基底動脈彎曲課件

基底動脈彎曲基底動脈彎曲1隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）已被廣泛用作無創(chuàng)性腦血管檢查方法。許多患者或健康體檢者基底動脈存在不同程度的彎曲。臨床和影像科醫(yī)生大多僅關(guān)注有無血管狹窄和閉塞，而忽視血管彎曲的存在。由于基底動脈是腦部供血的重要來源，而且基底動脈彎曲在人群中并非少見，因此在缺血性腦血管病的防治過程中，應(yīng)對基底動脈彎曲給予特別關(guān)注。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振血管造影（MRA）和CT血管2基底動脈彎曲的流行病學(xué)

正常情況下，基底動脈與兩側(cè)椎動脈相連接，三者構(gòu)成倒“Y”形，正?；讋用}應(yīng)位于腦橋腹側(cè)居中。主要向中腦、腦橋、丘腦和小腦供血?；讋用}彎曲的流行病學(xué)正常情況下，基底動脈與兩側(cè)椎動脈相連3基底動脈變異較多，人群中基底動脈直行者占51.46%，存在1個彎曲者占43.69%，存在2個彎曲者占4.85%。對2218例45～89歲患者行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查的研究顯示，顱內(nèi)外動脈迂曲延長的發(fā)生率為76.1%，而動脈狹窄發(fā)生率23.9%，與腦血管病的發(fā)生和發(fā)展密不可分。由此可見，盡管動脈狹窄一直是人們最為關(guān)注的腦血管病高危因素，但動脈迂曲發(fā)生率也很高。基底動脈變異較多，人群中基底動脈直行者占51.46%，存在14判斷參數(shù)

由于DSA、MRA和CTA等血管檢查手段能完整地顯示顱內(nèi)血管走行，因此基底動脈彎曲主要通過這些血管檢查方法檢出。判斷參數(shù)由于DSA、MRA和CTA等血管檢查手段能完整地顯5血管彎曲方向：可分為向右向彎曲或左向彎曲；血管彎曲形態(tài)：分為C型彎曲、反C型彎曲、S型彎曲、J型彎曲等，其中以C型彎曲最多見。血管彎曲程度：既往有不同判斷標(biāo)準(zhǔn)和研究參數(shù)，每種標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)缺點。血管彎曲方向：可分為向右向彎曲或左向彎曲；61988年，Giang等提出了基底動脈主干彎曲的MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)，將基底動脈主干彎曲分為3級：1級為可疑偏離中線；2級為顯著偏向一側(cè)；3級為基底動脈偏向橋小腦角?！?級為中到重度彎曲。目前，有關(guān)基底動脈彎曲的研究多借用此標(biāo)準(zhǔn)作為判斷參數(shù)。1988年，Giang等提出了基底動脈主干彎曲的MRA診斷標(biāo)72000年，Doughrty和Varro以顱腦MRA為基礎(chǔ)，以扭曲系數(shù)（tonuoscoefficiem，TC）為指標(biāo)對基底動脈彎曲度進(jìn)行了研究，將TC作為量化指標(biāo)有著以下優(yōu)點：（1）與血管圖像的放大或縮小程度無關(guān)；（2）對小的彎曲也比較敏感，并可真實地反映長度相同但彎曲個數(shù)不同的曲線之間彎曲度的差異；（3）容易推廣到三維空間。2000年，Doughrty和Varro以顱腦MRA為基礎(chǔ)，82004年，Nishikata等采用基底動脈理論長度（basilafarterylength，BAL）和基底動脈彎曲長度（bendinglength，BL）探討其與年齡、性別和椎動脈優(yōu)勢的關(guān)系。BAL指基底動脈的標(biāo)準(zhǔn)線長度；BL指基底動脈最彎曲點至基底動脈標(biāo)準(zhǔn)線的距離（圖1）。結(jié)果顯示，男性BAL長于女性，而且與年齡呈正相關(guān)，而BL與年齡和性別無關(guān)。我們的前期研究也采用BAL和BL等基底動脈參數(shù)進(jìn)行血管性眩暈、腦干聽覺誘發(fā)電位和椎動脈優(yōu)勢的研究，認(rèn)為此判斷標(biāo)準(zhǔn)具有簡單、客觀、易操作等優(yōu)點。2004年，Nishikata等采用基底動脈理論長度（bas9圖1左側(cè)椎動脈優(yōu)勢和基底動脈C型彎曲a：基底動脈理論長度；b：基底動脈彎曲長度圖1左側(cè)椎動脈優(yōu)勢和基底動脈C型彎曲10基底動脈彎曲的機(jī)制及其影響因素基底動脈彎曲的原因尚不清楚，是否與動脈硬化有關(guān)，是否是缺血性卒中發(fā)病的相關(guān)因素也存在著爭議。大多數(shù)研究顯示，血管彎曲是動脈硬化的結(jié)果。但有些血管在胚胎時期即呈彎曲，隨著心臟和大血管降入胸腔后，其走行才變得平直。如胚胎狀態(tài)殘留，就可能存在不同程度的迂曲。Pauliukas等對切除的扭曲血管進(jìn)行的病理學(xué)檢查顯示，扭曲動脈處血管平滑肌和彈力纖維受損，內(nèi)彈力層不完整，證實動脈扭曲與血管壁本身結(jié)構(gòu)缺陷存在一定的聯(lián)系。最近的研究顯示，血管的波狀改變、繼發(fā)機(jī)械受力的不穩(wěn)定性和血管重塑是血管迂曲的重要始動因素和促發(fā)因素。基底動脈彎曲的機(jī)制及其影響因素基底動脈彎曲的原因尚不清楚，是11年齡及血管危險因素DelCorso等認(rèn)為，高齡、高血壓和動脈粥樣硬化是頸動脈扭曲的主要原因，其中高齡的影響更大。動脈粥樣硬化造成動脈管壁增厚和彈性喪失，血管內(nèi)血液的壓力及搏動同時作用于喪失彈性的血管壁，最終導(dǎo)致血管擴(kuò)張、增長和彎曲。老年人更容易罹患高血壓、糖尿病等引起動脈粥樣硬化的疾病，因此支持基底動脈彎曲與動脈粥樣硬化有關(guān)的觀點。年齡最近的一項動物實驗顯示，年齡是動脈粥樣硬化的一個獨立影響因素，以動脈粥樣硬化為橋梁，血管彎曲度改變與年齡呈現(xiàn)相關(guān)性，實質(zhì)上反映前兩者之間存在關(guān)聯(lián)，但它們之問的因果關(guān)系尚無定論。但普遍認(rèn)為，動脈粥樣硬化在前，血管壁重構(gòu)及其所受剪切應(yīng)力增加使其變得彎曲。相反的觀點則認(rèn)為，由于血管壁的重要負(fù)荷成分彈性纖維和膠原纖維隨年齡增長發(fā)生退化，受血流沖擊易發(fā)生變形，引起血流動力學(xué)變化，從而形成惡性循環(huán)，使其更容易發(fā)生硬化性改變。然而，無論孰因孰果，彎曲度越大都提示動脈粥樣硬化越嚴(yán)重。