膽道常見疾病課件

膽道常見疾病整理課件1膽道常見疾病整理課件1解剖生理整理課件2解剖生理整理課件22.膽囊gallbladder位置：位于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)。功能:

貯存和濃縮膽汁。整理課件32.膽囊gallbladder位置：整理課件3膽囊的分部:分四部：膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管整理課件4膽囊的分部:分四部：膽囊底整理課件4膽囊管：

3~4cm長，管徑約0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，膽結(jié)石常停留于膽囊管或Hartmann囊內(nèi)。整理課件5膽囊管：3~4cm長，管徑約0.3*膽囊三角（Calot三角)：

由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動脈的標志。整理課件6*膽囊三角（Calot三角)：由膽囊3.膽總管commonbileduct

長約4~8cm，管徑0.6~0.8cm。若管徑大于1cm，說明膽總管下段有阻塞。

整理課件73.膽總管commonbileduct膽總管分段:分四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段整理課件8膽總管分段:分四段:整理課件8

為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開口于十二指腸大乳頭。肝胰壺腹（Vater壺腹）整理課件9為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開口肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。?/p>

為包繞在肝胰壺腹周圍的平滑肌。在膽總管和胰管末段也分別有膽總管括約肌和胰管括約肌包繞。整理課件10肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。簽榘@在生理功能（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)整理課件11生理功能（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊影像診斷

（DiagnosisofImage）整理課件12影像診斷

（DiagnosisofImage）整理B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術(shù)中B超：引導穿刺、取石整理課件13B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>9X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管整理課件14X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(shù)(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)診斷：用于肝內(nèi)膽管擴張時，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。整理課件15(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutaneous整理課(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎整理課件16(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic自下而上了(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影(七)CT：為無創(chuàng)檢查：整理課件17(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)(七)CT：為無創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進行檢查、取石、活檢等核磁共振可三維顯示膽道內(nèi)情況整理課件18纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進行檢查、取石、活檢等核磁共振可三一.先天性膽道閉索新生兒期發(fā)病二.先天性膽管擴張癥８０％兒童期發(fā)病分５型治療應(yīng)切除囊腫膽腸Roux-en-Y吻合整理課件19一.先天性膽道閉索整理課件19

Ⅰ型：囊性擴張；Ⅱ型：憩室樣擴張；Ⅲ型：膽總管開口處囊性脫垂；Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴張；Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴張臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、黃疸三聯(lián)征。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門脈高壓。整理課件20Ⅰ型：囊性擴張；整理課件20

包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石

1981年前，我國膽管結(jié)石發(fā)病率高于膽囊結(jié)石。膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多。1983~1985年統(tǒng)計膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石

膽石病整理課件21包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石膽石病整理課件21病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。整理課件22病因（一）代謝改變1.膽固醇過飽和：2．膽紅素增高癥：（按組成成分，結(jié)石分三類：１．膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)２．膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管３．混合性結(jié)石：60%膽囊、40%膽管整理課件23按組成成分，結(jié)石分三類：１．膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)一.膽囊結(jié)石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人，3F征。發(fā)病原因：１．膽汁成分和理化性質(zhì)改變２．促成核因子，分泌粘液糖蛋白３．膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯20%為靜止性膽囊結(jié)石整理課件24一.膽囊結(jié)石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人臨床表現(xiàn)１．膽絞痛

油膩食物睡眠時陣發(fā)性向肩背部放射

整理課件25臨床表現(xiàn)１．膽絞痛整理課件25２．胃腸道癥狀腹脹惡心嘔吐噯氣整理課件26２．胃腸道癥狀整理課件26３．繼發(fā)性病變

Mirizzi綜合征膽囊積液膽管結(jié)石胰腺炎膽囊癌整理課件27３．繼發(fā)性病變整理課件27整理課件28整理課件28診斷病史體檢（Murphy征）Ｂ超整理課件29診斷整理課件29治療微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、息肉、慢性膽囊炎手術(shù)治療：

開腹手術(shù)損傷大、但適應(yīng)征廣腹腔鏡手術(shù)整理課件30治療微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、手術(shù)治療：整理課件3整理課件31整理課件31整理課件32整理課件32膽總管探查指征a.有黃疸病史b．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石,術(shù)前、術(shù)中造影見膽總管結(jié)石c．肝管穿刺抽出膿液d．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬整理課件33膽總管探查指征整理課件33二.膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石

原發(fā)性、繼發(fā)性病理：

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害胰腺炎整理課件34二.膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石整理課件34右上腹壓痛，白細胞升高、膽紅素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高臨床表現(xiàn)

Charcot三聯(lián)征腹痛、寒站高熱和黃疸。整理課件35右上腹壓痛，白細胞升高、膽紅素升高、臨床表現(xiàn)整理課件35診斷Ｂ超ERCPPTCMRCP整理課件36診斷Ｂ超整理課件36治療手術(shù)治療

