xì)胞30%牛牛文庫(kù)文檔分享AMLFAB分型M0(AML微分化型):BM-NEC原始細(xì)10ALLFAB分型原始和幼稚淋巴細(xì)胞:L1--以小細(xì)胞(直徑?12um)為主

L2--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小不一

L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致胞漿明顯空泡,胞漿嗜堿染色深

牛牛文庫(kù)文檔分享ALLFAB分型原始和幼稚淋巴細(xì)胞:牛牛文庫(kù)文檔分享11WHO分型AML-WHO分型特點(diǎn):白血病細(xì)胞的系列及分化程度仍是分類基礎(chǔ)原始細(xì)胞比例仍然是診斷和預(yù)后最重要指標(biāo)綜合了形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及臨床等方面特點(diǎn)盡量把劃分獨(dú)立類型的因素和僅提示預(yù)后不良的因素分別對(duì)待將AML診斷標(biāo)準(zhǔn)由30%降為20%牛牛文庫(kù)文檔分享WHO分型AML-WHO分型特點(diǎn):牛牛文庫(kù)文檔分享12WHO分型

AML伴有獨(dú)特細(xì)胞遺傳學(xué)異常

AML伴有多系骨髓增生異常治療相關(guān)性AML和MDSAML不伴特殊歸類標(biāo)志急性雙表型白血病牛牛文庫(kù)文檔分享WHO分型AML伴有獨(dú)特細(xì)胞遺傳學(xué)異常牛牛文庫(kù)文檔分享13臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制貧血發(fā)熱出血（原因）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)淋巴結(jié)、肝脾腫大骨骼關(guān)節(jié)眼部、口腔和皮膚（綠色瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。òl(fā)生時(shí)期）睪丸牛牛文庫(kù)文檔分享臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制牛牛文庫(kù)文檔分享14牙齦浸潤(rùn)牛牛文庫(kù)文檔分享牙齦浸潤(rùn)牛牛文庫(kù)文檔分享15實(shí)驗(yàn)室檢查血象大部分患者白細(xì)胞可增多（＞10×109/L)也有正?；驕p少（＜1.0×109/L)血涂片可見原幼細(xì)胞貧血及血小板減少骨髓象FAB原始細(xì)胞≥ANC的30%WHO20%”裂孔“現(xiàn)象Auer小體僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義牛牛文庫(kù)文檔分享實(shí)驗(yàn)室檢查血象牛牛文庫(kù)文檔分享16②血象:ANC≥1.Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcasesM4(急粒單):BM-NEC原始細(xì)胞30%，粒細(xì)胞占30~<80%,單核細(xì)胞>20%①白血病的癥狀和體征消失Auer小體僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義CD33等(+),CD7等可(+)Cytogenetics③骨髓象:原粒(原幼單或原幼淋)≤5%；診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象PluripotentialstemcellsL3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致高危組首選異基因HSCTCR后用化療與AATRA或砷劑交替替維持2～3年將AML診斷標(biāo)準(zhǔn)由30%降為20%M6:CD33、CD13。AML伴有多系骨髓增生異常（+）~（+++）AML不伴特殊歸類標(biāo)志綜合了形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)白血病細(xì)胞的系列及分化程度仍是分類基礎(chǔ)正常骨髓象AML骨髓象牛牛文庫(kù)文檔分享②血象:ANC≥1.正常骨髓象AML骨髓象牛牛文庫(kù)文17APL牛牛文庫(kù)文檔分享APL牛牛文庫(kù)文檔分享18幾種常見急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果

急淋白血病急粒白血病急單白血病過氧化物酶（—）分化差的原始細(xì)胞（—）~（+）(POX)(—）~（+）分化好的原始細(xì)胞（+）~（+++）糖原PAS反應(yīng)（+）成塊或（—）或（+），（—）或（+）顆粒狀彌漫性淡紅色呈彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（—）（—）~（+），NaF（+）,能被NaF

