胸部物理治療的應(yīng)用課件

胸部物理治療的應(yīng)用福建省立醫(yī)院護(hù)理部

林惠珠

胸部物理治療的應(yīng)用福建省立醫(yī)院護(hù)理部1概述胸部物理治療的概念胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥胸部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用概述胸部物理治療的概念2胸部物理治療的評(píng)估胸部物理治療技術(shù)胸部物理治療技巧胸部物理治療的有效評(píng)價(jià)胸部物理治療的應(yīng)用課件3胸部物理治療在國(guó)外已開(kāi)展了30年20世紀(jì)70年代初期呼吸理療僅發(fā)展在初級(jí)階段，呼吸理療的概念也僅在于基本的翻身、拍背、吸痰等。80年代，呼吸理療的發(fā)展已經(jīng)有了很大的進(jìn)展，功能和服務(wù)領(lǐng)域在不斷擴(kuò)大。90年代呼吸理療更趨完善，更具系統(tǒng)性。已發(fā)展為醫(yī)院中不可缺少的一個(gè)重要部門(mén)（物理治療部門(mén)）。胸部物理治療在國(guó)外已開(kāi)展了30年4胸部物理治療的概念方法:體位引流、拍背、震顫、咳嗽、吸引、呼吸練習(xí)。作用：清除氣道分泌物。降低大氣道阻力，有利于肺的擴(kuò)張。降低小氣道阻力，增加肺的順應(yīng)性，減少局部損傷和細(xì)菌的侵襲力。促進(jìn)肺的再擴(kuò)張，增加局部灌注。從而有效的吸入O2，呼出CO2，改善通氣，使肺組織健康無(wú)阻塞，使呼吸肌肉強(qiáng)壯，改善肺部狀況。胸部物理治療的概念方法:5目標(biāo)：

為改善缺氧，減少呼吸做功，改善氧合，幫助維持足夠的肺容量，降低呼吸道感染的發(fā)病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，將肺部狀況改善。目標(biāo)：6胸部物理治療的應(yīng)用課件7胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：無(wú)力咳嗽或因咳嗽而體力衰竭的患者，當(dāng)出現(xiàn)有過(guò)多或不正常分泌物滯留時(shí)。分泌物阻塞引起的肺不張，可能伴有動(dòng)脈血氧下降，意識(shí)改變，氣管插管，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)。呼吸或全身肌肉營(yíng)養(yǎng)不良。胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：8禁忌癥：肋骨損傷嚴(yán)重支氣管痙攣或哮喘發(fā)作肺膿瘍或氣胸?zé)o胸腔引流高顱內(nèi)壓，不穩(wěn)定的血液動(dòng)力情況。肺出血或凝血病異物吸入或特別的呼吸困難禁忌癥：9肺部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用長(zhǎng)期臥床重癥肺炎分泌物阻塞引起大片肺不張各種嚴(yán)重呼吸道衰竭疾患呼吸衰竭嚴(yán)重脊柱畸形肺部容量受限連體嬰兒ARDS機(jī)械通氣的使用肺部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用長(zhǎng)期臥床10

此外，較長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉刺激引起支氣管痙攣、分泌物增加、纖毛運(yùn)動(dòng)差、咳嗽反射差、分泌物堵塞管腔，以及吸入性肺炎引起肺不張，使肺通氣量下降，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留，長(zhǎng)期肺不張或反復(fù)發(fā)作的肺炎可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、肺膿腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭，甚至危及生命。此外，較長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉刺激引起支氣管痙攣11肺部物理治療（CPT）能改善通氣，使呼吸肌肉收縮擴(kuò)張良好，有效清除大、小氣道分泌物，降低氣道阻力，提高PaO2、降低PaCO2、改善SaO2，增加肺的順應(yīng)性，減少細(xì)菌的侵襲力。促進(jìn)肺的再擴(kuò)張，增加局部灌注，從而改善缺氧減少呼吸做功，幫助維持足夠的肺容量，促進(jìn)肺部體征的改善。肺部物理治療（CPT）能改善通氣，使呼吸肌肉收縮擴(kuò)張12胸部物理治療的評(píng)估病史回顧首先是病史的評(píng)估，它可提供疾病的有關(guān)信息，如：特征、癥狀、用藥史、治療史、病情的發(fā)展?？色@得X線片。CT、MRI等檢查結(jié)果有助于診斷或胸廓的特殊區(qū)域的疾病。明確了胸部物理治療的操作范圍，了解患者的主要問(wèn)題和疾病有價(jià)值的信息。胸部物理治療的評(píng)估病史回顧13體格檢查一、望診一般觀察：生命體征、臨床表現(xiàn)、神志、面色、畸形、傷口位置、癱瘓、水腫（外周/末梢）異常姿勢(shì)。患者配合情況、靜脈及動(dòng)脈異常，引流管、各類(lèi)儀器設(shè)備使用情況。特殊觀察:頭部與頸部可觀察鼻翼扇動(dòng)點(diǎn)頭呼吸、紫紺。呼吸運(yùn)動(dòng)可進(jìn)行肺部、腹部的觀察，了解呼吸是否規(guī)范，有無(wú)異常呼吸及呼吸凹陷情況。體格檢查14二、觸診感覺(jué)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張是否對(duì)稱(chēng)，胸廓、腹部運(yùn)動(dòng)情況，同時(shí)感受是否有分泌物積聚。三、聽(tīng)診呼吸音聽(tīng)診順序分泌物咳嗽二、觸診15氣管呼吸音機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音。特點(diǎn)：粗糙，響亮而且高調(diào)，吸氣相與呼氣相幾乎相等。部位：胸外氣管部位。氣管呼吸音機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音。16支氣管呼吸音機(jī)制：吸人空氣在聲門(mén)、氣管或在支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)生的“ha”的音響。特點(diǎn)：強(qiáng)而高調(diào)，吸氣相較呼氣相短，且呼氣音較吸氣強(qiáng)而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。部位：喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第l、2胸椎附近，且越靠近氣管區(qū)，音響越強(qiáng)，音調(diào)越低。支氣管呼吸音機(jī)制：吸人空氣在聲門(mén)、氣管或在支氣管形成湍流所17支氣管肺泡呼吸音機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。特點(diǎn)：支氣管性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮，呼氣音性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，在吸氣與呼氣之間有極短暫的間隙，吸氣相與呼氣相大致相同。部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩腳間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部。支氣管肺泡呼吸音機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混18肺泡呼吸音機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。特點(diǎn)：嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu一fu”音，吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)，呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短，一般在呼氣終止前，呼氣聲即先消失。部位：大部分肺野。肺泡呼吸音機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。19干啰音與濕啰音區(qū)別干啰音聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)部位易改變，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、音調(diào)高，具有樂(lè)音樣性質(zhì)，呼氣時(shí)明顯。濕啰音聽(tīng)診特點(diǎn)：部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。干啰音與濕啰音區(qū)別干啰音聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)部位易改變，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)20胸部物理治療技術(shù)體位引流拍背震顫咳嗽氣道抽吸呼吸練習(xí)胸部物理治療技術(shù)體位引流21

