神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染課件

神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染

(BacterialinfectionsofthenervousSystem)

.1神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染

(Bacterialinfections中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜合征:

（1）病原體侵犯腦或/和脊髓灰質(zhì)引起炎癥者稱腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎；

（2）感染限于軟腦膜，稱腦膜炎、軟腦膜炎或腦脊髓膜炎；

（3）硬膜下和硬膜外感染

臨床上前兩者常難截然分開(kāi)，腦和脊髓損害常繼發(fā)于腦膜炎而且較輕；腦炎時(shí)腦膜可相繼或同時(shí)累及。.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜感染途徑：

（1）血行感染；

（2）鄰近病灶直接感染；

（3）外傷；

（4）醫(yī)源性；

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形；

（6）顱內(nèi)感染灶蔓延或破損。.3感染途徑：

（1）血行感染；

（2）鄰近病灶直接感染；

（按照嚴(yán)重程度和細(xì)菌種類分：

急性化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌及其他革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌、李司忒菌、厭氧菌等。

亞急性化膿性腦膜炎：結(jié)核桿菌、霉菌等。.4按照嚴(yán)重程度和細(xì)菌種類分：

急性化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌其他細(xì)菌或致病微生物：

立克次體：恙蟲(chóng)病、斑疹傷寒、洛磯山斑疹熱

布魯氏桿菌病(Brucellosis,UndulantFever)

貝切特綜合征(BehcetSyndrome)

葡萄膜-腦-腦膜炎綜合征(Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome)

Mollaret’s腦膜炎

肺炎支原體腦炎

軍團(tuán)病

病毒感染、霉菌感染、神經(jīng)梅毒、寄生蟲(chóng)腦病

結(jié)節(jié)病.5其他細(xì)菌或致病微生物：

立克次體：恙蟲(chóng)病、斑疹傷寒、洛磯山急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMeningitis).6急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMening血行感染：心、肺及其他內(nèi)臟感染或皮膚破損致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌到達(dá)腦室系統(tǒng)、腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。

顱內(nèi)或鄰近病灶直接蔓延或破損：頭顱、脊髓和腦實(shí)質(zhì)化膿性感染灶直接蔓延侵犯腦膜

外傷：頭顱復(fù)合性骨折和副鼻竇、乳突骨折

醫(yī)源性：腰穿放腦脊液或鞘內(nèi)注射均可因污染使細(xì)菌進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔。

.7血行感染：心、肺及其他內(nèi)臟感染或皮膚破損致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，病原和發(fā)病率：.8病原和發(fā)病率：.8最常見(jiàn)而且發(fā)病率較高的有：

腦膜炎球菌

肺炎球菌

流感嗜血桿菌

（大約占各種病原菌所致腦膜炎的70%。）

其次為：

金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門氏菌屬、綠膿桿菌等。

其他如炭疽桿菌、布氏桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等亦可引起腦膜炎。.9最常見(jiàn)而且發(fā)病率較高的有：

腦膜炎球菌

肺炎球菌

流感嗜血桿各種細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關(guān)系。

成人：肺炎球菌(30～50%)和腦膜炎球菌(10～30%)居多，

1個(gè)月至整個(gè)兒童時(shí)期：最常見(jiàn)是腦膜炎球菌(30～40%)和流感桿菌(35～45%)。

新生兒：革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌(55～60%)和乙型鏈球菌(10～25％)。.10各種細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關(guān)系。

成人：肺炎球菌

不同年齡小兒化腦的常見(jiàn)致病菌

年齡致病菌

0-2個(gè)月B組鏈球菌

腸桿菌（包括大腸桿菌、克雷白桿菌等）

李斯忒菌

2-4個(gè)月B組鏈球菌

肺炎鏈球菌

噬血流感桿菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌

4個(gè)月-5歲噬血流感桿菌

肺炎鏈球菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌

>5歲肺炎鏈球菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌.11不同年齡小兒化腦的常見(jiàn)致病菌

金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海綿竇血栓形成和顱腦外傷及顱腦手術(shù)后。綠膿桿菌：多見(jiàn)于腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射和腦脊液分流術(shù)等污染或在ICU。

腦膜炎球菌：可發(fā)生流行，甚或周期性暴發(fā)性流行。亦可散發(fā)。入伍新兵特易感染。

各種病理改變、臨床癥狀與體征和臨床病程都很相似，只是致病菌不同，必須分離鑒別菌種方能準(zhǔn)確診斷和給予有效治療。.12金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海病理:.13病理:.13蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神經(jīng)

靠近腦膜炎的腦組織可引起充血水腫、皮層靜脈血流停滯（血栓性靜脈炎甚至腦梗塞）

累及軟腦膜小動(dòng)脈，可引起末梢小動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈瘤

流腦暴發(fā)流行引起明顯腦水腫和顱內(nèi)壓增高，偶可發(fā)生顳葉鉤回疝和／或小腦扁桃延腦疝，危及生命

滲出物可致腦室炎、脊液環(huán)流受阻，發(fā)生梗阻性腦積水

嬰兒患者中偶有硬膜下積膿.14蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神臨床表現(xiàn):.15臨床表現(xiàn):.15臨床癥狀和體征:

發(fā)熱、

頸項(xiàng)強(qiáng)直、

大腦功能障礙。.16臨床癥狀和體征:

發(fā)熱、

頸項(xiàng)強(qiáng)直、

大腦功能障礙。.發(fā)熱

急驟

菌血癥

細(xì)菌進(jìn)入腦脊液，視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞受刺激.17發(fā)熱

急驟

菌血癥

細(xì)菌進(jìn)入腦脊液，視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞頸項(xiàng)強(qiáng)直

布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Kernig)征陽(yáng)性

是化膿性炎癥侵入蛛網(wǎng)膜下腔，屈曲頸部或抬高雙下肢時(shí)的保護(hù)反射.18頸項(xiàng)強(qiáng)直

布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Ke大腦功能障礙

惡心、嘔吐、彌漫性頭痛、過(guò)敏和易激動(dòng)或精神抑郁。是腦水腫和大腦皮層中毒所致。

有的病例腦膜刺激癥狀可不明顯，尤其新生兒，僅精神萎糜或嗜睡，必要時(shí)應(yīng)查腦脊液。.19大腦功能障礙

惡心、嘔吐、彌漫性頭痛、過(guò)敏和易激動(dòng)或精神抑郁70年代Smith等對(duì)5組小兒化膿性腦膜炎進(jìn)行了分析：

有皮疹者占1／6、

厭食者占1／5、

精神倦怠和過(guò)敏者占1／3、

痙攣發(fā)作者占1／3、

頸硬者占2／5、

嘔吐者占2／3、

發(fā)熱者占9／10。.2070年代Smith等對(duì)5組小兒化膿性腦膜炎進(jìn)行了分析：

有關(guān)于皮疹或瘀斑：

腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑或紫癜，表示病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速。