抑制不敏感抑制中性粒細(xì)胞堿增加減少或（—）正?；蛟黾有粤姿崦?/p>

牛牛文庫(kù)文檔分享幾種常見急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果牛牛文庫(kù)文檔分享19fagotAuerbodies牛牛文庫(kù)文檔分享fagot牛牛文庫(kù)文檔分享20免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志區(qū)分急淋與急非淋，

T細(xì)胞急淋與B細(xì)胞急淋。積分系統(tǒng)(一)ALL各亞型細(xì)胞表面主要陽(yáng)性標(biāo)志裸型(Null-ALL):HLA-DR，其他CD大多數(shù)陰性。普通型(C-ALL):CD10、CD19。前B細(xì)胞型(Pre-B-ALL):CD19、CD20、CD22、CyIgB細(xì)胞型(B-ALL):CD19、CD20、CD22、SmIg前T細(xì)胞型(Pre-ALL):CD7、CD5、CD2。T細(xì)胞型(T-ALL):CD7、CD5、CD2、CD3、

CD4、CD8。牛牛文庫(kù)文檔分享免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志區(qū)分急淋與急非淋，牛牛文庫(kù)21(二)AML各亞型細(xì)胞表面主要陽(yáng)性標(biāo)志M1:CD33、CD13、CD15。M2:同M1。M3:CD33、CD13、CD15，但HLA-DR及CD34應(yīng)陰性。M4:CD33、CD13、CD15、CD14。M5:同M4。M6:CD33、CD13。CD71(轉(zhuǎn)鐵蛋白受體)、血型糖蛋白A、紅細(xì)胞膜收縮蛋白。M7:CD41、CD42、CD61、vWF。牛牛文庫(kù)文檔分享(二)AML各亞型細(xì)胞表面主要陽(yáng)性標(biāo)志牛牛文庫(kù)文檔分享22

免疫學(xué)檢查CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML----B-ALL----T-ALL----Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases牛牛文庫(kù)文檔分享

23染色體和基因改變低危：t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EOt(16;16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EO牛牛文庫(kù)文檔分享染色體和基因改變低危：t(8;21)(q22;q22)24P118typesoftranslocationsCMLAML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0牛牛文庫(kù)文檔分享P118typesoftranslocationsCM25生化改變尿酸增高凝血異常CNSL時(shí)腦脊液改變牛牛文庫(kù)文檔分享生化改變尿酸增高牛牛文庫(kù)文檔分享26正常骨髓造血功能受抑制Plasmacell:M4Eo:M4+NEC中Eo5%一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞。AML-WHO分型特點(diǎn):病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。色或顆粒狀M3:CD33、CD13、CD15，CytogeneticsM7(急性巨核細(xì)胞白血病):BM原始巨核細(xì)胞30%M7(急性巨核細(xì)胞白血病):BM原始巨核細(xì)胞30%L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致Cytogenetics一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活分化好的原始細(xì)胞L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞①白血病的癥狀和體征消失①白血病的癥狀和體征消失診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象分型MICM常見染色體異常鑒別診斷MDS某些感染引起白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞貧血急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期牛牛文庫(kù)文檔分享正常骨髓造血功能受抑制診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、27治療一般治療抗白血病治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療造血干細(xì)胞移植牛牛文庫(kù)文檔分享治療一般治療牛牛文庫(kù)文檔分享28一般治療高白細(xì)胞血癥立即用血細(xì)胞分離機(jī)清除血液過多的白細(xì)胞

化療：

AML：羥基脲(Hu)6~10g/dpoALL:地塞米松

別嘌醇、水化、堿化等對(duì)癥處理危險(xiǎn)！牛牛文庫(kù)文檔分享一般治療高白細(xì)胞血癥危險(xiǎn)！牛牛文庫(kù)文檔分享29感染成份輸血高尿酸血癥營(yíng)養(yǎng)牛牛文庫(kù)文檔分享感染牛牛文庫(kù)文檔分享30抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療化療CR的概念

