2023手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書5篇（5篇）

2023手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書5篇我?的牙齒__?__經(jīng)醫(yī)生?檢查確定需?要拔除，而?我也同意拔?除?；蛭易?己強(qiáng)烈要求?拔除我的牙?齒____?。醫(yī)生已?經(jīng)向我詳細(xì)?解釋了拔牙?手術(shù)過程，?我也了解了?要把牙齒從?牙齦及骨內(nèi)?拔除的所有?的事宜。醫(yī)?生已對我進(jìn)?行了仔細(xì)的?檢查。就我?個人表達(dá)能?力范圍內(nèi)，?我已經(jīng)把我?的健康狀況?準(zhǔn)確無誤地?告訴了醫(yī)生?。這些包括?所有以往的?對藥物、食?物、昆蟲咬?傷、麻醉藥?、花粉、粉?塵等變態(tài)反?應(yīng)或不尋常?反應(yīng);牙齦?或皮膚反應(yīng)?;異常出血?;以及任何?其他與身體?健康有關(guān)的?情況。一?、我知道如?曾經(jīng)患有下?列疾病者，?拔牙可能導(dǎo)?致不良結(jié)果?，應(yīng)提前向?醫(yī)生講明?1.炎癥與?惡性腫瘤：?急性炎癥、?急性冠周炎?、急性牙齦?炎、急性傳?染性口炎、?惡性腫瘤、?放射治療后?2.心臟?病3.高?血壓：高于?180/1?00mmh?g4.血?液?。贺氀?、白血病、?出血性紫癜?、血友病、?糖尿病、甲?亢、腎炎、?肝炎、妊娠?、月經(jīng)期、?去腎上腺皮?質(zhì)功能病?二、我知道?盡管醫(yī)生會?盡量避免，?但拔牙時仍?有可能會發(fā)?生以下情況?1.牙折?斷2.牙?槽骨折斷?3.上頜結(jié)?節(jié)折斷4?.鄰牙或?qū)?合牙折斷或?損傷5.?下頜骨折斷?6.顳下?頜關(guān)節(jié)脫位?7.牙根?進(jìn)入上頜竇?8.出血?9.牙齦?損傷10?.下唇損傷?11.下?頜管損傷?12.頦神?經(jīng)損傷1?3.舌神經(jīng)?損傷14?.舌及口底?損傷15?.上頜竇底?穿孔16?.拔牙術(shù)后?疼痛17?.拔牙術(shù)后?感染18?.干槽癥?19.顳下?頜關(guān)節(jié)炎?____張?口受限2?1.皮下氣?腫同時，?我已經(jīng)知道?偶爾會出現(xiàn)?手術(shù)、藥物?和麻醉的并?發(fā)癥?？赡?會出現(xiàn)延遲?愈合和變態(tài)?反應(yīng)，以及?唇、頦部、?臉、舌、頰?和牙齒的不?適，這種不?適所持續(xù)的?時間不可確?定，可能是?不可逆的。?三、醫(yī)生?已經(jīng)告訴我?：對于任何?拔牙后的病?人，目前還?沒有準(zhǔn)確估?計(jì)牙齦和骨?愈合能力的?方法。我知?道吸煙、酗?酒或偏食都?可能影響牙?齦愈合。我?同意遵循醫(yī)?囑要求_?___所咬?棉卷在__?__分鐘后?取出。2?.當(dāng)日不要?漱口或刷牙?，次日可刷?牙，但勿傷?及創(chuàng)口，以?預(yù)防出血。?3.當(dāng)日?宜進(jìn)軟食，?食物不宜過?熱，并且?避免用患側(cè)?咀嚼。4?.勿用舌舔?觸創(chuàng)口，更?不宜反復(fù)吸?吮，以防出?血。5.?復(fù)雜拔牙，?術(shù)后可用冷?毛巾或冰塊?在拔牙區(qū)面?部做冷敷，?以減輕局部?腫痛。6?.當(dāng)日唾液?內(nèi)有少許血?絲為正?，F(xiàn)?象，如出血?較多應(yīng)及時?來院檢查。?7.術(shù)后?可根據(jù)醫(yī)囑?口服止疼止?血藥。8?.牙拔除術(shù)?____個?月后，應(yīng)及?時鑲牙，以?免引起鄰牙?或?qū)涎酪?位。9.?特殊情況與?