產(chǎn)后期肺栓塞3例并文獻復習

產(chǎn)后期肺栓塞3例并文獻復習

【關(guān)鍵詞】

產(chǎn)后期肺栓塞

妊娠者肺動脈栓塞（pulmonarythromboem-bolism，PTE）是指孕產(chǎn)期內(nèi)源性或外源性血栓栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。近年來，隨著診斷水平的提高和對肺栓塞的認識的深入，孕產(chǎn)期肺栓塞發(fā)生率明顯增加，國外報道[1]肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠期肺栓塞的發(fā)病率約0.3%～1.3%。我國孕產(chǎn)期肺栓塞報道不多，診斷率低，其原因主要是臨床醫(yī)師普遍對本病認識不足。為了提高對本病的診斷水平，現(xiàn)就我院發(fā)生的3例產(chǎn)后肺栓塞進行一個回顧性分析。

1臨床資料

病例1，24歲。孕1產(chǎn)0,孕40周順產(chǎn)一男性活嬰,新生兒情況良好,產(chǎn)后次日出院。于產(chǎn)后第八天下床活動后突感右下肢疼痛無力,隨即出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽,在當?shù)匕础案忻啊敝委?d病情無好轉(zhuǎn),因突然出現(xiàn)紫紺、抽搐急入我院。查體：血壓50/0mmHg，心率134次/min，呼吸36次/min。意識淡漠,雙肺滿布濕性啰音,心率快,有奔馬律,右小腿腫脹(比左小腿增粗3.5cm);血氧飽和度67%。心電圖示：竇性心動過速,Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)P波增高,T波倒置。診斷為肺栓塞,立即給予高流量吸氧,緩慢靜脈推注氨茶堿、毛花苷C，靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺及肝素抗凝、尿激酶溶栓等,經(jīng)搶救無效死亡。

病例2，32歲。孕2產(chǎn)1,孕40周臀位，腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)經(jīng)過順利,分娩一男性活嬰。術(shù)后第3天首次下床活動時,突感胸悶、呼吸急促、干咳、口唇發(fā)紺。查體：血壓110/75mmHg,心率120次/min；雙肺呼吸音粗未聞及濕性啰音,左下肢輕度腫脹、觸壓痛。心電圖示：竇性心動過速,電軸右偏,Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)P波高尖,T波倒置。診斷為左下肢靜脈血栓形成、肺栓塞。立即大流量面罩吸氧,靜脈推注地塞米松,靜脈滴注氨茶堿、罌粟堿和毛花苷C(入壺),腹壁皮下注射低分子肝素鈣抗凝,癥狀逐漸緩解。患肢制動、穿彈力長腿襪,繼續(xù)給予低分子肝素鈣5000IU皮下注射，2次/d,靜脈滴注右旋糖酐、川芎嗪。5d后病情完全好轉(zhuǎn),繼續(xù)服用腸溶阿司匹林75mg/d,1周后痊愈出院。

病例3，39歲。孕1產(chǎn)0,孕40周左前斜位,硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)經(jīng)過順利,分娩一女性活嬰。術(shù)后一直臥床，術(shù)后第4天首次下床活動后,突感胸痛、干咳、呼吸急促、口唇發(fā)紺、不能平臥。血壓90/60mmHg,心率116次/min；雙肺呼吸音粗可聞及少量濕性啰音,左下肢輕度腫脹、觸壓痛。心電圖示：竇性心動過速,電軸右偏，Ⅲ導聯(lián)的Q波和T波出現(xiàn)倒置。血漿D-二聚體陽性。診斷為左下肢靜脈血栓形成、急性肺栓塞。立即大流量面罩吸氧,靜脈推注地塞米松,腹壁皮下注射低分子肝素鈣抗凝,靜脈滴注氨茶堿、罌粟堿和毛花苷C(入壺),癥狀逐漸緩解。以后患肢制動、穿彈力長腿襪,繼續(xù)給予低分子肝素鈣5000IU皮下注射,2次/d,靜脈滴注右旋糖酐、川芎嗪。5d后病情完全好轉(zhuǎn),繼續(xù)服用腸溶阿司匹林75mg/d,1周后痊愈出院。