年齡及血管危險因素DelCorso等認(rèn)為，高齡、高血壓和12我們對基底動脈彎曲患者，與無彎曲患者的相關(guān)血管危險因素進(jìn)行比較的研究表明，能造成動脈粥樣硬化的一些因素，對基底動脈彎曲可能也有一定的促進(jìn)作用；不過，這些因素均未進(jìn)入多變量logistic回歸方程，可能由于動脈粥樣硬化諸多因素共同作用的結(jié)果，而并非單一的獨立因素所致。Ikeda等的研究顯示，無癥狀椎基底動脈彎曲患者合并的血管危險因素較多，出現(xiàn)神經(jīng)血管性高血壓和小梗死灶。這些結(jié)果提示，血管危險因素在先天性椎基底動脈異常導(dǎo)致臨床癥狀的過程中起著重要作用，先天性缺陷加上后天性易感因素共同導(dǎo)致了臨床癥狀的出現(xiàn)。我們對基底動脈彎曲患者，與無彎曲患者的相關(guān)血管危險因素進(jìn)行比13基底動脈延長基底動脈延長是一種腦血管變異性疾病，表現(xiàn)為基底動脈顯著延長、增粗和扭曲?；讋用}延長的病因尚不清楚，是先天性、還是獲得性抑或是二者均存在仍有爭議，其發(fā)生機(jī)制及對腦血液循環(huán)的影響目前正處于研究和探索階段。椎基底動脈顯著擴(kuò)張、延長、扭曲或成角被稱為椎基底動脈擴(kuò)張延長癥（vertebrobasilardolichoectasia，VBD）?；讋用}延長也常見于非VBD患者，但不為臨床和影像科醫(yī)生所重視。由于基底動脈由兩側(cè)椎動脈匯合而成，有其獨特的解剖學(xué)和血流動力學(xué)特點，因此基底動脈彎曲也有著其特殊原因?；讋用}形態(tài)學(xué)研究顯示，MRA顯示的基底動脈彎曲除見于VBD外，也可見于后循環(huán)缺血患者和健康體檢者，與VBD所致彎曲具有相同之處，也存在諸多可能不同的危險因素和發(fā)病機(jī)制?；讋用}延長基底動脈延長是一種腦血管變異性疾病，表現(xiàn)為基底14基底動脈延長彎曲等形態(tài)學(xué)改變會造成血流動力學(xué)改變，為基底動脈粥樣硬化斑塊的形成、動脈瘤的產(chǎn)生或血管閉塞創(chuàng)造了條件。在一定程度上，動脈粥樣硬化促使血管迂曲，而迂曲的血管又加重了動脈粥樣硬化?；讋用}延長彎曲等形態(tài)學(xué)改變會造成血流動力學(xué)改變，為基底動脈15椎動脈優(yōu)勢Hong等的研究顯示，椎動脈優(yōu)勢可導(dǎo)致基底動脈異常，兩側(cè)椎動脈直徑不同是基底動脈異常的唯一獨立預(yù)測因素。椎動脈優(yōu)勢可造成椎基底動脈連接處血流不對稱，可能是構(gòu)成基底動脈彎曲的一個重要機(jī)械力?；讋用}接收來自不對稱椎動脈的血液，使得基底動脈血流向非優(yōu)勢椎動脈一側(cè)流動，導(dǎo)致基底動脈向非優(yōu)勢側(cè)彎曲和延長，此后，椎動脈的不對稱血流會進(jìn)一步加重基底動脈彎曲和延長。椎動脈優(yōu)勢Hong等的研究顯示，椎動脈優(yōu)勢可導(dǎo)致基底動脈異16有研究表明，椎動脈形態(tài)學(xué)變化與血流速度顯著相關(guān)。一側(cè)椎動脈發(fā)育不良時，該側(cè)血管徑纖細(xì)，血流阻力增大，易較早發(fā)生粥樣硬化病變，出現(xiàn)血管壁僵硬，血管彈性降低，進(jìn)一步導(dǎo)致椎動脈血流速度降低和供應(yīng)前庭的血流量減少?？傊?，由于優(yōu)勢側(cè)椎動脈的血流量大于非優(yōu)勢側(cè)，基底動脈受到的作用力不相等，因此基底動脈可能會向非優(yōu)勢側(cè)椎動脈方向水平移動。因基底動脈的上下兩端被相對固定，基底動脈的水平移動就會使其伸長并形成彎曲。研究表明，椎動脈優(yōu)勢組基底動脈形狀異常率（60.0%對34.5%）和基底動脈彎曲長度中位數(shù)（3.67mm對1.73mm）均顯著高于非優(yōu)勢組，提示椎動脈優(yōu)勢越明顯，血流動力學(xué)改變越大，基底動脈越易彎曲，進(jìn)而發(fā)生形態(tài)學(xué)改變。有研究表明，椎動脈形態(tài)學(xué)變化與血流速度顯著相關(guān)。一側(cè)椎動脈發(fā)17基底動脈彎曲的臨床意義

3.1對后循環(huán)血液供應(yīng)的影響基底動脈彎曲可能是椎基底動脈系統(tǒng)梗死的重要危險因素之一。其機(jī)制可能為：（1）彎曲和擴(kuò)張的血管內(nèi)血流緩慢，易形成附壁微血栓并脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管阻塞；彎曲的基底動脈內(nèi)壁由于低血流切力，更易于形成血栓。（2）血管彎曲容易造成血液滯留于彎曲的血管內(nèi)，流速減慢，致使遠(yuǎn)端血管供血不足；彎曲的血管造成血流阻力增大，在血壓波動或血容量不足時容易造成低灌注性梗死形成。（3）擴(kuò)張和迂曲的基底動脈壓迫小動脈和深穿支，造成小血管血流不暢，彎曲的基底動脈牽拉腦橋穿支，易于發(fā)生梗死?；讋用}彎曲的臨床意義3.1對后循環(huán)血液供應(yīng)的影響18動脈粥樣硬化容易發(fā)生在動脈彎曲、分叉或狹窄等引起的復(fù)雜流動區(qū)域。因此，彎曲的血管可加速動脈粥樣硬化，而基底動脈彎曲通過加速粥樣硬化和增加血流阻力等因素影響后循環(huán)血流量。研究顯示，基底動脈過長彎曲可能通過壓迫聽神經(jīng)和導(dǎo)致后循環(huán)血液供應(yīng)改變的雙重因素而引發(fā)血管性眩暈。彎曲的血管還會影響血流動力學(xué)和血流方向，進(jìn)而影響腦血流量改變，并容易導(dǎo)致粥樣斑塊破裂，造成相應(yīng)供血區(qū)缺血或梗死。但在健康狀態(tài)下，供血代償機(jī)制可使人體無明顯自覺癥狀。隨著年齡的增長以及心腦血管疾病和退行性疾病的發(fā)生，人體代償能力下降，就可能引起不同程度的腦缺血癥狀。動脈粥樣硬化容易發(fā)生在動脈彎曲、分叉或狹窄等引起的復(fù)雜流動區(qū)193.2腦干壓迫嚴(yán)重的基底動脈彎曲可壓迫腦干、腦神經(jīng)和阻塞腦脊液通路造成腦積水。除局部壓迫外，基底動脈彎曲還可能產(chǎn)生壓迫的遠(yuǎn)隔癥狀。例如，腦干被壓迫或旋轉(zhuǎn)可能造成腦干內(nèi)神經(jīng)纖維或微血管扭曲，這些均可能造成相應(yīng)結(jié)構(gòu)的慢性牽拉損傷及繼發(fā)性病變，引起錐體束、脊髓丘腦束以及腦干神經(jīng)核團(tuán)的相應(yīng)癥狀或體征?；讋用}彎曲壓迫延髓頭端腹外側(cè)可產(chǎn)生原發(fā)性高血壓，也稱神經(jīng)血管性高血壓，這與基底動脈延長的進(jìn)展以及卒中的發(fā)生有關(guān)。此外，彎曲血管壓迫腦干還可造成舌咽神經(jīng)痛、頑固性呃逆、嚴(yán)重呼吸睡眠暫停綜合征、三叉神經(jīng)痛以及面神經(jīng)癱瘓等。