原則：取盡結(jié)石、解除梗阻、引流通暢整理課件37治療手術(shù)治療整理課件37膽總管切開取石加Ｔ管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)（EST）整理課件38膽總管切開取石加Ｔ管引流術(shù)整理課件38肝內(nèi)膽管結(jié)石左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見。常合并肝外肝管結(jié)石。

我國農(nóng)村仍然較常見

病理改變：

肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌整理課件39肝內(nèi)膽管結(jié)石左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見。我國農(nóng)村仍然較臨床表現(xiàn)１．腹痛多發(fā)梗阻時２．發(fā)熱３．黃疸：雙側(cè)結(jié)石梗阻、肝區(qū)叩擊痛。

并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、肝膽管癌整理課件40臨床表現(xiàn)１．腹痛多發(fā)梗阻時整理課件40診斷Ｂ超ＰＴＣＥＲＣＰＣＴ有助于診斷癌變者整理課件41診斷Ｂ超整理課件41治療原則去除病灶、解除狹窄、通暢引流整理課件42治療原則整理課件42手術(shù)方式肝葉切除膽管切開取石、整形膽腸引流術(shù)膽道鏡取石術(shù)整理課件43手術(shù)方式肝葉切除整理課件43（三）急性膽囊炎一.病因

膽囊管梗阻細菌感染胰液、胃液、濃縮膽汁刺激分類：結(jié)石性非結(jié)石性整理課件44（三）急性膽囊炎一.病因整理課件44二.病理粘膜充血水腫－－急性單純性膽囊炎炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物－－急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔－－壞疽性膽囊炎或萎縮整理課件45二.病理整理課件45三.臨床表現(xiàn)因往往和膽囊結(jié)石并存，表現(xiàn)同膽囊結(jié)石。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、穿孔時全腹壓痛整理課件46三.臨床表現(xiàn)因往往和膽囊結(jié)石并存，整理課件46診斷和治療基本同膽囊結(jié)石，年老并存病多的病人可行膽囊造瘺術(shù)整理課件47診斷和治療基本同膽囊結(jié)石，年老并存病多的病人可行膽囊造瘺治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病>72h或術(shù)中解剖不清

(3)膽總管探查、T管引流：疑有膽總管結(jié)石者1．非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等整理課件48治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者1（四）慢性膽囊炎急性膽囊炎反復發(fā)作的結(jié)果，膽囊縮小，功能喪失。臨床表現(xiàn)、診斷、治療同上述。整理課件49（四）慢性膽囊炎急性膽囊炎反復發(fā)作的結(jié)果，膽囊縮小，功能喪失（五）急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因

結(jié)石（２６～８８％）蛔蟲（２２～２６％）狹窄（８～１１％）腫瘤其他硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等。整理課件50（五）急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因整理課件50二.病理

膽道梗阻、膽壓上升肝細胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細膽管破裂、肝竇內(nèi)出現(xiàn)膽汁性血栓大量細菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)，引起全身化膿性感染，多器官功能衰竭。膽壓>20cmH2O時，有膽血返流。膽壓>25cmH2O時，血培養(yǎng)細菌陽性率明顯升高，放射標記外周血可測出細菌整理課件51二.病理整理課件51三.臨床表現(xiàn)

Reynolds五聯(lián)征腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克、神志改變整理課件52三.臨床表現(xiàn)整理課件52緊急手術(shù)解除膽道梗阻引流，有效降低膽壓。包括：抗炎，糾正水、電、酸堿平衡，對癥處理

四.治療

手術(shù)治療：膽總管切開，Ｔ管引流非手術(shù)治療：ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ整理課件53緊急手術(shù)解除膽道梗阻引流，四.治療整理課件53膽道蛔蟲病膽道腫瘤膽囊腫瘤膽囊息肉膽囊癌膽管癌整理課件54膽道蛔蟲病整理課件54膽道蛔蟲癥（AscariasisofBiliaryTract）整理課件55膽道蛔蟲癥（AscariasisofBiliaryTr病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)整理課件56病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)整理課件56病理：蛔蟲入膽道不全阻塞膽道

完全阻塞膽道蟲體形成結(jié)石核心

無黃疸細菌進入膽汁逆入胰管膽管炎胰腺炎整理課件57病理：蛔蟲入膽道不全阻塞膽道臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣體征輕間隙性2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲。3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。4.實驗室檢查：WBC輕度升高，嗜酸粒細胞升高整理課件58臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒別診斷：膽石癥急性胰腺炎急性腸梗阻上消化道穿孔整理課件59診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒治療1．非手術(shù)治療：解痙、止痛、抗炎、驅(qū)蟲、利膽

