圍手術(shù)期輸液輸血治療課件

圍手術(shù)期輸液

及輸血治療此ppt下載后可自行編輯圍手術(shù)期輸液

及輸血治療此ppt下載后可自行編輯圍手術(shù)期輸液輸血治療課件課程結(jié)構(gòu)1、正常成年人體液分布的特點

2、圍術(shù)期液體治療的目的3、手術(shù)輸注液體配比及選擇4、手術(shù)及麻醉期輸血課程結(jié)構(gòu)1、正常成年人體液分布的特點一、正常成年人體液分布的特點

體液約占總體重的60%男性占體重60%女性占體重50%一、正常成年人體液分布的特點體液約占總體重的60%人體內(nèi)成分比例細胞內(nèi)液

組織間液血漿

脂肪固體成分人體內(nèi)成分比例細胞內(nèi)液組織間液血漿脂肪固體成分體液的組成體液可分為細胞內(nèi)液和細胞外液細胞內(nèi)液約占體重40%細胞外液約占體重20%。細胞外液又包括血管內(nèi)液(約占體重的5%)和組織間液(約占體重的15%)。組織間液包括將細胞膜相互隔開的液層(也稱“橫貫細胞液”)和緊靠毛細血管和淋巴管的液層。體液的組成體液可分為細胞內(nèi)液和細胞外液細胞外液的組成功能性細胞外液包括血管內(nèi)液和組織間液中緊靠毛細血管和淋巴管的液層，約占體重的18%。非功能性細胞外液占體重的2%，包括橫貫細胞液、結(jié)締組織水、潴留的組織間液、關(guān)節(jié)液、胸膜腔液等，又稱“第三間隙”(thirdspace)的液體。手術(shù)創(chuàng)傷和很多外科疾病都可使非功能性細胞外液大量增加。注：第一間隙是指組織間液，第二間隙是指血漿細胞外液的組成功能性細胞外液包括血管內(nèi)液和組織間液中緊靠毛細不同部位體液的電解質(zhì)組成不同部位體液的電解質(zhì)組成細胞內(nèi)外液的差別細胞內(nèi)外電解質(zhì)組成差異很大細胞內(nèi)液：K+Mg++有機磷酸根蛋白質(zhì)細胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)但它們的滲透壓相等細胞內(nèi)液滲透壓較恒定，細胞外液滲透壓改變將引起液體細胞內(nèi)外的移動細胞內(nèi)外液的差別細胞內(nèi)外電解質(zhì)組成差異很大組織間液與細胞內(nèi)液的異同離子基本相同血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間液血漿膠體滲透壓占總滲透壓比例很小，但明顯高于組織間液的膠體滲透壓，它對維持血管內(nèi)、外液體分布及維持血容量器重要作用。組織間液與細胞內(nèi)液的異同離子基本相同二、圍術(shù)期液體治療的目的1.維持或達到正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡；2.補充和恢復(fù)不同體液腔隙間的液體缺失和平衡；3.維持充足的血漿膠體滲透壓；4.增加微循環(huán)血流；5.保證氧向組織細胞的遞送和維持正常的細胞代謝；6.保護腎功能，預(yù)防凝血系統(tǒng)激活。二、圍術(shù)期液體治療的目的1.維持或達到正常血容量和血流動力學(xué)術(shù)中液體的輸注

