內(nèi)科病例討論課件

內(nèi)科病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓內(nèi)科病例討論內(nèi)科病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能。——英格索爾53、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓病例討論（一）病例特點(diǎn)1、患者為57歲女性，急性起病2、既往有“糖尿病”及“肝炎后肝硬化（失代償期）”病史。3、發(fā)現(xiàn)頸部包塊1天，局部疼痛劇烈，伴有發(fā)熱，熱峰38.5℃，間有咳嗽、咯黃痰，并有精神、胃納差等感染中毒癥狀。4、無胸悶、胸痛、心悸、氣促，無腹痛、腹脹、黑便等不適。內(nèi)科病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚1內(nèi)科病例討論課件2內(nèi)科病例討論課件3內(nèi)科病例討論課件4內(nèi)科病例討論課件5（一）病例特點(diǎn)8、影像學(xué)等檢查：頸部彩超：右側(cè)頜下腺稍腫脹、血流信號增多，考慮炎癥可能，雙側(cè)腮腺未見異常。胸片：兩肺炎癥（新發(fā)）、右胸積液、右肺壓迫性含氣不全；腹部CT提示：肝硬化，門靜脈主干血栓形成等，無明確胰腺炎表現(xiàn)。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌（對多種抗生素敏感）（一）病例特點(diǎn)8、影像學(xué)等檢查：6（一）病例特點(diǎn)9、轉(zhuǎn)歸：患者逐漸出現(xiàn)意識障礙，全身皮膚重度黃染，深大呼吸，廣泛皮下出血，多臟器衰竭，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇無效死亡。（一）病例特點(diǎn)9、轉(zhuǎn)歸：患者逐漸出現(xiàn)意識障礙，全身皮膚重度黃7（二）診斷1、敗血癥2、感染性休克3、右側(cè)下頜腺炎4、兩肺炎癥5、多臟器功能衰竭6、肝炎后肝硬化（失代償期）慢加急性肝衰竭7、布加氏綜合征伴門脈血栓形成8、Ⅱ型糖尿病9、DIC?（二）診斷1、敗血癥8討論一、疼痛原因：

1.患者頸部包塊腫脹、疼痛劇烈，伴有胸骨后、劍突下牽扯樣疼痛。2.頸部觸及質(zhì)韌、壓痛、活動差的包塊。3.頸部彩超：右側(cè)頜下腺稍腫脹、血流信號增多，考慮炎癥可能。胸片：雙肺炎。因此，疼痛原因考慮右側(cè)頜下腺炎，局部蜂窩織炎擴(kuò)散引起胸骨后及劍突下牽拉樣疼痛。后期肺炎可能加重胸痛。心酶全線升高，無ST段改變，可能為感染引起的心機(jī)損害。討論一、疼痛原因：9討論二、如何分析此時的病情及作何處理

1.患者疼痛加重，發(fā)熱，出現(xiàn)心酶升高，凝血功能異常，考慮患者有糖尿病及肝硬化失代償期的嚴(yán)重基礎(chǔ)病，使感染不易控制并進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損害，凝血功能異?？赡転楦闻K基礎(chǔ)基本引起，炎癥后加劇。2.完善彩超、耳鼻喉科會診，明確腫塊性質(zhì)。監(jiān)測血?dú)?、心酶變化。排除糖尿病酮癥酸中毒及急性胰腺炎等，積極糾酸補(bǔ)堿，抗生素升級？討論二、如何分析此時的病情及作何處理10討論三、如何認(rèn)識患者的病情進(jìn)展病情進(jìn)展迅速，患者有糖尿病及肝硬化失代償期基礎(chǔ)疾病，存在易感因素、營養(yǎng)較差、自身免疫力較差，感染未得到有效控制，出現(xiàn)感染性休克，嚴(yán)重乳酸酸中毒，最終導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭。討論三、如何認(rèn)識患者的病情進(jìn)展11討論四、腎臟衰竭的原因

腎功能進(jìn)行性惡化及泌尿系彩超提示雙腎大小無明顯改變，雙腎血流稍減少→急性腎功能不全。原因：1、感染性休克，腎臟灌注不足2、不排除肝腎綜合征（有肝硬化失代償期：PTA↓、黃疸、門脈高壓癥、脾大；有氮質(zhì)血癥、少尿）。討論四、腎臟衰竭的原因12討論患者酸中毒的病因1.糖尿病基礎(chǔ)2.重癥感染，感染性休克3.急性腎功能衰竭，少尿甚至無尿4.治療因素患者持續(xù)血乳酸>12mmol/L↑↑，預(yù)后差，死亡率極高。討論患者酸中毒的病因13討論死亡原因：多器官功能衰竭診斷、治療過程中存在的不足：（1）抗生素應(yīng)用（2）對于重癥感染、全身多器官功能衰竭的病人應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，但患者家屬拒絕行氣管插管、轉(zhuǎn)ICU等積極搶救處理，死亡不可避免；（3）嚴(yán)重乳酸酸中毒→盡早行CRRT治療討論死亡原因：多器官功能衰竭14討論診斷治療方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（1）重癥病人出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒時：除了查尿酮，還要及早查血乳酸；（2）重癥感染病人，在血、痰培養(yǎng)病原學(xué)及藥敏結(jié)果未出前：應(yīng)禁早給予強(qiáng)有力的廣譜抗生素，覆蓋G-桿菌，如碳青霉烯類。（3）加強(qiáng)重癥病人的監(jiān)護(hù)：中心靜脈壓、24小時液體出入量（留置尿管）討論診斷治療方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)15謝謝！謝謝！16謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運(yùn)往往背道而馳，決心到最后會全部推倒。——莎士比亞