施行胸部理療技術(shù)前、需要先掌握患著的需要及根據(jù)患者肺部病變部位（胸片、聽(tīng)診）。協(xié)助患者采取合適的體位以有利于分泌物引流。體位引流施行胸部理療技術(shù)前、需要先掌握患著的需要22胸部聽(tīng)診、對(duì)肺部進(jìn)行評(píng)估

取舒適體位手成空拳有節(jié)律的拍擊所需引流部位的胸壁

拍打的動(dòng)作從腕部到需放松肩部和肘部嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背，也可用三個(gè)手指形成杯狀

以“大魚(yú)際肌”和“小魚(yú)際肌”配合進(jìn)行拍背

協(xié)助患者清除氣道分泌物，有利于肺的擴(kuò)張

再次胸部聽(tīng)診、對(duì)肺部進(jìn)行評(píng)價(jià)做好記錄拍背流程：胸部聽(tīng)診、對(duì)肺部進(jìn)行評(píng)估取舒適體位手成空拳有節(jié)律的拍擊所需23

手成空掌有節(jié)律性的拍擊所需引流部位的胸壁，拍打的動(dòng)作時(shí)從腕部到需放松肩部和肘部。嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背，也可用三個(gè)手指形成杯狀（中間手指抬起，疊于第三手指上）以“大魚(yú)際肌”和“小魚(yú)際肌”配合進(jìn)行拍背。拍背頻率是：兒童和成人大約60次/分鐘。對(duì)重癥嬰兒和易引起支氣管者痙攣頻率應(yīng)慢。

拍背：手成空掌有節(jié)律性的拍擊所需引流部位的胸壁，拍24

拍背：拍背：25胸部物理治療的應(yīng)用課件26

拍背：錯(cuò)誤的方法拍背：錯(cuò)誤的方法27

拍背：拍背：28

拍背：拍背：29

拍背：拍背：30

拍背：拍背：31拍背未保暖拍背未保暖32

拍背：拍背：33

拍背：拍背：34注意事項(xiàng)：患者的皮膚需以一薄層的衣服蓋住。拍背技術(shù)不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適。不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。餐后1小時(shí)后進(jìn)行，嬰兒應(yīng)在喂奶后1-2小時(shí)后進(jìn)行。注意事項(xiàng)：35

當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)皮膚情況、凝血病、骨質(zhì)疏松、佝僂病、心律不齊、出現(xiàn)呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、治療中煩躁、皮下水腫、顱內(nèi)壓高、腦出血、肺水腫、嚴(yán)重的心功能不全等情況時(shí)。胸部物理治療不適合執(zhí)行。注意事項(xiàng)：當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)皮膚情況、凝血病、骨質(zhì)疏松、佝36震顫震顫是將一種細(xì)微抖動(dòng)的壓力間歇性的施于胸部，產(chǎn)生波能。治療者在患者呼氣時(shí)或吸氣前施力于患者肋骨和軟組織處，震顫的力量根據(jù)患者的年齡大小和病情而決定。拍背和震動(dòng)應(yīng)聯(lián)合使用。能刺激咳嗽、促進(jìn)痰液的排出。震顫震顫是將一種細(xì)微抖動(dòng)的壓力間歇性的施于胸部，產(chǎn)生波能。治37咳嗽原理咳嗽是去除肺部分泌物的一個(gè)重要機(jī)制。深吸氣，聲門(mén)關(guān)閉，胸腹腔內(nèi)壓力增加，聲門(mén)打開(kāi)，腹肌收縮，快速排出空氣，形成了咳嗽。咳嗽不總是在吸氣前，如異物進(jìn)入喉，可立即刺激咳嗽，排除異物，防止進(jìn)入氣道。如各種病理因素使纖毛運(yùn)動(dòng)受到影響，可能影響分泌物的排出，這時(shí)更應(yīng)幫助患者有效咳嗽?？人栽?8刺激咳嗽的方法

氣道抽吸

目的：為了清除氣道分泌物，保持氣道通暢，保證供氧、防止肺部并發(fā)癥。

抽吸的過(guò)程中可能產(chǎn)生合并癥：氣管支氣管損傷、缺氧、心血管的變化、肺不張、顱內(nèi)壓的變化、氣胸、細(xì)菌感染等。刺激咳嗽的方法氣道抽吸39注意：吸痰管的外徑不應(yīng)超過(guò)氣道內(nèi)徑的50%（1/2)。吸引間隔時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要而定。操作中動(dòng)作輕柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意無(wú)菌操作。注意：40胸部物理治療技巧一般活動(dòng)：由于患者長(zhǎng)期患有呼吸道疾病，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)行活動(dòng)?？山虒?dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，重癥者應(yīng)更換體位，活動(dòng)軀干、四肢，防止肺部并發(fā)癥。下床行走：病情穩(wěn)定的患者，在手術(shù)后鼓勵(lì)早期下床行走，促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)。胸部物理治療技巧一般活動(dòng)：由于患者長(zhǎng)期患有呼吸道疾病，因此應(yīng)41游戲法

吹氣球：

肥皂泡、長(zhǎng)笛卷、風(fēng)車(chē)、吹紙或棉花球等，在進(jìn)行游戲的同時(shí)也得到了呼吸練習(xí)。游戲法吹氣球：42

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45霧化吸入法幫助氣道濕化有利于分泌物引流。支氣管痙攣者可在霧化中加入支氣管擴(kuò)張劑，在胸部物理治療前20分鐘霧化。用激素、抗生素霧化須在胸部物理治療后（氣道分泌物清除）進(jìn)行。有利于藥物的吸收。霧化吸入法幫助氣道濕化有利于分泌物引流。46手術(shù)前后應(yīng)用

