吸入激素健康調(diào)查

關(guān)于吸入激素健康調(diào)查第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日內(nèi)容哮喘AECOPD其他第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日是一種慢性的氣道炎癥由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及細胞組分共同參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解哮喘的定義GlobalInitiativeforAsthma.Updated2005fromthe2004document.第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作期的定義短期內(nèi)氣短、咳嗽、喘息、胸悶或上述癥狀的組合突然發(fā)生或加重，常見呼吸窘迫、肺功能測定（PEF/FEV1）有呼氣流量降低。癥狀加重常見于PEF的惡化，少數(shù)患者癥狀無顯著加重，而肺功能顯著下降，特別多見于曾有瀕死性哮喘發(fā)作的患者，且更多見于男性。第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日緩解癥狀藥物:需要時吸入速效β2激動劑控制藥:每天吸入糖皮質(zhì)激素

控制藥:每天吸入糖皮質(zhì)激素每天吸入長效

2受體激動劑控制藥:每天吸入糖皮質(zhì)激素每天吸入長效

2受體激動劑其他(按需)當哮喘被控制，則降級治療監(jiān)測第一級間歇性第二級輕度持續(xù)性第三級中度持續(xù)性第四級重度持續(xù)性降級結(jié)果:哮喘控制最佳治療效果控制藥:無需用藥-茶堿緩釋劑-白三烯-口服長效2-激動劑-口服腎上腺皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Updated2005fromthe2004document.GINA推薦：除第一級（間歇性）外所有級別的哮喘需長期應(yīng)用ICS第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療目標盡快緩解氣流阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能，達到完全緩解預(yù)防病情進一步惡化或再發(fā)作防治并發(fā)癥制定長期治療方案，長期達到完全控制第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療措施一般治療氧療藥物治療－支氣管擴張劑－糖皮質(zhì)激素－抗組胺藥－白三烯調(diào)節(jié)劑－其他第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機制第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日全身糖皮質(zhì)激素常用藥物口服：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍靜脈：甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松劑量和療程：使急性發(fā)作盡快完全緩解及避免近期復(fù)發(fā)的最低劑量和療程，盡量不用/少用地塞米松。原則－掌握指征，及時應(yīng)用合適劑量及療程－減量同時加用ICS第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日影響吸入糖皮質(zhì)激素局部和全身作用的因素

局部作用激素受體親和力局部抗炎強度

(皮膚變白實驗)氣道滯留時間長糖皮質(zhì)激素受體部位沉積量高脂溶性/水溶性

全身作用全身分布容積肝臟首過代謝率血漿半衰期長短進入全身的藥物活性第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日100806040200-200 1 2 3 4 5 6 7 8占原始水平的％BUDFPBDPHydrocortisone大鼠氣管以同位素標記藥物表面灌流后滯留時間比較灌流后時間(小時)(Miller-Larssonetal.1994)布地奈德在氣道實際滯留時間長第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日 原因：有一定水溶性，14mg/ml，因此在粘液中濃度高，與粘膜上皮結(jié)合多獨有的酯化作用，可與脂肪酸形成結(jié)合物，延長半衰期布地奈德在氣道實際滯留時間長第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日布地奈德的獨特作用機制布地奈德布地奈德細胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復(fù)合物