①白血病的癥狀和體征消失②血象:ANC≥1.5×109/L；BPC≥100×109/L；白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞③骨髓象:原粒(原幼單或原幼淋)≤5%；APL原粒+早幼粒≤5%；無(wú)Auer小體；紅系、巨核系列正常緩解后治療化療和造血干細(xì)胞移植MRD的概念牛牛文庫(kù)文檔分享抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療化療牛牛文庫(kù)文檔分享31ALL治療誘導(dǎo)緩解：VP（長(zhǎng)春新堿和潑尼松）基礎(chǔ)上加用其他藥物。緩解后治療：強(qiáng)化鞏固、維持治療和CNSL的防治。用原誘導(dǎo)方案、EA、HD-MTX+亞葉酸鈣等方案交替進(jìn)行早期鞏固強(qiáng)化；鞏固強(qiáng)化間隙及結(jié)束后用6-MP+MTX維持治療2~3年造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證牛牛文庫(kù)文檔分享ALL治療誘導(dǎo)緩解：VP（長(zhǎng)春新堿和潑尼松）基礎(chǔ)上加用其他藥32AML治療原則：早期強(qiáng)化，定期鞏固，無(wú)需長(zhǎng)期維持誘導(dǎo)緩解：DA(3+7)緩解后治療高危組首選異基因HSCT低危組首選HDAra-C為主的強(qiáng)烈化療中危組強(qiáng)化療、大劑量化療+自體HSCT或同胞相合HSCT均可CNSL預(yù)防初診高白、髓外病變、M4/M5、t(8;21)或inv(16）、CD7+和CD56+復(fù)發(fā)難治AML治療牛牛文庫(kù)文檔分享AML治療原則：早期強(qiáng)化，定期鞏固，無(wú)需長(zhǎng)期維持牛牛文庫(kù)文檔33APL治療全反式維甲酸（ATRA）誘導(dǎo)早幼粒細(xì)胞分化成熟，+化療維A酸綜合征臨床表現(xiàn)及治療砷劑小劑量誘導(dǎo)分化，大劑量誘導(dǎo)凋亡

CR后用化療與AATRA或砷劑交替替維持2～3年牛牛文庫(kù)文檔分享APL治療全反式維甲酸（ATRA）誘導(dǎo)早幼粒細(xì)胞分化成熟，+34老年AL治療個(gè)體化治療多數(shù)需減量用藥少數(shù)體質(zhì)好的患者可用類似年輕患者的方案有相合同胞供者可行非清髓性造血干細(xì)胞移植牛牛文庫(kù)文檔分享老年AL治療個(gè)體化治療牛牛文庫(kù)文檔分享35預(yù)后ALL患者：1~9歲、白細(xì)胞＜50×109/L預(yù)后好；女性比男性預(yù)后好APL能避免早期死亡多數(shù)可治愈染色體伴t(9;22)的ALL預(yù)后差繼發(fā)性AL、復(fù)發(fā)、有多藥耐藥、髓外浸潤(rùn)者預(yù)后差牛牛文庫(kù)文檔分享預(yù)后ALL患者：1~9歲、白細(xì)胞＜50×109/L預(yù)后好；女36造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病生物因素：病毒和免疫功能異常少數(shù)體質(zhì)好的患者可用類似年輕患者的方案生物因素：病毒和免疫功能異常Auer小體僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義砷劑小劑量誘導(dǎo)分化，大劑量誘導(dǎo)凋亡Defenseagainstinfection型糖蛋白A、紅細(xì)胞膜收縮蛋白。M6:CD33、CD13。AML伴有多系骨髓增生異常①白血病的癥狀和體征消失WHO分型：MICM分型分化好的原始細(xì)胞ALL共分3型：L1~L3Lymphoidstemcells①白血病的癥狀和體征消失CD71(轉(zhuǎn)鐵蛋白受體)、血分化好的原始細(xì)胞白血病細(xì)胞增生累積，正常造血抑制L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致病因和發(fā)病機(jī)制生物因素：病毒和免疫功能異常物理因素：電離輻射，使DNA突變、斷裂和重組化學(xué)因素：苯、乙雙嗎啉、烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑遺傳因素其他血液?。篗DS、淋巴瘤牛牛文庫(kù)文檔分享造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病病因和發(fā)病機(jī)制生物因素：病毒和免疫37白血病分類急性白血病：細(xì)胞分化停滯在較早階段，為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞。病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。急性淋巴細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞白血病慢性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較晚階段，為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞。病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。慢性髓細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病少見類型白血病牛牛文庫(kù)文檔分享白血病分類急性白血病：細(xì)胞分化停滯在較早階段，為原始細(xì)胞及早38急性白血病分類FAB分類法將AL分為AML及ALLAML共分8型：M0～M7ALL共分3型：L1~L3WHO分型：MICM分型MorphologyImmunologyCytogeneticsMolecularbiology牛牛文庫(kù)文檔分享急性白血病分類FAB分類法將AL分為AML及ALL牛牛文庫(kù)文39ALLFAB分型原始和幼稚淋巴細(xì)胞:L1--以小細(xì)胞(直徑?12um)為主

