肩難產(chǎn)臨床護(hù)理與預(yù)防課件

目

的

認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理

1目的認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素1肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的機(jī)理摘錄自：(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)2肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的背景資料

發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒

無法預(yù)料3背景資料發(fā)病率-隨出生體重而不同：3高危因素

肩難產(chǎn)史

妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒

母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常

第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯第二程延長(zhǎng)伴

“胎頭原地浮露”陰道器械助產(chǎn)4高危因素肩難產(chǎn)史第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯4并發(fā)癥

母親

軟組織損傷

肛門擴(kuò)約肌損傷

產(chǎn)后出血子宮破裂

恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷

5并發(fā)癥母親新生兒5預(yù)

防：是否可選擇性剖宮產(chǎn)？對(duì)于胎兒體重大于4500g，而非糖尿病的病人每預(yù)防一例永久性臂叢神經(jīng)癱瘓，需要進(jìn)行3695例選擇性剖宮產(chǎn)。不提倡選擇性剖宮產(chǎn)文獻(xiàn)沒有提供明確的依據(jù)6預(yù)防：是否可選擇性剖宮產(chǎn)？對(duì)于胎兒體重大于4500g，而預(yù)

防

血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩

7預(yù)防血糖控制7前瞻性處理識(shí)別所有的高危因素產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生候命最重要的是所有人熟悉處理流程8前瞻性處理識(shí)別所有的高危因素8識(shí)

別

胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR9識(shí)別胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）9HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助，通知產(chǎn)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產(chǎn)士協(xié)助E=Evaluateforepisiotomy

評(píng)估是否要會(huì)陰切開或擴(kuò)大會(huì)陰切開（評(píng)估膀胱是否充盈，需要導(dǎo)尿）L

=Legs(McRobertsManeuver)

抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P=Pressure(suprapubic)

恥骨聯(lián)合上方外部施行加壓力(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)10HELPERRmnemonicH=Help(callHELPERRmnemonicE=Enterthevagina

手進(jìn)入陰道，旋肩法R

=Removetheposteriorarm牽出后臂，取后肩R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉(zhuǎn)病人，四肢按于床上每步操作時(shí)間３０－６０秒之間合適口決：屈腿壓恥旋轉(zhuǎn)牽臂趴

11HELPERRmnemonicE=Enterthe最后的幾著

人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開

12最后的幾著人為地將鎖骨骨折12Zavanelli操作

胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行

13Zavanelli操作胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)13Zavanelli操作還納入腹內(nèi)

子宮松弛劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

14Zavanelli操作子宮松弛劑使用有益14經(jīng)腹子宮切開術(shù)

有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

15經(jīng)腹子宮切開術(shù)有少量病例報(bào)告（1998）15恥骨聯(lián)合切開術(shù)

主要在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出

16恥骨聯(lián)合切開術(shù)主要在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用16分娩時(shí)護(hù)理識(shí)別產(chǎn)前危險(xiǎn)因素識(shí)別及報(bào)告與正常分娩過程的偏差為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)作準(zhǔn)備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位觀察烏龜征記錄胎頭的娩出時(shí)間尋求協(xié)助記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧HELPERR小調(diào).doc17分娩時(shí)護(hù)理識(shí)別產(chǎn)前危險(xiǎn)因素HELPERR分娩時(shí)護(hù)理協(xié)助母親于適當(dāng)體位鼓勵(lì)母親分娩時(shí)屏氣用力如陰道分娩不成功：

★準(zhǔn)備立即施行手術(shù)分娩

★持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒狀況直至胎兒娩出肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工表.doc18分娩時(shí)護(hù)理協(xié)助母親于適當(dāng)體位肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工表.doc18肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工二人組合三人組合四人組合五人組合19肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工二人組合19產(chǎn)后護(hù)理母親

※評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多

㊣向家屬解釋

※記錄分娩情況胎兒

※需要時(shí)施行新生兒復(fù)蘇術(shù)

※評(píng)估鎖骨骨節(jié)

※評(píng)估臂神經(jīng)叢損傷20產(chǎn)后護(hù)理母親20記錄

嚴(yán)謹(jǐn)記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的肩難產(chǎn)通常是引發(fā)醫(yī)學(xué)法律行動(dòng)的原因21記錄嚴(yán)謹(jǐn)記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的21記錄包括

準(zhǔn)確的發(fā)生時(shí)間評(píng)述所采取的處理技巧

牽引力的評(píng)估22記錄包括22記錄建議使用專門的記錄表格，包括：

胎頭及身體娩出的時(shí)間會(huì)陰切開情況及時(shí)間最初使用牽引的力量順序記錄所采用的技巧所有參與接生的人員胎兒估計(jì)及實(shí)際的體重23記錄建議使用專門的記錄表格，包括：23護(hù)理記錄記錄例子胎頭于2009-7-1311:00娩出已於11:01通知產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生已評(píng)估會(huì)陰切開大小合適立即安排產(chǎn)婦采用屈曲大腿法體位：協(xié)助產(chǎn)婦平躺，雙腿屈向胸部已施行輕柔的牽引術(shù)以測(cè)試雙肩是否可以松脫當(dāng)感覺有阻力時(shí)立即停止?fàn)恳硪晃恢a(chǎn)士在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒背部加壓（向其胸部方向），然后接產(chǎn)者嘗試施行輕柔牽引法娩出胎兒（亦可在恥骨聯(lián)合上方將胎兒背部左右搖擺）肩難產(chǎn)搶救記錄表.doc24護(hù)理記錄記錄例子肩難產(chǎn)搶救記錄表.doc24護(hù)理記錄

