糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療實用版課件

糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療1（優(yōu)選）糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療（優(yōu)選）糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療2目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄3目錄

一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四.糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄4心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥5篩查篩查6危險因素的控制高血壓血脂異?？寡“逯委熚ｋU因素的控制高血壓7高血壓

診斷切點收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg

患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率

高血壓診斷切點8增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出NPDR重度：每1-3個月糖尿病腎病(DN，DKD）大多數(shù)無癥狀僅10%～20%有間歇性跛行以下4項檢查中如果任1項異常觸診足背動脈和脛后動脈的搏動出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)糖尿病腎病(DN，DKD）患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色血管病變?nèi)毖又刈悴∽內(nèi)?、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?、糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓干預(yù)治療起始收縮壓≥120mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預(yù)目的最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險控制目標(biāo)＜140/80mmHg，但不宜過低增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)高血壓干預(yù)治療9高血壓

生活方式干預(yù)健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時血壓即≥140/80mmHg，即應(yīng)開始藥物治療高血壓生活方式干預(yù)如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或10高血壓

藥物治療綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑高血壓藥物治療11血脂異常糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDLC、總膽固醇、甘油三酯及HDLC）2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDLC降低所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強化的生活方式干預(yù)治療血脂異常糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDLC、12血脂異常下列情況無論基線血脂如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)下使用他汀藥物：LDL-C控制目標(biāo)有心血管疾?。?.8mmol/l無心血管疾?。?0歲，且有1個及以上危險因素＜2.6mmol/l≤40歲，且有多個危險因素＜2.6mmol/l心血管疾病危險因素：早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、高血脂、蛋白尿甘油三酯≥11.0mmol/l，應(yīng)先降甘油三酯（貝特類、煙酸等）目標(biāo)：甘油三酯＜1.7mmol/l,HDL-C(男)＞1.0mmol/l(女)＞1.3mmol/l血脂異常下列情況無論基線血脂如何，LDL-C有心血管疾病＜113抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦14抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦15觸診足背動脈和脛后動脈的搏動腎小球高濾過，腎臟體積增大出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)(女)＞1.通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變糖尿病腎病(DN，DKD）大多數(shù)無癥狀僅10%～20%有間歇性跛行與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN)預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等起始收縮壓≥120mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預(yù)收縮壓≥140mmHg和（或）后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）約15%的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍(女)＞1.觸診足背動脈和脛后動脈的搏動16目錄一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄17糖尿病腎病(DN，DKD）持續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變排除腎臟或尿路其它疾病。這一定義對1型和2型糖尿病均適用。

（注DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease）糖尿病腎病(DN，DKD）持續(xù)白蛋白尿（>200μg/18糖尿病腎病的分期（Mogensen）腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24hⅣ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿糖尿病腎病的分期（Mogensen）腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高19KimmelstielWilson’s結(jié)節(jié)正常腎小球糖尿病腎病腎小球KimmelstielWilson’s結(jié)節(jié)正常腎小球糖尿20治療目標(biāo)

控制血糖控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首選ACEI或ARB）控制體重控制飲食

控制并發(fā)癥治療目標(biāo)21目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病

三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄22糖尿病視網(wǎng)膜病變病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變

無異常非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變23正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)24中度非增殖期中度非增殖期25重度非增殖期重度非增殖期26增殖期增殖期27黃斑水腫病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心黃斑水腫病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部28當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感有厭氧菌的混合感染三、糖尿病視網(wǎng)膜病變傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)Rutherford分類NPDR重度：每1-3個月嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)血管病變?nèi)毖又刈悴∽兙C合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等三、糖尿病視網(wǎng)膜病變有明顯糖尿病性黃斑水腫神經(jīng)病變感覺減退的末梢神經(jīng)病變排除腎臟或尿路其它疾病。微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等有厭氧菌的混合感染NPDR中度:每3-12個月糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個月NPDR中度:每3-12個月NPDR重度：每1-3個月當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感糖尿病眼底病變的篩查，29隨訪主要觀察指標(biāo)隨訪主要觀察指標(biāo)30目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變