手術(shù)前——指導(dǎo)呼吸練習(xí)，讓患者掌握呼吸練習(xí)技巧，有利于術(shù)后做呼吸練習(xí)。手術(shù)后物理治療目的：保持足夠的通氣，幫助清除氣道分泌物，減少肺不張和胸肺感染，促進(jìn)下肢循環(huán)，防止術(shù)后靜脈血栓形成。保持活動(dòng)，盡量早期下床活動(dòng)，預(yù)防定位殘障（心臟手術(shù)）。預(yù)防攣縮，如跟腱、腘繩肌腱、肩部、頸部等。手術(shù)前后應(yīng)用47胸部物理治療的應(yīng)用課件48胸部物理治療的應(yīng)用課件49技巧：給予呼吸練習(xí)指導(dǎo)，促進(jìn)深呼吸，解釋咳嗽的重要性，鼓勵(lì)患者咳嗽，防止肺部并發(fā)癥，同時(shí)有效控制疼痛。幼兒可通過(guò)游戲法采取多種形式的呼吸練習(xí)，直到患者足以合作，積極參與呼吸練習(xí)，促使肺擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥和住院時(shí)間。技巧：給予呼吸練習(xí)指導(dǎo)，促進(jìn)深呼吸，解釋咳嗽的重要性，鼓勵(lì)患50技巧：機(jī)械吸痰：插入深度15~20cm，兩次抽吸間隔3分鐘。神志清楚的病人，疾病不易咳出時(shí)，可以協(xié)助按壓環(huán)狀軟骨，引起反射性咳嗽把痰咳出

技巧：機(jī)械吸痰：51吸痰時(shí)機(jī)吸痰操作過(guò)于頻繁易造成窒息，低氧血癥、肺不張、氣管粘膜損傷等諸多并發(fā)癥，并會(huì)增加肺部感染的機(jī)會(huì)。吸痰時(shí)機(jī)吸痰操作過(guò)于頻繁易造成窒息，低氧血癥、肺不張、氣管粘52吸痰時(shí)機(jī)傳統(tǒng)的吸痰方式的是按時(shí)吸痰，每2h1次，leyn等認(rèn)為護(hù)士應(yīng)適時(shí)吸痰，根據(jù)患者不同情況如痰液的粘稠度、痰液量、吸痰能力等決定吸引的頻率。吸痰時(shí)機(jī)傳統(tǒng)的吸痰方式的是按時(shí)吸痰，每2h1次，leyn等認(rèn)53吸痰時(shí)機(jī)研究表明：在不行常規(guī)氣道滴液或沖洗情況下對(duì)69例新生兒行物理治療（翻身、拍背及體位引流）后10-15min后吸痰，與對(duì)照組相比取得了較滿意的效果。吸痰時(shí)機(jī)研究表明：在不行常規(guī)氣道滴液或沖洗情況下對(duì)69例新生54吸痰時(shí)機(jī)而最近有文獻(xiàn)報(bào)道：體位更換前清除口腔分泌物可減少早發(fā)型VAP的發(fā)生率。吸痰時(shí)機(jī)而最近有文獻(xiàn)報(bào)道：體位更換前清除口腔分泌物可減少早發(fā)55吸痰技巧胸部震動(dòng)法：機(jī)械通氣患者由于不能有效地咳嗽，通常面臨著肺泡塌陷及并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道：肺泡塌陷在腹部手術(shù)插管患者中發(fā)生率可達(dá)23%-30%，如不能及時(shí)治療，可進(jìn)展為呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合癥，從而延長(zhǎng)通氣時(shí)間并增加病死率至33-71%。大量研究表明：體位引流合并胸部叩擊、膨肺及有效吸引是快速解除肺膨脹不全的最佳方法。吸痰技巧胸部震動(dòng)法：機(jī)械通氣患者由于不能有效地咳嗽，通常面臨56吸痰技巧Chen等采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明：機(jī)械胸部震動(dòng)排痰配合每2h翻身能有效提高通氣患者氣道分泌物的清除率、預(yù)防肺塌陷的發(fā)生、主張每隔4h機(jī)械排痰1次。徐瑾媛等：將震動(dòng)排痰機(jī)應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組痰液量較之對(duì)照組有明顯減少，氧合較好（p>0.05），改善了患者呼吸功能。吸痰技巧Chen等采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明：機(jī)械胸部震動(dòng)排痰57吸痰技巧胸部擠壓是指患者呼氣時(shí)給予擠壓胸壁，呼氣末放松，達(dá)到移動(dòng)并清除氣道分泌物，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)呼吸，提高肺泡通氣的目的。國(guó)外有研究：發(fā)現(xiàn)胸部擠壓對(duì)機(jī)械通氣患者氧合、通氣或痰液清除率并無(wú)影響，不推薦常規(guī)使用。國(guó)內(nèi)最近一項(xiàng)研究表明：胸背擠壓吸痰法可改善機(jī)械通氣的COPD患者缺氧，減少吸痰次數(shù)，降低肺不張發(fā)生率。吸痰技巧胸部擠壓是指患者呼氣時(shí)給予擠壓胸壁，呼氣末放松，達(dá)到58吸痰技巧因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者痰液性狀，呼吸機(jī)呼吸波形，患者氧合等綜合評(píng)價(jià)，把握好吸痰時(shí)機(jī)，配合相應(yīng)的胸部震動(dòng)及擠壓法，以達(dá)到氣道管理的最佳效果。吸痰技巧因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者痰液性狀，呼吸機(jī)呼吸波形，59吸痰深部與吸痰負(fù)壓吸痰深度：淺部吸痰、深部吸痰淺部吸痰指吸痰導(dǎo)管插入一定深度，并不超過(guò)套管的終末端。深部吸痰指吸痰管超過(guò)了氣道套管的終末端直至遇到阻力。新生兒吸痰時(shí)未保護(hù)其氣管支氣管粘膜免受損傷，常要測(cè)量吸痰管長(zhǎng)度。（成人中卻較少討論）吸痰深部與吸痰負(fù)壓吸痰深度：淺部吸痰、深部吸痰60張巧妮等：比較兩種吸痰深度，對(duì)臨床相關(guān)指標(biāo)的影響，得出深部吸痰較淺部吸痰效果好，能顯著降低氣道阻力，延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，減少吸痰次數(shù)，該結(jié)果也顯示深部吸痰肺部感染發(fā)生率略低于淺部吸痰。（深部與淺部吸痰結(jié)合起來(lái)是否能降低不良反應(yīng)發(fā)生率及VAP發(fā)生率成為今后研究的一個(gè)方向）張巧妮等：比較兩種吸痰深度，對(duì)臨床相關(guān)指標(biāo)的影響，得出深部吸61吸痰負(fù)壓吸痰過(guò)程中負(fù)壓的選擇至關(guān)重要，過(guò)高可致氣管痙攣和氣道粘膜損傷等并發(fā)癥，過(guò)低則達(dá)不到徹底清除痰液的目的。國(guó)內(nèi)外對(duì)吸痰負(fù)壓的選擇并不一致，美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南中指出負(fù)壓吸引范圍是13.0-20.0Kpa，我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定負(fù)壓范圍是20.0-26.7Kpa。吸痰負(fù)壓吸痰過(guò)程中負(fù)壓的選擇至關(guān)重要，過(guò)高可致氣管痙攣和氣道62吸痰負(fù)壓沈梅芬等：對(duì)腦外傷氣切患者不同痰液粘稠度的負(fù)壓選擇進(jìn)行了研究，得出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液的適宜吸引負(fù)壓分別為13.3-16.0Kpa，24.0-26.7Kpa和33.3Kpa可控制Spo2下降時(shí)間，有效降低吸痰所致低氧血癥及呼吸粘膜損傷。吸痰負(fù)壓沈梅芬等：對(duì)腦外傷氣切患者不同痰液粘稠度的負(fù)壓選擇進(jìn)63吸痰負(fù)壓李曉芳等：比較小負(fù)壓（≤20.0Kpa，）和大負(fù)壓（＞20.0Kpa,≤26.7Kpa）對(duì)急性呼吸窘迫綜合癥患者的血流動(dòng)力和血氧飽和度影響均較小。因此，主張同等情況下使用小負(fù)壓吸痰負(fù)壓李曉芳等：比較小負(fù)壓（≤20.0Kpa，）和大負(fù)壓（64體位根據(jù)患者病情、病情穩(wěn)定的盡可能采取半臥位，即抬高床頭30-45°，有利于食物靠動(dòng)力作用通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物滯留，利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及VAP的發(fā)生，同時(shí)可以減輕心肺負(fù)壓。一吸（霧化吸入）二打（翻身、拍背）三吸（吸痰）體位根據(jù)患者病情、病情穩(wěn)定的盡可能采取半臥位，即抬高床頭3065氣管按壓法協(xié)助患者取平臥位或坐位，護(hù)士立于患者右側(cè)，用左手托住患者頸后部，囑患者放松，右手輕放于患者的頸前，用右手拇指于患者環(huán)狀軟骨下緣開(kāi)始沿著氣管側(cè)壁實(shí)施下滑移動(dòng)式按壓至胸骨上窩處，按壓力度由輕到重，以能引發(fā)患者咳嗽反射為宜。氣管按壓法協(xié)助患者取平臥位或坐位，護(hù)士立于患者右側(cè)，用左手托66環(huán)狀軟骨加壓定義：是指全麻誘導(dǎo)期壓迫環(huán)狀軟骨以壓閉食管，防止胃食管內(nèi)容物返流入咽部以預(yù)防發(fā)生吸入性肺炎的一種方法。是臨床麻醉尤其急診麻醉中對(duì)飽胃病人進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作。環(huán)狀軟骨加壓應(yīng)用于臨床麻醉已有四十余年。環(huán)狀軟骨加壓定義：是指全麻誘導(dǎo)期壓迫環(huán)狀軟骨以壓閉食管，防止67胸部物理治療的應(yīng)用課件68技巧：胸部叩擊的方法：