2討論

產(chǎn)后肺栓塞的臨床表現(xiàn)與非妊娠者相同，多為急性起病，發(fā)病急驟，惡化和緩解較快，且患者有產(chǎn)后臥床或活動少史,多有下肢腫脹疼痛史。突發(fā)原因不明的呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，應引起警惕。本次研究3個病例均有單側(cè)下肢的腫脹，這與文獻[1]認為高達90%肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成一致，當兩側(cè)肢體周徑相差1cm即有診斷意義。本報道病例1應考慮為大面積PTE，大面積PTE系指出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例。大面積PTE死亡率高，一項多中心調(diào)查顯示，血流動力學部穩(wěn)定伴心源性休克者死亡率24.5%，并發(fā)休克若不及時溶栓，病死率可達50%，明顯高于溶栓的病例（20%）。大多數(shù)患者心電圖改變無特異性。超聲心動圖在提示診斷和除外其他心血管疾病方面有重要價值，又是劃分次大塊栓塞的依據(jù)，有助于選擇正確的治療方案，在肺栓塞最重要的用途，是無創(chuàng)、可重復的測定肺動脈壓力。血漿D-dimer定性陰性臨床上主要用作排除診斷的指標。血氣分析可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡－動脈血氧分壓差增大，部分患者的血氣結(jié)果可以正常。影像學檢查是PTE的最主要的確診手段，肺動脈造影這個金標準由于其有創(chuàng)的特點使其應用受到限制。非創(chuàng)傷性CT/CTA和MR/MRA，已經(jīng)成為本病全面可靠的診斷方法。CT血管造影與有創(chuàng)性肺動脈造影比較，對PTE的診斷的敏感性和特異性均在90%以上。放射性核素肺通氣和灌注顯像結(jié)合下肢靜脈顯像，用于PTE的敏感性可達95%，特異性為85%～90%。

靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）是妊娠期及產(chǎn)后重要的發(fā)病的死亡的原因。妊娠及產(chǎn)后早期血栓栓塞的風險大約增加5倍，如果有繼發(fā)因素或遺傳因素時，發(fā)病率更高。繼發(fā)性高危因素除了包括年齡大于35歲、肥胖及VTE家族史外，剖宮產(chǎn)也被報道為高危因素。剖宮產(chǎn)病人肺栓塞的發(fā)病率較經(jīng)陰道分娩者高3.6倍，本次3例病例報道中2例均為剖宮產(chǎn)孕婦，也與文獻報道相符。一般說來，血液淤滯、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是促進血栓形成的3個危險因素。妊娠期體內(nèi)凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原明顯升高，而抗凝血酶和蛋白S水平降低，導致血液呈高凝狀態(tài)；妊娠時因子宮壓迫靜脈以及在激素作用下靜脈張力降低使下肢回流緩慢而發(fā)生血液淤滯；分娩時易使血管內(nèi)壁受損,特別是剖腹產(chǎn)，因而盆腔深靜脈及下肢深靜脈易形成血栓。分娩后腹壓減小,盆腔及下肢靜脈回流加速,易使靜脈栓子進入下腔靜脈,進而入右房右室,最后達肺動脈及其分支而形成肺動脈栓塞。所以，我們應該對存在高危因素的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后6周進行嚴密監(jiān)測。肺栓塞的預防至關(guān)重要，鼓勵產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后早期下床活動，促進血液循環(huán)減少血栓形成。對既往有栓塞病史或存在高危因素的孕婦進行肝素或低分子肝素預防治療，以減少癥狀性肺血栓栓塞的發(fā)生率?！緟⒖嘉墨I】

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2GrifoniS,OlivottoI,CecchiniP,etal.Short-termclinicaloutcomeofpatientswithacutepulmonaryembolism,normalbloodpressure,andechocardiographicrightventriculardys-function[Ｊ].Circulation,2000,101（24）:2817-2822.

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