吻合口瘺治療

關(guān)于吻合口瘺治療第一頁，共十四頁，2022年，8月28日吻合口的分類1.早期吻合口瘺5天內(nèi)2.中期吻合口瘺6-14天3.晚期吻合口瘺大于14天第二頁，共十四頁，2022年，8月28日

瘺的情況食管吻合口瘺是胸外科最常見，最嚴重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對即使最有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師也是一個挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的廣泛應用，吻合口發(fā)生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦發(fā)生對患者生命造成極大威脅，是胸外科手術(shù)后常見死亡原因之一。第三頁，共十四頁，2022年，8月28日病因一般認為，3大類致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關(guān)，包括解剖生理、圍手術(shù)期環(huán)境、外科操作技術(shù)，其中以技術(shù)因素最為重要。（1）食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質(zhì)地較脆，故在吻合時吻合口容易撕裂（2）胸腔內(nèi)負壓，容易促使消化道內(nèi)容物進入胸腔，同時胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機會。（3）術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術(shù)中大出血，導致術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。（4）選擇器械吻合較手工縫合，間斷縫合較連續(xù)縫合，單層縫合較雙層縫合，均能減少瘺的危險性（5）在食管代替物選擇上結(jié)腸代替食管較胃代替食管更容易發(fā)生吻合口瘺（6）頸部吻合較胸內(nèi)吻合，發(fā)生瘺的可能更大。（7）胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術(shù)中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素（8）游離胃體誤傷胃網(wǎng)膜右動脈，應用結(jié)腸時選擇供血動脈錯誤，游離食管時游離端剩余過長，吻合后血供不足。第四頁，共十四頁，2022年，8月28日早期臨床表現(xiàn)早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動過速，發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細胞可能不增多，胸內(nèi)吻合口瘺很少會從術(shù)中放置的胸管引流出來，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測定胸液中的淀粉酶有時有助引流液中是否有唾液，在結(jié)腸代食管早期如果出現(xiàn)口臭，是結(jié)腸袢壞死的早期表現(xiàn)。第五頁，共十四頁，2022年，8月28日晚期臨床表現(xiàn)在發(fā)生在晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對典型，往往表現(xiàn)為劇烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)反復高熱，白細胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍色，診斷即可明確，胸內(nèi)吻合口瘺有時表現(xiàn)為腹膜炎為主，診斷應注意。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，本組有1例頸部吻合口瘺就表現(xiàn)為反復胸部疼痛，高熱，術(shù)側(cè)呼吸音減弱，開始按膿胸處理，放置胸管引流，可見有大量膿液引流，在患者進食后胸腔引流出食物殘渣后，進而口服美蘭，可見胸管引流藍色胸液，確診為頸部吻合口瘺，予開放頸部傷口引流，膿胸逐漸控制，此病人為較低位頸部吻合口瘺，此種瘺可引流入胸內(nèi)，其癥狀與胸內(nèi)吻合口瘺相同，注意與膿胸鑒別。第六頁，共十四頁，2022年，8月28日吻合口瘺的預防吻合口瘺有其固有的原因和發(fā)生的必然性，但通過嚴謹?shù)倪x擇病人，充分而精心的術(shù)前準備，嚴格地遵循良好的手術(shù)操作，能把吻合口瘺控制在合理的范圍內(nèi)。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營養(yǎng)不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，雖然有報道術(shù)前合并的諸如上述慢性病并無證據(jù)會增加吻合口瘺的危險性（備注），但是本組病人死亡3例病人均是年老體衰者，故在選擇此類病人時應慎之又慎（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結(jié)腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現(xiàn)機率最小的，如果選擇結(jié)腸，以順蠕動接合方式也能減少吻合口瘺（備注）。（3）充分的術(shù)前準備，預防吻合口瘺始于術(shù)前的準備，對于術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調(diào)整到最佳狀態(tài)，術(shù)前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術(shù)前空腹控制在7mmol/l（備注），結(jié)腸代食管者，胃腸道準備必不可少，術(shù)前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術(shù)前行結(jié)腸動脈造影有助于結(jié)腸供血動脈的選擇（備注），術(shù)前營養(yǎng)不良而進食困難者，采用胃腸外營養(yǎng)是一種不錯的方法，能迅速矯術(shù)前重度正營養(yǎng)不良，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。