3.2腦干壓迫203.3其他血管彎曲可能影響腦血管病介入治療的路徑，給介入治療帶來難度和風(fēng)險。因此，在臨床上篩查介入治療患者時，應(yīng)充分考慮血管彎曲的存在。3.3其他21椎基底動脈擴(kuò)張延長癥椎基底動脈擴(kuò)張延長癥（vertebrobasilardolichoectasia，VBD）是指椎基底動脈的異常迂曲、擴(kuò)張和延長。1986年，Smoker等首次提出了VBD的概念。2005年，Caplan對VBD的概念進(jìn)行了修訂，取代了既往“椎基底動脈系統(tǒng)迂曲”、“椎基底動脈延長擴(kuò)張”、“巨大延長的動脈瘤畸形、動脈變異及梭形動脈瘤”等術(shù)語。椎基底動脈擴(kuò)張延長癥椎基底動脈擴(kuò)張延長癥（vertebro221流行病學(xué)VBD在總體人群中的發(fā)生率為0.06%～5.8%，在卒中患者的發(fā)生率高達(dá)10%～12%。在Passero和Rossi對156例VBD患者進(jìn)行的平均11.7年隨訪中，共有75例患者發(fā)生卒中，其中31例出現(xiàn)壓迫癥狀，2例出現(xiàn)腦積水，62例在隨訪期間死亡，而卒中是最主要的死亡原因。Pico等甚至認(rèn)為，VBD是獨立于年齡、高血壓、糖尿病等血管危險因素之外的腦梗死病因。VBD引起的出血性卒中亦不少見。Pico等對466例VBD患者進(jìn)行的中位隨訪時間為5.3年的研究顯示，出血性卒中與基底動脈直徑呈正相關(guān)，直徑＞4.3mm是卒中的高危因素；VBD也是致死性卒中的獨立危險因素，基底動脈直徑每增加1.0mm，卒中的致死風(fēng)險增高1.23倍。1流行病學(xué)232病因和病理學(xué)VBD的病因?qū)W研究尚無定論，相關(guān)研究的結(jié)果甚至互相沖突。目前認(rèn)為，VBD與先天性發(fā)育和后天獲得性因素有關(guān)。先天性發(fā)育因素與遺傳因素導(dǎo)致的肌纖維發(fā)育異常、動脈內(nèi)彈力層缺如、纖細(xì)和（或）平滑肌層萎縮有關(guān)。研究顯示，VBD患者常合并胸主動脈或冠狀動脈延長擴(kuò)張，提示VBD可能是全身血管系統(tǒng)性擴(kuò)張疾病的表現(xiàn)之一。其他涉及肌纖維發(fā)育疾病，如彈性假黃色瘤、馬凡綜合征、多囊腎等也與VBD有關(guān)。VBD與顱內(nèi)血管的其他變異，如一側(cè)大腦前動脈A1段缺如或纖細(xì)、基底動脈開窗畸形、原始三叉動脈等顱內(nèi)血管變異高度相關(guān)，進(jìn)一步說明VBD與先天性發(fā)育有關(guān)。2病因和病理學(xué)24流行病學(xué)研究提示，VBD與年齡等其他傳統(tǒng)血管危險因素相關(guān)，如女性、高血壓、心肌梗死、腔隙性腦梗死以及吸煙。盡管VBD的某些后天危險因素與動脈粥樣硬化相似，而且病理學(xué)檢查顯示彈性纖維纖細(xì)、變少，平滑肌萎縮，內(nèi)膜存在斑塊、血栓，但兩者早期病理學(xué)表現(xiàn)不盡相同，動脈粥樣硬化以脂質(zhì)浸潤和內(nèi)膜增生為主，而VBD則表現(xiàn)為彈力層破碎和變薄，因此它們是2種不同的疾病。迄今為止，沒有證據(jù)表明VBD與顱內(nèi)大動脈粥樣硬化之間存在必然的聯(lián)系。因此，動脈粥樣硬化可能是引起VBD的原因，也可能是其發(fā)展的結(jié)果。動脈炎性病變也可能是其發(fā)病的重要因素。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VBD的血管外膜和中膜含有IgG4細(xì)胞，懷疑VBD為IgG4相關(guān)的炎性病變。而巨細(xì)胞動脈炎、梅毒等也與VBD有關(guān)。總體而言，那些能影響血管發(fā)育并引起血管壁破壞的疾病都可能是VBD的病因和危險因素。流行病學(xué)研究提示，VBD與年齡等其他傳統(tǒng)血管危險因素相關(guān)，如253影像學(xué)特點和診斷標(biāo)準(zhǔn)研究顯示，我國男性和女性基底動脈和椎動脈直徑存在差異，分別為2.2～4.2mm、2.0～4.0mm和1.4～3.4mm、1.1～3.1mm。國外的一項尸檢研究表明，基底動脈長度為32.91～59.37mm，直徑為3.51～8.92mm，椎動脈直徑為0.67～5.91mm。由于受到人種、性別等差異的影響，目前尚無統(tǒng)一的VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)。VBD的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下2種。3影像學(xué)特點和診斷標(biāo)準(zhǔn)26Ubogu和Zaidat的磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）擴(kuò)張：基底動脈直徑≥4.5mm；（2）延長：基底動脈上段超過鞍上池或床突平面6mm以上，或基底動脈長度＞29.5mm，椎動脈顱內(nèi)段長度＞23.5mm；（3）迂曲：基底動脈橫向偏離超過起始點至分叉之間垂直連線1mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中至邊緣間以外，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到基底動脈起始點之間連線10mm為異常。該診斷分類中缺少椎動脈擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)，后來Passero和Rossi將椎動脈直徑超過4mm視為擴(kuò)張。Smoker等根據(jù)高分辨率CT掃描結(jié)果制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：基底動脈分叉高于鞍上池或位置位于旁正中之外且直徑≥4.5mm定義為VBD。該診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點是對VBD的延長和迂曲程度進(jìn)行半定量分級（表1，圖1），但未包含椎動脈延長和擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)需要借鑒和參考上述2種標(biāo)準(zhǔn)。Ubogu和Zaidat的磁共振血管造影（magneticr27表1基底動脈延長、迂曲程度分級表1基底動脈延長、迂曲程度分級28圖1基底動脈延長和偏移分級A：基底動脈偏移分級；B：基底動脈延長（高度）分級圖1基底動脈延長和偏移分級29影像學(xué)檢查手段CT檢查方便快捷，但準(zhǔn)確率較低、誤漏診率高且無法顯示血管內(nèi)情況。