女性盆底功能障礙性疾病防治與展望課件

女性盆底功能障礙性疾病防治與展望女性盆底功能障礙性疾病防治與展望主講內(nèi)容盆底功能障礙性疾病的發(fā)病情況盆底功能障礙性疾病的種類防治策略盆底康復(fù)治療技術(shù)和評(píng)價(jià)全國(guó)婦女盆底功能障礙防治中心項(xiàng)目的意義項(xiàng)目開(kāi)展的模式主講內(nèi)容盆底功能障礙性疾病的發(fā)病情況PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysfunction，PFD）

盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁（fecalincontinence,FI）性功能障礙（sexualdysfunction）

PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性子宮脫垂的發(fā)病情況1979-1997年間，在美國(guó)已實(shí)施200,000例子宮脫垂修復(fù)手術(shù)［1］患病風(fēng)險(xiǎn)比率為1:10［2］婦女80歲時(shí)，盆底重建手術(shù)及抗尿失禁手術(shù)機(jī)率11%；需重復(fù)2次手術(shù)占29%、需重復(fù)3次手術(shù)14%［2］在美國(guó)用于盆腔器官脫垂(POP)手術(shù)的治療費(fèi)用已超過(guò)十億美金［3］1ShullB.AmJObstetandGynecol1999;181:6-112Clarketal.AmJObstetandGynecol2003;189:1261-673Subaketal.ObstetGynecol2002;98:646-51子宮脫垂的發(fā)病情況1979-1997年間，在美國(guó)已實(shí)施200壓力性尿失禁（SUI）流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)查顯示

12.5％婦女患有SUI60歲以上老年婦女SUI患病率高達(dá)26.7％國(guó)內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示（福建、武漢）SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29％

壓力性尿失禁（SUI）流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉恥骨宮頸筋膜直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖肛坐骨支Ischialramus坐骨結(jié)節(jié)

Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubicramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀坐骨支坐骨結(jié)節(jié)坐骨棘坐骨恥骨支閉孔截石位觀

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀

肛提肌(Levatoranimuscles)

髂尾肌(Iliococcyge-------------恥骨陰道肌

(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌

(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)-------------------------恥骨陰道肌-----

閉孔內(nèi)肌Obturatorinternus梨狀肌(Piriformis)

坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面觀盆底肌肉(musclesofpelvic)閉孔內(nèi)肌梨狀肌(Piriformis

盆筋膜腱弓(白線)(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)

恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)盆筋膜腱弓(白線)盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經(jīng)長(zhǎng)期增加腹壓（肥胖、慢性咳嗽）盆底損傷的原因妊娠

虛線顯示正常體位時(shí)，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨；

實(shí)線顯示妊娠時(shí)，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。-------------正常體位重力軸向-----------------妊娠體位重力軸向妊娠盆底動(dòng)力學(xué)改變虛線顯示正常體位時(shí)，人體正常的生理彎婦科手術(shù)引起的盆底損傷子宮切除術(shù)后壓力性尿失禁陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂子宮根治術(shù)后壓力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脫垂婦科手術(shù)引起的盆底損傷子宮切除術(shù)后產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后3個(gè)月存在尿失禁34.3%一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒(méi)有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會(huì)引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個(gè)月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平。

Nielsen34%婦女產(chǎn)后6周不能主動(dòng)有效收縮盆底。

FischerW,B盆底神經(jīng)的損傷會(huì)陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)尿道控尿機(jī)制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長(zhǎng)度縮短產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會(huì)引起盆底肌收縮力量減弱肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖

Brownetal.1996,1999體重指數(shù)增加每5個(gè)單位，尿失禁的危險(xiǎn)性增加60%在尿失禁危險(xiǎn)因素中，肥胖因素是危險(xiǎn)性最高的因素肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖盆底缺陷的概念陰道前壁脫垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、側(cè)旁型、頂端缺陷）陰道頂端缺陷子宮脫垂、陰道穹隆脫垂陰道后壁脫垂腸疝、直腸膨出盆底缺陷的概念陰道前壁脫垂GradeIV陰道前壁脫垂（膀胱膨出）GradeIV陰道前壁脫垂（膀胱膨出）直腸膨出直腸膨出陰道穹隆膨出陰道穹隆膨出壓力性尿失禁的評(píng)估