一般而言，術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個部分：1.術(shù)前的額外損失量：2.術(shù)前生理缺失量：3.補償性擴容量（compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE）：4.術(shù)中生理需要量：5.術(shù)中繼續(xù)損失量：術(shù)中液體的輸注一般而言，術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個部分1、術(shù)前的額外損失量（外科情況）不同的外科疾病和同一外科疾病的不同程度，體液的丟失或轉(zhuǎn)移特點會有很大的不同，應(yīng)根據(jù)臨床診斷、病史、癥狀、體征和相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果來進行綜合分析評估，才能得出正確的結(jié)果。例如胃腸引流0.5L將丟失30~50mmol的Na+和50~60mmol的Cl-。1、術(shù)前的額外損失量（外科情況）不同的外科疾病和同一外科疾病常見外科疾病體液丟失或轉(zhuǎn)移的特點胃腸穿孔、腹膜炎：滲出的電解質(zhì)含量是Na+138mEq/L、K+4.9mEq/L(1mEq/L=1mmol/L)此外，還有4%以上的蛋白質(zhì)。腸梗阻：腸液的電解質(zhì)含量特點是HCO3-含量可比血漿高2～3倍。故在補液的同時應(yīng)特別注意糾正酸中毒。急性膽道感染和急性胰腺炎：特點是盡快迅速補充功能性細胞外液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，恢復(fù)組織灌注和供氧。同時應(yīng)注意酌量補充膠體。消化道出血或肝、脾破裂出血：迅速補充功能性細胞外液，恢復(fù)有效循環(huán)血量。晶體液補充容量應(yīng)有一定限度。還補充適量的膠體液和紅細胞懸液。目前認為晶膠比為1～3：1。常見外科疾病體液丟失或轉(zhuǎn)移的特點胃腸穿孔、腹膜炎：滲出的電解2、術(shù)前生理缺失量：指術(shù)前禁食禁水所欠缺的病人的基本生理需要量液體，這種缺失量的估計，可以根據(jù)4-2-1法則按人體的基本生理需要量以及禁食的時間來估算。2、術(shù)前生理缺失量：指術(shù)前禁食禁水所欠缺的病人的基本生理需要4-2-1法則人體每日生理需要量4-2-1法則例如：體重60kg的病人禁食8h后的液體缺失量約為(4×10+2×10+1×40)ml/h×8h=800ml，一般將此量的1/2在手術(shù)第1h內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3h內(nèi)補完。4-2-1法則人體每日生理需要量4-2-1法則3、生理需要量人體每日需要量例如：體重70kg的病人每天的生理需要量約為：100×10+50×10+20×50=2500ml3、生理需要量人體每日需要量4、補償性擴容量（CVE）硬膜外麻醉、腰麻均可致相應(yīng)的交感神經(jīng)阻滯，引起相對性血管容量擴張。因此，嚴重脫水、應(yīng)用抗高血壓藥物和利尿藥的病人麻醉后?？蓪?dǎo)致血壓下降。有作者主張麻醉前就輸注一定量的液體以擴容，稱“補償性擴容”4、補償性擴容量（CVE）硬膜外麻醉、腰麻均可致相應(yīng)的交感神

麻醉手術(shù)前液體的丟失應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期就開始予以補充，并應(yīng)采用近似丟失的體液成分的液體。一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時予5~7ml/kg的平衡鹽溶液或應(yīng)先補充含鈉量﹥130mmol/L的電解質(zhì)液500~1000ml，然后酌情補充膠體液或其他液體麻醉手術(shù)前液體的丟失應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期就開始予以補充5、術(shù)中繼續(xù)損失量（1）失血量：主要依據(jù)負壓吸引瓶中血量和手術(shù)臺上含血紗布估算。具體估算有下列方法：①測紅細胞壓積法失血量②測血紅蛋白法（同上法）③稱重法據(jù)血紅蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手術(shù)野蒸發(fā)和毛細血管斷面在止血過程中形成血栓的消耗，這些消耗同樣不能參加有效循環(huán)，所以測出的失血量較實際失血量小，故應(yīng)增加25%～35%。5、術(shù)中繼續(xù)損失量（1）失血量：主要依據(jù)負壓吸引瓶中血量和手

（2）手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)創(chuàng)傷可產(chǎn)生大量橫貫細胞液等非功能性細胞外液(第三間隙丟失量)面﹑胸﹑下腹﹑下肢：5-10ml/kg/h上腹部：10-15ml/kg/h也可按手術(shù)創(chuàng)傷以輕、重、中估算丟失量：輕：4ml/kg/h中：6ml/kg/h重：8ml/kg/h（2）手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)創(chuàng)傷可產(chǎn)生大量橫貫細胞液等非功能性細胞還有些報道說上腹部胃、膽囊手術(shù)功能性細胞外液可丟失1～2L；選擇性盆腔腫物根治術(shù)可使血容量減少0.5～1.0L