嗜血流感桿菌和肺炎球菌：較少見(jiàn)但可有較廣泛瘀點(diǎn)和紫癱。

金黃色葡萄球菌：紫癜多系化膿性，取其膿液涂片于光鏡下可看到葡萄球菌。.21關(guān)于皮疹或瘀斑：

腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑或紫癜常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)，多數(shù)功能可恢復(fù)

腦膜炎球菌性腦膜炎常有聽(tīng)覺(jué)喪失，流感桿菌或肺炎球菌所致聽(tīng)覺(jué)損害少見(jiàn).22常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)，多數(shù)功能可恢復(fù)

腦膜炎球菌性腦水腫、顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)

視神經(jīng)乳頭水腫罕見(jiàn)

約20～30％因大腦皮層的病損發(fā)生抽搐或癲癇樣發(fā)作

偏癱、語(yǔ)言困難，視野缺損

約10～20％有神經(jīng)損害后遺癥.23腦水腫、顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)

視神經(jīng)乳頭水腫罕見(jiàn)

約20～30實(shí)驗(yàn)室檢查：.24實(shí)驗(yàn)室檢查：.24腦脊液.25腦脊液.25常規(guī)：

未經(jīng)治療的病人細(xì)胞數(shù)可在100×106／L

～1000×106／L之間，初期80％以上為多形核WBC，以后淋巴細(xì)胞漸多

葡萄糖量可降到2．22mmol／L以下，含量正常不能除外化腦

蛋白質(zhì)量增高達(dá)5．55mmol／L以上，極度增高提示蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞可能.26常規(guī)：

未經(jīng)治療的病人細(xì)胞數(shù)可在100×106／L～10培養(yǎng)：

腦脊液培養(yǎng)80～90％病人可查明病原菌（？）

多數(shù)病人腦脊液中有大量細(xì)菌(>105／m1)，腦脊液離心沉渣涂片G氏染色70～80％病例可發(fā)現(xiàn)病原菌（？）.27培養(yǎng)：

腦脊液培養(yǎng)80～90％病人可查明病原菌（？）

多血液：

菌血癥

流感桿菌性腦膜炎：約80％

肺炎球菌性腦膜炎：50％

腦膜炎球菌性腦膜炎：30～40％

上呼吸道分泌物培養(yǎng)少見(jiàn)病原菌。.28血液：

菌血癥

流感桿菌性腦膜炎：約80％

肺炎球菌性腦幾種常見(jiàn)腦膜炎腦脊液的鑒別

見(jiàn)表1.29幾種常見(jiàn)腦膜炎腦脊液的鑒別

見(jiàn)表1.29腦膜炎類別壓力（mmH2O)白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)氯化物及其他化膿性升高（平均300）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時(shí)>1g)降低或極低氯化物降低，涂片或培養(yǎng)（+）部分治療的化膿性正?；蜉p度升高數(shù)十至數(shù)百，多核為主輕度升高輕度降低涂片或培養(yǎng)多（—）結(jié)核性升高，200-500。若蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻則降低50-100，極少>500，淋巴為主，早期中性可達(dá)80%100-200，如有梗阻可更高3/4病例低于50氯化物降低，涂片、接種或培養(yǎng)（+）隱球菌性升高（平均225）0-800（平均50）淋巴為主20-500（平均100）1/2病例低于30墨汁染色涂片（+），霉菌培養(yǎng)（+）病毒性正常或輕度升高5-數(shù)百，淋巴為主，早期中性多核為主通常<100，脊髓灰質(zhì)炎恢復(fù)期>100正?；蚪档徒M織培養(yǎng)、動(dòng)物或雞胚接種（+），細(xì)菌培養(yǎng)、涂片（-）鉤體性升高0-數(shù)百，淋巴為主，早期多核為主輕度升高正常血清反應(yīng)（+），CSF螺旋體培養(yǎng)（+）腫瘤性升高，200-400。0-數(shù)百，單核為主升高或極度升高正?；蛎黠@降低涂片可找到癌細(xì)胞.30腦膜炎類別壓力（mmH2O)白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別

見(jiàn)表2.31神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別

見(jiàn)表2.壓力（mmH2O)外觀白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)其他化膿性腦膜炎升高（平均300）化膿性或凝塊（少數(shù)毛玻璃樣）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時(shí)>1g)降低或極低涂片或培養(yǎng)（+）非化膿性腦膜炎正常或輕度升高清或略渾50-500，淋巴為主，早期中性多核為主45-100(少數(shù)可更高)少數(shù)略低除結(jié)核、隱球菌外涂片或培養(yǎng)（-）腦膿腫升高，200-400清或略渾10-200，淋巴為主75-400正常涂片或培養(yǎng)（-）腦室積膿（膿腫破裂）升高，>500化膿性或凝塊數(shù)千至十萬(wàn)，多核為主數(shù)百常<40涂片或培養(yǎng)（+）硬膜下積膿升高，300+/-不定（清-渾）數(shù)十至數(shù)千，多核為主100-500正常涂片或培養(yǎng)（-）腦膜白血病升高清或血性50-50050-5003-30幼稚紅細(xì)胞腦靜脈血栓形成正常或升高清正常正常正常涂片或培養(yǎng)（-）蛛網(wǎng)膜下腔出血升高，200-500血性或黃變大量紅細(xì)胞50-1000正常巨噬細(xì)胞亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并腦血栓正?；蜉p度升高清不定，常<100輕度升高正常涂片或培養(yǎng)（-）.32壓力（mmH2O)外觀白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量快速實(shí)驗(yàn)方法

準(zhǔn)確選用抗生素

及時(shí)治療.33快速實(shí)驗(yàn)方法

準(zhǔn)確選用抗生素

及時(shí)治療.33病原菌檢查:.34病原菌檢查:.34腦脊液涂片：

膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢

常見(jiàn)病原菌：腦膜炎雙球菌、流感桿菌(b型嗜血桿菌)、肺炎雙球菌，陽(yáng)性率達(dá)63～88％

1小時(shí)內(nèi)可完成.35腦脊液涂片：

膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢

常見(jiàn)病原菌：腦脊液培養(yǎng)：

疑腦膜炎病人其腦脊液無(wú)論清亮還是混濁都應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)，陰性者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存72～96小時(shí)

培養(yǎng)前已用抗菌素治療者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存5～7天

有細(xì)菌生長(zhǎng)應(yīng)作藥敏測(cè)定.36腦脊液培養(yǎng)：

疑腦膜炎病人其腦脊液無(wú)論清亮還是混濁都應(yīng)細(xì)菌培特異性病原菌抗原的測(cè)定：.37特異性病原菌抗原的測(cè)定：.37對(duì)流免疫電泳(CIE)；

流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診斷陽(yáng)性率為80％以上

肺炎雙球菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽(yáng)性檢出率為50～100％

流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽(yáng)性檢出率為80％以上.38對(duì)流免疫電泳(CIE)；