操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底自上而下，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)律的叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1~3分鐘。叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說(shuō)明手法錯(cuò)誤。技巧：胸部叩擊的方法：69胸部物理治療的應(yīng)用課件70胸部物理治療的有效評(píng)價(jià)需要評(píng)估患者的吸痰量是否增加，在治療后的聽(tīng)診應(yīng)發(fā)現(xiàn)胸廓沒(méi)有痰音；患者的癥狀改善氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓無(wú)增加；緩解肺擴(kuò)張不全，減少呼吸做功及呼吸困難。增加呼氣流速；胸部物理治療的有效評(píng)價(jià)需要評(píng)估患者的吸痰量是否增加，在治療后71胸部物理治療的應(yīng)用課件72胸部物理治療的應(yīng)用課件73胸部物理治療的應(yīng)用課件74

拍背：拍背：75

拍背：拍背：76胸部物理治療的應(yīng)用課件77胸部物理治療的應(yīng)用課件78誤吸誤吸79胸部物理治療的應(yīng)用課件801．拍背前是否有對(duì)患者進(jìn)行肺部聽(tīng)診？A.是B.否2．平均每天為患者拍背幾次？A.1次B.2次C.3次D.3次以上E.視病情而定3．每次一側(cè)肺部拍背幾分鐘為宜？A.<3分鐘B.3-5分鐘C.5-10分鐘D.>10分鐘1．拍背前是否有對(duì)患者進(jìn)行肺部聽(tīng)診？814．最佳拍背時(shí)機(jī)？A.飯前B.成人飯后1小時(shí)內(nèi)，嬰幼兒1-2小時(shí)內(nèi)C.成人飯后1小時(shí)后，嬰幼兒1-2小時(shí)后D.不固定時(shí)機(jī)E.其他

5．拍背頻率：新生兒

次/分，兒童或成人

次/分，重癥病人

次/分。6．拍背時(shí)病人最適宜的體位？A．俯臥位B．仰臥位C．側(cè)臥位D．半坐臥位E．坐位F．其他4．最佳拍背時(shí)機(jī)？827．拍背時(shí)有哪些注意事項(xiàng)（多選）A．以一層薄的衣服蓋住，以免損傷皮膚，并注意保暖。B．拍背以不產(chǎn)生疼痛或不適為準(zhǔn)，不應(yīng)在傷口處或胸腔引流管處進(jìn)行拍背。C．當(dāng)嬰兒處于低氧水平，肋骨骨折，咯血，肺栓塞等情況不能進(jìn)行拍背。D．拍背時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、氧飽和度。E．當(dāng)患者出現(xiàn)如皮膚情況不佳、凝血病、骨質(zhì)疏松、佝僂病、心律不齊、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、煩躁、皮下氣腫、顱內(nèi)壓高-腦室出血、肺水腫、嚴(yán)重心功能不全時(shí)不適合拍背胸部物理治療的應(yīng)用課件838．拍背時(shí)手抬起距離背部的距離

cm9．下列拍背的方法中通常采取的是（多選）A．可在整個(gè)呼吸周期進(jìn)行。B．手成空掌有節(jié)律性的拍擊所需引流部位的胸壁，拍打的動(dòng)作是從腕部到需放松肩部和肘部C．?huà)雰菏褂妹嬲诌M(jìn)行拍背或三個(gè)手指形成杯狀（中間手指抬起，疊于第一、第三手指上）。D．以“大魚(yú)際肌”和“小魚(yú)際肌”配合進(jìn)行拍背。E．重癥嬰兒及易引起支氣管痙攣者頻率放慢。8．拍背時(shí)手抬起距離背部的距離cm8411．經(jīng)拍背后，對(duì)痰液不易咳出患者，采取有效措施：A.霧化吸入B.按壓環(huán)狀軟骨C.吸痰D.其他