2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療無效伴膽道感染整理課件60治療1．非手術(shù)治療：2．手術(shù)治療：整理課件60膽囊癌㈠病因：不明，與結(jié)石和息肉等有關(guān)㈡病理：多為腺癌，其次為未分化癌及磷癌和混合癌㈢臨床表現(xiàn)：分三期：⒈非浸潤期⒉早期浸潤⒊晚期浸潤㈣治療：⒈單純膽囊切除⒉膽囊癌根治切除⒊姑息手術(shù)整理課件61膽囊癌膽管癌㈠病因病理：不明，與⒈結(jié)石；⒉原發(fā)性硬化性膽管炎⒊先天性膽管擴張⒋病原蟲，炎性腸?、媾R床表現(xiàn)：黃疸進行性加深，伴皮膚瘙癢，尿色深黃，陶土便，可有膽管炎㈢治療：手術(shù)切除為主要手段，如已無發(fā)切除可用姑息手術(shù)，放療化療作用不肯定。整理課件62

膽道疾病的常見并發(fā)癥膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎整理課件63膽道疾病的常見并發(fā)癥膽囊穿孔整理課件63再見！整理課件64再見！整理課件64膽道常見疾病整理課件65膽道常見疾病整理課件1解剖生理整理課件66解剖生理整理課件22.膽囊gallbladder位置：位于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)。功能:

貯存和濃縮膽汁。整理課件672.膽囊gallbladder位置：整理課件3膽囊的分部:分四部：膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管整理課件68膽囊的分部:分四部：膽囊底整理課件4膽囊管：

3~4cm長，管徑約0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，膽結(jié)石常停留于膽囊管或Hartmann囊內(nèi)。整理課件69膽囊管：3~4cm長，管徑約0.3*膽囊三角（Calot三角)：

由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動脈的標志。整理課件70*膽囊三角（Calot三角)：由膽囊3.膽總管commonbileduct

長約4~8cm，管徑0.6~0.8cm。若管徑大于1cm，說明膽總管下段有阻塞。

整理課件713.膽總管commonbileduct膽總管分段:分四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段整理課件72膽總管分段:分四段:整理課件8

為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開口于十二指腸大乳頭。肝胰壺腹（Vater壺腹）整理課件73為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開口肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。?/p>

為包繞在肝胰壺腹周圍的平滑肌。在膽總管和胰管末段也分別有膽總管括約肌和胰管括約肌包繞。整理課件74肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。簽榘@在生理功能（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)整理課件75生理功能（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊影像診斷

（DiagnosisofImage）整理課件76影像診斷

（DiagnosisofImage）整理B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術(shù)中B超：引導穿刺、取石整理課件77B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>9X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管整理課件78X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(shù)(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)診斷：用于肝內(nèi)膽管擴張時，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。整理課件79(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutaneous整理課(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎整理課件80(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic自下而上了(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影(七)CT：為無創(chuàng)檢查：整理課件81(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)(七)CT：為無創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進行檢查、取石、活檢等核磁共振可三維顯示膽道內(nèi)情況整理課件82纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進行檢查、取石、活檢等核磁共振可三一.先天性膽道閉索新生兒期發(fā)病二.先天性膽管擴張癥８０％兒童期發(fā)病分５型治療應(yīng)切除囊腫膽腸Roux-en-Y吻合整理課件83一.先天性膽道閉索整理課件19

Ⅰ型：囊性擴張；Ⅱ型：憩室樣擴張；Ⅲ型：膽總管開口處囊性脫垂；Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴張；Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴張臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、黃疸三聯(lián)征。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門脈高壓。整理課件84Ⅰ型：囊性擴張；整理課件20

包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石

1981年前，我國膽管結(jié)石發(fā)病率高于膽囊結(jié)石。膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多。1983~1985年統(tǒng)計膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石

膽石病整理課件85包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石膽石病整理課件21病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。整理課件86病因（一）代謝改變1.膽固醇過飽和：2．膽紅素增高癥：（按組成成分，結(jié)石分三類：１．膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)２．膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管３．混合性結(jié)石：60%膽囊、40%膽管整理課件87按組成成分，結(jié)石分三類：１．膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)一.膽囊結(jié)石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人，3F征。發(fā)病原因：１．膽汁成分和理化性質(zhì)改變２．促成核因子，分泌粘液糖蛋白３．膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯20%為靜止性膽囊結(jié)石整理課件88一.膽囊結(jié)石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人臨床表現(xiàn)１．膽絞痛