尿失禁病史尿墊試驗(yàn)既往病史體檢排尿日記膀胱尿道造影尿動(dòng)力學(xué)檢查壓力性尿失禁的評(píng)估尿失禁病史尿墊試驗(yàn)既往病史排尿日記測(cè)定參數(shù)： 總排尿量，排尿次數(shù)，平均排尿量， 晝夜排尿分布，尿失禁次數(shù) 和排尿前或尿失禁前的伴隨癥狀。對(duì)尿失禁類型有初步了解可進(jìn)一步檢查提供參考：如膀胱的生理容量排尿日記測(cè)定參數(shù)： 總排尿量，排尿次數(shù)，平均排尿量，尿墊試驗(yàn)方案： <1小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，12小時(shí)，

24小時(shí)，48小時(shí)

ICS推薦1小時(shí)方案,大于1克為陽(yáng)性

1.試驗(yàn)開(kāi)始前飲水500毫升

2.散步和爬梯30分鐘

3.下蹲起立10次，跑步1分鐘，彎腰10次，洗手1分鐘

24小時(shí)方案（日?；顒?dòng)）重復(fù)性與癥狀相關(guān)性 最佳，大于4克為陽(yáng)性有急迫性尿失禁時(shí)明顯影響尿墊試驗(yàn)評(píng)估壓力 性尿失禁的可靠性尿墊試驗(yàn)方案： <1小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，12小時(shí)，護(hù)墊試驗(yàn)評(píng)價(jià)

護(hù)墊重量評(píng)價(jià)<2g無(wú)尿失禁2-10g輕度10-30g中度31-50g重度>50g大量護(hù)墊試驗(yàn)評(píng)價(jià)護(hù)墊重量棉簽試驗(yàn)

應(yīng)力狀態(tài)時(shí)棉簽角度變化超過(guò)30度，表明有尿道下移。棉簽試驗(yàn)應(yīng)力狀態(tài)時(shí)棉簽角度變化超過(guò)30度，表明有尿道下移。完全性膀胱測(cè)壓PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大測(cè)壓容積完全性膀胱測(cè)壓PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期F完全性膀胱測(cè)壓的參數(shù)充盈期膀胱穩(wěn)定性穩(wěn)定膀胱不穩(wěn)定膀胱或反射亢進(jìn)（統(tǒng)稱膀胱過(guò)度活動(dòng)癥）儲(chǔ)尿功能評(píng)估完全性膀胱測(cè)壓的參數(shù)充盈期膀胱穩(wěn)定性穩(wěn)定膀胱不穩(wěn)定膀胱或反射VLPP的參考值范圍VLPP>90cmH2O:尿道功能正常VLPP<60cmH2O:尿道功能不全，提示Ⅲ型壓力性尿失禁VLPP>90cmH2O:尿道功能處于正常與異常的交界區(qū)，或合并尿道移動(dòng)性過(guò)高VLPP的參考值范圍VLPP>90cmH2O:尿道功能正壓力性尿失禁分度

輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)，至少每周發(fā)作2次

中度：尿失禁發(fā)生在快步行走等日常活動(dòng)時(shí)

重度：在站立位時(shí)即發(fā)生尿失禁壓力性尿失禁分度輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba

POP-Q評(píng)估指示點(diǎn)及范圍參照點(diǎn)解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BaAa點(diǎn)以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLC子宮頸外口最遠(yuǎn)處；子宮切除者則相當(dāng)于陰道殘端最遠(yuǎn)處+/-TVLD未切除子宮者的陰道后穹窿（子宮切除術(shù)無(wú)宮頸者，D點(diǎn)無(wú)法測(cè)量，D點(diǎn)用于鑒別宮頸延長(zhǎng)的程度）+/-TVLAp陰道后壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BpAp點(diǎn)以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLgh尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)的距離無(wú)限定值pb陰唇后聯(lián)合到肛門開(kāi)口中點(diǎn)的距離無(wú)限定值tvl當(dāng)C、D在正常位置時(shí)陰道頂部至處女膜緣的總長(zhǎng)度無(wú)限定值注：1.除tvl外，各指標(biāo)要在加腹壓情況下測(cè)量；2.將處女膜緣定為0POP-Q評(píng)估指示點(diǎn)及范圍參照點(diǎn)解剖描述定位范圍（cm）A

POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)POP-Q

具體標(biāo)準(zhǔn)分度

解剖描述

定位描述0無(wú)脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C點(diǎn)或D點(diǎn)位置在－tvl～－（tvl－2）cm處。Ⅰ范圍大于0級(jí)，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于>（陰道全長(zhǎng)－2）cmPOP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)POP-Q6-point&3-distance(length/high)patientPOP-Q9gridanteriorwallAaanteriorwall

BaCervixorcuffCgenitalhiatusghperinealbody

pb

Totalvaginallengthtvl

posteriorwallApposteriorwallBpPosteriorfornixD6-point&3-distance(length/女性盆底功能障礙的防治策略加強(qiáng)宣教及生活方式干預(yù)重視妊娠期和分娩期對(duì)盆底損傷的預(yù)防盡量減少醫(yī)源性的盆底組織損傷普及和推廣產(chǎn)后康復(fù)治療重視子宮切除術(shù)后盆底康復(fù)治療女性盆底功能障礙的防治策略加強(qiáng)宣教及生活方式干預(yù)盆底功能康復(fù)技術(shù)盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）生物反饋輔助的盆底肌肉訓(xùn)練低頻電刺激膀胱訓(xùn)練（行為治療）家庭功能康復(fù)器盆底功能康復(fù)技術(shù)盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）第一屆國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)ICI建議的SUI診療原則盆底康復(fù)(pelvicfloorrehabilitation，

PFR)為尿失禁首選的基本治療方法。目的：改善盆底肌肉張力和收縮性，預(yù)防和治療壓力性尿失禁。優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少風(fēng)險(xiǎn)小尤其適合老年患者大部分患者可減輕癥狀第一屆國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)ICI建議的SUI診療原則盆底康復(fù)

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）1948年由ArnoldKegel首次提出有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，以加強(qiáng)控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操練為最傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）1948年由ArnoldK實(shí)際操作實(shí)際操作

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥狀改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善

EliaG，BerghmansA，1993

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥

盆底肌肉訓(xùn)練方法（kegel訓(xùn)練）做縮緊肛門陰道的動(dòng)作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進(jìn)行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個(gè)療程4-6周患者有改善3個(gè)月明顯效果

盆底肌肉訓(xùn)練方法（kegel訓(xùn)練）做縮緊肛門陰道的動(dòng)作

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）目的：加強(qiáng)盆底肌肉改善尿道、肛門括約肌的功能適應(yīng)癥：輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂術(shù)前術(shù)后的輔助治療改善性生活質(zhì)量產(chǎn)后盆底康復(fù)無(wú)副作用及并發(fā)癥

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）目的：加強(qiáng)盆底肌肉盆底肌纖維類型Ⅰ類纖維：強(qiáng)直收縮，長(zhǎng)而持久，不易疲勞恥骨-陰道肌和恥骨-直腸肌70%恥骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%Ⅱ類纖維：階段性收縮，快速短暫，易疲勞Ⅱa類纖維和Ⅱb類纖維：淺層肌盆底肌纖維類型Ⅰ類纖維：強(qiáng)直收縮，長(zhǎng)而持久，不易疲勞盆底肌肌力下降的臨床表現(xiàn)盆底深層肌纖維Ⅰ類肌力↓的表現(xiàn)：陰道松弛、子宮或陰道脫垂、體位性持續(xù)漏尿Ⅱ類肌力↓的表現(xiàn)：咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作時(shí)的漏尿盆底淺層肌纖維Ⅰ類肌力↓表現(xiàn)為陰道口松弛、性功能障礙、反復(fù)泌尿感染、尿急、尿頻盆底肌肌力下降的臨床表現(xiàn)Mechanical,ElectricalandphysiologicalPropertiesofMuscleFibres