12．環(huán)狀軟骨按壓刺激排痰的部位：A.環(huán)狀軟骨B.環(huán)甲膜C.喉結(jié)D.其他

13．環(huán)狀軟骨按壓時(shí)體位：A.仰臥位B.半坐臥位C.坐位D.其他

胸部物理治療的應(yīng)用課件8514．環(huán)狀軟骨按壓手法：A.大拇指指腹B.食指指腹C.食指、中指指腹D.大拇指指頭E.食指指尖15．禁忌按壓對(duì)象（多選）：A．低氧血癥患者B．心律失?；颊逤．顱內(nèi)壓高危重患者D．肺水腫急性期E．嚴(yán)重心功能不全16．每次按壓環(huán)狀軟骨次數(shù)：A．1-2次B．1-3次C．1-4次14．環(huán)狀軟骨按壓手法：8617．每次環(huán)狀軟骨按壓最佳時(shí)期A．吸氣時(shí)B．呼氣時(shí)C．吸、呼交替時(shí)18．排痰后對(duì)肺部的評(píng)價(jià)指標(biāo)有（多選）A．有效咳嗽排痰B．肺部聽(tīng)診C．呼吸頻率D．生命征、血氧17．每次環(huán)狀軟骨按壓最佳時(shí)期87

THANKYOUTHANKYOU88胸部物理治療的應(yīng)用福建省立醫(yī)院護(hù)理部

林惠珠

胸部物理治療的應(yīng)用福建省立醫(yī)院護(hù)理部89概述胸部物理治療的概念胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥胸部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用概述胸部物理治療的概念90胸部物理治療的評(píng)估胸部物理治療技術(shù)胸部物理治療技巧胸部物理治療的有效評(píng)價(jià)胸部物理治療的應(yīng)用課件91胸部物理治療在國(guó)外已開(kāi)展了30年20世紀(jì)70年代初期呼吸理療僅發(fā)展在初級(jí)階段，呼吸理療的概念也僅在于基本的翻身、拍背、吸痰等。80年代，呼吸理療的發(fā)展已經(jīng)有了很大的進(jìn)展，功能和服務(wù)領(lǐng)域在不斷擴(kuò)大。90年代呼吸理療更趨完善，更具系統(tǒng)性。已發(fā)展為醫(yī)院中不可缺少的一個(gè)重要部門(mén)（物理治療部門(mén)）。胸部物理治療在國(guó)外已開(kāi)展了30年92胸部物理治療的概念方法:體位引流、拍背、震顫、咳嗽、吸引、呼吸練習(xí)。作用：清除氣道分泌物。降低大氣道阻力，有利于肺的擴(kuò)張。降低小氣道阻力，增加肺的順應(yīng)性，減少局部損傷和細(xì)菌的侵襲力。促進(jìn)肺的再擴(kuò)張，增加局部灌注。從而有效的吸入O2，呼出CO2，改善通氣，使肺組織健康無(wú)阻塞，使呼吸肌肉強(qiáng)壯，改善肺部狀況。胸部物理治療的概念方法:93目標(biāo)：

為改善缺氧，減少呼吸做功，改善氧合，幫助維持足夠的肺容量，降低呼吸道感染的發(fā)病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，將肺部狀況改善。目標(biāo)：94胸部物理治療的應(yīng)用課件95胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：無(wú)力咳嗽或因咳嗽而體力衰竭的患者，當(dāng)出現(xiàn)有過(guò)多或不正常分泌物滯留時(shí)。分泌物阻塞引起的肺不張，可能伴有動(dòng)脈血氧下降，意識(shí)改變，氣管插管，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)。呼吸或全身肌肉營(yíng)養(yǎng)不良。胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：96禁忌癥：肋骨損傷嚴(yán)重支氣管痙攣或哮喘發(fā)作肺膿瘍或氣胸?zé)o胸腔引流高顱內(nèi)壓，不穩(wěn)定的血液動(dòng)力情況。肺出血或凝血病異物吸入或特別的呼吸困難禁忌癥：97肺部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用長(zhǎng)期臥床重癥肺炎分泌物阻塞引起大片肺不張各種嚴(yán)重呼吸道衰竭疾患呼吸衰竭嚴(yán)重脊柱畸形肺部容量受限連體嬰兒ARDS機(jī)械通氣的使用肺部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用長(zhǎng)期臥床98