DSA是診斷血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但無法顯示血管結(jié)構(gòu)與腦組織之間的關(guān)系，費用高且為有創(chuàng)性檢查。MRA既可清晰顯示血管與腦組織之間的關(guān)系，又能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)特點，如血栓、動脈瘤等，正被越來越多的用于VBD、的診斷以及治療前后的病情觀察影像學(xué)檢查手段304臨床表現(xiàn)和機(jī)制VBD患者可無任何癥狀，但也出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：（1）急性卒中：以缺血性卒中最為多見，其發(fā)病可能與栓塞、穿支病變加重、低灌注及機(jī)械壓迫等機(jī)制有關(guān)。有研究表明，VBD多引起后循環(huán)腔隙性梗死，多見于中腦和丘腦，但也可出現(xiàn)大面積梗死。腦出血主要是為變異血管擴(kuò)張延長，內(nèi)膜受損、管壁破裂所致，可表現(xiàn)為腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血。研究顯示，基底動脈延長擴(kuò)張程度、高血壓、抗血小板藥或抗凝藥的應(yīng)用與腦出血發(fā)病相關(guān)。（2）腦干和腦神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)，但多表現(xiàn)為亞臨床功能障礙（受壓腦組織功能部分保存），如顱鳴、搏動性耳鳴、頭痛等，嚴(yán)重時會造成腦積水、猝死等。VBD導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的病理學(xué)機(jī)制具體如下。4臨床表現(xiàn)和機(jī)制314.1血管肌纖維結(jié)構(gòu)和功能異常血管肌纖維結(jié)構(gòu)和功能異常是VBD的基礎(chǔ)病因。擴(kuò)張的動脈具有異常擴(kuò)張的動脈外徑和管壁薄弱部位，引起內(nèi)膜彈力層變性，繼發(fā)中膜網(wǎng)狀纖維減少和平滑肌萎縮，在血流動力學(xué)變化的作用下，加重VBD的程度；同時，肌層不均伴有多個缺口，引起雙向血流和繼發(fā)血栓形成。血管細(xì)胞功能異常導(dǎo)致的生化因素異常在VBD的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用，細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白酶和抗蛋白酶生成失衡，引起動脈彈力纖維層破壞，使病程加速，癥狀加重或反復(fù)；特別重要的是，基質(zhì)金屬蛋白酶的激活會造成血管肌層不可逆性破壞，可能與VBD患者的出血性卒中、夾層動脈瘤和血栓形成有關(guān)。有關(guān)血管結(jié)構(gòu)和功能變化的認(rèn)識，多來源于尸檢及相關(guān)外周血生物學(xué)標(biāo)志物的研究，目前尚缺乏成功的VBD動物實驗?zāi)Ｐ?，更缺乏人活體組織結(jié)構(gòu)變化的研究。4.1血管肌纖維結(jié)構(gòu)和功能異常324.2機(jī)械壓迫擴(kuò)張、迂曲的動脈對周圍組織的壓迫可導(dǎo)致多組腦神經(jīng)損傷、腦干受壓和腦積水。在腦神經(jīng)損傷中，以面神經(jīng)和三叉神經(jīng)最易受累，主要表現(xiàn)為面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛，其次可影響到聽神經(jīng)和動眼神經(jīng)。腦干受壓可見于腦橋和延髓，甚至也見頸髓受壓。腦積水比較少見，偶見報道（圖2），其發(fā)生機(jī)制可能為：VBD的機(jī)械性壓迫引起腦脊液壓力增高，或椎基底動脈延長擴(kuò)張深入至第三腦室，其搏動影響腦脊液從后顱窩的流出，或變異血管直接壓迫中腦，造成大腦導(dǎo)水管受壓而導(dǎo)致梗阻性腦積水。由于VBD壓迫導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)具有多樣性，因此在臨床上VBD常常由于后循環(huán)梗死及其對周邊組織壓迫引起的表現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)。這些認(rèn)識源于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前缺少受壓迫腦神經(jīng)、腦干等病理結(jié)構(gòu)和生理變化方面的研究。4.2機(jī)械壓迫33圖2椎基底動脈擴(kuò)張延長癥導(dǎo)致腦積水圖2椎基底動脈擴(kuò)張延長癥導(dǎo)致腦積水34患者女性，71歲，既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，因“復(fù)視、平衡障礙進(jìn)行性加重”入院，顱腦CT（A）提示第三腦室擴(kuò)張和梗阻性腦積水，MRI（B、C）提示第三腦室和側(cè)腦室擴(kuò)張，基底動脈延長擴(kuò)張壓迫中腦和第三腦室患者女性，71歲，既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，因“復(fù)視、平衡障礙35圖3椎基底動脈擴(kuò)張延長癥的介入治療圖3椎基底動脈擴(kuò)張延長癥的介入治療36患者男性，48歲，既往有高血雎和吸煙史，因“突發(fā)疼痛”人院。A：DSA顯示左側(cè)大腦后動脈動脈瘤栓塞，并提示VBD；B、C：2個月后應(yīng)用5枚LEO支架對擴(kuò)張的椎基底動脈進(jìn)行重建，臨床卒中癥狀未再出現(xiàn)；D：14個月后復(fù)查DSA顯示椎基底動脈形態(tài)規(guī)則，重要分支顯影良好，未見局部擴(kuò)張或狹患者男性，48歲，既往有高血雎和吸煙史，因“突發(fā)疼痛”人院。374.3動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化加重與VBD的血管結(jié)構(gòu)和功能變化及其造成的血流動力學(xué)改變有關(guān)。盡管VBD與動脈粥樣硬化的關(guān)系仍然存在爭論，而且沒有證據(jù)表明VBD與顱內(nèi)大動脈粥樣硬化有必然的聯(lián)系，但經(jīng)顱多普勒超聲研究顯示VBD患者血流速度減慢和血管硬化加重。