肌肉纖維的機(jī)械的，肌電生理學(xué)的特征Ⅰ類纖維Ⅱ類纖維aⅡ類纖維b特征緊張性纖維緊張—相位性纖維a相位纖維b疲勞度++++++收縮力2g10g50g收縮時(shí)間100ms50ms30ms神經(jīng)傳導(dǎo)速度60~80m/s80~100m/s90~130m/s最小頻率8Hz20Hz40Hz肌肉痙攣時(shí)頻率33Hz40Hz80Hz毛細(xì)血管++++++需氧性++++++厭氧性++++++去極化時(shí)間320~740us

160~320us

20~160us

Mechanical,Electricalandphy盆底肌肉肌力分級(jí)一類纖維：用口令叫病人收縮陰道，以收縮持續(xù)時(shí)間和連續(xù)完成次數(shù)來(lái)分級(jí)。IC級(jí)：手指感覺(jué)不到肌肉收縮動(dòng)作，但不能區(qū)分完全無(wú)收縮力還是病人不懂收縮。1級(jí)：能感覺(jué)到肌肉輕微收縮（蠕動(dòng)），但不能持續(xù)。2級(jí)：能明顯感覺(jué)肌肉收縮，但僅能持續(xù)兩秒。并能完成兩次。3級(jí)：肌肉收縮能使手指向上向前運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)到三秒。能完成三次。4級(jí)：肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續(xù)時(shí)間可達(dá)四秒。能完成四次5級(jí)：肌肉收縮有力，能持續(xù)對(duì)抗手指壓力達(dá)五秒或以上。完成五次以上盆底肌肉肌力分級(jí)一類纖維：用口令叫病人收縮陰道，以收縮持續(xù)時(shí)盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)學(xué)習(xí)識(shí)別并有意識(shí)地控制盆底肌肉掌握正確的方法（避免腹肌收縮）根據(jù)盆底肌損傷情況（肌纖維受損的程度和類型）進(jìn)行有針對(duì)性、個(gè)體化的訓(xùn)練循序漸進(jìn)、適時(shí)適量、持之有恒盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)學(xué)習(xí)識(shí)別并有意識(shí)地控制盆底肌肉

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）正確的訓(xùn)練方法

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）正確的訓(xùn)練方法如何進(jìn)行正確的盆底訓(xùn)練手法訓(xùn)練排尿時(shí)中止尿流的方法輔助器具生物反饋和低頻電刺激的輔助切記：不要收縮腹肌如何進(jìn)行正確的盆底訓(xùn)練手法訓(xùn)練切記：不要收縮腹肌生物反饋治療采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓(xùn)練方法有效率60-70%生物反饋治療采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)1類纖維生物反饋1類纖維生物反饋2類纖維生物反饋2類纖維生物反饋女性盆底功能障礙性疾病防治與展望課件女性盆底功能障礙性疾病防治與展望課件女性盆底功能障礙性疾病防治與展望課件生物反饋治療陰道直腸壓力球囊陰道直腸肌電圖探測(cè)儀生物反饋治療陰道直腸壓力球囊電刺激作用（Electrostimulation）喚醒本體感受器肌肉被動(dòng)鍛煉抑制膀胱逼尿肌收縮鎮(zhèn)痛促進(jìn)局部血液循環(huán)電刺激作用（Electrostimulation）肌纖維刺激參數(shù)FibresI:8~33Hz,larg.imp.320~740μs,R=T,10-15mn1類常用：20Hz,larg.imp.500μs,R=T,10-15mnFibresIIa:20~50Hz,larg.imp.160~320μs,R=2T,10mnIIa類常用：50Hz,larg.imp.200μs,R=T,10mn FibresIIb:40~80Hz,larg.imp.20~160μs,R=3T,5mnIIb類常用：70Hz,larg.imp.50-90μs,R=T,5mn肌纖維刺激參數(shù)FibresI:8~33Hz,盆底電刺激原理及方法原理：提供了對(duì)陰部神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的反射性刺激或神經(jīng)肌肉的直接刺激，加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度方法：每次20-30分鐘