組織間液丟失2L左右。（3）蒸發(fā)：術(shù)野蒸發(fā)一般按0.8-1.2ml/kg/h來估算。（4）胃腸引流液和尿液。

還有些報道說上腹部胃、膽囊手術(shù)6、ADH對體液分布的影響ADH的水平變化可影響腎排尿中溶質(zhì)濃度的變化調(diào)節(jié)范圍在50～1400mOsm/L（1mOsm/L=1mmol/L）之間。非應(yīng)激狀態(tài)病人，每1mOsm溶質(zhì)從腎排出可帶出10ml尿應(yīng)激狀態(tài)的手術(shù)病人則每1mOsm溶質(zhì)的排出僅可帶出1.2～1.6ml尿，亦即每排10ml尿約含6～8mOsm溶質(zhì)。因此，當給病人輸入含少量溶質(zhì)的5%葡萄糖時，病人不能排出大量的水負荷，導(dǎo)致大量水分在體內(nèi)潴留，產(chǎn)生稀釋性低血鈉(dilutionalhyponatremia)、低滲透狀態(tài)(hyposmolarity)和水中毒(waterintoxication)。6、ADH對體液分布的影響ADH的水平變化可影響腎排尿中溶質(zhì)7、術(shù)中輸注葡萄糖的問題手術(shù)病人術(shù)中血糖升高創(chuàng)傷、手術(shù)刺激可以引起糖原分解、糖異生作用增加、葡萄糖利用降低，從而導(dǎo)致血糖升高機體應(yīng)激反應(yīng)可以使兒茶酚胺分泌水平升高，胰島素分泌降低，葡萄糖利用降低，使血糖升高目前認為：4小時以內(nèi)的中小手術(shù)，術(shù)中可不輸葡萄糖或僅輸入葡萄糖25g超過4小時的手術(shù)可以輸入葡萄糖50~100g，應(yīng)緩慢輸入7、術(shù)中輸注葡萄糖的問題手術(shù)病人術(shù)中血糖升高三、圍術(shù)期液體及配制比例手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量功能性細胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細胞外液急劇減少，有效血容量不足是其特點必須及時補充成分與細胞外液相近的晶體液和一定量的膠體液術(shù)后1~2天，在無手術(shù)并發(fā)癥的情況下，不宜補充過多的液體，僅需補足當日基本代謝需要量，維持血容量穩(wěn)定即可對心腎代償功能差的病人，應(yīng)該避免發(fā)生充血性心衰三、圍術(shù)期液體及配制比例手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量功能性細胞外液的丟液體的種類（一）晶體液1.乳酸林格氏液：2.勃脈力A：3.生理鹽水：4.高張鹽溶液：5.5%葡萄糖溶液：（二）膠體液1.白蛋白：2.右旋糖苷：3.羥乙基淀粉：

（1）國產(chǎn)706代血漿：（2）賀斯(HAES)：4.明膠溶液：（1）琥珀明膠：（2）尿聯(lián)明膠：

液體的種類（一）晶體液（二）膠體液不同性質(zhì)液體輸注后

在血管內(nèi)外分布的特點5%葡萄糖1000ml細胞內(nèi)水666ml細胞外水333ml血管外水250ml血管內(nèi)水83ml

平衡鹽1000ml細胞內(nèi)水0ml細胞外水1000ml血管外水750ml血管內(nèi)水250ml不同性質(zhì)液體輸注后

在血管內(nèi)外分布的特點5%葡萄糖1000m

高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充所以，5%白蛋白等膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義。3%氯化鈉1000ml細胞內(nèi)水-1500ml細胞外水2500ml血管外水1875ml血管內(nèi)水625ml5%白蛋白1000ml細胞內(nèi)水0ml細胞外水1000ml血管外水0ml血管內(nèi)水1000ml高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充3%氯化鈉1液體復(fù)蘇是液體的選擇目前，圍術(shù)期最初階段補充晶體液，隨后在需要擴展、維持容量時又應(yīng)該減少晶體液的用量，換用膠體液一般晶：膠=1~3:1（1.4:1）液體復(fù)蘇是液體的選擇目前，圍術(shù)期最初階段補充晶體液，隨后在需晶體液和膠體液的優(yōu)點和缺點*沒有證據(jù)表明膠體液在復(fù)蘇治療中優(yōu)于平衡鹽溶液和生理鹽水