VBD對動脈粥樣硬化的影響，可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）血流變慢會增加脂質(zhì)滯留的機(jī)會，從而通過促進(jìn)動脈粥樣硬化加重或脂肪微栓塞的發(fā)生；（2）血流狀態(tài)紊亂造成血管壁所受切應(yīng)力的變化，以動脈迂曲為例，血管迂曲后出現(xiàn)血流沖擊區(qū)、血流低剪切力區(qū)、血流緩慢區(qū)等，導(dǎo)致局部區(qū)域血管內(nèi)膜更容易形成損傷，加重動脈粥樣硬化；（3）無論是迂曲還是擴(kuò)張，隨著程度的加重，除機(jī)械壓迫腦組織加重外，對穿支動脈的牽拉會加重血管痙攣和穿支動脈病變，這也是VBD以腔隙性梗死為主的原因。Pico等的研究也證實VBD與微小血管病之間存在相關(guān)性。不過，目前對VBD的血流動力學(xué)變化研究僅僅停留在血流速度方面，缺少血流對迂曲血管切應(yīng)力作用變化、流入和流出道血流狀態(tài)變化等的進(jìn)一步精確和全面的研究。此外，也缺少組織血液灌注學(xué)和組織代謝學(xué)等方面的研究，因此不能真實、全面和準(zhǔn)確地反映血流動力學(xué)和灌注等變化。4.3動脈粥樣硬化385治療和預(yù)后多項研究表明，VBD是一種進(jìn)展性疾病。43%的VBD患者在隨訪期間血管病變程度加劇，病死率較高，最常見的死亡原因為卒中，特別是那些急劇擴(kuò)張的患者，病死率更高。遺憾的是，目前尚不清楚導(dǎo)致其急劇變化的因素，VBD的預(yù)后很不樂觀。5治療和預(yù)后39盡管存在診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且國內(nèi)外學(xué)者已對提示預(yù)后的指標(biāo)進(jìn)行了研究，但目前尚無證據(jù)表明早期確診對預(yù)后有多大幫助。目前，對VBD的病因和危險因素缺乏有效的防治措施。對于VBD的治療，無論是藥物還是介入或手術(shù)，均無系統(tǒng)的大規(guī)模研究；不管是抗凝還是抗血小板治療，均缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗。曾有過對VBD壓迫腦神經(jīng)進(jìn)行搭橋和減壓手術(shù)治療的報道，但未能證實該方法是否可用于對腦干受壓血管的處理。盡管有在藥物治療無效時應(yīng)用介入治療有效的個案報道（圖3），但還有很遠(yuǎn)的路要走。VBD與動脈粥樣硬化間的關(guān)系仍有爭論，因此VBD與動脈粥樣硬化性腦血管病在治療方面也存在差異。有關(guān)急性期的處理原則尚未見報道，慢性期則與動脈粥樣硬化性疾病的預(yù)防原則大致相同。VBD患者對腦血管事件更加敏感，應(yīng)注重腦血管病的二級預(yù)防，目前主要以對癥和腦保護(hù)治療為主。這些都需要在以后的工作中進(jìn)一步研究，尤以對VBD及其進(jìn)展的相關(guān)危險因素、介入治療的適應(yīng)證和治療策略等方面的研究更為迫切。盡管存在診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且國內(nèi)外學(xué)者已對提示預(yù)后的指標(biāo)進(jìn)行了研究40基底動脈彎曲基底動脈彎曲41隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）已被廣泛用作無創(chuàng)性腦血管檢查方法。許多患者或健康體檢者基底動脈存在不同程度的彎曲。臨床和影像科醫(yī)生大多僅關(guān)注有無血管狹窄和閉塞，而忽視血管彎曲的存在。由于基底動脈是腦部供血的重要來源，而且基底動脈彎曲在人群中并非少見，因此在缺血性腦血管病的防治過程中，應(yīng)對基底動脈彎曲給予特別關(guān)注。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振血管造影（MRA）和CT血管42基底動脈彎曲的流行病學(xué)

正常情況下，基底動脈與兩側(cè)椎動脈相連接，三者構(gòu)成倒“Y”形，正常基底動脈應(yīng)位于腦橋腹側(cè)居中。主要向中腦、腦橋、丘腦和小腦供血。基底動脈彎曲的流行病學(xué)正常情況下，基底動脈與兩側(cè)椎動脈相連43基底動脈變異較多，人群中基底動脈直行者占51.46%，存在1個彎曲者占43.69%，存在2個彎曲者占4.85%。對2218例45～89歲患者行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查的研究顯示，顱內(nèi)外動脈迂曲延長的發(fā)生率為76.1%，而動脈狹窄發(fā)生率23.9%，與腦血管病的發(fā)生和發(fā)展密不可分。由此可見，盡管動脈狹窄一直是人們最為關(guān)注的腦血管病高危因素，但動脈迂曲發(fā)生率也很高?；讋用}變異較多，人群中基底動脈直行者占51.46%，存在144判斷參數(shù)

由于DSA、MRA和CTA等血管檢查手段能完整地顯示顱內(nèi)血管走行，因此基底動脈彎曲主要通過這些血管檢查方法檢出。判斷參數(shù)由于DSA、MRA和CTA等血管檢查手段能完整地顯45血管彎曲方向：可分為向右向彎曲或左向彎曲；血管彎曲形態(tài)：分為C型彎曲、反C型彎曲、S型彎曲、J型彎曲等，其中以C型彎曲最多見。血管彎曲程度：既往有不同判斷標(biāo)準(zhǔn)和研究參數(shù)，每種標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)缺點。血管彎曲方向：可分為向右向彎曲或左向彎曲；461988年，Giang等提出了基底動脈主干彎曲的MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)，將基底動脈主干彎曲分為3級：1級為可疑偏離中線；2級為顯著偏向一側(cè)；3級為基底動脈偏向橋小腦角?！?級為中到重度彎曲。目前，有關(guān)基底動脈彎曲的研究多借用此標(biāo)準(zhǔn)作為判斷參數(shù)。1988年，Giang等提出了基底動脈主干彎曲的MRA診斷標(biāo)472000年，Doughrty和Varro以顱腦MRA為基礎(chǔ)，以扭曲系數(shù)（tonuoscoefficiem，TC）為指標(biāo)對基底動脈彎曲度進(jìn)行了研究，將TC作為量化指標(biāo)有著以下優(yōu)點：（1）與血管圖像的放大或縮小程度無關(guān)；（2）對小的彎曲也比較敏感，并可真實地反映長度相同但彎曲個數(shù)不同的曲線之間彎曲度的差異；（3）容易推廣到三維空間。