1周2次

6周為1療程盆底電刺激原理及方法原理：提供了對(duì)陰部神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的反射性

盆底康復(fù)治療的原則先訓(xùn)練Ⅰ類纖維，提高綜合肌力在Ⅰ類纖維肌力達(dá)到三級(jí)以上才開(kāi)始Ⅱ類纖維的訓(xùn)練整體肌肉功能增強(qiáng)（Ⅰ類+Ⅱ類）隨意控制能力的訓(xùn)練及A3反射的訓(xùn)練場(chǎng)景反射（條件反射）的訓(xùn)練腹部與盆底肌肉收縮協(xié)調(diào)性訓(xùn)練盆底康復(fù)治療的原則先訓(xùn)練Ⅰ類纖維，提高綜合肌力12個(gè)反射充盈階段：A類有4個(gè)反射排尿預(yù)備階段：B類有2個(gè)反射排尿階段：C類有5個(gè)反射排尿完成階段：D類有1個(gè)反射12個(gè)反射盆底電刺激34%完全治愈，32%明顯改善

GallowayNT，1999治愈率為30%-60%，改善率為60%-90%

YasudaK，1999盆底電刺激34%完全治愈，32%明顯改善生物反饋+盆底電刺激挪威3198例報(bào)道：家用電刺激儀與盆底肌肉訓(xùn)練相結(jié)合61%治愈，29%明顯改善

IndpekvamS，etal.2001電刺激與盆底肌肉訓(xùn)練結(jié)合效果更佳，尤其絕經(jīng)后的患者生物反饋+盆底電刺激挪威3198例報(bào)道：生物反饋+盆底電刺激治療方案推薦絕經(jīng)前：每次30分鐘療程10次每周2次，共5周絕經(jīng)后：每次60分鐘療程20次每周2次，共20周生物反饋+盆底電刺激治療方案推薦如何增加治療效果患者治療的主觀愿望使治療更為方便---家用治療儀醫(yī)師、訓(xùn)練師的作用良好的溝通適時(shí)的鼓勵(lì)心理輔導(dǎo)如何增加治療效果患者治療的主觀愿望可作為產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容盆底肌肉訓(xùn)練生物反饋輔助下盆底肌肉訓(xùn)練電刺激治療生物反饋+電刺激治療可作為產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容盆底肌肉訓(xùn)練生物反饋輔助下盆底肌女性盆底功能障礙性疾病防治與展望女性盆底功能障礙性疾病防治與展望主講內(nèi)容盆底功能障礙性疾病的發(fā)病情況盆底功能障礙性疾病的種類防治策略盆底康復(fù)治療技術(shù)和評(píng)價(jià)全國(guó)婦女盆底功能障礙防治中心項(xiàng)目的意義項(xiàng)目開(kāi)展的模式主講內(nèi)容盆底功能障礙性疾病的發(fā)病情況PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysfunction，PFD）

盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁（fecalincontinence,FI）性功能障礙（sexualdysfunction）

PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性子宮脫垂的發(fā)病情況1979-1997年間，在美國(guó)已實(shí)施200,000例子宮脫垂修復(fù)手術(shù)［1］患病風(fēng)險(xiǎn)比率為1:10［2］婦女80歲時(shí)，盆底重建手術(shù)及抗尿失禁手術(shù)機(jī)率11%；需重復(fù)2次手術(shù)占29%、需重復(fù)3次手術(shù)14%［2］在美國(guó)用于盆腔器官脫垂(POP)手術(shù)的治療費(fèi)用已超過(guò)十億美金［3］1ShullB.AmJObstetandGynecol1999;181:6-112Clarketal.AmJObstetandGynecol2003;189:1261-673Subaketal.ObstetGynecol2002;98:646-51子宮脫垂的發(fā)病情況1979-1997年間，在美國(guó)已實(shí)施200壓力性尿失禁（SUI）流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)查顯示

12.5％婦女患有SUI60歲以上老年婦女SUI患病率高達(dá)26.7％國(guó)內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示（福建、武漢）SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29％