油膩食物睡眠時陣發(fā)性向肩背部放射

整理課件89臨床表現(xiàn)１．膽絞痛整理課件25２．胃腸道癥狀腹脹惡心嘔吐噯氣整理課件90２．胃腸道癥狀整理課件26３．繼發(fā)性病變

Mirizzi綜合征膽囊積液膽管結(jié)石胰腺炎膽囊癌整理課件91３．繼發(fā)性病變整理課件27整理課件92整理課件28診斷病史體檢（Murphy征）Ｂ超整理課件93診斷整理課件29治療微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、息肉、慢性膽囊炎手術(shù)治療：

開腹手術(shù)損傷大、但適應(yīng)征廣腹腔鏡手術(shù)整理課件94治療微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、手術(shù)治療：整理課件3整理課件95整理課件31整理課件96整理課件32膽總管探查指征a.有黃疸病史b．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石,術(shù)前、術(shù)中造影見膽總管結(jié)石c．肝管穿刺抽出膿液d．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬整理課件97膽總管探查指征整理課件33二.膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石

原發(fā)性、繼發(fā)性病理：

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害胰腺炎整理課件98二.膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石整理課件34右上腹壓痛，白細胞升高、膽紅素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高臨床表現(xiàn)

Charcot三聯(lián)征腹痛、寒站高熱和黃疸。整理課件99右上腹壓痛，白細胞升高、膽紅素升高、臨床表現(xiàn)整理課件35診斷Ｂ超ERCPPTCMRCP整理課件100診斷Ｂ超整理課件36治療手術(shù)治療

原則：取盡結(jié)石、解除梗阻、引流通暢整理課件101治療手術(shù)治療整理課件37膽總管切開取石加Ｔ管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)（EST）整理課件102膽總管切開取石加Ｔ管引流術(shù)整理課件38肝內(nèi)膽管結(jié)石左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見。常合并肝外肝管結(jié)石。

我國農(nóng)村仍然較常見

病理改變：

肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌整理課件103肝內(nèi)膽管結(jié)石左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見。我國農(nóng)村仍然較臨床表現(xiàn)１．腹痛多發(fā)梗阻時２．發(fā)熱３．黃疸：雙側(cè)結(jié)石梗阻、肝區(qū)叩擊痛。

并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、肝膽管癌整理課件104臨床表現(xiàn)１．腹痛多發(fā)梗阻時整理課件40診斷Ｂ超ＰＴＣＥＲＣＰＣＴ有助于診斷癌變者整理課件105診斷Ｂ超整理課件41治療原則去除病灶、解除狹窄、通暢引流整理課件106治療原則整理課件42手術(shù)方式肝葉切除膽管切開取石、整形膽腸引流術(shù)膽道鏡取石術(shù)整理課件107手術(shù)方式肝葉切除整理課件43（三）急性膽囊炎一.病因

膽囊管梗阻細菌感染胰液、胃液、濃縮膽汁刺激分類：結(jié)石性非結(jié)石性整理課件108（三）急性膽囊炎一.病因整理課件44二.病理粘膜充血水腫－－急性單純性膽囊炎炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物－－急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔－－壞疽性膽囊炎或萎縮整理課件109二.病理整理課件45三.臨床表現(xiàn)因往往和膽囊結(jié)石并存，表現(xiàn)同膽囊結(jié)石。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、穿孔時全腹壓痛整理課件110三.臨床表現(xiàn)因往往和膽囊結(jié)石并存，整理課件46診斷和治療基本同膽囊結(jié)石，年老并存病多的病人可行膽囊造瘺術(shù)整理課件111診斷和治療基本同膽囊結(jié)石，年老并存病多的病人可行膽囊造瘺治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病>72h或術(shù)中解剖不清

(3)膽總管探查、T管引流：疑有膽總管結(jié)石者1．非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等整理課件112治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者1（四）慢性膽囊炎急性膽囊炎反復發(fā)作的結(jié)果，膽囊縮小，功能喪失。臨床表現(xiàn)、診斷、治療同上述。整理課件113（四）慢性膽囊炎急性膽囊炎反復發(fā)作的結(jié)果，膽囊縮小，功能喪失（五）急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因

結(jié)石（２６～８８％）蛔蟲（２２～２６％）狹窄（８～１１％）腫瘤其他硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等。整理課件114（五）急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因整理課件50二.病理

膽道梗阻、膽壓上升肝細胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細膽管破裂、肝竇內(nèi)出現(xiàn)膽汁性血栓大量細菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)，引起全身化膿性感染，多器官功能衰竭。膽壓>20cmH2O時，有膽血返流。膽壓>25cmH2O時，血培養(yǎng)細菌陽性率明顯升高，放射標記外周血可測出細菌整理課件115二.病理整理課件51三.臨床表現(xiàn)

Reynolds五聯(lián)征腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克、神志改變整理課件116三.臨床表現(xiàn)整理課件52緊急手術(shù)解除膽道梗阻引流，有效降低膽壓。包括：抗炎，糾正水、電、酸堿平衡，對癥處理

四.