此外，較長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉刺激引起支氣管痙攣、分泌物增加、纖毛運(yùn)動(dòng)差、咳嗽反射差、分泌物堵塞管腔，以及吸入性肺炎引起肺不張，使肺通氣量下降，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留，長(zhǎng)期肺不張或反復(fù)發(fā)作的肺炎可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、肺膿腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭，甚至危及生命。此外，較長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉刺激引起支氣管痙攣99肺部物理治療（CPT）能改善通氣，使呼吸肌肉收縮擴(kuò)張良好，有效清除大、小氣道分泌物，降低氣道阻力，提高PaO2、降低PaCO2、改善SaO2，增加肺的順應(yīng)性，減少細(xì)菌的侵襲力。促進(jìn)肺的再擴(kuò)張，增加局部灌注，從而改善缺氧減少呼吸做功，幫助維持足夠的肺容量，促進(jìn)肺部體征的改善。肺部物理治療（CPT）能改善通氣，使呼吸肌肉收縮擴(kuò)張100胸部物理治療的評(píng)估病史回顧首先是病史的評(píng)估，它可提供疾病的有關(guān)信息，如：特征、癥狀、用藥史、治療史、病情的發(fā)展?？色@得X線片。CT、MRI等檢查結(jié)果有助于診斷或胸廓的特殊區(qū)域的疾病。明確了胸部物理治療的操作范圍，了解患者的主要問(wèn)題和疾病有價(jià)值的信息。胸部物理治療的評(píng)估病史回顧101體格檢查一、望診一般觀察：生命體征、臨床表現(xiàn)、神志、面色、畸形、傷口位置、癱瘓、水腫（外周/末梢）異常姿勢(shì)?；颊吲浜锨闆r、靜脈及動(dòng)脈異常，引流管、各類(lèi)儀器設(shè)備使用情況。特殊觀察:頭部與頸部可觀察鼻翼扇動(dòng)點(diǎn)頭呼吸、紫紺。呼吸運(yùn)動(dòng)可進(jìn)行肺部、腹部的觀察，了解呼吸是否規(guī)范，有無(wú)異常呼吸及呼吸凹陷情況。體格檢查102二、觸診感覺(jué)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張是否對(duì)稱(chēng)，胸廓、腹部運(yùn)動(dòng)情況，同時(shí)感受是否有分泌物積聚。三、聽(tīng)診呼吸音聽(tīng)診順序分泌物咳嗽二、觸診103氣管呼吸音機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音。特點(diǎn)：粗糙，響亮而且高調(diào)，吸氣相與呼氣相幾乎相等。部位：胸外氣管部位。氣管呼吸音機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音。104支氣管呼吸音機(jī)制：吸人空氣在聲門(mén)、氣管或在支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)生的“ha”的音響。特點(diǎn)：強(qiáng)而高調(diào)，吸氣相較呼氣相短，且呼氣音較吸氣強(qiáng)而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。部位：喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第l、2胸椎附近，且越靠近氣管區(qū)，音響越強(qiáng)，音調(diào)越低。支氣管呼吸音機(jī)制：吸人空氣在聲門(mén)、氣管或在支氣管形成湍流所105支氣管肺泡呼吸音機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。特點(diǎn)：支氣管性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮，呼氣音性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，在吸氣與呼氣之間有極短暫的間隙，吸氣相與呼氣相大致相同。部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩腳間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部。支氣管肺泡呼吸音機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混106肺泡呼吸音機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。特點(diǎn)：嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu一fu”音，吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)，呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短，一般在呼氣終止前，呼氣聲即先消失。部位：大部分肺野。肺泡呼吸音機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。107干啰音與濕啰音區(qū)別干啰音聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)部位易改變，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、音調(diào)高，具有樂(lè)音樣性質(zhì)，呼氣時(shí)明顯。濕啰音聽(tīng)診特點(diǎn)：部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。干啰音與濕啰音區(qū)別干啰音聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)部位易改變，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)108胸部物理治療技術(shù)體位引流拍背震顫咳嗽氣道抽吸呼吸練習(xí)胸部物理治療技術(shù)體位引流109

施行胸部理療技術(shù)前、需要先掌握患著的需要及根據(jù)患者肺部病變部位（胸片、聽(tīng)診）。協(xié)助患者采取合適的體位以有利于分泌物引流。體位引流施行胸部理療技術(shù)前、需要先掌握患著的需要110胸部聽(tīng)診、對(duì)肺部進(jìn)行評(píng)估

取舒適體位手成空拳有節(jié)律的拍擊所需引流部位的胸壁

拍打的動(dòng)作從腕部到需放松肩部和肘部嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背，也可用三個(gè)手指形成杯狀

以“大魚(yú)際肌”和“小魚(yú)際肌”配合進(jìn)行拍背

協(xié)助患者清除氣道分泌物，有利于肺的擴(kuò)張

再次胸部聽(tīng)診、對(duì)肺部進(jìn)行評(píng)價(jià)做好記錄拍背流程：胸部聽(tīng)診、對(duì)肺部進(jìn)行評(píng)估取舒適體位手成空拳有節(jié)律的拍擊所需111

手成空掌有節(jié)律性的拍擊所需引流部位的胸壁，拍打的動(dòng)作時(shí)從腕部到需放松肩部和肘部。嬰兒可使用嬰兒面罩進(jìn)行拍背，也可用三個(gè)手指形成杯狀（中間手指抬起，疊于第三手指上）以“大魚(yú)際肌”和“小魚(yú)際肌”配合進(jìn)行拍背。拍背頻率是：兒童和成人大約60次/分鐘。對(duì)重癥嬰兒和易引起支氣管者痙攣頻率應(yīng)慢。

拍背：手成空掌有節(jié)律性的拍擊所需引流部位的胸壁，拍112

拍背：拍背：113胸部物理治療的應(yīng)用課件114

拍背：錯(cuò)誤的方法拍背：錯(cuò)誤的方法115

拍背：拍背：116

拍背：拍背：117

拍背：拍背：118

拍背：拍背：119拍背未保暖拍背未保暖120

拍背：拍背：121

拍背：拍背：122注意事項(xiàng)：患者的皮膚需以一薄層的衣服蓋住。拍背技術(shù)不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適。不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。餐后1小時(shí)后進(jìn)行，嬰兒應(yīng)在喂奶后1-2小時(shí)后進(jìn)行。注意事項(xiàng)：123

當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)皮膚情況、凝血病、骨質(zhì)疏松、佝僂病、心律不齊、出現(xiàn)呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、治療中煩躁、皮下水腫、顱內(nèi)壓高、腦出血、肺水腫、嚴(yán)重的心功能不全等情況時(shí)。胸部物理治療不適合執(zhí)行。注意事項(xiàng)：當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)皮膚情況、凝血病、骨質(zhì)疏松、佝124震顫震顫是將一種細(xì)微抖動(dòng)的壓力間歇性的施于胸部，產(chǎn)生波能。治療者在患者呼氣時(shí)或吸氣前施力于患者肋骨和軟組織處，震顫的力量根據(jù)患者的年齡大小和病情而決定。拍背和震動(dòng)應(yīng)聯(lián)合使用。能刺激咳嗽、促進(jìn)痰液的排出。震顫震顫是將一種細(xì)微抖動(dòng)的壓力間歇性的施于胸部，產(chǎn)生波能。治125咳嗽原理咳嗽是去除肺部分泌物的一個(gè)重要機(jī)制。深吸氣，聲門(mén)關(guān)閉，胸腹腔內(nèi)壓力增加，聲門(mén)打開(kāi)，腹肌收縮，快速排出空氣，形成了咳嗽。咳嗽不總是在吸氣前，如異物進(jìn)入喉，可立即刺激咳嗽，排除異物，防止進(jìn)入氣道。如各種病理因素使纖毛運(yùn)動(dòng)受到影響，可能影響分泌物的排出，這時(shí)更應(yīng)幫助患者有效咳嗽?？人栽?26刺激咳嗽的方法