L2--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小不一

L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致胞漿明顯空泡,胞漿嗜堿染色深

牛牛文庫(kù)文檔分享ALLFAB分型原始和幼稚淋巴細(xì)胞:牛牛文庫(kù)文檔分享40感染成份輸血高尿酸血癥營(yíng)養(yǎng)牛牛文庫(kù)文檔分享感染牛牛文庫(kù)文檔分享41LymphoidstemcellsL1--以小細(xì)胞(直徑?12um)為主AML伴有獨(dú)特細(xì)胞遺傳學(xué)異常L2--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小不一(二)AML各亞型細(xì)胞表面主要陽(yáng)性標(biāo)志ALL:地塞米松M5a(急單未分化型):BM-NEC原始單核細(xì)胞80%L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致Pluripotentialstemcells一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致M6:CD33、CD13。AML伴有多系骨髓增生異常繼發(fā)性AL、復(fù)發(fā)、有多藥耐藥、髓外浸潤(rùn)者預(yù)后差A(yù)ML-WHO分型特點(diǎn):Lymphoidstemcells其他血液?。篗DS、淋巴瘤②血象:ANC≥1.Sourceofantibodies原始細(xì)胞比例仍然是診斷和預(yù)后最重要指標(biāo)AML伴有獨(dú)特細(xì)胞遺傳學(xué)異常盡量把劃分獨(dú)立類型的因素和僅提示預(yù)后不良CD71(轉(zhuǎn)鐵蛋白受體)、血M4Eo:M4+NEC中Eo5%PluripotentialstemcellsAuer小體僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義繼發(fā)性AL、復(fù)發(fā)、有多藥耐藥、髓外浸潤(rùn)者預(yù)后差②血象:ANC≥1.M1:CD33、CD13、CD15。WHO分型：MICM分型Cytogenetics①白血病的癥狀和體征消失白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致化學(xué)因素：苯、乙雙嗎啉、烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑M5b(急單部分分化型):BM-NEC原單、幼單、成熟單80%，但原單<80%CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3生物因素：病毒和免疫功能異常M4(急粒單):BM-NEC原始細(xì)胞30%，粒細(xì)胞占30~<80%,單核細(xì)胞>20%某些感染引起白細(xì)胞異常WHO分型：MICM分型病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。T細(xì)胞型(T-ALL):CD7、CD5、CD2、CD3、型糖蛋白A、紅細(xì)胞膜收縮蛋白。維A酸綜合征臨床表現(xiàn)及治療ALL:地塞米松L2--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小不一誘導(dǎo)緩解：DA(3+7)CD33等(+),CD7等可(+)繼發(fā)性AL、復(fù)發(fā)、有多藥耐藥、髓外浸潤(rùn)者預(yù)后差誘導(dǎo)緩解：DA(3+7)P118typesoftranslocationsL3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致抑制不敏感抑制T細(xì)胞急淋與B細(xì)胞急淋。顆粒狀彌漫性淡紅色呈彌漫性淡紅M1(AML未分化型):BM-NEC原始細(xì)胞90%,POX(+)根據(jù)白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志區(qū)分急淋與急非淋，AML-WHO分型特點(diǎn):CR后用化療與AATRA或砷劑交替替維持2～3年抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療化療CR的概念