2000年，Doughrty和Varro以顱腦MRA為基礎(chǔ)，482004年，Nishikata等采用基底動脈理論長度（basilafarterylength，BAL）和基底動脈彎曲長度（bendinglength，BL）探討其與年齡、性別和椎動脈優(yōu)勢的關(guān)系。BAL指基底動脈的標(biāo)準(zhǔn)線長度；BL指基底動脈最彎曲點至基底動脈標(biāo)準(zhǔn)線的距離（圖1）。結(jié)果顯示，男性BAL長于女性，而且與年齡呈正相關(guān)，而BL與年齡和性別無關(guān)。我們的前期研究也采用BAL和BL等基底動脈參數(shù)進(jìn)行血管性眩暈、腦干聽覺誘發(fā)電位和椎動脈優(yōu)勢的研究，認(rèn)為此判斷標(biāo)準(zhǔn)具有簡單、客觀、易操作等優(yōu)點。2004年，Nishikata等采用基底動脈理論長度（bas49圖1左側(cè)椎動脈優(yōu)勢和基底動脈C型彎曲a：基底動脈理論長度；b：基底動脈彎曲長度圖1左側(cè)椎動脈優(yōu)勢和基底動脈C型彎曲50基底動脈彎曲的機(jī)制及其影響因素基底動脈彎曲的原因尚不清楚，是否與動脈硬化有關(guān)，是否是缺血性卒中發(fā)病的相關(guān)因素也存在著爭議。大多數(shù)研究顯示，血管彎曲是動脈硬化的結(jié)果。但有些血管在胚胎時期即呈彎曲，隨著心臟和大血管降入胸腔后，其走行才變得平直。如胚胎狀態(tài)殘留，就可能存在不同程度的迂曲。Pauliukas等對切除的扭曲血管進(jìn)行的病理學(xué)檢查顯示，扭曲動脈處血管平滑肌和彈力纖維受損，內(nèi)彈力層不完整，證實動脈扭曲與血管壁本身結(jié)構(gòu)缺陷存在一定的聯(lián)系。最近的研究顯示，血管的波狀改變、繼發(fā)機(jī)械受力的不穩(wěn)定性和血管重塑是血管迂曲的重要始動因素和促發(fā)因素?；讋用}彎曲的機(jī)制及其影響因素基底動脈彎曲的原因尚不清楚，是51年齡及血管危險因素DelCorso等認(rèn)為，高齡、高血壓和動脈粥樣硬化是頸動脈扭曲的主要原因，其中高齡的影響更大。動脈粥樣硬化造成動脈管壁增厚和彈性喪失，血管內(nèi)血液的壓力及搏動同時作用于喪失彈性的血管壁，最終導(dǎo)致血管擴(kuò)張、增長和彎曲。老年人更容易罹患高血壓、糖尿病等引起動脈粥樣硬化的疾病，因此支持基底動脈彎曲與動脈粥樣硬化有關(guān)的觀點。年齡最近的一項動物實驗顯示，年齡是動脈粥樣硬化的一個獨立影響因素，以動脈粥樣硬化為橋梁，血管彎曲度改變與年齡呈現(xiàn)相關(guān)性，實質(zhì)上反映前兩者之間存在關(guān)聯(lián)，但它們之問的因果關(guān)系尚無定論。但普遍認(rèn)為，動脈粥樣硬化在前，血管壁重構(gòu)及其所受剪切應(yīng)力增加使其變得彎曲。相反的觀點則認(rèn)為，由于血管壁的重要負(fù)荷成分彈性纖維和膠原纖維隨年齡增長發(fā)生退化，受血流沖擊易發(fā)生變形，引起血流動力學(xué)變化，從而形成惡性循環(huán)，使其更容易發(fā)生硬化性改變。然而，無論孰因孰果，彎曲度越大都提示動脈粥樣硬化越嚴(yán)重。年齡及血管危險因素DelCorso等認(rèn)為，高齡、高血壓和52我們對基底動脈彎曲患者，與無彎曲患者的相關(guān)血管危險因素進(jìn)行比較的研究表明，能造成動脈粥樣硬化的一些因素，對基底動脈彎曲可能也有一定的促進(jìn)作用；不過，這些因素均未進(jìn)入多變量logistic回歸方程，可能由于動脈粥樣硬化諸多因素共同作用的結(jié)果，而并非單一的獨立因素所致。Ikeda等的研究顯示，無癥狀椎基底動脈彎曲患者合并的血管危險因素較多，出現(xiàn)神經(jīng)血管性高血壓和小梗死灶。這些結(jié)果提示，血管危險因素在先天性椎基底動脈異常導(dǎo)致臨床癥狀的過程中起著重要作用，先天性缺陷加上后天性易感因素共同導(dǎo)致了臨床癥狀的出現(xiàn)。我們對基底動脈彎曲患者，與無彎曲患者的相關(guān)血管危險因素進(jìn)行比53基底動脈延長基底動脈延長是一種腦血管變異性疾病，表現(xiàn)為基底動脈顯著延長、增粗和扭曲?；讋用}延長的病因尚不清楚，是先天性、還是獲得性抑或是二者均存在仍有爭議，其發(fā)生機(jī)制及對腦血液循環(huán)的影響目前正處于研究和探索階段。椎基底動脈顯著擴(kuò)張、延長、扭曲或成角被稱為椎基底動脈擴(kuò)張延長癥（vertebrobasilardolichoectasia，VBD）?；讋用}延長也常見于非VBD患者，但不為臨床和影像科醫(yī)生所重視。由于基底動脈由兩側(cè)椎動脈匯合而成，有其獨特的解剖學(xué)和血流動力學(xué)特點，因此基底動脈彎曲也有著其特殊原因?；讋用}形態(tài)學(xué)研究顯示，MRA顯示的基底動脈彎曲除見于VBD外，也可見于后循環(huán)缺血患者和健康體檢者，與VBD所致彎曲具有相同之處，也存在諸多可能不同的危險因素和發(fā)病機(jī)制?；讋用}延長基底動脈延長是一種腦血管變異性疾病，表現(xiàn)為基底54基底動脈延長彎曲等形態(tài)學(xué)改變會造成血流動力學(xué)改變，為基底動脈粥樣硬化斑塊的形成、動脈瘤的產(chǎn)生或血管閉塞創(chuàng)造了條件。在一定程度上，動脈粥樣硬化促使血管迂曲，而迂曲的血管又加重了動脈粥樣硬化。基底動脈延長彎曲等形態(tài)學(xué)改變會造成血流動力學(xué)改變，為基底動脈55椎動脈優(yōu)勢Hong等的研究顯示，椎動脈優(yōu)勢可導(dǎo)致基底動脈異常，兩側(cè)椎動脈直徑不同是基底動脈異常的唯一獨立預(yù)測因素。椎動脈優(yōu)勢可造成椎基底動脈連接處血流不對稱，可能是構(gòu)成基底動脈彎曲的一個重要機(jī)械力?；讋用}接收來自不對稱椎動脈的血液，使得基底動脈血流向非優(yōu)勢椎動脈一側(cè)流動，導(dǎo)致基底動脈向非優(yōu)勢側(cè)彎曲和延長，此后，椎動脈的不對稱血流會進(jìn)一步加重基底動脈彎曲和延長。椎動脈優(yōu)勢Hong等的研究顯示，椎動脈優(yōu)勢可導(dǎo)致基底動脈異56有研究表明，椎動脈形態(tài)學(xué)變化與血流速度顯著相關(guān)。一側(cè)椎動脈發(fā)育不良時，該側(cè)血管徑纖細(xì)，血流阻力增大，易較早發(fā)生粥樣硬化病變，出現(xiàn)血管壁僵硬，血管彈性降低，進(jìn)一步導(dǎo)致椎動脈血流速度降低和供應(yīng)前庭的血流量減少?？傊捎趦?yōu)勢側(cè)椎動脈的血流量大于非優(yōu)勢側(cè)，基底動脈受到的作用力不相等，因此基底動脈可能會向非優(yōu)勢側(cè)椎動脈方向水平移動。因基底動脈的上下兩端被相對固定，基底動脈的水平移動就會使其伸長并形成彎曲。研究表明，椎動脈優(yōu)勢組基底動脈形狀異常率（60.0%對34.5%）和基底動脈彎曲長度中位數(shù)（3.67mm對1.73mm）均顯著高于非優(yōu)勢組，提示椎動脈優(yōu)勢越明顯，血流動力學(xué)改變越大，基底動脈越易彎曲，進(jìn)而發(fā)生形態(tài)學(xué)改變。有研究表明，椎動脈形態(tài)學(xué)變化與血流速度顯著相關(guān)。一側(cè)椎動脈發(fā)57基底動脈彎曲的臨床意義