流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診乳膠凝集(LPA)：

較準(zhǔn)確，較對(duì)流免疫電泳優(yōu)越得多

對(duì)流免疫電泳與乳膠凝集測(cè)定肺炎雙球菌腦膜炎和流腦腦脊液中多糖抗原

對(duì)流免疫電泳和乳膠凝集法僅需數(shù)十分鐘至1小時(shí)即可完成.39乳膠凝集(LPA)：

較準(zhǔn)確，較對(duì)流免疫電泳優(yōu)越得多

對(duì)流協(xié)同凝集(Coagglutination):

此法測(cè)定流腦，肺炎雙球菌腦膜炎，流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原與對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集比較無(wú)特殊優(yōu)越性.40協(xié)同凝集(Coagglutination):

此法測(cè)定流腦酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：

此法最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，較乳膠凝集法敏感5倍

缺點(diǎn)是需時(shí)較長(zhǎng)，需4小時(shí)完成

PCR聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，DNA的快速擴(kuò)增技術(shù)，通過(guò)兩個(gè)短的稱為引物的DNA小片段和一種耐熱的酶的作用，可以在3個(gè)小時(shí)內(nèi)把特定的DNA量提高1000萬(wàn)倍。.41酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：

此法最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，非特異性快速實(shí)驗(yàn)方法:

C反應(yīng)性蛋白(CRP)：30分鐘完成且不受年齡、癥狀期限、發(fā)熱高低和抗生素應(yīng)用的影響

腫瘤壞死因子（TNF):細(xì)菌性腦膜炎時(shí)TNF水平增高

乳酸(LA)：腦脊液中如糖低，而乳酸升高、單核細(xì)胞亦增多，應(yīng)疑為結(jié)核性腦膜炎。未經(jīng)治療的患者，腦脊液中乳酸濃度升高，但培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)疑為霉菌性腦膜炎

乳酸脫氫酶活性測(cè)定(LDH)：化腦腦脊液LDH活性增高，肺炎雙球菌性腦膜炎時(shí)更顯著，病毒性腦膜炎時(shí)腦脊液LDH活性正常

磷酸己糖異構(gòu)酶(PHl)：化腦腦脊液PHI活力明顯增高，特異性99．5％，敏感性可達(dá)100％

鱟試驗(yàn)(LLT)：鱟珠血液中變形細(xì)胞溶解物遇G-細(xì)菌內(nèi)毒素時(shí)可出現(xiàn)凝集反應(yīng)，對(duì)診斷革蘭氏陰性細(xì)菌感染有幫助?？稍?0分鐘內(nèi)完成，但不能區(qū)分革蘭氏陰性細(xì)菌之間型別

四唑氮蘭(NBT)試驗(yàn)：測(cè)定多形核白細(xì)胞殺滅細(xì)菌功能的簡(jiǎn)易方法。細(xì)菌感染?？缮仙?0％以上，病毒感染時(shí)則不上升。.42非特異性快速實(shí)驗(yàn)方法:

C反應(yīng)性蛋白(CRP)：30分鐘腦脊液免疫球蛋白測(cè)定：

正常脊液無(wú)IgM，化腦IgM明顯增高【(43±58mg／L)4．3±5．8mg／d1】。病腦IgM濃度低【(5±5．8mg／1)0．5±0．58rug／d1】

化腦和結(jié)腦腦脊液IgA明顯增高，病腦則否

結(jié)腦腦脊液IgG最高，化腦和病腦(后期)腦膜炎則次之。

測(cè)定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)對(duì)鑒別化膿性、病毒性及結(jié)核性腦膜炎有一定價(jià)值.43腦脊液免疫球蛋白測(cè)定：

正常脊液無(wú)IgM，化腦IgM明顯增高影像學(xué)檢查：

胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內(nèi)引起化腦，應(yīng)及時(shí)攝取放射線像片，包括頭顱CT

、

MRI掃描或其他影像學(xué)檢查.44影像學(xué)檢查：

胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內(nèi)診斷：

抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應(yīng)用，改變了腦膜炎的臨床表現(xiàn)，致誤診、漏診

對(duì)擬診病例要全面詢問(wèn)病史，認(rèn)真分析臨床表現(xiàn)，腦脊液和細(xì)菌學(xué)檢查的資料，以利確診.45診斷：

抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應(yīng)用病史:

耳鼻喉感染或手術(shù)史

流腦接觸史

腰穿和腰麻史

顱腦外傷史

皮膚化膿性感染和肺炎或肺部感染史.46病史:

耳鼻喉感染或手術(shù)史

流腦接觸史

腰穿和腰發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性、CSF細(xì)胞數(shù)中等度增高等為各種腦膜炎(細(xì)菌性、病毒性、霉菌性)共有的臨床表現(xiàn)，因此診斷并不困難。

腦膜刺激征伴不同程度意識(shí)障礙或抽搐發(fā)作可疑為腦膜炎。.47發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性、CSF鑒別診斷：.48鑒別診斷：.48硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起化膿性靜脈竇炎的臨床表現(xiàn)有些好象化膿性腦膜炎時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查鑒別。

腦脊液中分離出厭氧菌，可能腦膿腫滲漏或破潰到腦室。.49硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內(nèi)膜炎可發(fā)生腦栓塞，引起腦膜刺激癥狀，腦脊液細(xì)胞可增高。.50金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內(nèi)膜炎可發(fā)生腦栓塞，引顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內(nèi)物質(zhì)逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內(nèi)原性化學(xué)性腦膜炎。

外原性多見(jiàn)于腰椎穿刺、脊髓麻醉，由于所用器材或物品被化學(xué)藥品或細(xì)菌(假單胞菌屬或大腸桿菌類)污染。.51顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內(nèi)物質(zhì)逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內(nèi)原性化學(xué)性復(fù)發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis)：

肺炎球菌是最常見(jiàn)的致病菌；約有11％肺炎球菌腦膜炎的病人都有一次以上的復(fù)發(fā)。

其他細(xì)菌所致的腦膜炎復(fù)發(fā)率只有0.5％。.52復(fù)發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis)：

化腦反復(fù)發(fā)作提示病人有局部解剖結(jié)構(gòu)的缺陷或抗菌和免疫機(jī)能的缺陷：

篩板的缺陷、腦脊髓某處先天性皮膚缺陷，細(xì)菌直接通過(guò)局部解剖的缺陷進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔

解剖缺陷可致腦脊液瘺：鼻腦脊液瘺、耳腦脊液瘺.53化腦反復(fù)發(fā)作提示病人有局部解剖結(jié)構(gòu)的缺陷或抗菌和免疫機(jī)能的缺顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術(shù)等均是細(xì)菌入侵的渠道。.54顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術(shù)等均是腦脊液鼻瘺

可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查：鼻分泌液中有葡萄糖，其分泌物可能為腦脊液

進(jìn)一步可作鼻分泌液葡萄糖和氯化物定量測(cè)定即可確定.55腦脊液鼻瘺

可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查復(fù)發(fā)性非細(xì)菌性腦膜炎少見(jiàn)

Mo11aret氏腦膜炎是復(fù)發(fā)性良性無(wú)菌性腦膜炎，表現(xiàn)短暫頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)硬等輕微腦膜炎癥，不伴神經(jīng)病學(xué)異常，無(wú)特殊治療，自行緩解，2～3天復(fù)發(fā)一次。脊液中細(xì)胞數(shù)增高，多為單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞碎片，蛋白升高，糖含量正常。