①白血病的癥狀和體征消失②血象:ANC≥1.5×109/L；BPC≥100×109/L；白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞③骨髓象:原粒(原幼單或原幼淋)≤5%；APL原粒+早幼?！?%；無(wú)Auer小體；紅系、巨核系列正常緩解后治療化療和造血干細(xì)胞移植MRD的概念牛牛文庫(kù)文檔分享LymphoidstemcellsAML伴有獨(dú)特細(xì)胞42講授目的和要求1.掌握急、慢性白血病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則2.熟悉急性白血病FAB分型，聯(lián)合化療的原則，完全緩解的概念牛牛文庫(kù)文檔分享講授目的和要求1.掌握急、慢性白血病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及43PluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcells牛牛文庫(kù)文檔分享PluripotentialstemcellsMyelo44Erythrocytes:transportoxygenNeutrophilBasophilEosinophilMonocytes/MacrophageDefenseagainstinfectionPlatelets:MediatebloodclottingT-lymphocytes:antigenpresentingB-lymphocytesPlasmacell:Sourceofantibodies急性白血病牛牛文庫(kù)文檔分享Erythrocytes:transportoxygen45概述造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段白血病細(xì)胞增生累積，正常造血抑制牛牛文庫(kù)文檔分享概述造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病牛牛文庫(kù)文檔分享46病因和發(fā)病機(jī)制生物因素：病毒和免疫功能異常物理因素：電離輻射，使DNA突變、斷裂和重組化學(xué)因素：苯、乙雙嗎啉、烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑遺傳因素其他血液?。篗DS、淋巴瘤牛牛文庫(kù)文檔分享病因和發(fā)病機(jī)制生物因素：病毒和免疫功能異常牛牛文庫(kù)文檔分享47牛牛文庫(kù)文檔分享牛牛文庫(kù)文檔分享48白血病發(fā)生的兩個(gè)階段單個(gè)細(xì)胞原癌基因決定性的突變一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活牛牛文庫(kù)文檔分享白血病發(fā)生的兩個(gè)階段單個(gè)細(xì)胞原癌基因決定性的突變牛牛文庫(kù)文檔49白血病分類急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞。病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。急性淋巴細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞白血病慢性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較晚階段，為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞。病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。慢性髓細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病少見類型白血病牛牛文庫(kù)文檔分享白血病分類急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，為原始細(xì)胞及早50急性白血病分類FAB分類法將AL分為AML及ALLAML共分8型：M0～M7ALL共分3型：L1~L3WHO分型：MICM分型MorphologyImmunologyCytogeneticsMolecularbiology牛牛文庫(kù)文檔分享急性白血病分類FAB分類法將AL分為AML及ALL牛牛文庫(kù)文51AMLFAB分型M0(AML微分化型):BM-NEC原始細(xì)胞30%,POX、Auerrod(-)CD33等(+),CD7等可(+)M1(AML未分化型):BM-NEC原始細(xì)胞90%,POX(+)M2(AML部分分化型):BM-NEC原始細(xì)胞占30-89%,單核細(xì)胞<20%,其他粒細(xì)胞>10%M3(APL):BM-NEC異常早幼粒細(xì)胞30%,POX(+)M4(急粒單):BM-NEC原始細(xì)胞30%，粒細(xì)胞占30~<80%,單核細(xì)胞>20%M4Eo:M4

+NEC中Eo5%M5a(急單未分化型):BM-NEC原始單核細(xì)胞80%M5b(急單部分分化型):BM-NEC原單、幼單、成熟單80%，但原單<80%M6(急性紅白血病):BM幼紅50%,NEC原始細(xì)胞30%M7(急性巨核細(xì)胞白血病):BM原始巨核細(xì)胞30%牛牛文庫(kù)文檔分享AMLFAB分型M0(AML微分化型):BM-NEC原始細(xì)52ALLFAB分型原始和幼稚淋巴細(xì)胞:L1--以小細(xì)胞(直徑?12um)為主