3.1對后循環(huán)血液供應(yīng)的影響基底動脈彎曲可能是椎基底動脈系統(tǒng)梗死的重要危險因素之一。其機(jī)制可能為：（1）彎曲和擴(kuò)張的血管內(nèi)血流緩慢，易形成附壁微血栓并脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管阻塞；彎曲的基底動脈內(nèi)壁由于低血流切力，更易于形成血栓。（2）血管彎曲容易造成血液滯留于彎曲的血管內(nèi)，流速減慢，致使遠(yuǎn)端血管供血不足；彎曲的血管造成血流阻力增大，在血壓波動或血容量不足時容易造成低灌注性梗死形成。（3）擴(kuò)張和迂曲的基底動脈壓迫小動脈和深穿支，造成小血管血流不暢，彎曲的基底動脈牽拉腦橋穿支，易于發(fā)生梗死?；讋用}彎曲的臨床意義3.1對后循環(huán)血液供應(yīng)的影響58動脈粥樣硬化容易發(fā)生在動脈彎曲、分叉或狹窄等引起的復(fù)雜流動區(qū)域。因此，彎曲的血管可加速動脈粥樣硬化，而基底動脈彎曲通過加速粥樣硬化和增加血流阻力等因素影響后循環(huán)血流量。研究顯示，基底動脈過長彎曲可能通過壓迫聽神經(jīng)和導(dǎo)致后循環(huán)血液供應(yīng)改變的雙重因素而引發(fā)血管性眩暈。彎曲的血管還會影響血流動力學(xué)和血流方向，進(jìn)而影響腦血流量改變，并容易導(dǎo)致粥樣斑塊破裂，造成相應(yīng)供血區(qū)缺血或梗死。但在健康狀態(tài)下，供血代償機(jī)制可使人體無明顯自覺癥狀。隨著年齡的增長以及心腦血管疾病和退行性疾病的發(fā)生，人體代償能力下降，就可能引起不同程度的腦缺血癥狀。動脈粥樣硬化容易發(fā)生在動脈彎曲、分叉或狹窄等引起的復(fù)雜流動區(qū)593.2腦干壓迫嚴(yán)重的基底動脈彎曲可壓迫腦干、腦神經(jīng)和阻塞腦脊液通路造成腦積水。除局部壓迫外，基底動脈彎曲還可能產(chǎn)生壓迫的遠(yuǎn)隔癥狀。例如，腦干被壓迫或旋轉(zhuǎn)可能造成腦干內(nèi)神經(jīng)纖維或微血管扭曲，這些均可能造成相應(yīng)結(jié)構(gòu)的慢性牽拉損傷及繼發(fā)性病變，引起錐體束、脊髓丘腦束以及腦干神經(jīng)核團(tuán)的相應(yīng)癥狀或體征。基底動脈彎曲壓迫延髓頭端腹外側(cè)可產(chǎn)生原發(fā)性高血壓，也稱神經(jīng)血管性高血壓，這與基底動脈延長的進(jìn)展以及卒中的發(fā)生有關(guān)。此外，彎曲血管壓迫腦干還可造成舌咽神經(jīng)痛、頑固性呃逆、嚴(yán)重呼吸睡眠暫停綜合征、三叉神經(jīng)痛以及面神經(jīng)癱瘓等。3.2腦干壓迫603.3其他血管彎曲可能影響腦血管病介入治療的路徑，給介入治療帶來難度和風(fēng)險。因此，在臨床上篩查介入治療患者時，應(yīng)充分考慮血管彎曲的存在。3.3其他61椎基底動脈擴(kuò)張延長癥椎基底動脈擴(kuò)張延長癥（vertebrobasilardolichoectasia，VBD）是指椎基底動脈的異常迂曲、擴(kuò)張和延長。1986年，Smoker等首次提出了VBD的概念。2005年，Caplan對VBD的概念進(jìn)行了修訂，取代了既往“椎基底動脈系統(tǒng)迂曲”、“椎基底動脈延長擴(kuò)張”、“巨大延長的動脈瘤畸形、動脈變異及梭形動脈瘤”等術(shù)語。椎基底動脈擴(kuò)張延長癥椎基底動脈擴(kuò)張延長癥（vertebro621流行病學(xué)VBD在總體人群中的發(fā)生率為0.06%～5.8%，在卒中患者的發(fā)生率高達(dá)10%～12%。在Passero和Rossi對156例VBD患者進(jìn)行的平均11.7年隨訪中，共有75例患者發(fā)生卒中，其中31例出現(xiàn)壓迫癥狀，2例出現(xiàn)腦積水，62例在隨訪期間死亡，而卒中是最主要的死亡原因。Pico等甚至認(rèn)為，VBD是獨立于年齡、高血壓、糖尿病等血管危險因素之外的腦梗死病因。VBD引起的出血性卒中亦不少見。Pico等對466例VBD患者進(jìn)行的中位隨訪時間為5.3年的研究顯示，出血性卒中與基底動脈直徑呈正相關(guān)，直徑＞4.3mm是卒中的高危因素；VBD也是致死性卒中的獨立危險因素，基底動脈直徑每增加1.0mm，卒中的致死風(fēng)險增高1.23倍。1流行病學(xué)632病因和病理學(xué)VBD的病因?qū)W研究尚無定論，相關(guān)研究的結(jié)果甚至互相沖突。目前認(rèn)為，VBD與先天性發(fā)育和后天獲得性因素有關(guān)。先天性發(fā)育因素與遺傳因素導(dǎo)致的肌纖維發(fā)育異常、動脈內(nèi)彈力層缺如、纖細(xì)和（或）平滑肌層萎縮有關(guān)。研究顯示，VBD患者常合并胸主動脈或冠狀動脈延長擴(kuò)張，提示VBD可能是全身血管系統(tǒng)性擴(kuò)張疾病的表現(xiàn)之一。其他涉及肌纖維發(fā)育疾病，如彈性假黃色瘤、馬凡綜合征、多囊腎等也與VBD有關(guān)。VBD與顱內(nèi)血管的其他變異，如一側(cè)大腦前動脈A1段缺如或纖細(xì)、基底動脈開窗畸形、原始三叉動脈等顱內(nèi)血管變異高度相關(guān)，進(jìn)一步說明VBD與先天性發(fā)育有關(guān)。2病因和病理學(xué)64流行病學(xué)研究提示，VBD與年齡等其他傳統(tǒng)血管危險因素相關(guān)，如女性、高血壓、心肌梗死、腔隙性腦梗死以及吸煙。盡管VBD的某些后天危險因素與動脈粥樣硬化相似，而且病理學(xué)檢查顯示彈性纖維纖細(xì)、變少，平滑肌萎縮，內(nèi)膜存在斑塊、血栓，但兩者早期病理學(xué)表現(xiàn)不盡相同，動脈粥樣硬化以脂質(zhì)浸潤和內(nèi)膜增生為主，而VBD則表現(xiàn)為彈力層破碎和變薄，因此它們是2種不同的疾病。迄今為止，沒有證據(jù)表明VBD與顱內(nèi)大動脈粥樣硬化之間存在必然的聯(lián)系。因此，動脈粥樣硬化可能是引起VBD的原因，也可能是其發(fā)展的結(jié)果。