晶體液和膠體液的優(yōu)點和缺點我們在液體治療時，應(yīng)注意保持我們在液體治療時，應(yīng)注意保持四、手術(shù)、麻醉期間輸血

輸血的適應(yīng)癥輸血的并發(fā)癥安全輸血四、手術(shù)、麻醉期間輸血輸血的適應(yīng)癥臨床輸血面臨的現(xiàn)狀①我國乙肝病毒感染人數(shù)達1.1億，占總?cè)丝诘?%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%。③我國HIV感染者估計已超過60萬,實際為其5-10倍.④我國年用血量大，2002年全國總用血量1600噸，不必要輸血占50%。⑤1998年10月1日國家輸血法正式施行，臨床用血的開源節(jié)流已成為當務(wù)之急。臨床輸血面臨的現(xiàn)狀①我國乙肝病毒感染人數(shù)達1.1億，占總?cè)搜褐破凡豢蓡渭冇糜跀U充血容量擴容效果不理想：全血的血漿生理功能僅76%血液動力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld1965)全血輸入：血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不可單純用于擴充血容量擴容效果不理想：血液制品不可單純用于擴充血容量并發(fā)危險性大：病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制血液制品不可單純用于擴充血容量并發(fā)危險性大：我國合理輸血指征：我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，重新制定了新的較為合理輸血指征：

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和它臟器器質(zhì)性病變急性大出血，出血量>30%血容量，可輸入全血

凍干血漿（FFP）用于出血量2500ml以上患者，目的補充凝血因子我國合理輸血指征：我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，重新制定了新的一般的輸血并發(fā)癥溶血性輸血反應(yīng)（輸注與血型不匹配的紅細胞）非溶血性輸血反應(yīng)(FNHTR)（多為一般的發(fā)熱）變態(tài)反應(yīng)（蕁麻疹、低血壓、喉水腫）一般的輸血并發(fā)癥溶血性輸血反應(yīng)（輸注與血型不匹配的紅細胞）大量輸血的并發(fā)癥供氧能力降低（庫血2.3-二磷酸甘油酸減少）出血傾向（血小板破壞，凝血因子V和Ⅷ減少，DIC）枸櫞酸中毒（低鈣血癥）高鉀血癥低體溫、酸堿平衡紊亂、微小血栓大量輸血的并發(fā)癥供氧能力降低（庫血2.3-二磷酸甘油酸減少）減少術(shù)中出血和輸血既然輸血有這么多危害所以我們要盡可能的減少輸血減少術(shù)中出血和輸血既然輸血有這么多危害減少術(shù)中出血和輸血的方法控制性降壓合理使用止血藥物手術(shù)室病人的保暖減少術(shù)中出血和輸血的方法控制性降壓控制性降壓（controlledhypotension）采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為的將平均動脈血壓（MAP）減低至50~65mmHg使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不至有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。根據(jù)病人情況和手術(shù)要求嚴格掌握適應(yīng)癥最近有把控制性降壓與血液稀釋結(jié)合使用的研究，可最大限度的減少出血控制性降壓（controlledhypotension）控制性降壓的適應(yīng)癥1，血液供應(yīng)豐富的組織和器官的手術(shù)，通過控制性降壓可使手術(shù)野出血減少，術(shù)野顯露清晰，方便手術(shù)操作2，血管手術(shù)，通過控制性降壓，降低血管壁張力，減少因手術(shù)操作導(dǎo)致血管壁破裂。3，圍手術(shù)期高血壓的控制控制性降壓禁用于全身情況差的病人控制性降壓的適應(yīng)癥1，血液供應(yīng)豐富的組織和器官的手術(shù)，通過控控制性降壓的常用方法