壓力性尿失禁（SUI）流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉恥骨宮頸筋膜直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖肛坐骨支Ischialramus坐骨結(jié)節(jié)

Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubicramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀坐骨支坐骨結(jié)節(jié)坐骨棘坐骨恥骨支閉孔截石位觀

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀

肛提肌(Levatoranimuscles)

髂尾肌(Iliococcyge-------------恥骨陰道肌

(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌

(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)-------------------------恥骨陰道肌-----

閉孔內(nèi)肌Obturatorinternus梨狀肌(Piriformis)

坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面觀盆底肌肉(musclesofpelvic)閉孔內(nèi)肌梨狀肌(Piriformis

盆筋膜腱弓(白線)(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)

恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)盆筋膜腱弓(白線)盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經(jīng)長(zhǎng)期增加腹壓（肥胖、慢性咳嗽）盆底損傷的原因妊娠

虛線顯示正常體位時(shí)，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨；

實(shí)線顯示妊娠時(shí)，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。-------------正常體位重力軸向-----------------妊娠體位重力軸向妊娠盆底動(dòng)力學(xué)改變虛線顯示正常體位時(shí)，人體正常的生理彎婦科手術(shù)引起的盆底損傷子宮切除術(shù)后壓力性尿失禁陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂子宮根治術(shù)后壓力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脫垂婦科手術(shù)引起的盆底損傷子宮切除術(shù)后產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后3個(gè)月存在尿失禁34.3%一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒(méi)有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會(huì)引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個(gè)月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平。

Nielsen34%婦女產(chǎn)后6周不能主動(dòng)有效收縮盆底。

FischerW,B盆底神經(jīng)的損傷會(huì)陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)尿道控尿機(jī)制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長(zhǎng)度縮短產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會(huì)引起盆底肌收縮力量減弱肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖

Brownetal.1996,1999體重指數(shù)增加每5個(gè)單位，尿失禁的危險(xiǎn)性增加60%在尿失禁危險(xiǎn)因素中，肥胖因素是危險(xiǎn)性最高的因素肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖盆底缺陷的概念陰道前壁脫垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、側(cè)旁型、頂端缺陷）陰道頂端缺陷子宮脫垂、陰道穹隆脫垂陰道后壁脫垂腸疝、直腸膨出盆底缺陷的概念陰道前壁脫垂GradeIV陰道前壁脫垂（膀胱膨出）GradeIV陰道前壁脫垂（膀胱膨出）直腸膨出直腸膨出陰道穹隆膨出陰道穹隆膨出壓力性尿失禁的評(píng)估

尿失禁病史尿墊試驗(yàn)既往病史體檢排尿日記膀胱尿道造影尿動(dòng)力學(xué)檢查壓力性尿失禁的評(píng)估尿失禁病史尿墊試驗(yàn)既往病史排尿日記測(cè)定參數(shù)： 總排尿量，排尿次數(shù)，平均排尿量， 晝夜排尿分布，尿失禁次數(shù) 和排尿前或尿失禁前的伴隨癥狀。對(duì)尿失禁類型有初步了解可進(jìn)一步檢查提供參考：如膀胱的生理容量排尿日記測(cè)定參數(shù)： 總排尿量，排尿次數(shù)，平均排尿量，尿墊試驗(yàn)方案： <1小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，12小時(shí)，

24小時(shí)，48小時(shí)

ICS推薦1小時(shí)方案,大于1克為陽(yáng)性

1.試驗(yàn)開(kāi)始前飲水500毫升

2.散步和爬梯30分鐘

3.下蹲起立10次，跑步1分鐘，彎腰10次，洗手1分鐘

24小時(shí)方案（日常活動(dòng)）重復(fù)性與癥狀相關(guān)性 最佳，大于4克為陽(yáng)性有急迫性尿失禁時(shí)明顯影響尿墊試驗(yàn)評(píng)估壓力 性尿失禁的可靠性尿墊試驗(yàn)方案： <1小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，12小時(shí)，護(hù)墊試驗(yàn)評(píng)價(jià)