其他：

貝切(Behcet)氏綜合征

復(fù)發(fā)性病毒性腦膜炎.56復(fù)發(fā)性非細(xì)菌性腦膜炎少見(jiàn)

Mo11aret氏腦膜炎是復(fù)發(fā)性良預(yù)后：.57預(yù)后：.57死亡率：

流感桿菌性：不到5％

腦膜炎球菌性：約10％

肺炎球菌性：最高，約20％。.58死亡率：

流感桿菌性：不到5％

腦膜炎球菌性：約10％

肺預(yù)后不良因素：

診斷延誤

年邁、體弱

存在其他感染灶

病情危重甚至昏迷

伴內(nèi)在疾病如白血病等.59預(yù)后不良因素：

診斷延誤

年邁、體弱

存在其他感染灶

病情治療：

及時(shí)

有效

減少/輕后遺癥

降低死亡率.60治療：

及時(shí)

有效

減少/輕后遺癥

降低死亡率.6經(jīng)驗(yàn)治療：

脊液未見(jiàn)病菌：據(jù)年齡、皮膚瘀點(diǎn)、胸透、血培養(yǎng)及脊液變化按原因未明化腦治療。

大劑量

靜脈用藥

病情好轉(zhuǎn)不是減藥指征??！.61經(jīng)驗(yàn)治療：

脊液未見(jiàn)病菌：據(jù)年齡、皮膚瘀點(diǎn)、胸透、血培養(yǎng)及24～48小時(shí)復(fù)查脊液

細(xì)胞數(shù)增高，中性為主，蛋白質(zhì)增高明顯、糖和氯化物下降，應(yīng)針對(duì)化腦三種常見(jiàn)致病菌(腦膜炎球菌，肺炎球菌和流感桿菌)給予治療。

蛋白增加不明顯而淋巴細(xì)胞比例升高(90％以上)，糖含量正常--病毒感染。

細(xì)胞數(shù)無(wú)變化淋巴細(xì)胞漸升，糖及氯化物下降，蛋白含量迅速升高--結(jié)腦可能。.6224～48小時(shí)復(fù)查脊液

細(xì)胞數(shù)增高，中性為主，蛋白質(zhì)增高明顯抗生素：殺菌劑??！血-腦屏障，血-腦脊液屏障

急性炎癥時(shí)由于血管滲透性增加，很多抗生素均可通過(guò)以上兩個(gè)屏障，炎癥恢復(fù)期有些抗生素不易通過(guò)兩個(gè)屏障較常應(yīng)用的抗生素：

頭孢三嗪/頭孢曲松(Ceftriaxone如羅氏芬Rocephin）

頭孢吡肟(Cefepime如馬斯平Maxipime)遷延病例推薦應(yīng)用：

美羅培南（Meropenem美平）

利奈唑胺（Zyvox斯沃）全新類別惡唑烷酮類合成抗菌藥物，全面覆蓋革蘭陽(yáng)性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌，包括MRSA和VRE。

聯(lián)合用藥.63抗生素：殺菌劑??！.63表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較

易透入炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度炎癥時(shí)僅有微量不易透入氯霉素，磺胺類，甲硝唑，異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，氟康唑青霉素，亞胺培南，氨芐西林，拉氧頭孢，哌拉西林，磷霉素，頭孢噻肟，培氟沙星，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，頭孢曲松，氧氟沙星，頭孢哌酮，慶大霉素，紅霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，萬(wàn)古霉素，兩性霉素B，多黏菌素類，林可霉素，克林霉素，酮康唑，.64表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較

易透入炎癥時(shí)可達(dá)有效表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(％)藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)青霉素<13～5氨芐西林少5～10羧芐西林1520哌拉西林-30頭孢噻吩013(蛋白>50mg／dl時(shí))頭孢膚新-6～16頭孢孟多00.5~20(蛋白>100mg／dl時(shí))頭孢噻肟06～16頭孢他啶<120～40頭孢哌酮-5～9.65表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(％)藥物續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)頭孢曲松-4～9拉氧頭孢-15～30亞胺培南118～31阿米卡星10~2015～24慶大霉素010～30奈替霉素-21～26妥布霉素014～23氯霉素66>66紅霉素1～127～15.66續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)頭孢曲松-4～9拉氧頭孢-續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)萬(wàn)古霉素020～30磺胺甲惡唑50～80>50～80甲氧芐啶-30利福平-25乙胺丁醇-25異煙肼-90～100磷霉素2025酮康唑-5氟康唑70～80>7O～80環(huán)丙沙星55～37甲硝唑16～43100.67續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)萬(wàn)古霉素020～30磺胺甲惡許多有效抗生素能很好透過(guò)血腦屏障達(dá)到有效濃度，應(yīng)盡量避免鞘內(nèi)注射.68許多有效抗生素能很好透過(guò)血腦屏障達(dá)到有效濃度，應(yīng)盡量避免鞘內(nèi)療程因病原菌不同而異CSF正常、涂片及培養(yǎng)陰性為停藥指征流腦5~7天肺炎鏈球菌性熱退后繼續(xù)用藥10~14天G-桿菌性至少4周繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌性4~6周單核細(xì)胞增多癥的李司忒菌2~3周.69療程因病原菌不同而異.69例1：.70例1：.70例1.71例1.71例1.72例1.72例1.73例1.73例1.74例1.74例1.75例1.75例1.76例1.76例1.77例1.77例1.78例1.78例2: 姓名：吳金容性別：女年齡：9月入觀時(shí)間：2005年5月16日9.15AM主訴：大便爛3天，發(fā)熱、皮膚出疹1天。病史：近3天大便稀爛，約3~5次/天，水分多。昨天起發(fā)熱，皮膚出疹并漸增加。無(wú)抽搐嘔吐。小便有。.79例2: 姓名：吳金容.79例2: 體格檢查：神志清，煩躁，無(wú)發(fā)紺，無(wú)失水。頸軟無(wú)抵抗，雙瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在。全身可見(jiàn)紅色皮疹

、瘀癍散在分布，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣清，部分融合，中心呈壞死趨勢(shì)。未見(jiàn)滲液及出血。雙肺呼吸音粗，可聞及干羅音，對(duì)稱分布。HR126bpm，律整有力。腹部（-）。四肢自主活動(dòng)，肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。.80例2: 體格檢查：神志清，煩躁，無(wú)發(fā)紺，無(wú)失水。頸軟無(wú)抵抗，例2: 臨床印象：腸炎皮疹性質(zhì)待查？