醫(yī)生聯(lián)系，?醫(yī)生電話：?____。?四、我同?意按醫(yī)囑要?求的做定期?檢查。同時?須交一些合?理的檢查費(fèi)?。有了這?些深刻而全?面的了解，?我要求__?__醫(yī)生為?我實(shí)施拔牙?手術(shù)。我同?意所選擇的?.麻醉類型?。我同意在?____小?時內(nèi)或直到?完全從麻醉?藥或手術(shù)后?輔助藥中恢?復(fù)前不開摩?托車或從事?其他易造成?傷害的工作?。對于用?于牙科領(lǐng)域?發(fā)展的攝像?、幻燈、錄?像、x線和?其他有關(guān)我?的護(hù)理和治?療的調(diào)查，?我均授權(quán)。?對于醫(yī)生的?建議，如符?合我的利益?，我同意有?關(guān)設(shè)計(jì)、材?料和護(hù)理方?式等方面的?修改。我?知道誰也保?證不了拔牙?手術(shù)百分之?百順利。因?此，我進(jìn)一?步建議：在?我的治療前?或當(dāng)中，我?所問到的有?關(guān)拔牙手術(shù)?風(fēng)險能得到?更詳細(xì)地說?明。拔牙?手術(shù)程序和?風(fēng)險已由_?___醫(yī)生?向我解釋。?病人(簽?字)：__?__證人?(簽字)：?____?____年?____月?____日?????__?__年__?__月__?__日簽?訂地點(diǎn)：_?___簽?訂地點(diǎn)：_?___2023手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書5篇（二）人流術(shù)?是計(jì)劃生育?失敗的補(bǔ)救?措施之一，?由于醫(yī)療工?作的復(fù)雜性?，仍可能發(fā)?生某些難以?避免的并發(fā)?癥和難以預(yù)?料及防范的?醫(yī)療意外，?例如：1?、吸宮不全?;2、子?宮穿孔、出?血;3、?空吸、漏吸?;4、宮?腔感染、繼?發(fā)不孕;?5、人工流?產(chǎn)綜合癥;?6、羊水?栓塞、氣體?栓塞;7?、宮內(nèi)及宮?外同時妊娠?，吸除宮內(nèi)?妊娠，未能?發(fā)現(xiàn)宮外妊?娠;8、?術(shù)后宮腔粘?連、宮頸粘?連等;9?、其他意外?。對上述?情況，病人?及家屬表示?理解，并同?意手術(shù)，請?簽字為證。?受術(shù)者姓?名：病人?或家屬(請?注明關(guān)系)?：手術(shù)醫(yī)?師：__?__年__?__月__?__日2023手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書5篇（三）患者姓?名____?性別___?_年齡__?__住址?____?____?人工流產(chǎn)是?孕早期人為?終止妊娠的?一種方法，?屬宮腔操作?，在實(shí)施過?程中可能會?出現(xiàn)下列并?發(fā)癥，且與?個體因素有?關(guān)，其中宮?頸宮腔粘連?的發(fā)生率可?達(dá)____?%~___?_%，宮頸?宮腔粘連的?后果可引起?閉經(jīng)或月經(jīng)?量減少、周?期性腹痛、?子宮內(nèi)膜異?位癥、繼發(fā)?性不孕與妊?娠異常(如?流產(chǎn)、早產(chǎn)?、胎死宮內(nèi)?等)。1?、人工流產(chǎn)?綜合癥：常?在手術(shù)過程?中發(fā)生，癥?狀可輕可重?，表現(xiàn)為惡?心、嘔吐、?頭昏、心慌?、面色蒼白?、出冷汗，?重者發(fā)生休?克。2、?宮腔組織殘?留：如妊娠?天數(shù)少，著?床晚或位于?宮角，引起?漏吸。子宮?位置、形態(tài)?、性質(zhì)發(fā)生?改變或多次?人流、藥流?、疤痕子宮?，使操作帶?來一定困難?，即可造成?組織殘留，?如組織殘留?可影響子宮?收縮致出血?，感染等，?須再次刮宮?。3、子?宮吸孔、子?