護(hù)墊重量評(píng)價(jià)<2g無(wú)尿失禁2-10g輕度10-30g中度31-50g重度>50g大量護(hù)墊試驗(yàn)評(píng)價(jià)護(hù)墊重量棉簽試驗(yàn)

應(yīng)力狀態(tài)時(shí)棉簽角度變化超過(guò)30度，表明有尿道下移。棉簽試驗(yàn)應(yīng)力狀態(tài)時(shí)棉簽角度變化超過(guò)30度，表明有尿道下移。完全性膀胱測(cè)壓PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大測(cè)壓容積完全性膀胱測(cè)壓PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期F完全性膀胱測(cè)壓的參數(shù)充盈期膀胱穩(wěn)定性穩(wěn)定膀胱不穩(wěn)定膀胱或反射亢進(jìn)（統(tǒng)稱膀胱過(guò)度活動(dòng)癥）儲(chǔ)尿功能評(píng)估完全性膀胱測(cè)壓的參數(shù)充盈期膀胱穩(wěn)定性穩(wěn)定膀胱不穩(wěn)定膀胱或反射VLPP的參考值范圍VLPP>90cmH2O:尿道功能正常VLPP<60cmH2O:尿道功能不全，提示Ⅲ型壓力性尿失禁VLPP>90cmH2O:尿道功能處于正常與異常的交界區(qū)，或合并尿道移動(dòng)性過(guò)高VLPP的參考值范圍VLPP>90cmH2O:尿道功能正壓力性尿失禁分度

輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)，至少每周發(fā)作2次

中度：尿失禁發(fā)生在快步行走等日?；顒?dòng)時(shí)

重度：在站立位時(shí)即發(fā)生尿失禁壓力性尿失禁分度輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba

POP-Q評(píng)估指示點(diǎn)及范圍參照點(diǎn)解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BaAa點(diǎn)以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLC子宮頸外口最遠(yuǎn)處；子宮切除者則相當(dāng)于陰道殘端最遠(yuǎn)處+/-TVLD未切除子宮者的陰道后穹窿（子宮切除術(shù)無(wú)宮頸者，D點(diǎn)無(wú)法測(cè)量，D點(diǎn)用于鑒別宮頸延長(zhǎng)的程度）+/-TVLAp陰道后壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BpAp點(diǎn)以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLgh尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)的距離無(wú)限定值pb陰唇后聯(lián)合到肛門開(kāi)口中點(diǎn)的距離無(wú)限定值tvl當(dāng)C、D在正常位置時(shí)陰道頂部至處女膜緣的總長(zhǎng)度無(wú)限定值注：1.除tvl外，各指標(biāo)要在加腹壓情況下測(cè)量；2.將處女膜緣定為0POP-Q評(píng)估指示點(diǎn)及范圍參照點(diǎn)解剖描述定位范圍（cm）A

POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)POP-Q

具體標(biāo)準(zhǔn)分度

解剖描述

定位描述0無(wú)脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C點(diǎn)或D點(diǎn)位置在－tvl～－（tvl－2）cm處。Ⅰ范圍大于0級(jí)，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于>（陰道全長(zhǎng)－2）cmPOP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)POP-Q6-point&3-distance(length/high)patientPOP-Q9gridanteriorwallAaanteriorwall

BaCervixorcuffCgenitalhiatusghperinealbody

pb

Totalvaginallengthtvl

posteriorwallApposteriorwallBpPosteriorfornixD6-point&3-distance(length/女性盆底功能障礙的防治策略加強(qiáng)宣教及生活方式干預(yù)重視妊娠期和分娩期對(duì)盆底損傷的預(yù)防盡量減少醫(yī)源性的盆底組織損傷普及和推廣產(chǎn)后康復(fù)治療重視子宮切除術(shù)后盆底康復(fù)治療女性盆底功能障礙的防治策略加強(qiáng)宣教及生活方式干預(yù)盆底功能康復(fù)技術(shù)盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）生物反饋輔助的盆底肌肉訓(xùn)練低頻電刺激膀胱訓(xùn)練（行為治療）家庭功能康復(fù)器盆底功能康復(fù)技術(shù)盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）第一屆國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)ICI建議的SUI診療原則盆底康復(fù)(pelvicfloorrehabilitation，