第七頁，共十四頁，2022年，8月28日頸部瘺的治療食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時的，如果為不流進胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強換藥，一般3周左右就可以愈合，本組13例吻合口瘺出了一例出吻合口完全斷裂外，均安上述方法治愈。第八頁，共十四頁，2022年，8月28日胸內(nèi)瘺的治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理一般認為發(fā)生于3天之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時手術(shù)，效果較好。但是胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動過速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時血白細胞并不增高，診斷實屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術(shù)后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時有頑固性胸痛，應及時行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進行手術(shù)治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴重后果，能極大減少病人的痛苦。第九頁，共十四頁，2022年，8月28日晚期胸內(nèi)瘺保守治療晚期胸內(nèi)吻合口瘺保守治療。4天以后出現(xiàn)的晚期胸內(nèi)瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。在治療過程中體會最深的是胸腔閉式引流，因為膿胸大量纖維素的滲出很容易導致引流管得堵塞，時常需要更換胸管，但通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關(guān)鍵，我們在胸腔引流的時候均采用上、下胸腔置管，上管應用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，重要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，沖洗液應用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期內(nèi)體溫下降到38.5以下，且白細胞會有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要地，因為在胸水細菌培養(yǎng)顯示感染的細菌變化特別快，往往5天就會改變，且局部用藥容易并發(fā)細菌耐藥（備注），為治療增加變數(shù)，在此基礎上輔以良好的胃腸營養(yǎng)以及外場外營養(yǎng)，大多病人經(jīng)過漫長的消耗期后往往得以治愈，本組2例保守治療死亡的病人，均是年老體弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期內(nèi)出現(xiàn)惡液質(zhì)最后并發(fā)嚴重的肺部感染死亡，故保守治療的基礎是良好的身體條件第十頁，共十四頁，2022年，8月28日晚期胸內(nèi)瘺手術(shù)治療晚期吻合口瘺的手術(shù)治療。保守治療無法繼續(xù)時進行手術(shù)治療。在本組病例中，有2例晚期吻合口瘺采用了手術(shù)的辦法，1例是并發(fā)吻合口氣管瘺，患者出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，以及嚴重的肺部感染，做好術(shù)前準備后，行剖胸探查，發(fā)現(xiàn)吻合口裂口約1厘米，周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕左主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術(shù)中行膿腫清除，雙肋間肌分別修補支氣管、吻合口瘺口，術(shù)中放置引流管在吻合口周圍引流，術(shù)后支氣管瘺的以修復，但1周出現(xiàn)吻合口重新瘺，術(shù)后反復胸腔沖洗1個半月治愈。另一例為頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時行空腸造瘺，經(jīng)胃腸外營養(yǎng)及空腸造瘺管飼營養(yǎng)，胸腔膿腫清除后充分的引流沖洗，2個月后二期行結(jié)腸代食管術(shù)治愈。通過上述2個例子，提示在保守治療難以控制的情況下大膽的采用手術(shù)治療有時會得到令人滿意的效果，但是手術(shù)治療后還是按照嚴格地保守治療原則，充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營養(yǎng)支持這是術(shù)后康復的重要處置措施第十一頁，共十四頁，2022年，8月28日支架治療采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經(jīng)多有報道，一般認為，食管吻合瘺病人，經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內(nèi)感染，為治療提供良好的基礎。我們在治療過程中，有意識應用覆膜支架，在治愈的4例中均是術(shù)后1周內(nèi)明確診斷吻合口瘺后，經(jīng)吞鋇造影3例瘺口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行記憶合金覆膜支架置入，封堵瘺口，術(shù)后所有病人胸痛明顯減輕，胸引明顯減少，2周后逐級進食，效果良好，但是吻合口瘺為2.5厘米病例在支架術(shù)后4周，突發(fā)出現(xiàn)胸腔大出血，休克，經(jīng)緊急開胸探查為吻合口出血，術(shù)中見支架壓迫吻合口胃端明顯，形成了潰瘍，胃動脈出血，術(shù)中修補止血，但術(shù)后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治療治療吻合口瘺無疑是一個很好的選擇，但支架置入后的并發(fā)癥也是需要重視，且支架治療中多建議早期盡早應用，而早期治療也是手術(shù)的適應證，究竟哪個選擇更好，需要更多臨床經(jīng)驗。第十二頁，共十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥吻合口狹窄是吻合口瘺治療后最常見的并發(fā)癥。本組2例術(shù)后出現(xiàn)嚴重在治