L2--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小不一

L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致胞漿明顯空泡,胞漿嗜堿染色深

牛牛文庫(kù)文檔分享ALLFAB分型原始和幼稚淋巴細(xì)胞:牛牛文庫(kù)文檔分享53WHO分型AML-WHO分型特點(diǎn):白血病細(xì)胞的系列及分化程度仍是分類基礎(chǔ)原始細(xì)胞比例仍然是診斷和預(yù)后最重要指標(biāo)綜合了形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及臨床等方面特點(diǎn)盡量把劃分獨(dú)立類型的因素和僅提示預(yù)后不良的因素分別對(duì)待將AML診斷標(biāo)準(zhǔn)由30%降為20%牛牛文庫(kù)文檔分享WHO分型AML-WHO分型特點(diǎn):牛牛文庫(kù)文檔分享54WHO分型

AML伴有獨(dú)特細(xì)胞遺傳學(xué)異常

AML伴有多系骨髓增生異常治療相關(guān)性AML和MDSAML不伴特殊歸類標(biāo)志急性雙表型白血病牛牛文庫(kù)文檔分享WHO分型AML伴有獨(dú)特細(xì)胞遺傳學(xué)異常牛牛文庫(kù)文檔分享55臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制貧血發(fā)熱出血（原因）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)淋巴結(jié)、肝脾腫大骨骼關(guān)節(jié)眼部、口腔和皮膚（綠色瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。òl(fā)生時(shí)期）睪丸牛牛文庫(kù)文檔分享臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制牛牛文庫(kù)文檔分享56牙齦浸潤(rùn)牛牛文庫(kù)文檔分享牙齦浸潤(rùn)牛牛文庫(kù)文檔分享57實(shí)驗(yàn)室檢查血象大部分患者白細(xì)胞可增多（＞10×109/L)也有正常或減少（＜1.0×109/L)血涂片可見原幼細(xì)胞貧血及血小板減少骨髓象FAB原始細(xì)胞≥ANC的30%WHO20%”裂孔“現(xiàn)象Auer小體僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義牛牛文庫(kù)文檔分享實(shí)驗(yàn)室檢查血象牛牛文庫(kù)文檔分享58②血象:ANC≥1.Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcasesM4(急粒單):BM-NEC原始細(xì)胞30%，粒細(xì)胞占30~<80%,單核細(xì)胞>20%①白血病的癥狀和體征消失Auer小體僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義CD33等(+),CD7等可(+)Cytogenetics③骨髓象:原粒(原幼單或原幼淋)≤5%；診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象PluripotentialstemcellsL3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致高危組首選異基因HSCTCR后用化療與AATRA或砷劑交替替維持2～3年將AML診斷標(biāo)準(zhǔn)由30%降為20%M6:CD33、CD13。AML伴有多系骨髓增生異常（+）~（+++）AML不伴特殊歸類標(biāo)志綜合了形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)白血病細(xì)胞的系列及分化程度仍是分類基礎(chǔ)正常骨髓象AML骨髓象牛牛文庫(kù)文檔分享②血象:ANC≥1.正常骨髓象AML骨髓象牛牛文庫(kù)文59APL牛牛文庫(kù)文檔分享APL牛牛文庫(kù)文檔分享60幾種常見急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果

急淋白血病急粒白血病急單白血病過氧化物酶（—）分化差的原始細(xì)胞（—）~（+）(POX)(—）~（+）分化好的原始細(xì)胞（+）~（+++）糖原PAS反應(yīng)（+）成塊或（—）或（+），（—）或（+）顆粒狀彌漫性淡紅色呈彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（—）（—）~（+），NaF（+）,能被NaF

抑制不敏感抑制中性粒細(xì)胞堿增加減少或（—）正常或增加性磷酸酶

牛牛文庫(kù)文檔分享幾種常見急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果牛牛文庫(kù)文檔分享61fagotAuerbodies牛牛文庫(kù)文檔分享fagot牛牛文庫(kù)文檔分享62免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志區(qū)分急淋與急非淋，