宮破裂、大?出血，必要?時切除子宮?。發(fā)生子宮?畸形、疤痕?子宮、哺乳?期受孕，多?次宮腔操作?史者，子宮?位置特殊或?其他原因也?有可能發(fā)生?。4、大?出血：子宮?肌瘤合并妊?娠，畸形子?宮，宮腔組?織殘留過多?過大發(fā)生機(jī)?化，過期流?產(chǎn)，葡萄胎?等在人流刮?宮時均易引?起大出血。?5、宮頸?或?qū)m腔粘連?：人工流產(chǎn)?為負(fù)壓吸引?器操作，術(shù)?中有可能損?傷宮頸或?qū)m?腔內(nèi)膜，有?生殖器炎癥?存在或術(shù)后?感染，易發(fā)?生。人流次?數(shù)越多，發(fā)?生率越高。?6、不孕?癥：少數(shù)人?流后出現(xiàn)月?經(jīng)紊亂或發(fā)?生宮頸宮腔?粘連，內(nèi)膜?損傷過度，?以及術(shù)后感?染致子宮內(nèi)?膜炎、盆腔?輸卵管炎性?阻塞等則會?引起不孕。?7、醫(yī)囑?：(1)?注意休息，?增加營養(yǎng)。?(2)避?孕、禁房事?一個月。?(3)禁盆?浴、游泳一?個月。(?4)口服抗?生素預(yù)防感?染。(5?)在術(shù)后宜?常規(guī)復(fù)診。?____?上述情況，?____手?術(shù)，請病人?或家屬簽字?____。?電話：?家庭住址：?____?年____?月____?日2023手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書5篇（四）?1.麻醉意?外，心跳、?呼吸驟停，?藥物過敏性?休克;2?.術(shù)中見神?經(jīng)及血管等?組織損傷嚴(yán)?重?zé)o再植條?件，需截指?;3.術(shù)?中血管損傷?廣泛，需行?靜脈移植;?4.術(shù)中?需要縮短骨?質(zhì)，必要時?可能作關(guān)節(jié)?融合;5?.術(shù)后發(fā)生?血管危象，?需再次手術(shù)?探查;6?.術(shù)后再植?指體壞死，?需要二期手?術(shù)切除;?7.術(shù)后傷?口感染、化?膿，傷口不?愈合或延遲?愈合;8?.術(shù)后再植?指體并發(fā)骨?髓炎;9?.術(shù)后神經(jīng)?恢復(fù)差，手?指感覺功能?恢復(fù)不良;?10.術(shù)?后肌腱粘連?，手指運(yùn)動?功能恢復(fù)不?良;11?.術(shù)后骨折?延遲愈合或?不愈合;?12.術(shù)后?再植指外觀?差;13?.止血帶及?尿管并發(fā)癥?出現(xiàn);1?4.其他難?以預(yù)測非醫(yī)?源性的不良?意外情況發(fā)?生。2023手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書5篇（五）科別：_?___床?號：___?_住院號?：____?姓名：_?___性?別：___?_年齡：?____?入院日期：?____?手術(shù)日期：?____?術(shù)前診斷：?手術(shù)必要性?。擬施手?術(shù)：___?_。麻醉?方式：__?__。術(shù)?中及術(shù)后可?能發(fā)生以下?并發(fā)癥，特?向家屬說明?。1、麻?醉意外。?2、術(shù)中可?能出現(xiàn)的意?外及并發(fā)癥?。(1)?術(shù)中出血，?嚴(yán)重者休克?乃至死亡。?(2)誤?傷病變部位?周圍臟器(?實(shí)、空腔臟?器)。(?3)術(shù)中發(fā)?現(xiàn)異常情況?，如病變?yōu)?腫瘤，大血?管及周圍臟?器損傷，腹?內(nèi)粘連嚴(yán)重?需要中轉(zhuǎn)開?腹。3、?術(shù)后可能出?現(xiàn)的并發(fā)癥?。(1)?戳孔感染。?(2)術(shù)?后腹腔內(nèi)出?血，必要時?輸血或二次?手術(shù)。(?3)膽漏、