.81例2: 臨床印象：腸炎.81例2: 血常規(guī)：WBC28.2G/LLYM4.917.2%MID0.93.3%GRAN22.479.5%RBC4.02T/LHB97.0G/L大便常規(guī)：（-）小便常規(guī)：（-）.82例2: 血常規(guī)：WBC28.2G/L.82例2:血?dú)夥治觯篜H7.256 PCO228.2 PO222HCO312.6BEecf-15.83例2:血?dú)夥治觯篜H7.256 例2:生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶51U/LH(5~40)谷草轉(zhuǎn)氨酶225U/LH(5~60)肌酸激酶6205U/LH(45~390)肌酸激酶同工酶221U/LH(0~37)乳酸脫氫酶1124U/LH(159~322)總膽紅素29.4U/LH(2~17)直接膽紅素21.6U/LH(0~7)間接膽紅素7.8U/L(2.0~13.7)葡萄糖1.49U/LL(3.5~5.7)鈣1.70U/LL(2.2~3.0).84例2:生化：.84例2:凝血三項(xiàng)凝血酶原時(shí)間26.00（10.4~14S）部分凝血酶原時(shí)間>180(23~35S)

凝血酶時(shí)間12.9(9~14S).85例2:凝血三項(xiàng).85例2:入觀1小時(shí)，患兒神志模糊，進(jìn)而煩躁并出現(xiàn)雙眼凝視，頻繁四肢抽搐。？.86例2:入觀1小時(shí)，患兒神志模糊，進(jìn)而煩躁并出現(xiàn)雙眼凝視，頻繁例2:腦脊液常規(guī)顏色無(wú)色透明度清蛋白定性陰性白血球總數(shù)0.87例2:腦脊液常規(guī).87例2:腦脊液生化葡萄糖GLU2.17mmol/L(2.18~4.2)

氯化物CL121.0mmol/L(111~123)

脊液蛋白Pro0.26g/L(0.15~0.45).88例2:腦脊液生化.88例2:診斷？.89例2:診斷？.89例2:皮膚淤斑涂片

G+球菌腦脊液培養(yǎng)金黃色葡萄球菌？常規(guī)與生化？.90例2:皮膚淤斑涂片.90謝謝！.91謝謝！.91神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染

(BacterialinfectionsofthenervousSystem)

.92神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染

(Bacterialinfections中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜合征:

（1）病原體侵犯腦或/和脊髓灰質(zhì)引起炎癥者稱腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎；

（2）感染限于軟腦膜，稱腦膜炎、軟腦膜炎或腦脊髓膜炎；

（3）硬膜下和硬膜外感染

臨床上前兩者常難截然分開(kāi)，腦和脊髓損害常繼發(fā)于腦膜炎而且較輕；腦炎時(shí)腦膜可相繼或同時(shí)累及。.93中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜感染途徑：

（1）血行感染；

（2）鄰近病灶直接感染；

（3）外傷；

（4）醫(yī)源性；

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形；

（6）顱內(nèi)感染灶蔓延或破損。.94感染途徑：

（1）血行感染；

（2）鄰近病灶直接感染；

（按照嚴(yán)重程度和細(xì)菌種類分：

急性化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌及其他革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌、李司忒菌、厭氧菌等。

亞急性化膿性腦膜炎：結(jié)核桿菌、霉菌等。.95按照嚴(yán)重程度和細(xì)菌種類分：

急性化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌其他細(xì)菌或致病微生物：

立克次體：恙蟲(chóng)病、斑疹傷寒、洛磯山斑疹熱

布魯氏桿菌病(Brucellosis,UndulantFever)

貝切特綜合征(BehcetSyndrome)

葡萄膜-腦-腦膜炎綜合征(Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome)

Mollaret’s腦膜炎

肺炎支原體腦炎

軍團(tuán)病

病毒感染、霉菌感染、神經(jīng)梅毒、寄生蟲(chóng)腦病

結(jié)節(jié)病.96其他細(xì)菌或致病微生物：

立克次體：恙蟲(chóng)病、斑疹傷寒、洛磯山急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMeningitis).97急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMening血行感染：心、肺及其他內(nèi)臟感染或皮膚破損致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌到達(dá)腦室系統(tǒng)、腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。

顱內(nèi)或鄰近病灶直接蔓延或破損：頭顱、脊髓和腦實(shí)質(zhì)化膿性感染灶直接蔓延侵犯腦膜

外傷：頭顱復(fù)合性骨折和副鼻竇、乳突骨折

醫(yī)源性：腰穿放腦脊液或鞘內(nèi)注射均可因污染使細(xì)菌進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔。

.98血行感染：心、肺及其他內(nèi)臟感染或皮膚破損致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，病原和發(fā)病率：.99病原和發(fā)病率：.8最常見(jiàn)而且發(fā)病率較高的有：

腦膜炎球菌

肺炎球菌

流感嗜血桿菌

（大約占各種病原菌所致腦膜炎的70%。）

其次為：

金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門氏菌屬、綠膿桿菌等。

其他如炭疽桿菌、布氏桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等亦可引起腦膜炎。.100最常見(jiàn)而且發(fā)病率較高的有：

腦膜炎球菌

肺炎球菌

流感嗜血桿各種細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關(guān)系。

成人：肺炎球菌(30～50%)和腦膜炎球菌(10～30%)居多，

1個(gè)月至整個(gè)兒童時(shí)期：最常見(jiàn)是腦膜炎球菌(30～40%)和流感桿菌(35～45%)。

新生兒：革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌(55～60%)和乙型鏈球菌(10～25％)。.101各種細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關(guān)系。

成人：肺炎球菌

不同年齡小兒化腦的常見(jiàn)致病菌

年齡致病菌

0-2個(gè)月B組鏈球菌

腸桿菌（包括大腸桿菌、克雷白桿菌等）

李斯忒菌

2-4個(gè)月B組鏈球菌

肺炎鏈球菌

噬血流感桿菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌

4個(gè)月-5歲噬血流感桿菌

肺炎鏈球菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌

>5歲肺炎鏈球菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌.102不同年齡小兒化腦的常見(jiàn)致病菌

金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海綿竇血栓形成和顱腦外傷及顱腦手術(shù)后。綠膿桿菌：多見(jiàn)于腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射和腦脊液分流術(shù)等污染或在ICU。

腦膜炎球菌：可發(fā)生流行，甚或周期性暴發(fā)性流行。亦可散發(fā)。入伍新兵特易感染。

各種病理改變、臨床癥狀與體征和臨床病程都很相似，只是致病菌不同，必須分離鑒別菌種方能準(zhǔn)確診斷和給予有效治療。.103金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海病理:.104病理:.13蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神經(jīng)

靠近腦膜炎的腦組織可引起充血水腫、皮層靜脈血流停滯（血栓性靜脈炎甚至腦梗塞）

累及軟腦膜小動(dòng)脈，可引起末梢小動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈瘤

流腦暴發(fā)流行引起明顯腦水腫和顱內(nèi)壓增高，偶可發(fā)生顳葉鉤回疝和／或小腦扁桃延腦疝，危及生命

滲出物可致腦室炎、脊液環(huán)流受阻，發(fā)生梗阻性腦積水

嬰兒患者中偶有硬膜下積膿.105蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神臨床表現(xiàn):.106臨床表現(xiàn):.15臨床癥狀和體征:

發(fā)熱、

頸項(xiàng)強(qiáng)直、

大腦功能障礙。.107臨床癥狀和體征:

發(fā)熱、

頸項(xiàng)強(qiáng)直、

大腦功能障礙。.發(fā)熱

急驟

菌血癥

細(xì)菌進(jìn)入腦脊液，視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞受刺激.108發(fā)熱

急驟

菌血癥

細(xì)菌進(jìn)入腦脊液，視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞頸項(xiàng)強(qiáng)直

布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Kernig)征陽(yáng)性

是化膿性炎癥侵入蛛網(wǎng)膜下腔，屈曲頸部或抬高雙下肢時(shí)的保護(hù)反射.109頸項(xiàng)強(qiáng)直

布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Ke大腦功能障礙

惡心、嘔吐、彌漫性頭痛、過(guò)敏和易激動(dòng)或精神抑郁。是腦水腫和大腦皮層中毒所致。

有的病例腦膜刺激癥狀可不明顯，尤其新生兒，僅精神萎糜或嗜睡，必要時(shí)應(yīng)查腦脊液。.110大腦功能障礙

惡心、嘔吐、彌漫性頭痛、過(guò)敏和易激動(dòng)或精神抑郁70年代Smith等對(duì)5組小兒化膿性腦膜炎進(jìn)行了分析：

有皮疹者占1／6、

厭食者占1／5、

精神倦怠和過(guò)敏者占1／3、

痙攣發(fā)作者占1／3、

頸硬者占2／5、

嘔吐者占2／3、

發(fā)熱者占9／10。.11170年代Smith等對(duì)5組小兒化膿性腦膜炎進(jìn)行了分析：

有關(guān)于皮疹或瘀斑：

腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑或紫癜，表示病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速。

嗜血流感桿菌和肺炎球菌：較少見(jiàn)但可有較廣泛瘀點(diǎn)和紫癱。

金黃色葡萄球菌：紫癜多系化膿性，取其膿液涂片于光鏡下可看到葡萄球菌。.112關(guān)于皮疹或瘀斑：

腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑或紫癜常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)，多數(shù)功能可恢復(fù)

腦膜炎球菌性腦膜炎常有聽(tīng)覺(jué)喪失，流感桿菌或肺炎球菌所致聽(tīng)覺(jué)損害少見(jiàn).113常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)，多數(shù)功能可恢復(fù)

腦膜炎球菌性腦水腫、顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)

視神經(jīng)乳頭水腫罕見(jiàn)

約20～30％因大腦皮層的病損發(fā)生抽搐或癲癇樣發(fā)作

偏癱、語(yǔ)言困難，視野缺損

約10～20％有神經(jīng)損害后遺癥.114腦水腫、顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)

視神經(jīng)乳頭水腫罕見(jiàn)

約20～30實(shí)驗(yàn)室檢查：.115實(shí)驗(yàn)室檢查：.24腦脊液.116腦脊液.25常規(guī)：

未經(jīng)治療的病人細(xì)胞數(shù)可在100×106／L

～1000×106／L之間，初期80％以上為多形核WBC，以后淋巴細(xì)胞漸多

葡萄糖量可降到2．22mmol／L以下，含量正常不能除外化腦

蛋白質(zhì)量增高達(dá)5．55mmol／L以上，極度增高提示蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞可能.117常規(guī)：

未經(jīng)治療的病人細(xì)胞數(shù)可在100×106／L～10培養(yǎng)：

腦脊液培養(yǎng)80～90％病人可查明病原菌（？）

多數(shù)病人腦脊液中有大量細(xì)菌(>105／m1)，腦脊液離心沉渣涂片G氏染色70～80％病例可發(fā)現(xiàn)病原菌（？）.118培養(yǎng)：

腦脊液培養(yǎng)80～90％病人可查明病原菌（？）

多血液：

菌血癥

流感桿菌性腦膜炎：約80％

肺炎球菌性腦膜炎：50％

腦膜炎球菌性腦膜炎：30～40％

上呼吸道分泌物培養(yǎng)少見(jiàn)病原菌。.119血液：

菌血癥

流感桿菌性腦膜炎：約80％

肺炎球菌性腦幾種常見(jiàn)腦膜炎腦脊液的鑒別

見(jiàn)表1.120幾種常見(jiàn)腦膜炎腦脊液的鑒別

見(jiàn)表1.29腦膜炎類別壓力（mmH2O)白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)氯化物及其他化膿性升高（平均300）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時(shí)>1g)降低或極低氯化物降低，涂片或培養(yǎng)（+）部分治療的化膿性正?；蜉p度升高數(shù)十至數(shù)百，多核為主輕度升高輕度降低涂片或培養(yǎng)多（—）結(jié)核性升高，200-500。若蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻則降低50-100，極少>500，淋巴為主，早期中性可達(dá)80%100-200，如有梗阻可更高3/4病例低于50氯化物降低，涂片、接種或培養(yǎng)（+）隱球菌性升高（平均225）0-800（平均50）淋巴為主20-500（平均100）1/2病例低于30墨汁染色涂片（+），霉菌培養(yǎng)（+）病毒性正?；蜉p度升高5-數(shù)百，淋巴為主，早期中性多核為主通常<100，脊髓灰質(zhì)炎恢復(fù)期>100正?；蚪档徒M織培養(yǎng)、動(dòng)物或雞胚接種（+），細(xì)菌培養(yǎng)、涂片（-）鉤體性升高0-數(shù)百，淋巴為主，早期多核為主輕度升高正常血清反應(yīng)（+），CSF螺旋體培養(yǎng)（+）腫瘤性升高，200-400。0-數(shù)百，單核為主升高或極度升高正?；蛎黠@降低涂片可找到癌細(xì)胞.121腦膜炎類別壓力（mmH2O)白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別

見(jiàn)表2.122神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別

見(jiàn)表2.壓力（mmH2O)外觀白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)其他化膿性腦膜炎升高（平均300）化膿性或凝塊（少數(shù)毛玻璃樣）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時(shí)>1g)降低或極低涂片或培養(yǎng)（+）非化膿性腦膜炎正?；蜉p度升高清或略渾50-500，淋巴為主，早期中性多核為主45-100(少數(shù)可更高)少數(shù)略低除結(jié)核、隱球菌外涂片或培養(yǎng)（-）腦膿腫升高，200-400清或略渾10-200，淋巴為主75-400正常涂片或培養(yǎng)（-）腦室積膿（膿腫破裂）升高，>500化膿性或凝塊數(shù)千至十萬(wàn)，多核為主數(shù)百常<40涂片或培養(yǎng)（+）硬膜下積膿升高，300+/-不定（清-渾）數(shù)十至數(shù)千，多核為主100-500正常涂片或培養(yǎng)（-）腦膜白血病升高清或血性50-50050-5003-30幼稚紅細(xì)胞腦靜脈血栓形成正?；蛏咔逭ＵＵＭ科蚺囵B(yǎng)（-）蛛網(wǎng)膜下腔出血升高，200-500血性或黃變大量紅細(xì)胞50-1000正常巨噬細(xì)胞亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并腦血栓正?；蜉p度升高清不定，常<100輕度升高正常涂片或培養(yǎng)（-）.123壓力（mmH2O)外觀白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量快速實(shí)驗(yàn)方法