應(yīng)用麻醉控制性降壓應(yīng)用血管擴張藥控制性降壓常用藥為硝普鈉、硝酸甘油、三磷酸腺苷?？刂菩越祲旱某Ｓ梅椒☉?yīng)用麻醉控制性降壓合理使用止血藥氨基乙酸、止血環(huán)酸--抗纖溶藥血凝酶抑肽酶：可減少手術(shù)出血量約54.8%。抑制纖溶系統(tǒng)的激活，同時也保護了血小板的凝集。還能抑制內(nèi)源性凝血途徑，減少凝血因子的消耗。少數(shù)病人有過敏反應(yīng)DDAVP（去氨加壓素）:類似加壓素，加強凝血重組的Ⅶ因子激活物Ⅶa：為新型止血藥合理使用止血藥氨基乙酸、止血環(huán)酸--抗纖溶藥手術(shù)室病人的保暖手術(shù)室內(nèi)保持較低溫度（２０—２３℃），主要為了手術(shù)室的醫(yī)護人員，尤其是穿上不透氣手術(shù)衣的術(shù)者。但在此溫下全麻病人低溫（＜３６℃）的發(fā)病率高達５０％，而手術(shù)室溫度達２６℃時其發(fā)生率僅１０％。因為麻醉損害病人體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使中心溫度向環(huán)境溫度偏移，麻醉病人成為相“變溫動物”。尤其是全麻下的老年患者，因他們寒冷反應(yīng)（寒戰(zhàn)和血管收縮）隨年齡而下降，基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱少，因此老年人全麻下低溫發(fā)生率大于年輕人，如手術(shù)室溫度接近２４℃就很少發(fā)生。手術(shù)室病人的保暖手術(shù)室內(nèi)保持較低溫度（２０—２３℃），主要為患者核心溫度持續(xù)低

可產(chǎn)生多種不良后果出血蘇醒延遲術(shù)后心肌缺血出凝血異常血小板數(shù)量及功能受損凝血酶功能異?；颊吆诵臏囟瘸掷m(xù)低

可產(chǎn)生多種不良后果出血保暖措施1、病人入室前手術(shù)室的溫度應(yīng)達到24~25℃2、在輸用全血及血液制品前應(yīng)當加溫和保溫3、根據(jù)手術(shù)需要采用不同類型的充氣升溫毯4、監(jiān)測體溫保暖措施1、病人入室前手術(shù)室的溫度應(yīng)達到24~25℃此ppt下載后可自行編輯謝謝大家此ppt下載后可自行編輯謝謝大家圍手術(shù)期輸液輸血治療課件圍手術(shù)期輸液

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2、圍術(shù)期液體治療的目的3、手術(shù)輸注液體配比及選擇4、手術(shù)及麻醉期輸血課程結(jié)構(gòu)1、正常成年人體液分布的特點一、正常成年人體液分布的特點

體液約占總體重的60%男性占體重60%女性占體重50%一、正常成年人體液分布的特點體液約占總體重的60%人體內(nèi)成分比例細胞內(nèi)液

組織間液血漿

脂肪固體成分人體內(nèi)成分比例細胞內(nèi)液組織間液血漿脂肪固體成分體液的組成體液可分為細胞內(nèi)液和細胞外液細胞內(nèi)液約占體重40%細胞外液約占體重20%。細胞外液又包括血管內(nèi)液(約占體重的5%)和組織間液(約占體重的15%)。組織間液包括將細胞膜相互隔開的液層(也稱“橫貫細胞液”)和緊靠毛細血管和淋巴管的液層。體液的組成體液可分為細胞內(nèi)液和細胞外液細胞外液的組成功能性細胞外液包括血管內(nèi)液和組織間液中緊靠毛細血管和淋巴管的液層，約占體重的18%。非功能性細胞外液占體重的2%，包括橫貫細胞液、結(jié)締組織水、潴留的組織間液、關(guān)節(jié)液、胸膜腔液等，又稱“第三間隙”(thirdspace)的液體。手術(shù)創(chuàng)傷和很多外科疾病都可使非功能性細胞外液大量增加。注：第一間隙是指組織間液，第二間隙是指血漿細胞外液的組成功能性細胞外液包括血管內(nèi)液和組織間液中緊靠毛細不同部位體液的電解質(zhì)組成不同部位體液的電解質(zhì)組成細胞內(nèi)外液的差別細胞內(nèi)外電解質(zhì)組成差異很大細胞內(nèi)液：K+Mg++有機磷酸根蛋白質(zhì)細胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)但它們的滲透壓相等細胞內(nèi)液滲透壓較恒定，細胞外液滲透壓改變將引起液體細胞內(nèi)外的移動細胞內(nèi)外液的差別細胞內(nèi)外電解質(zhì)組成差異很大組織間液與細胞內(nèi)液的異同離子基本相同血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間液血漿膠體滲透壓占總滲透壓比例很小，但明顯高于組織間液的膠體滲透壓，它對維持血管內(nèi)、外液體分布及維持血容量器重要作用。組織間液與細胞內(nèi)液的異同離子基本相同二、圍術(shù)期液體治療的目的1.維持或達到正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡；2.補充和恢復(fù)不同體液腔隙間的液體缺失和平衡；3.維持充足的血漿膠體滲透壓；4.增加微循環(huán)血流；5.保證氧向組織細胞的遞送和維持正常的細胞代謝；6.保護腎功能，預(yù)防凝血系統(tǒng)激活。二、圍術(shù)期液體治療的目的1.維持或達到正常血容量和血流動力學(xué)術(shù)中液體的輸注