無活性糖皮質(zhì)激素受體細胞膜長鏈脂肪酸*Miller-Larsson,MattssonH,HjertbergE,etal.DrugMetabDispos1998;26(7):623-30第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日0510152025pmol/g布地奈德布地奈德油酸酯3.8(pat1)6.0(pat2)11.8(pat3)12.3(pat4)14.8(pat5)17.0(pat6)結(jié)合后時間(小時)Thorssonetal.1998人肺內(nèi)的酯化作用第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日每7個病人中有1個:入院治療每5個病人中有1個:急診治療每2個病人中有1個:發(fā)病時即刻就診但是每7個病人中僅有1個:使用吸入皮質(zhì)激素LaiCKetal.JAllergyClinImmunol2003;111(2):263-8.亞太地區(qū)調(diào)查：哮喘病人吸入激素應(yīng)用不足第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日2004ATS/ERS有關(guān)COPD定義 慢性阻塞性肺病(COPD)是一種可預(yù)防、可治療的、以不完全可逆的氣流受限為主要特征的疾病。由于有害顆粒或氣體（主要是吸煙）的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常呈進行性加重。COPD不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。ATS/ERSpositionpaper.EurRespirJ2004;23:932-946第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日AECOPD（COPD急性加重）AECOPD，導(dǎo)致患者的癥狀加重，常規(guī)治療無效MacneeWetal.SwissMedWkly2003;133:247-257AECOPDCOPD癥狀加重咳嗽、痰量、膿性痰、呼吸困難規(guī)則治療無效癥狀加重，規(guī)則治療無效，需改變治療方案第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日AECOPD的死亡率高AECOPD的高死亡率使及時治療更顯重要AECOPD患者的死亡率（％）24％30％>65歲患者ICU中患者NorbertFetal.Chest2000;117:376s-379s第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日COPD治療目標短期目標:緩解癥狀長期目標:保持肺功能在可能范圍的最佳狀態(tài)，防止進一步受損減少急性加重改善活動能力，提高生命質(zhì)量降低病死率入院GOLD,updated2003第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日AECOPD的治療?2-激動劑抗膽堿能藥物茶堿應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗生素在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素是治療AECOPD的重要方案GOLD,updated2003第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素有效治療AECOPDDaviesetalLANCET1999,354;456-60第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日使用全身糖皮質(zhì)激素的擔憂高血糖免疫功能受抑肌纖維變性或壞死骨質(zhì)疏松腎上腺皮質(zhì)功能抑制楊世生等，藥理學(xué)2005年版：127全身使用糖皮質(zhì)激素的副作用限制了其在COPD的臨床使用，臨床上需要局部高效，全身安全的糖皮質(zhì)激素第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效使其成為治療AECOPD的可能選擇直接進入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素迅速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的二種作用機制經(jīng)典機制——基因組機制(genomicmechanism)胞內(nèi)受體,intracellularglucocorticoidreceptor,iGR非經(jīng)典機制——非基因組機制(non-genomicmechanism)膜受體介導(dǎo)的特異性作用(mGR)第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日起效快可同時吸入幾種藥物不含刺激物無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性發(fā)作的哮喘病人霧化吸入特點和適用人群第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療哮喘急性發(fā)作療效

與全身激素相似

Matthewsetal.ActaPaediatr1999;88:841–843隨機雙盲雙模擬平行組研究，46例5-16歲的重度哮喘發(fā)作患兒入選，經(jīng)霧化吸入普米克令舒或口服強的松龍治療24小時內(nèi)哮喘癥狀的改變,在呼吸急促癥狀改善方面普米克?令舒?組優(yōu)于口服強的松龍組，在喘息癥狀改善方面，兩組無顯著性差異分級：0=無；1=輕度；2=中度；3=重度0.50.40.30.20.10FEV1變化的絕對值（升）0-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘癥狀評分的改善值*喘息呼吸急促NSNSP<0.05吸入用布地奈德混懸液（2mgq8hx3，n=23）口服強的松龍（2mg/kg體重最高40mg，0,24hr時，n=23）第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

治療哮喘急性發(fā)作療效

比全身激素更好

Devidayal,SinghiS,KumarL,etal.ActaPaediatr.1999;88(8):835-40.100806040200急性哮喘完全緩解比例（%)霧化治療后0小時霧化治療后1小時霧化治療后2小時霧化吸入普米克?令舒?(0.8mg共3次，間隔半小時)+霧化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，間隔半小時)n=41口服強的松龍(霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+霧化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，間隔半小時)n=39P<0.001P<0.001P<0.001隨機雙盲雙安慰劑對照研究，80例2-12歲中重度哮喘急性發(fā)作患兒入選，普米克令舒組在完全緩解比例(%)優(yōu)于全身激素組第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日每日兩次對激素依賴型持續(xù)性哮喘療效ShapiroG.etal.JAlleryClinImmunol.1998;102:789-796.隨機雙盲安慰劑對照平行組研究，178例4-8歲長期吸入激素史的兒童隨機接受普米克?令舒?0.25mg、0.50mg、1.0mg或安慰劑治療。0-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6相對基線值哮喘癥狀變化值普米克令舒劑量安慰劑0.25mg一天二次0.5mg一天二次1mg一天二次********與安慰劑相比*P<0.05**P<0.01181614121086420-2-4相對基線值PEF的變化值（升/分）*****與安慰劑相比*P<0.05**P<0.01夜間日間晨間傍晚普米克令舒劑量安慰劑0.25mg一天二次0.5mg一天二次1mg一天二次第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

用于霧化吸入獲美國FDA批準SzeflerSJ,LyzellE,FitzpatrickS,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93(1):83-90.FDA批準可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素布地奈德(普米克?令舒?)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德√XXX第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

安全性良好

相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生與安慰劑組相似KempJP,SkonerDP,SzeflerSJ,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.1999;83(3):231-9.100806040200不良事件發(fā)生率（%）37%45%21%28%9%10%7%8%呼吸道感染發(fā)熱頭痛咽痛多中心隨機雙盲安慰劑對照平行組試驗，359例6月-8歲持續(xù)性哮喘患兒入選，接受普米克?令舒?0.25mg、0.5mg、1mg或安慰劑每天一次治療，共12周。12周后普米克?令舒?組不良事件發(fā)生率與安慰劑組相似，安全性良好。普米克?令舒?(n=267)安慰劑(n=92)第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日全身影響小WilsonAM,etal.Chest1998;114(4):1022-10275004003002001000早晨8時皮質(zhì)醇濃度(nmol/L)P<0.0001強的松龍5mg10mg20mg皮質(zhì)激素劑量(mg/天)普米克?令舒?