準(zhǔn)確選用抗生素

及時(shí)治療.124快速實(shí)驗(yàn)方法

準(zhǔn)確選用抗生素

及時(shí)治療.33病原菌檢查:.125病原菌檢查:.34腦脊液涂片：

膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢

常見(jiàn)病原菌：腦膜炎雙球菌、流感桿菌(b型嗜血桿菌)、肺炎雙球菌，陽(yáng)性率達(dá)63～88％

1小時(shí)內(nèi)可完成.126腦脊液涂片：

膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢

常見(jiàn)病原菌：腦脊液培養(yǎng)：

疑腦膜炎病人其腦脊液無(wú)論清亮還是混濁都應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)，陰性者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存72～96小時(shí)

培養(yǎng)前已用抗菌素治療者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存5～7天

有細(xì)菌生長(zhǎng)應(yīng)作藥敏測(cè)定.127腦脊液培養(yǎng)：

疑腦膜炎病人其腦脊液無(wú)論清亮還是混濁都應(yīng)細(xì)菌培特異性病原菌抗原的測(cè)定：.128特異性病原菌抗原的測(cè)定：.37對(duì)流免疫電泳(CIE)；

流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診斷陽(yáng)性率為80％以上

肺炎雙球菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽(yáng)性檢出率為50～100％

流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽(yáng)性檢出率為80％以上.129對(duì)流免疫電泳(CIE)；

流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診乳膠凝集(LPA)：

較準(zhǔn)確，較對(duì)流免疫電泳優(yōu)越得多

對(duì)流免疫電泳與乳膠凝集測(cè)定肺炎雙球菌腦膜炎和流腦腦脊液中多糖抗原

對(duì)流免疫電泳和乳膠凝集法僅需數(shù)十分鐘至1小時(shí)即可完成.130乳膠凝集(LPA)：

較準(zhǔn)確，較對(duì)流免疫電泳優(yōu)越得多

對(duì)流協(xié)同凝集(Coagglutination):

此法測(cè)定流腦，肺炎雙球菌腦膜炎，流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原與對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集比較無(wú)特殊優(yōu)越性.131協(xié)同凝集(Coagglutination):

此法測(cè)定流腦酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：

此法最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，較乳膠凝集法敏感5倍

缺點(diǎn)是需時(shí)較長(zhǎng)，需4小時(shí)完成

PCR聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，DNA的快速擴(kuò)增技術(shù)，通過(guò)兩個(gè)短的稱為引物的DNA小片段和一種耐熱的酶的作用，可以在3個(gè)小時(shí)內(nèi)把特定的DNA量提高1000萬(wàn)倍。.132酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：

此法最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，非特異性快速實(shí)驗(yàn)方法:

C反應(yīng)性蛋白(CRP)：30分鐘完成且不受年齡、癥狀期限、發(fā)熱高低和抗生素應(yīng)用的影響

腫瘤壞死因子（TNF):細(xì)菌性腦膜炎時(shí)TNF水平增高

乳酸(LA)：腦脊液中如糖低，而乳酸升高、單核細(xì)胞亦增多，應(yīng)疑為結(jié)核性腦膜炎。未經(jīng)治療的患者，腦脊液中乳酸濃度升高，但培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)疑為霉菌性腦膜炎

乳酸脫氫酶活性測(cè)定(LDH)：化腦腦脊液LDH活性增高，肺炎雙球菌性腦膜炎時(shí)更顯著，病毒性腦膜炎時(shí)腦脊液LDH活性正常

磷酸己糖異構(gòu)酶(PHl)：化腦腦脊液PHI活力明顯增高，特異性99．5％，敏感性可達(dá)100％

鱟試驗(yàn)(LLT)：鱟珠血液中變形細(xì)胞溶解物遇G-細(xì)菌內(nèi)毒素時(shí)可出現(xiàn)凝集反應(yīng)，對(duì)診斷革蘭氏陰性細(xì)菌感染有幫助?？稍?0分鐘內(nèi)完成，但不能區(qū)分革蘭氏陰性細(xì)菌之間型別

四唑氮蘭(NBT)試驗(yàn)：測(cè)定多形核白細(xì)胞殺滅細(xì)菌功能的簡(jiǎn)易方法。細(xì)菌感染?？缮仙?0％以上，病毒感染時(shí)則不上升。.133非特異性快速實(shí)驗(yàn)方法:

C反應(yīng)性蛋白(CRP)：30分鐘腦脊液免疫球蛋白測(cè)定：

正常脊液無(wú)IgM，化腦IgM明顯增高【(43±58mg／L)4．3±5．8mg／d1】。病腦IgM濃度低【(5±5．8mg／1)0．5±0．58rug／d1】

化腦和結(jié)腦腦脊液IgA明顯增高，病腦則否

結(jié)腦腦脊液IgG最高，化腦和病腦(后期)腦膜炎則次之。

測(cè)定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)對(duì)鑒別化膿性、病毒性及結(jié)核性腦膜炎有一定價(jià)值.134腦脊液免疫球蛋白測(cè)定：

正常脊液無(wú)IgM，化腦IgM明顯增高影像學(xué)檢查：

胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內(nèi)引起化腦，應(yīng)及時(shí)攝取放射線像片，包括頭顱CT

、

MRI掃描或其他影像學(xué)檢查.135影像學(xué)檢查：

胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內(nèi)診斷：

抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應(yīng)用，改變了腦膜炎的臨床表現(xiàn)，致誤診、漏診

對(duì)擬診病例要全面詢問(wèn)病史，認(rèn)真分析臨床表現(xiàn)，腦脊液和細(xì)菌學(xué)檢查的資料，以利確診.136診斷：

抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應(yīng)用病史:

耳鼻喉感染或手術(shù)史

流腦接觸史

腰穿和腰麻史

顱腦外傷史

皮膚化膿性感染和肺炎或肺部感染史.137病史:

耳鼻喉感染或手術(shù)史

流腦接觸史

腰穿和腰發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性、CSF細(xì)胞數(shù)中等度增高等為各種腦膜炎(細(xì)菌性、病毒性、霉菌性)共有的臨床表現(xiàn)，因此診斷并不困難。

腦膜刺激征伴不同程度意識(shí)障礙或抽搐發(fā)作可疑為腦膜炎。.138發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性、CSF鑒別診斷：.139鑒別診斷：.48硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起化膿性靜脈竇炎的臨床表現(xiàn)有些好象化膿性腦膜炎時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查鑒別。

腦脊液中分離出厭氧菌，可能腦膿腫滲漏或破潰到腦室。.140硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內(nèi)膜炎可發(fā)生腦栓塞，引起腦膜刺激癥狀，腦脊液細(xì)胞可增高。.141金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內(nèi)膜炎可發(fā)生腦栓塞，引顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內(nèi)物質(zhì)逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內(nèi)原性化學(xué)性腦膜炎。