氣道抽吸

目的：為了清除氣道分泌物，保持氣道通暢，保證供氧、防止肺部并發(fā)癥。

抽吸的過(guò)程中可能產(chǎn)生合并癥：氣管支氣管損傷、缺氧、心血管的變化、肺不張、顱內(nèi)壓的變化、氣胸、細(xì)菌感染等。刺激咳嗽的方法氣道抽吸127注意：吸痰管的外徑不應(yīng)超過(guò)氣道內(nèi)徑的50%（1/2)。吸引間隔時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要而定。操作中動(dòng)作輕柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意無(wú)菌操作。注意：128胸部物理治療技巧一般活動(dòng)：由于患者長(zhǎng)期患有呼吸道疾病，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)行活動(dòng)?？山虒?dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，重癥者應(yīng)更換體位，活動(dòng)軀干、四肢，防止肺部并發(fā)癥。下床行走：病情穩(wěn)定的患者，在手術(shù)后鼓勵(lì)早期下床行走，促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)。胸部物理治療技巧一般活動(dòng)：由于患者長(zhǎng)期患有呼吸道疾病，因此應(yīng)129游戲法

吹氣球：

肥皂泡、長(zhǎng)笛卷、風(fēng)車(chē)、吹紙或棉花球等，在進(jìn)行游戲的同時(shí)也得到了呼吸練習(xí)。游戲法吹氣球：130

131

132

133霧化吸入法幫助氣道濕化有利于分泌物引流。支氣管痙攣者可在霧化中加入支氣管擴(kuò)張劑，在胸部物理治療前20分鐘霧化。用激素、抗生素霧化須在胸部物理治療后（氣道分泌物清除）進(jìn)行。有利于藥物的吸收。霧化吸入法幫助氣道濕化有利于分泌物引流。134手術(shù)前后應(yīng)用

手術(shù)前——指導(dǎo)呼吸練習(xí)，讓患者掌握呼吸練習(xí)技巧，有利于術(shù)后做呼吸練習(xí)。手術(shù)后物理治療目的：保持足夠的通氣，幫助清除氣道分泌物，減少肺不張和胸肺感染，促進(jìn)下肢循環(huán)，防止術(shù)后靜脈血栓形成。保持活動(dòng)，盡量早期下床活動(dòng)，預(yù)防定位殘障（心臟手術(shù)）。預(yù)防攣縮，如跟腱、腘繩肌腱、肩部、頸部等。手術(shù)前后應(yīng)用135胸部物理治療的應(yīng)用課件136胸部物理治療的應(yīng)用課件137技巧：給予呼吸練習(xí)指導(dǎo)，促進(jìn)深呼吸，解釋咳嗽的重要性，鼓勵(lì)患者咳嗽，防止肺部并發(fā)癥，同時(shí)有效控制疼痛。幼兒可通過(guò)游戲法采取多種形式的呼吸練習(xí)，直到患者足以合作，積極參與呼吸練習(xí)，促使肺擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥和住院時(shí)間。技巧：給予呼吸練習(xí)指導(dǎo)，促進(jìn)深呼吸，解釋咳嗽的重要性，鼓勵(lì)患138技巧：機(jī)械吸痰：插入深度15~20cm，兩次抽吸間隔3分鐘。神志清楚的病人，疾病不易咳出時(shí)，可以協(xié)助按壓環(huán)狀軟骨，引起反射性咳嗽把痰咳出