T細(xì)胞急淋與B細(xì)胞急淋。積分系統(tǒng)(一)ALL各亞型細(xì)胞表面主要陽(yáng)性標(biāo)志裸型(Null-ALL):HLA-DR，其他CD大多數(shù)陰性。普通型(C-ALL):CD10、CD19。前B細(xì)胞型(Pre-B-ALL):CD19、CD20、CD22、CyIgB細(xì)胞型(B-ALL):CD19、CD20、CD22、SmIg前T細(xì)胞型(Pre-ALL):CD7、CD5、CD2。T細(xì)胞型(T-ALL):CD7、CD5、CD2、CD3、

CD4、CD8。牛牛文庫(kù)文檔分享免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志區(qū)分急淋與急非淋，牛牛文庫(kù)63(二)AML各亞型細(xì)胞表面主要陽(yáng)性標(biāo)志M1:CD33、CD13、CD15。M2:同M1。M3:CD33、CD13、CD15，但HLA-DR及CD34應(yīng)陰性。M4:CD33、CD13、CD15、CD14。M5:同M4。M6:CD33、CD13。CD71(轉(zhuǎn)鐵蛋白受體)、血型糖蛋白A、紅細(xì)胞膜收縮蛋白。M7:CD41、CD42、CD61、vWF。牛牛文庫(kù)文檔分享(二)AML各亞型細(xì)胞表面主要陽(yáng)性標(biāo)志牛牛文庫(kù)文檔分享64

免疫學(xué)檢查CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML----B-ALL----T-ALL----Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases牛牛文庫(kù)文檔分享

65染色體和基因改變低危：t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EOt(16;16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EO牛牛文庫(kù)文檔分享染色體和基因改變低危：t(8;21)(q22;q22)66P118typesoftranslocationsCMLAML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0牛牛文庫(kù)文檔分享P118typesoftranslocationsCM67生化改變尿酸增高凝血異常CNSL時(shí)腦脊液改變牛牛文庫(kù)文檔分享生化改變尿酸增高牛牛文庫(kù)文檔分享68正常骨髓造血功能受抑制Plasmacell:M4Eo:M4+NEC中Eo5%一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞。AML-WHO分型特點(diǎn):病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。色或顆粒狀M3:CD33、CD13、CD15，CytogeneticsM7(急性巨核細(xì)胞白血病):BM原始巨核細(xì)胞30%M7(急性巨核細(xì)胞白血病):BM原始巨核細(xì)胞30%L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致Cytogenetics一個(gè)或多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活分化好的原始細(xì)胞L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞①白血病的癥狀和體征消失①白血病的癥狀和體征消失診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象分型MICM常見染色體異常鑒別診斷MDS某些感染引起白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞貧血急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期牛牛文庫(kù)文檔分享正常骨髓造血功能受抑制診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、69治療一般治療抗白血病治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療造血干細(xì)胞移植牛牛文庫(kù)文檔分享治療一般治療牛牛文庫(kù)文檔分享70一般治療高白細(xì)胞血癥立即用血細(xì)胞分離機(jī)清除血液過多的白細(xì)胞

化療：

AML：羥基脲(Hu)6~10g/dpoALL:地塞米松

別嘌醇、水化、堿化等對(duì)癥處理危險(xiǎn)！牛牛文庫(kù)文檔分享一般治療高白細(xì)胞血癥危險(xiǎn)！牛牛文庫(kù)文檔分享71感染成份輸血高尿酸血癥營(yíng)養(yǎng)牛牛文庫(kù)文檔分享感染牛牛文庫(kù)文檔分享72抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療化療CR的概念