一般而言，術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個部分：1.術(shù)前的額外損失量：2.術(shù)前生理缺失量：3.補償性擴容量（compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE）：4.術(shù)中生理需要量：5.術(shù)中繼續(xù)損失量：術(shù)中液體的輸注一般而言，術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個部分1、術(shù)前的額外損失量（外科情況）不同的外科疾病和同一外科疾病的不同程度，體液的丟失或轉(zhuǎn)移特點會有很大的不同，應(yīng)根據(jù)臨床診斷、病史、癥狀、體征和相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果來進行綜合分析評估，才能得出正確的結(jié)果。例如胃腸引流0.5L將丟失30~50mmol的Na+和50~60mmol的Cl-。1、術(shù)前的額外損失量（外科情況）不同的外科疾病和同一外科疾病常見外科疾病體液丟失或轉(zhuǎn)移的特點胃腸穿孔、腹膜炎：滲出的電解質(zhì)含量是Na+138mEq/L、K+4.9mEq/L(1mEq/L=1mmol/L)此外，還有4%以上的蛋白質(zhì)。腸梗阻：腸液的電解質(zhì)含量特點是HCO3-含量可比血漿高2～3倍。故在補液的同時應(yīng)特別注意糾正酸中毒。急性膽道感染和急性胰腺炎：特點是盡快迅速補充功能性細胞外液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，恢復(fù)組織灌注和供氧。同時應(yīng)注意酌量補充膠體。消化道出血或肝、脾破裂出血：迅速補充功能性細胞外液，恢復(fù)有效循環(huán)血量。晶體液補充容量應(yīng)有一定限度。還補充適量的膠體液和紅細胞懸液。目前認為晶膠比為1～3：1。常見外科疾病體液丟失或轉(zhuǎn)移的特點胃腸穿孔、腹膜炎：滲出的電解2、術(shù)前生理缺失量：指術(shù)前禁食禁水所欠缺的病人的基本生理需要量液體，這種缺失量的估計，可以根據(jù)4-2-1法則按人體的基本生理需要量以及禁食的時間來估算。2、術(shù)前生理缺失量：指術(shù)前禁食禁水所欠缺的病人的基本生理需要4-2-1法則人體每日生理需要量4-2-1法則例如：體重60kg的病人禁食8h后的液體缺失量約為(4×10+2×10+1×40)ml/h×8h=800ml，一般將此量的1/2在手術(shù)第1h內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3h內(nèi)補完。4-2-1法則人體每日生理需要量4-2-1法則3、生理需要量人體每日需要量例如：體重70kg的病人每天的生理需要量約為：100×10+50×10+20×50=2500ml3、生理需要量人體每日需要量4、補償性擴容量（CVE）硬膜外麻醉、腰麻均可致相應(yīng)的交感神經(jīng)阻滯，引起相對性血管容量擴張。因此，嚴重脫水、應(yīng)用抗高血壓藥物和利尿藥的病人麻醉后?？蓪?dǎo)致血壓下降。有作者主張麻醉前就輸注一定量的液體以擴容，稱“補償性擴容”4、補償性擴容量（CVE）硬膜外麻醉、腰麻均可致相應(yīng)的交感神