技巧：機(jī)械吸痰：139吸痰時(shí)機(jī)吸痰操作過(guò)于頻繁易造成窒息，低氧血癥、肺不張、氣管粘膜損傷等諸多并發(fā)癥，并會(huì)增加肺部感染的機(jī)會(huì)。吸痰時(shí)機(jī)吸痰操作過(guò)于頻繁易造成窒息，低氧血癥、肺不張、氣管粘140吸痰時(shí)機(jī)傳統(tǒng)的吸痰方式的是按時(shí)吸痰，每2h1次，leyn等認(rèn)為護(hù)士應(yīng)適時(shí)吸痰，根據(jù)患者不同情況如痰液的粘稠度、痰液量、吸痰能力等決定吸引的頻率。吸痰時(shí)機(jī)傳統(tǒng)的吸痰方式的是按時(shí)吸痰，每2h1次，leyn等認(rèn)141吸痰時(shí)機(jī)研究表明：在不行常規(guī)氣道滴液或沖洗情況下對(duì)69例新生兒行物理治療（翻身、拍背及體位引流）后10-15min后吸痰，與對(duì)照組相比取得了較滿意的效果。吸痰時(shí)機(jī)研究表明：在不行常規(guī)氣道滴液或沖洗情況下對(duì)69例新生142吸痰時(shí)機(jī)而最近有文獻(xiàn)報(bào)道：體位更換前清除口腔分泌物可減少早發(fā)型VAP的發(fā)生率。吸痰時(shí)機(jī)而最近有文獻(xiàn)報(bào)道：體位更換前清除口腔分泌物可減少早發(fā)143吸痰技巧胸部震動(dòng)法：機(jī)械通氣患者由于不能有效地咳嗽，通常面臨著肺泡塌陷及并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道：肺泡塌陷在腹部手術(shù)插管患者中發(fā)生率可達(dá)23%-30%，如不能及時(shí)治療，可進(jìn)展為呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合癥，從而延長(zhǎng)通氣時(shí)間并增加病死率至33-71%。大量研究表明：體位引流合并胸部叩擊、膨肺及有效吸引是快速解除肺膨脹不全的最佳方法。吸痰技巧胸部震動(dòng)法：機(jī)械通氣患者由于不能有效地咳嗽，通常面臨144吸痰技巧Chen等采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明：機(jī)械胸部震動(dòng)排痰配合每2h翻身能有效提高通氣患者氣道分泌物的清除率、預(yù)防肺塌陷的發(fā)生、主張每隔4h機(jī)械排痰1次。徐瑾媛等：將震動(dòng)排痰機(jī)應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組痰液量較之對(duì)照組有明顯減少，氧合較好（p>0.05），改善了患者呼吸功能。吸痰技巧Chen等采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明：機(jī)械胸部震動(dòng)排痰145吸痰技巧胸部擠壓是指患者呼氣時(shí)給予擠壓胸壁，呼氣末放松，達(dá)到移動(dòng)并清除氣道分泌物，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)呼吸，提高肺泡通氣的目的。國(guó)外有研究：發(fā)現(xiàn)胸部擠壓對(duì)機(jī)械通氣患者氧合、通氣或痰液清除率并無(wú)影響，不推薦常規(guī)使用。國(guó)內(nèi)最近一項(xiàng)研究表明：胸背擠壓吸痰法可改善機(jī)械通氣的COPD患者缺氧，減少吸痰次數(shù)，降低肺不張發(fā)生率。吸痰技巧胸部擠壓是指患者呼氣時(shí)給予擠壓胸壁，呼氣末放松，達(dá)到146吸痰技巧因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者痰液性狀，呼吸機(jī)呼吸波形，患者氧合等綜合評(píng)價(jià)，把握好吸痰時(shí)機(jī)，配合相應(yīng)的胸部震動(dòng)及擠壓法，以達(dá)到氣道管理的最佳效果。吸痰技巧因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者痰液性狀，呼吸機(jī)呼吸波形，147吸痰深部與吸痰負(fù)壓吸痰深度：淺部吸痰、深部吸痰淺部吸痰指吸痰導(dǎo)管插入一定深度，并不超過(guò)套管的終末端。深部吸痰指吸痰管超過(guò)了氣道套管的終末端直至遇到阻力。新生兒吸痰時(shí)未保護(hù)其氣管支氣管粘膜免受損傷，常要測(cè)量吸痰管長(zhǎng)度。（成人中卻較少討論）吸痰深部與吸痰負(fù)壓吸痰深度：淺部吸痰、深部吸痰148張巧妮等：比較兩種吸痰深度，對(duì)臨床相關(guān)指標(biāo)的影響，得出深部吸痰較淺部吸痰效果好，能顯著降低氣道阻力，延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，減少吸痰次數(shù)，該結(jié)果也顯示深部吸痰肺部感染發(fā)生率略低于淺部吸痰。（深部與淺部吸痰結(jié)合起來(lái)是否能降低不良反應(yīng)發(fā)生率及VAP發(fā)生率成為今后研究的一個(gè)方向）張巧妮等：比較兩種吸痰深度，對(duì)臨床相關(guān)指標(biāo)的影響，得出深部吸149吸痰負(fù)壓吸痰過(guò)程中負(fù)壓的選擇至關(guān)重要，過(guò)高可致氣管痙攣和氣道粘膜損傷等并發(fā)癥，過(guò)低則達(dá)不到徹底清除痰液的目的。國(guó)內(nèi)外對(duì)吸痰負(fù)壓的選擇并不一致，美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南中指出負(fù)壓吸引范圍是13.0-20.0Kpa，我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定負(fù)壓范圍是20.0-26.7Kpa。吸痰負(fù)壓吸痰過(guò)程中負(fù)壓的選擇至關(guān)重要，過(guò)高可致氣管痙攣和氣道150吸痰負(fù)壓沈梅芬等：對(duì)腦外傷氣切患者不同痰液粘稠度的負(fù)壓選擇進(jìn)行了研究，得出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液的適宜吸引負(fù)壓分別為13.3-16.0Kpa，24.0-26.7Kpa和33.3Kpa可控制Spo2下降時(shí)間，有效降低吸痰所致低氧血癥及呼吸粘膜損傷。吸痰負(fù)壓沈梅芬等：對(duì)腦外傷氣切患者不同痰液粘稠度的負(fù)壓選擇進(jìn)151吸痰負(fù)壓李曉芳等：比較小負(fù)壓（≤20.0Kpa，）和大負(fù)壓（＞20.0Kpa,≤26.7Kpa）對(duì)急性呼吸窘迫綜合癥患者的血流動(dòng)力和血氧飽和度影響均較小。因此，主張同等情況下使用小負(fù)壓吸痰負(fù)壓李曉芳等：比較小負(fù)壓（≤20.0Kpa，）和大負(fù)壓（152體位根據(jù)患者病情、病情穩(wěn)定的盡可能采取半臥位，即抬高床頭30-45°，有利于食物靠動(dòng)力作用通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物滯留，利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及VAP的發(fā)生，同時(shí)可以減輕心肺負(fù)壓。一吸（霧化吸入）二打（翻身、拍背）三吸（吸痰）體位根據(jù)患者病情、病情穩(wěn)定的盡可能采取半臥位，即抬高床頭30153氣管按壓法協(xié)助患者取平臥位或坐位，護(hù)士立于患者右側(cè)，用左手托住患者頸后部，囑患者放松，右手輕放于患者的頸前，用右手拇指于患者環(huán)狀軟骨下緣開(kāi)始沿著氣管側(cè)壁實(shí)施下滑移動(dòng)式按壓至胸骨上窩處，按壓力度由輕到重，以能引發(fā)患者咳嗽反射為宜。氣管按壓法協(xié)助患者取平臥位或坐位，護(hù)士立于患者右側(cè)，用左手托154環(huán)狀軟骨加壓定義：是指全麻誘導(dǎo)期壓迫環(huán)狀軟骨以壓閉食管，防止胃食管內(nèi)容物返流入咽部以預(yù)防發(fā)生吸入性肺炎的一種方法。是臨床麻醉尤其急診麻醉中對(duì)飽胃病人進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作。環(huán)狀軟骨加壓應(yīng)用于臨床麻醉已有四十余年。環(huán)狀軟骨加壓定義：是指全麻誘導(dǎo)期壓迫環(huán)狀軟骨以壓閉食管，防止155胸部物理治療的應(yīng)用課件156技巧：胸部叩擊的方法：

操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底自上而下，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)律的叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1~3分鐘。叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說(shuō)明手法錯(cuò)誤。技巧：胸部叩擊的方法：157胸部物理治療的應(yīng)用課件158胸部物理治療的有效評(píng)價(jià)需要評(píng)估患者的吸痰量是否增加，在治療后的聽(tīng)診應(yīng)發(fā)現(xiàn)胸廓沒(méi)有痰音；患者的癥狀改善氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓無(wú)增加；緩解肺擴(kuò)張不全，減少呼吸做功及呼吸困難。增加呼氣流速；胸部物理治療的有效評(píng)價(jià)需要評(píng)估患者的吸痰量是否增加，在治療后159胸部物理治療的應(yīng)用課件160胸部物理治療的應(yīng)用課件161胸部物理治療的應(yīng)用課件162

拍背：拍背：163

拍背：拍背：164胸部物理治療的應(yīng)用課件165胸部物理治療的應(yīng)用課件166誤吸誤吸167胸部物理治療的應(yīng)用課件1681．拍背前是否有對(duì)患者進(jìn)行肺部聽(tīng)診？A.是B.否2．平均每天為患者拍背幾次？