嬰于

娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘及五分鐘評(píng)分是

。已告知產(chǎn)婦嬰兒于

轉(zhuǎn)送NICU觀察治療25護(hù)理記錄嬰于娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘及緊急情況的準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)管理策略：了解母親方面引致肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素緊記肩難產(chǎn)是無法預(yù)計(jì)的，即使婦女沒有監(jiān)定的危險(xiǎn)因素，婦女在生產(chǎn)過程中仍然可能會(huì)經(jīng)歷肩難產(chǎn)26緊急情況的準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)管理策略：26目

的

認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理

27目的認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素1肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的機(jī)理摘錄自：(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)28肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的背景資料

發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒

無法預(yù)料29背景資料發(fā)病率-隨出生體重而不同：3高危因素

肩難產(chǎn)史

妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒

母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常

第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯第二程延長(zhǎng)伴

“胎頭原地浮露”陰道器械助產(chǎn)30高危因素肩難產(chǎn)史第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯4并發(fā)癥

母親

軟組織損傷

肛門擴(kuò)約肌損傷

產(chǎn)后出血子宮破裂

恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷

31并發(fā)癥母親新生兒5預(yù)

防：是否可選擇性剖宮產(chǎn)？對(duì)于胎兒體重大于4500g，而非糖尿病的病人每預(yù)防一例永久性臂叢神經(jīng)癱瘓，需要進(jìn)行3695例選擇性剖宮產(chǎn)。不提倡選擇性剖宮產(chǎn)文獻(xiàn)沒有提供明確的依據(jù)32預(yù)防：是否可選擇性剖宮產(chǎn)？對(duì)于胎兒體重大于4500g，而預(yù)

防

血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩

33預(yù)防血糖控制7前瞻性處理識(shí)別所有的高危因素產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生候命最重要的是所有人熟悉處理流程34前瞻性處理識(shí)別所有的高危因素8識(shí)

別

胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR35識(shí)別胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）9HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助，通知產(chǎn)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產(chǎn)士協(xié)助E=Evaluateforepisiotomy

評(píng)估是否要會(huì)陰切開或擴(kuò)大會(huì)陰切開（評(píng)估膀胱是否充盈，需要導(dǎo)尿）L

=Legs(McRobertsManeuver)

抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P=Pressure(suprapubic)

恥骨聯(lián)合上方外部施行加壓力(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)36HELPERRmnemonicH=Help(callHELPERRmnemonicE=Enterthevagina

手進(jìn)入陰道，旋肩法R

=Removetheposteriorarm牽出后臂，取后肩R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉(zhuǎn)病人，四肢按于床上每步操作時(shí)間３０－６０秒之間合適口決：屈腿壓恥旋轉(zhuǎn)牽臂趴

37HELPERRmnemonicE=Enterthe最后的幾著

人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開

38最后的幾著人為地將鎖骨骨折12Zavanelli操作

胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行

39Zavanelli操作胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)13Zavanelli操作還納入腹內(nèi)

子宮松弛劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

40Zavanelli操作子宮松弛劑使用有益14經(jīng)腹子宮切開術(shù)

有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

41經(jīng)腹子宮切開術(shù)有少量病例報(bào)告（1998）15恥骨聯(lián)合切開術(shù)

主要在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出

42恥骨聯(lián)合切開術(shù)主要在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用16分娩時(shí)護(hù)理識(shí)別產(chǎn)前危險(xiǎn)因素識(shí)別及報(bào)告與正常分娩過程的偏差為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)作準(zhǔn)備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位觀察烏龜征記錄胎頭的娩出時(shí)間尋求協(xié)助記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧HELPERR小調(diào).doc43分娩時(shí)護(hù)理識(shí)別產(chǎn)前危險(xiǎn)因素HELPERR分娩時(shí)護(hù)理協(xié)助母親于適當(dāng)體位鼓勵(lì)母親分娩時(shí)屏氣用力如陰道分娩不成功：

★準(zhǔn)備立即施行手術(shù)分娩

★持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒狀況直至胎兒娩出肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工表.doc44分娩時(shí)護(hù)理協(xié)助母親于適當(dāng)體位肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工表.doc18肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工二人組合三人組合四人組合五人組合45肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工二人組合19產(chǎn)后護(hù)理母親

※評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多

㊣向家屬解釋

※記錄分娩情況胎兒

※需要時(shí)施行新生兒復(fù)蘇術(shù)

※評(píng)估鎖骨骨節(jié)

※評(píng)估臂神經(jīng)叢損傷46產(chǎn)后護(hù)理母親20記錄

嚴(yán)謹(jǐn)記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的肩難產(chǎn)通常是引發(fā)醫(yī)學(xué)法律行動(dòng)的原因47記錄嚴(yán)謹(jǐn)記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的21記錄包括

準(zhǔn)確的發(fā)生時(shí)間評(píng)述所采取的處理技巧

牽引力的評(píng)估48記錄包括22記錄建議使用專門的記錄表格，包括：