麻醉手術(shù)前液體的丟失應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期就開始予以補充，并應(yīng)采用近似丟失的體液成分的液體。一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時予5~7ml/kg的平衡鹽溶液或應(yīng)先補充含鈉量﹥130mmol/L的電解質(zhì)液500~1000ml，然后酌情補充膠體液或其他液體麻醉手術(shù)前液體的丟失應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期就開始予以補充5、術(shù)中繼續(xù)損失量（1）失血量：主要依據(jù)負壓吸引瓶中血量和手術(shù)臺上含血紗布估算。具體估算有下列方法：①測紅細胞壓積法失血量②測血紅蛋白法（同上法）③稱重法據(jù)血紅蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手術(shù)野蒸發(fā)和毛細血管斷面在止血過程中形成血栓的消耗，這些消耗同樣不能參加有效循環(huán)，所以測出的失血量較實際失血量小，故應(yīng)增加25%～35%。5、術(shù)中繼續(xù)損失量（1）失血量：主要依據(jù)負壓吸引瓶中血量和手

（2）手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)創(chuàng)傷可產(chǎn)生大量橫貫細胞液等非功能性細胞外液(第三間隙丟失量)面﹑胸﹑下腹﹑下肢：5-10ml/kg/h上腹部：10-15ml/kg/h也可按手術(shù)創(chuàng)傷以輕、重、中估算丟失量：輕：4ml/kg/h中：6ml/kg/h重：8ml/kg/h（2）手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)創(chuàng)傷可產(chǎn)生大量橫貫細胞液等非功能性細胞還有些報道說上腹部胃、膽囊手術(shù)功能性細胞外液可丟失1～2L；選擇性盆腔腫物根治術(shù)可使血容量減少0.5～1.0L

組織間液丟失2L左右。（3）蒸發(fā)：術(shù)野蒸發(fā)一般按0.8-1.2ml/kg/h來估算。（4）胃腸引流液和尿液。

還有些報道說上腹部胃、膽囊手術(shù)6、ADH對體液分布的影響ADH的水平變化可影響腎排尿中溶質(zhì)濃度的變化調(diào)節(jié)范圍在50～1400mOsm/L（1mOsm/L=1mmol/L）之間。非應(yīng)激狀態(tài)病人，每1mOsm溶質(zhì)從腎排出可帶出10ml尿應(yīng)激狀態(tài)的手術(shù)病人則每1mOsm溶質(zhì)的排出僅可帶出1.2～1.6ml尿，亦即每排10ml尿約含6～8mOsm溶質(zhì)。因此，當給病人輸入含少量溶質(zhì)的5%葡萄糖時，病人不能排出大量的水負荷，導(dǎo)致大量水分在體內(nèi)潴留，產(chǎn)生稀釋性低血鈉(dilutionalhyponatremia)、低滲透狀態(tài)(hyposmolarity)和水中毒(waterintoxication)。6、ADH對體液分布的影響ADH的水平變化可影響腎排尿中溶質(zhì)7、術(shù)中輸注葡萄糖的問題手術(shù)病人術(shù)中血糖升高創(chuàng)傷、手術(shù)刺激可以引起糖原分解、糖異生作用增加、葡萄糖利用降低，從而導(dǎo)致血糖升高機體應(yīng)激反應(yīng)可以使兒茶酚胺分泌水平升高，胰島素分泌降低，葡萄糖利用降低，使血糖升高目前認為：4小時以內(nèi)的中小手術(shù)，術(shù)中可不輸葡萄糖或僅輸入葡萄糖25g超過4小時的手術(shù)可以輸入葡萄糖50~100g，應(yīng)緩慢輸入7、術(shù)中輸注葡萄糖的問題手術(shù)病人術(shù)中血糖升高三、圍術(shù)期液體及配制比例手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量功能性細胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細胞外液急劇減少，有效血容量不足是其特點必須及時補充成分與細胞外液相近的晶體液和一定量的膠體液術(shù)后1~2天，在無手術(shù)并發(fā)癥的情況下，不宜補充過多的液體，僅需補足當日基本代謝需要量，維持血容量穩(wěn)定即可對心腎代償功能差的病人，應(yīng)該避免發(fā)生充血性心衰三、圍術(shù)期液體及配制比例手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量功能性細胞外液的丟液體的種類（一）晶體液1.乳酸林格氏液：2.勃脈力A：3.生理鹽水：4.高張鹽溶液：5.5%葡萄糖溶液：（二）膠體液1.白蛋白：2.右旋糖苷：3.羥乙基淀粉：