動脈炎性病變也可能是其發(fā)病的重要因素。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VBD的血管外膜和中膜含有IgG4細(xì)胞，懷疑VBD為IgG4相關(guān)的炎性病變。而巨細(xì)胞動脈炎、梅毒等也與VBD有關(guān)?？傮w而言，那些能影響血管發(fā)育并引起血管壁破壞的疾病都可能是VBD的病因和危險因素。流行病學(xué)研究提示，VBD與年齡等其他傳統(tǒng)血管危險因素相關(guān)，如653影像學(xué)特點和診斷標(biāo)準(zhǔn)研究顯示，我國男性和女性基底動脈和椎動脈直徑存在差異，分別為2.2～4.2mm、2.0～4.0mm和1.4～3.4mm、1.1～3.1mm。國外的一項尸檢研究表明，基底動脈長度為32.91～59.37mm，直徑為3.51～8.92mm，椎動脈直徑為0.67～5.91mm。由于受到人種、性別等差異的影響，目前尚無統(tǒng)一的VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)。VBD的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下2種。3影像學(xué)特點和診斷標(biāo)準(zhǔn)66Ubogu和Zaidat的磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）擴(kuò)張：基底動脈直徑≥4.5mm；（2）延長：基底動脈上段超過鞍上池或床突平面6mm以上，或基底動脈長度＞29.5mm，椎動脈顱內(nèi)段長度＞23.5mm；（3）迂曲：基底動脈橫向偏離超過起始點至分叉之間垂直連線1mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中至邊緣間以外，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到基底動脈起始點之間連線10mm為異常。該診斷分類中缺少椎動脈擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)，后來Passero和Rossi將椎動脈直徑超過4mm視為擴(kuò)張。Smoker等根據(jù)高分辨率CT掃描結(jié)果制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：基底動脈分叉高于鞍上池或位置位于旁正中之外且直徑≥4.5mm定義為VBD。該診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點是對VBD的延長和迂曲程度進(jìn)行半定量分級（表1，圖1），但未包含椎動脈延長和擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)需要借鑒和參考上述2種標(biāo)準(zhǔn)。Ubogu和Zaidat的磁共振血管造影（magneticr67表1基底動脈延長、迂曲程度分級表1基底動脈延長、迂曲程度分級68圖1基底動脈延長和偏移分級A：基底動脈偏移分級；B：基底動脈延長（高度）分級圖1基底動脈延長和偏移分級69影像學(xué)檢查手段CT檢查方便快捷，但準(zhǔn)確率較低、誤漏診率高且無法顯示血管內(nèi)情況。DSA是診斷血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但無法顯示血管結(jié)構(gòu)與腦組織之間的關(guān)系，費用高且為有創(chuàng)性檢查。MRA既可清晰顯示血管與腦組織之間的關(guān)系，又能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)特點，如血栓、動脈瘤等，正被越來越多的用于VBD、的診斷以及治療前后的病情觀察影像學(xué)檢查手段704臨床表現(xiàn)和機(jī)制VBD患者可無任何癥狀，但也出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：（1）急性卒中：以缺血性卒中最為多見，其發(fā)病可能與栓塞、穿支病變加重、低灌注及機(jī)械壓迫等機(jī)制有關(guān)。有研究表明，VBD多引起后循環(huán)腔隙性梗死，多見于中腦和丘腦，但也可出現(xiàn)大面積梗死。腦出血主要是為變異血管擴(kuò)張延長，內(nèi)膜受損、管壁破裂所致，可表現(xiàn)為腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血。研究顯示，基底動脈延長擴(kuò)張程度、高血壓、抗血小板藥或抗凝藥的應(yīng)用與腦出血發(fā)病相關(guān)。（2）腦干和腦神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)，但多表現(xiàn)為亞臨床功能障礙（受壓腦組織功能部分保存），如顱鳴、搏動性耳鳴、頭痛等，嚴(yán)重時會造成腦積水、猝死等。VBD導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的病理學(xué)機(jī)制具體如下。4臨床表現(xiàn)和機(jī)制714.1血管肌纖維結(jié)構(gòu)和功能異常血管肌纖維結(jié)構(gòu)和功能異常是VBD的基礎(chǔ)病因。擴(kuò)張的動脈具有異常擴(kuò)張的動脈外徑和管壁薄弱部位，引起內(nèi)膜彈力層變性，繼發(fā)中膜網(wǎng)狀纖維減少和平滑肌萎縮，在血流動力學(xué)變化的作用下，加重VBD的程度；同時，肌層不均伴有多個缺口，引起雙向血流和繼發(fā)血栓形成。血管細(xì)胞功能異常導(dǎo)致的生化因素異常在VBD的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用，細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白酶和抗蛋白酶生成失衡，引起動脈彈力纖維層破壞，使病程加速，癥狀加重或反復(fù)；特別重要的是，基質(zhì)金屬蛋白酶的激活會造成血管肌層不可逆性破壞，可能與VBD患者的出血性卒中、夾層動脈瘤和血栓形成有關(guān)。有關(guān)血管結(jié)構(gòu)和功能變化的認(rèn)識，多來源于尸檢及相關(guān)外周血生物學(xué)標(biāo)志物的研究，目前尚缺乏成功的VBD動物實驗?zāi)Ｐ?，更缺乏人活體組織結(jié)構(gòu)變化的研究。4.1