1mg2mg4mg血清骨鈣素濃度(nmol/L)強的松龍5mg10mg20mg皮質(zhì)激素劑量(mg/天)普米克?令舒?

1mg2mg4mg0.60.50.40.3P<0.05霧化吸入普米克?令舒?

口服強的松龍安慰劑安慰劑第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日

顯著減少口服激素用量IlangovanP,PedersenS,GodfreyS,etal.ArchDisChild.1993;68(3):356-9.1.51.00.50口服激素劑量(mg/kg每天)導(dǎo)入期雙盲試驗期

-448治療周數(shù)口服強的松龍+普米克?令舒?

0.5mgbid口服強的松龍+安慰劑n=17P<0.05n=14多中心隨機雙盲安慰劑對照平行組試驗，36例(10月-5歲)口服激素依賴性的重度哮喘患兒入選，普米克?令舒?組治療8周后，患兒口服激素用量顯著減少。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日噴射霧化器工作原理第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

噴射霧化無須患者配合，使用方便準備好經(jīng)消毒的霧化吸入裝置打開普米克令舒包裝將普米克令舒藥液加入霧化罐連接裝好藥液的霧化吸入裝置讓患者將口唇緊密包裹咬嘴并平靜呼吸，開啟動力裝置(壁氧流速5-6升/分,霧化泵打開開關(guān)),待霧化罐內(nèi)藥液用完后關(guān)閉動力裝置連接動力裝置(壁氧或霧化泵)第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日普米克?令舒?霧化吸入護理的注意事項吸藥后漱口(洗臉)如有咳嗽可同時加用2受體激動劑避免藥物進入眼睛吸藥前不能抹油性面膏第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日THEEND第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日以下資料為產(chǎn)品適應(yīng)癥外的使用經(jīng)驗，僅供參考！參考資料第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed,2002,165:698~703普米克?令舒?治療AECOPD（1）3個國家(比利時、加拿大、法國)的34個研究中心參與的隨機雙盲、安慰劑對照研究，療效評估3天，安全性評估10天，共199例N=62N=71N=66以上資料為產(chǎn)品適應(yīng)癥外的使用經(jīng)驗，僅供參考第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日-0.2-0.10.00.10.20.3普米克令舒-安慰劑普米克令舒-強的松龍強的松龍-安慰劑不同治療組在治療后的FEV1改善變化差別普米克?令舒?改善AECOPD的肺功能同口服激素相似MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed2002;165(5):698-703.以上資料為產(chǎn)品適應(yīng)癥外的使用經(jīng)驗，僅供參考第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日不良事件發(fā)生率（％）強的松龍30mg每天二次普米克令舒2mg每天四次安慰劑536961普米克?令舒?治療AECOPD的副作用低于口服激素MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed2002;165(5):698-703.以上資料為產(chǎn)品適應(yīng)癥外的使用經(jīng)驗，僅供參考第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日100806040200PEFR(%)普米克令舒4mg每天二次靜脈用強的松龍40mg每天一次評估時間基線值30分6小時24小時48小時10天基線值30分6小時24小時48小時

10天普米克?令舒?治療AECOPD（2）改善患者的肺功能同靜脈用激素相似MiriciA,etal.ClinDrugInvest2003;23(1):55-62.N=40以上資料為產(chǎn)品適應(yīng)癥外的使用經(jīng)驗，僅供參考第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日基線值24小時48小時基線值24小時48小時10080604020PaO2(mmHg)評估時間普米克令舒4mg每天二次靜脈用強的松龍40mg每天一次30分6小時10天30分6小時

10天MiriciA,etal.ClinDrugInvest2003;23(1):55-62.普米克?令舒?改善AECOPD患者的動脈血氧分壓同靜脈用激素相似N=40以上資料為產(chǎn)品適應(yīng)癥外的使用經(jīng)驗，僅供參考第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日普米克?令舒?治療AECOPD總結(jié)AECOPD特點普米克?令舒?直接作用于局部，快速起效同全身用激素療效相似副作用發(fā)生率低，安全性高無需特殊使用技巧病情急劇惡化癥狀嚴重對藥物安全性要求高操作要求簡單，使用方便普米克?令舒?滿足AECOPD的治療需求，可減少或替代全身激素的使用以上資料為產(chǎn)品適應(yīng)癥外的使用經(jīng)驗，僅供參考第四十四頁，共四十九頁，2022年