①白血病的癥狀和體征消失②血象:ANC≥1.5×109/L；BPC≥100×109/L；白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞③骨髓象:原粒(原幼單或原幼淋)≤5%；APL原粒+早幼?！?%；無(wú)Auer小體；紅系、巨核系列正常緩解后治療化療和造血干細(xì)胞移植MRD的概念牛牛文庫(kù)文檔分享抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療化療牛牛文庫(kù)文檔分享73ALL治療誘導(dǎo)緩解：VP（長(zhǎng)春新堿和潑尼松）基礎(chǔ)上加用其他藥物。緩解后治療：強(qiáng)化鞏固、維持治療和CNSL的防治。用原誘導(dǎo)方案、EA、HD-MTX+亞葉酸鈣等方案交替進(jìn)行早期鞏固強(qiáng)化；鞏固強(qiáng)化間隙及結(jié)束后用6-MP+MTX維持治療2~3年造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證牛牛文庫(kù)文檔分享ALL治療誘導(dǎo)緩解：VP（長(zhǎng)春新堿和潑尼松）基礎(chǔ)上加用其他藥74AML治療原則：早期強(qiáng)化，定期鞏固，無(wú)需長(zhǎng)期維持誘導(dǎo)緩解：DA(3+7)緩解后治療高危組首選異基因HSCT低危組首選HDAra-C為主的強(qiáng)烈化療中危組強(qiáng)化療、大劑量化療+自體HSCT或同胞相合HSCT均可CNSL預(yù)防初診高白、髓外病變、M4/M5、t(8;21)或inv(16）、CD7+和CD56+復(fù)發(fā)難治AML治療牛牛文庫(kù)文檔分享AML治療原則：早期強(qiáng)化，定期鞏固，無(wú)需長(zhǎng)期維持牛牛文庫(kù)文檔75APL治療全反式維甲酸（ATRA）誘導(dǎo)早幼粒細(xì)胞分化成熟，+化療維A酸綜合征臨床表現(xiàn)及治療砷劑小劑量誘導(dǎo)分化，大劑量誘導(dǎo)凋亡

CR后用化療與AATRA或砷劑交替替維持2～3年牛牛文庫(kù)文檔分享APL治療全反式維甲酸（ATRA）誘導(dǎo)早幼粒細(xì)胞分化成熟，+76老年AL治療個(gè)體化治療多數(shù)需減量用藥少數(shù)體質(zhì)好的患者可用類似年輕患者的方案有相合同胞供者可行非清髓性造血干細(xì)胞移植牛牛文庫(kù)文檔分享老年AL治療個(gè)體化治療牛牛文庫(kù)文檔分享77預(yù)后ALL患者：1~9歲、白細(xì)胞＜50×109/L預(yù)后好；女性比男性預(yù)后好APL能避免早期死亡多數(shù)可治愈染色體伴t(9;22)的ALL預(yù)后差繼發(fā)性AL、復(fù)發(fā)、有多藥耐藥、髓外浸潤(rùn)者預(yù)后差牛牛文庫(kù)文檔分享預(yù)后ALL患者：1~9歲、白細(xì)胞＜50×109/L預(yù)后好；女78造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病生物因素：病毒和免疫功能異常少數(shù)體質(zhì)好的患者可用類似年輕患者的方案生物因素：病毒和免疫功能異常Auer小體僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義砷劑小劑量誘導(dǎo)分化，大劑量誘導(dǎo)凋亡Defenseagainstinfection型糖蛋白A、紅細(xì)胞膜收縮蛋白。M6:CD33、CD13。AML伴有多系骨髓增生異常①白血病的癥狀和體征消失WHO分型：MICM分型分化好的原始細(xì)胞ALL共分3型：L1~L3Lymphoidstemcells①白血病的癥狀和體征消失CD71(轉(zhuǎn)鐵蛋白受體)、血分化好的原始細(xì)胞白血病細(xì)胞增生累積，正常造血抑制L3--以大細(xì)胞(直徑>12um)為主,大小一致病因和發(fā)病機(jī)制生物因素：病毒和免疫功能異常物理因素：電離輻射，使DNA突變、斷裂和重組化學(xué)因素：苯、乙雙嗎啉、烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑遺傳因素其他血液?。篗DS、淋巴瘤牛牛文庫(kù)文檔分享造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病病因和發(fā)病機(jī)制生物因素：病毒和免疫79白血病分類急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞。病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。急性淋巴細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞白血病慢性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較晚階段，為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞。病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。慢性髓細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病少見類型白血病牛牛文庫(kù)文檔分享白