外原性多見(jiàn)于腰椎穿刺、脊髓麻醉，由于所用器材或物品被化學(xué)藥品或細(xì)菌(假單胞菌屬或大腸桿菌類)污染。.142顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內(nèi)物質(zhì)逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內(nèi)原性化學(xué)性復(fù)發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis)：

肺炎球菌是最常見(jiàn)的致病菌；約有11％肺炎球菌腦膜炎的病人都有一次以上的復(fù)發(fā)。

其他細(xì)菌所致的腦膜炎復(fù)發(fā)率只有0.5％。.143復(fù)發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis)：

化腦反復(fù)發(fā)作提示病人有局部解剖結(jié)構(gòu)的缺陷或抗菌和免疫機(jī)能的缺陷：

篩板的缺陷、腦脊髓某處先天性皮膚缺陷，細(xì)菌直接通過(guò)局部解剖的缺陷進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔

解剖缺陷可致腦脊液瘺：鼻腦脊液瘺、耳腦脊液瘺.144化腦反復(fù)發(fā)作提示病人有局部解剖結(jié)構(gòu)的缺陷或抗菌和免疫機(jī)能的缺顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術(shù)等均是細(xì)菌入侵的渠道。.145顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術(shù)等均是腦脊液鼻瘺

可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查：鼻分泌液中有葡萄糖，其分泌物可能為腦脊液

進(jìn)一步可作鼻分泌液葡萄糖和氯化物定量測(cè)定即可確定.146腦脊液鼻瘺

可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查復(fù)發(fā)性非細(xì)菌性腦膜炎少見(jiàn)

Mo11aret氏腦膜炎是復(fù)發(fā)性良性無(wú)菌性腦膜炎，表現(xiàn)短暫頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)硬等輕微腦膜炎癥，不伴神經(jīng)病學(xué)異常，無(wú)特殊治療，自行緩解，2～3天復(fù)發(fā)一次。脊液中細(xì)胞數(shù)增高，多為單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞碎片，蛋白升高，糖含量正常。

其他：

貝切(Behcet)氏綜合征

復(fù)發(fā)性病毒性腦膜炎.147復(fù)發(fā)性非細(xì)菌性腦膜炎少見(jiàn)

Mo11aret氏腦膜炎是復(fù)發(fā)性良預(yù)后：.148預(yù)后：.57死亡率：

流感桿菌性：不到5％

腦膜炎球菌性：約10％

肺炎球菌性：最高，約20％。.149死亡率：

流感桿菌性：不到5％

腦膜炎球菌性：約10％

肺預(yù)后不良因素：

診斷延誤

年邁、體弱

存在其他感染灶

病情危重甚至昏迷

伴內(nèi)在疾病如白血病等.150預(yù)后不良因素：

診斷延誤

年邁、體弱

存在其他感染灶

病情治療：

及時(shí)

有效

減少/輕后遺癥

降低死亡率.151治療：

及時(shí)

有效

減少/輕后遺癥

降低死亡率.6經(jīng)驗(yàn)治療：

脊液未見(jiàn)病菌：據(jù)年齡、皮膚瘀點(diǎn)、胸透、血培養(yǎng)及脊液變化按原因未明化腦治療。

大劑量

靜脈用藥

病情好轉(zhuǎn)不是減藥指征??！.152經(jīng)驗(yàn)治療：

脊液未見(jiàn)病菌：據(jù)年齡、皮膚瘀點(diǎn)、胸透、血培養(yǎng)及24～48小時(shí)復(fù)查脊液

細(xì)胞數(shù)增高，中性為主，蛋白質(zhì)增高明顯、糖和氯化物下降，應(yīng)針對(duì)化腦三種常見(jiàn)致病菌(腦膜炎球菌，肺炎球菌和流感桿菌)給予治療。

蛋白增加不明顯而淋巴細(xì)胞比例升高(90％以上)，糖含量正常--病毒感染。

細(xì)胞數(shù)無(wú)變化淋巴細(xì)胞漸升，糖及氯化物下降，蛋白含量迅速升高--結(jié)腦可能。.15324～48小時(shí)復(fù)查脊液

細(xì)胞數(shù)增高，中性為主，蛋白質(zhì)增高明顯抗生素：殺菌劑?。⊙?腦屏障，血-腦脊液屏障

急性炎癥時(shí)由于血管滲透性增加，很多抗生素均可通過(guò)以上兩個(gè)屏障，炎癥恢復(fù)期有些抗生素不易通過(guò)兩個(gè)屏障較常應(yīng)用的抗生素：

頭孢三嗪/頭孢曲松(Ceftriaxone如羅氏芬Rocephin）

頭孢吡肟(Cefepime如馬斯平Maxipime)遷延病例推薦應(yīng)用：

美羅培南（Meropenem美平）

利奈唑胺（Zyvox斯沃）全新類別惡唑烷酮類合成抗菌藥物，全面覆蓋革蘭陽(yáng)性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌，包括MRSA和VRE。

聯(lián)合用藥.154抗生素：殺菌劑??！.63表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較

易透入炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度炎癥時(shí)僅有微量不易透入氯霉素，磺胺類，甲硝唑，異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，氟康唑青霉素，亞胺培南，氨芐西林，拉氧頭孢，哌拉西林，磷霉素，頭孢噻肟，培氟沙星，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，頭孢曲松，氧氟沙星，頭孢哌酮，慶大霉素，紅霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，萬(wàn)古霉素，兩性霉素B，多黏菌素類，林可霉素，克林霉素，酮康唑，.155表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較

易透入炎癥時(shí)可達(dá)有效表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(％)藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)青霉素<13～5氨芐西林少5～10羧芐西林1520哌拉西林-30頭孢噻吩013(蛋白>50mg／dl時(shí))頭孢膚新-6～16頭孢孟多00.5~20(蛋白>100mg／dl時(shí))頭孢噻肟06～16頭孢他啶<120～40頭孢哌酮-5～9.156表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(％)藥物續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)頭孢曲松-4～9拉氧頭孢-15～30亞胺培南118～31阿米卡星10~2015～24慶大霉素010～30奈替霉素-21～26妥布霉素014～23氯霉素66>66紅霉素1～127～15.157續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)頭孢曲松-4～9拉氧頭孢-續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)萬(wàn)古霉素020～30磺胺甲惡唑50～80>50～80甲氧芐啶-30利福平-25乙胺丁醇-25異煙肼-90～100磷霉素2025酮康唑-5氟康唑70～80>7O～80環(huán)丙沙星55～37甲硝唑16～43100.158續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)萬(wàn)古霉素020～30磺胺甲惡許多有效抗生素能很好透過(guò)血腦屏障達(dá)到有效濃度，應(yīng)盡量避免鞘內(nèi)注射.159許多有效抗生素能很好透過(guò)血腦屏障達(dá)到有效濃度，應(yīng)盡量避免鞘內(nèi)療程因病原菌不同而異CSF正常、涂片及培養(yǎng)陰性為停藥指征流腦