四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄31糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變32

糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN)糖尿病病史診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符診斷糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN)診斷33診斷以下4項檢查中如果任1項異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動覺異常壓力覺異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變診斷以下4項檢查中如果任1項異常34糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實用篩查和診斷流程糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實用篩查和診斷流程35糖尿病自主神經(jīng)病變

尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病自主神經(jīng)病變

尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)36糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評價加強足部護(hù)理糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常37糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激α硫辛酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療38糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂醛糖還原酶抑制神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療39視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療對癥治療（按順序治療疼痛癥狀）三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)KimmelstielWilson’s結(jié)節(jié)控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)不要讓病人看見檢查過程踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)感染大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等糖尿病最嚴(yán)重治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病神經(jīng)病變的治療對癥治療（按順序治療疼痛癥狀）甲鈷胺和α硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病神經(jīng)病變的治療對40目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變

六、糖尿病足目錄41下肢血管病變下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無癥狀僅10%～20%有間歇性跛行下肢血管病變下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞42周圍動脈疾病篩查路徑周圍動脈疾病篩查路徑43診斷診斷44PAD的診斷PAD的診斷45

PAD的分級Fontaine分期Rutherford分類分

期臨床評估分

級分

類臨床評估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失PAD的分級Fontaine分期Rutherford分46PAD的治療PAD的治療47治療方法治療方法48目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄49

糖尿病足

糖尿病最嚴(yán)重治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的約15%的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率糖尿病足糖尿病最嚴(yán)重治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一50發(fā)病因素神經(jīng)病變感覺減退的末梢神經(jīng)病變血管病變?nèi)毖又刈悴∽兏腥敬蠖嗍歉锾m陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染發(fā)病因素神經(jīng)病變感覺減退的末梢神經(jīng)病變51糖尿病足的危險因素

病史以往有過足潰瘍或截肢獨居的社會狀態(tài)經(jīng)濟條件差不能享受醫(yī)療保險糖尿病足的危險因素病史52糖尿病足的危險因素赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變糖尿病足的危險因素赤足行走53糖尿病足的危險因素血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動脈搏動明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀糖尿病足的危險因素血管狀態(tài)54糖尿病足的危險因素皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛糖尿病足的危險因素皮膚55糖尿病足的危險因素

骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動障礙不合適的鞋襪糖尿病足的危險因素骨/關(guān)節(jié)畸形56糖尿病足的篩查檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查ABI必要時可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足的篩查檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲5710g尼龍絲檢查

不要讓病人看見檢查過程每支腳上檢查三個部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感分別記錄雙腳各測試點的結(jié)果10g尼龍絲檢查不要讓病人看見檢查過程5810g尼龍絲檢查將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面用力使尼龍絲彎曲整個過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種10g尼龍絲檢查將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面59糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療60（優(yōu)選）糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療（優(yōu)選）糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療61目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄62目錄

一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四.糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄63心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥64篩查篩查65危險因素的控制高血壓血脂異?？寡“逯委熚ｋU因素的控制高血壓66高血壓

診斷切點收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg

患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率

高血壓診斷切點67增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出NPDR重度：每1-3個月糖尿病腎病(DN，DKD）大多數(shù)無癥狀僅10%～20%有間歇性跛行以下4項檢查中如果任1項異常觸診足背動脈和脛后動脈的搏動出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)糖尿病腎病(DN，DKD）患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色血管病變?nèi)毖又刈悴∽內(nèi)?、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?、糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓干預(yù)治療起始收縮壓≥120mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預(yù)目的最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險控制目標(biāo)＜140/80mmHg，但不宜過低增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)高血壓干預(yù)治療68高血壓

生活方式干預(yù)健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時血壓即≥140/80mmHg，即應(yīng)開始藥物治療高血壓生活方式干預(yù)如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或69高血壓