PFR)為尿失禁首選的基本治療方法。目的：改善盆底肌肉張力和收縮性，預(yù)防和治療壓力性尿失禁。優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少風(fēng)險(xiǎn)小尤其適合老年患者大部分患者可減輕癥狀第一屆國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)ICI建議的SUI診療原則盆底康復(fù)

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）1948年由ArnoldKegel首次提出有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，以加強(qiáng)控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操練為最傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）1948年由ArnoldK實(shí)際操作實(shí)際操作

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥狀改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善

EliaG，BerghmansA，1993

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥

盆底肌肉訓(xùn)練方法（kegel訓(xùn)練）做縮緊肛門陰道的動(dòng)作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進(jìn)行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個(gè)療程4-6周患者有改善3個(gè)月明顯效果

盆底肌肉訓(xùn)練方法（kegel訓(xùn)練）做縮緊肛門陰道的動(dòng)作

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）目的：加強(qiáng)盆底肌肉改善尿道、肛門括約肌的功能適應(yīng)癥：輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂術(shù)前術(shù)后的輔助治療改善性生活質(zhì)量產(chǎn)后盆底康復(fù)無(wú)副作用及并發(fā)癥

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）目的：加強(qiáng)盆底肌肉盆底肌纖維類型Ⅰ類纖維：強(qiáng)直收縮，長(zhǎng)而持久，不易疲勞恥骨-陰道肌和恥骨-直腸肌70%恥骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%Ⅱ類纖維：階段性收縮，快速短暫，易疲勞Ⅱa類纖維和Ⅱb類纖維：淺層肌盆底肌纖維類型Ⅰ類纖維：強(qiáng)直收縮，長(zhǎng)而持久，不易疲勞盆底肌肌力下降的臨床表現(xiàn)盆底深層肌纖維Ⅰ類肌力↓的表現(xiàn)：陰道松弛、子宮或陰道脫垂、體位性持續(xù)漏尿Ⅱ類肌力↓的表現(xiàn)：咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作時(shí)的漏尿盆底淺層肌纖維Ⅰ類肌力↓表現(xiàn)為陰道口松弛、性功能障礙、反復(fù)泌尿感染、尿急、尿頻盆底肌肌力下降的臨床表現(xiàn)Mechanical,ElectricalandphysiologicalPropertiesofMuscleFibres

肌肉纖維的機(jī)械的，肌電生理學(xué)的特征Ⅰ類纖維Ⅱ類纖維aⅡ類纖維b特征緊張性纖維緊張—相位性纖維a相位纖維b疲勞度++++++收縮力2g10g50g收縮時(shí)間100ms50ms30ms神經(jīng)傳導(dǎo)速度60~80m/s80~100m/s90~130m/s最小頻率8Hz20Hz40Hz肌肉痙攣時(shí)頻率33Hz40Hz80Hz毛細(xì)血管++++++需氧性++++++厭氧性++++++去極化時(shí)間320~740us

160~320us

20~160us

Mechanical,Electricalandphy盆底肌肉肌力分級(jí)一類纖維：用口令叫病人收縮陰道，以收縮持續(xù)時(shí)間和連續(xù)完成次數(shù)來(lái)分級(jí)。IC級(jí)：手指感覺(jué)不到肌肉收縮動(dòng)作，但不能區(qū)分完全無(wú)收縮力還是病人不懂收縮。1級(jí)：能感覺(jué)到肌肉輕微收縮（蠕動(dòng)），但不能持續(xù)。2級(jí)：能明顯感覺(jué)肌肉收縮，但僅能持續(xù)兩秒。并能完成兩次。3級(jí)：肌肉收縮能使手指向上向前運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)到三秒。能完成三次。4級(jí)：肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續(xù)時(shí)間可達(dá)四秒。能完成四次5級(jí)：肌肉收縮有力，能持續(xù)對(duì)抗手指壓力達(dá)五秒或以上。完成五次以上盆底肌肉肌力分級(jí)一類纖維：