（1）國產(chǎn)706代血漿：（2）賀斯(HAES)：4.明膠溶液：（1）琥珀明膠：（2）尿聯(lián)明膠：

液體的種類（一）晶體液（二）膠體液不同性質(zhì)液體輸注后

在血管內(nèi)外分布的特點5%葡萄糖1000ml細胞內(nèi)水666ml細胞外水333ml血管外水250ml血管內(nèi)水83ml

平衡鹽1000ml細胞內(nèi)水0ml細胞外水1000ml血管外水750ml血管內(nèi)水250ml不同性質(zhì)液體輸注后

在血管內(nèi)外分布的特點5%葡萄糖1000m

高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充所以，5%白蛋白等膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義。3%氯化鈉1000ml細胞內(nèi)水-1500ml細胞外水2500ml血管外水1875ml血管內(nèi)水625ml5%白蛋白1000ml細胞內(nèi)水0ml細胞外水1000ml血管外水0ml血管內(nèi)水1000ml高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充3%氯化鈉1液體復(fù)蘇是液體的選擇目前，圍術(shù)期最初階段補充晶體液，隨后在需要擴展、維持容量時又應(yīng)該減少晶體液的用量，換用膠體液一般晶：膠=1~3:1（1.4:1）液體復(fù)蘇是液體的選擇目前，圍術(shù)期最初階段補充晶體液，隨后在需晶體液和膠體液的優(yōu)點和缺點*沒有證據(jù)表明膠體液在復(fù)蘇治療中優(yōu)于平衡鹽溶液和生理鹽水

晶體液和膠體液的優(yōu)點和缺點我們在液體治療時，應(yīng)注意保持我們在液體治療時，應(yīng)注意保持四、手術(shù)、麻醉期間輸血

輸血的適應(yīng)癥輸血的并發(fā)癥安全輸血四、手術(shù)、麻醉期間輸血輸血的適應(yīng)癥臨床輸血面臨的現(xiàn)狀①我國乙肝病毒感染人數(shù)達1.1億，占總?cè)丝诘?%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%。③我國HIV感染者估計已超過60萬,實際為其5-10倍.④我國年用血量大，2002年全國總用血量1600噸，不必要輸血占50%。⑤1998年10月1日國家輸血法正式施行，臨床用血的開源節(jié)流已成為當務(wù)之急。臨床輸血面臨的現(xiàn)狀①我國乙肝病毒感染人數(shù)達1.1億，占總?cè)搜褐破凡豢蓡渭冇糜跀U充血容量擴容效果不理想：全血的血漿生理功能僅76%血液動力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld1965)全血輸入：血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不可單純用于擴充血容量擴容效果不理想：血液制品不可單純用于擴充血容量并發(fā)危險性大：病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制血液制品不可單純用于擴充血容量并發(fā)危險性大：我國合理輸血指征：我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，重新制定了新的較為合理輸血指征：

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和它臟器器質(zhì)性病變急性大出血，出血量>30%血容量，可輸入全血

凍干血漿（FFP）用于出血量2500ml以上患者，目的補充凝血因子我國合理輸血指征：我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，重新制定了新的一般的輸血并發(fā)癥溶血性輸血反應(yīng)（輸注與血型不匹配的紅細胞）非溶血性輸血反應(yīng)(FNHTR)（多為一般的發(fā)熱）變態(tài)反應(yīng)（蕁麻疹、低血壓、喉水腫）一般的輸血并發(fā)癥溶血性輸血反應(yīng)（輸注與血型不匹配的紅細胞）大量輸血的并發(fā)癥供氧能力降低（庫血2.3-二磷酸甘