25、學(xué)習(xí)是勞動，是充滿思想的勞動。——烏申斯基供婁浪頹藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕17內(nèi)科病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓內(nèi)科病例討論內(nèi)科病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能。——英格索爾53、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓病例討論（一）病例特點(diǎn)1、患者為57歲女性，急性起病2、既往有“糖尿病”及“肝炎后肝硬化（失代償期）”病史。3、發(fā)現(xiàn)頸部包塊1天，局部疼痛劇烈，伴有發(fā)熱，熱峰38.5℃，間有咳嗽、咯黃痰，并有精神、胃納差等感染中毒癥狀。4、無胸悶、胸痛、心悸、氣促，無腹痛、腹脹、黑便等不適。內(nèi)科病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚18內(nèi)科病例討論課件19內(nèi)科病例討論課件20內(nèi)科病例討論課件21內(nèi)科病例討論課件22（一）病例特點(diǎn)8、影像學(xué)等檢查：頸部彩超：右側(cè)頜下腺稍腫脹、血流信號增多，考慮炎癥可能，雙側(cè)腮腺未見異常。胸片：兩肺炎癥（新發(fā)）、右胸積液、右肺壓迫性含氣不全；腹部CT提示：肝硬化，門靜脈主干血栓形成等，無明確胰腺炎表現(xiàn)。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌（對多種抗生素敏感）（一）病例特點(diǎn)8、影像學(xué)等檢查：23（一）病例特點(diǎn)9、轉(zhuǎn)歸：患者逐漸出現(xiàn)意識障礙，全身皮膚重度黃染，深大呼吸，廣泛皮下出血，多臟器衰竭，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇無效死亡。（一）病例特點(diǎn)9、轉(zhuǎn)歸：患者逐漸出現(xiàn)意識障礙，全身皮膚重度黃24（二）診斷1、敗血癥2、感染性休克3、右側(cè)下頜腺炎4、兩肺炎癥5、多臟器功能衰竭6、肝炎后肝硬化（失代償期）慢加急性肝衰竭7、布加氏綜合征伴門脈血栓形成8、Ⅱ型糖尿病9、DIC?（二）診斷1、敗血癥25討論一、疼痛原因：

1.患者頸部包塊腫脹、疼痛劇烈，伴有胸骨后、劍突下牽扯樣疼痛。2.頸部觸及質(zhì)韌、壓痛、活動差的包塊。3.頸部彩超：右側(cè)頜下腺稍腫脹、血流信號增多，考慮炎癥可能。胸片：雙肺炎。因此，疼痛原因考慮右側(cè)頜下腺炎，局部蜂窩織炎擴(kuò)散引起胸骨后及劍突下牽拉樣疼痛。后期肺炎可能加重胸痛。心酶全線升高，無ST段改變，可能為感染引起的心機(jī)損害。討論一、疼痛原因：26討論二、如何分析此時的病情及作何處理

1.患者疼痛加重，發(fā)熱，出現(xiàn)心酶升高，凝血功能異常，考慮患者有糖尿病及肝硬化失代償期的嚴(yán)重基礎(chǔ)病，使感染不易控制并進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損害，凝血功能異?？赡転楦闻K基礎(chǔ)基本引起，炎癥后加劇。2.完善彩超、耳鼻喉科會診，明確腫塊性質(zhì)。監(jiān)測血?dú)?、心酶變化。排除糖尿病酮癥酸中毒及急性胰腺炎等，積極糾酸補(bǔ)堿，抗生素升級？討論二、如何分析此時的病情及作何處理27討論三、如何認(rèn)識患者的病情進(jìn)展病情進(jìn)展迅速，患者有糖尿病及肝硬化失代償期基礎(chǔ)疾病，存在易感因素、營養(yǎng)較差、自身免疫力較差，感染未得到有效控制，出現(xiàn)感染性休克，嚴(yán)重乳酸酸中毒，最終導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭。討論三、如何認(rèn)識患者的病情進(jìn)展28討論四、腎臟衰竭的原因

腎功能進(jìn)行性惡化及泌尿系彩超提示雙腎大小無明顯改變，雙腎血流稍減少→急性腎功能不全。原因：1、感染性休克，腎臟灌注不足2、不排除肝腎綜合征（有肝硬化失代償期：PTA↓、黃疸、門脈高壓癥、脾大；有氮質(zhì)血癥、少尿）。討論四、腎臟衰竭的原因29討論患者酸中毒的病因1.糖尿病基礎(chǔ)2.重癥感染，感染性休克3.急性腎功能衰竭，少尿甚至無尿4.治療因素患者持續(xù)血乳酸>12mmol/L↑↑，預(yù)后差，死亡率極高。討論患者酸中毒的病因30討論死亡原因：多器官功能衰竭診斷、治療過程中存在的不足：（1）抗生素應(yīng)用（2）對于重癥感染、全身多器官功能衰竭的病人應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，但患者家屬拒絕行氣管插管、轉(zhuǎn)ICU等積極搶救處理，死亡不可避免；（3）嚴(yán)重乳酸酸中毒→盡早行CRRT治療討論死亡原因：多器官功能衰竭31討論診斷治療方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（1）重癥病人出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒時：除了查尿酮，還要及早查血乳酸；（2）重癥感染病人，在血、痰培養(yǎng)病原學(xué)及藥敏結(jié)果未出前：應(yīng)禁早給予強(qiáng)有力的廣譜抗生素，覆蓋G-桿菌，如碳青霉烯類。（3）加強(qiáng)重癥病人的監(jiān)護(hù)：中心靜脈壓、24小時液體出入量（留置尿管）討論診斷治療方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)32謝謝！謝謝！33謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！?/p>