藥物治療綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑高血壓藥物治療70血脂異常糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDLC、總膽固醇、甘油三酯及HDLC）2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDLC降低所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強化的生活方式干預(yù)治療血脂異常糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDLC、71血脂異常下列情況無論基線血脂如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)下使用他汀藥物：LDL-C控制目標(biāo)有心血管疾?。?.8mmol/l無心血管疾病＞40歲，且有1個及以上危險因素＜2.6mmol/l≤40歲，且有多個危險因素＜2.6mmol/l心血管疾病危險因素：早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、高血脂、蛋白尿甘油三酯≥11.0mmol/l，應(yīng)先降甘油三酯（貝特類、煙酸等）目標(biāo)：甘油三酯＜1.7mmol/l,HDL-C(男)＞1.0mmol/l(女)＞1.3mmol/l血脂異常下列情況無論基線血脂如何，LDL-C有心血管疾?。?72抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦73抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦74觸診足背動脈和脛后動脈的搏動腎小球高濾過，腎臟體積增大出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)(女)＞1.通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變糖尿病腎病(DN，DKD）大多數(shù)無癥狀僅10%～20%有間歇性跛行與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN)預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等起始收縮壓≥120mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預(yù)收縮壓≥140mmHg和（或）后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）約15%的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍(女)＞1.觸診足背動脈和脛后動脈的搏動75目錄一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄76糖尿病腎病(DN，DKD）持續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變排除腎臟或尿路其它疾病。這一定義對1型和2型糖尿病均適用。

（注DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease）糖尿病腎病(DN，DKD）持續(xù)白蛋白尿（>200μg/77糖尿病腎病的分期（Mogensen）腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24hⅣ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿糖尿病腎病的分期（Mogensen）腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高78KimmelstielWilson’s結(jié)節(jié)正常腎小球糖尿病腎病腎小球KimmelstielWilson’s結(jié)節(jié)正常腎小球糖尿79治療目標(biāo)

控制血糖控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首選ACEI或ARB）控制體重控制飲食

控制并發(fā)癥治療目標(biāo)80目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病

三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄81糖尿病視網(wǎng)膜病變病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變

無異常非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變82正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)83中度非增殖期中度非增殖期84重度非增殖期重度非增殖期85增殖期增殖期86黃斑水腫病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心黃斑水腫病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部87當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感有厭氧菌的混合感染三、糖尿病視網(wǎng)膜病變傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)Rutherford分類NPDR重度：每1-3個月嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)血管病變?nèi)毖又刈悴∽兙C合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等三、糖尿病視網(wǎng)膜病變有明顯糖尿病性黃斑水腫神經(jīng)病變感覺減退的末梢神經(jīng)病變排除腎臟或尿路其它疾病。微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等有厭氧菌的混合感染NPDR中度:每3-12個月糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個月NPDR中度:每3-12個月NPDR重度：每1-3個月當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感糖尿病眼底病變的篩查，88隨訪主要觀察指標(biāo)隨訪主要觀察指標(biāo)89目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變

四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄90糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變91

糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN)糖尿病病史診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符診斷糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN)診斷92診斷以下4項檢查中如果任1項異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動覺異常壓力覺異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變診斷以下4項檢查中如果任1項異常93糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實用篩查和診斷流程糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實用篩查和診斷流程94糖尿病自主神經(jīng)病變

尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病自主神經(jīng)病變

尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)95糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評價加強足部護(hù)理糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常96糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激α硫辛酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療97糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂醛糖還原酶抑制神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療98視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療對癥治療（按順序治療疼痛癥狀）三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)KimmelstielWilson’s結(jié)節(jié)控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)不要讓病人看見檢查過程踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)感染大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等糖尿病最嚴(yán)重治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病神經(jīng)病變的治療對癥治療（按順序治療疼痛癥狀）甲鈷胺和α硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病神經(jīng)病變的治療對99目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變

六、糖尿病足目錄100下肢血管病變下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無癥狀僅10%～20%有間歇性跛行下肢血管病變下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞101周圍動脈疾病篩查路徑周圍動脈疾病篩查路徑102診斷診斷103PAD的診斷PAD的診斷104

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