急性心衰培訓(xùn)課件

急性心衰急性心衰1分類(lèi)與定義急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種威脅生命的臨床情況，常常需要住院治療。慢性心衰穩(wěn)定的門(mén)診失代償（緩慢）門(mén)診或住院急性心衰失代償（突發(fā)）住院新發(fā)的（15～20%）住院2分類(lèi)與定義急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種誘發(fā)因素3誘發(fā)因素3分級(jí)Killip分級(jí)Forrester分級(jí)臨床程度分級(jí)4分級(jí)Killip分級(jí)4Killip分級(jí)分級(jí)癥狀、體征Ⅰ無(wú)心衰Ⅱ有心衰，濕啰音占肺野下1/2，可有奔馬律，胸片肺淤血Ⅲ嚴(yán)重心衰，肺水腫，細(xì)濕啰音超過(guò)1/2肺野Ⅳ心源性休克5Killip分級(jí)分級(jí)癥狀、體征Ⅰ無(wú)心衰Ⅱ有心衰，濕啰音占肺野Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)組織灌注狀態(tài)Ⅰ≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅲ＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良6Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP(mmHg)CI(ml/s臨床程度分級(jí)7臨床程度分級(jí)7MCS支持患者，直到心功能恢復(fù)，再移除MCS主要死因：不可逆的肺血管阻力升高（＞4-5Wood單位，平均肺動(dòng)脈壓力梯度＞15mmHg）不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用急性機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、急性二尖瓣反流）術(shù)前支持ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.甲苯喹唑磺胺制劑（美托拉宗或美扎拉宗）中國(guó)心臟移植受體病因分布無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良rhBNP（奈西立肽，新活素）EuropeanHeartjournal.EuropeanHeartjournal.低血壓和對(duì)腎功能的影響等不良反應(yīng)與安慰劑組相比無(wú)明顯增加肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，B）ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.心臟功能：LVEF、舒張功能“自然”方法治療院外穩(wěn)定的心衰患者不穩(wěn)定的需連續(xù)監(jiān)測(cè)SO2預(yù)后急性心衰預(yù)后與原發(fā)病有關(guān)心源性休克死亡率最高，40～60%急性高血壓心衰死亡率很低，多數(shù)可存活出院近一半的急性心衰出院1年內(nèi)會(huì)再住院8MCS支持患者，直到心功能恢復(fù)，再移除MCS預(yù)后急性心衰預(yù)后評(píng)估手段無(wú)創(chuàng)檢查心電圖X線動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效超聲心動(dòng)圖9評(píng)估手段無(wú)創(chuàng)檢查9胸片10胸片10胸片11胸片1112121313評(píng)估手段無(wú)創(chuàng)檢查心電圖X線動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效超聲心動(dòng)圖14評(píng)估手段無(wú)創(chuàng)檢查14鈉尿肽排除心衰的界值NT-proBNP(pg/mL)BNP(pg/mL)急性心衰＜300＜100慢性心衰＜125＜35ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.15鈉尿肽排除心衰的界值NT-proBNP(pg/mL)BNP是診斷心力衰竭最重要的檢查心臟結(jié)構(gòu)心臟功能：LVEF、舒張功能心臟超聲16是診斷心力衰竭最重要的檢查心臟超聲161717經(jīng)胸超聲18經(jīng)胸超聲18急性心衰培訓(xùn)課件19急性心衰的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)T、R、HR、BP、血氧、尿量、心電圖不穩(wěn)定的需連續(xù)監(jiān)測(cè)SO2有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的（IIa，C）肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，B）有助于鑒別心肺疾病MS、AR、肺靜脈狹窄心室間互相干擾、氣道壓高、呼吸機(jī)或左室順應(yīng)性差的肺毛細(xì)血管壓不能準(zhǔn)確反應(yīng)左室舒張末壓嚴(yán)重TR時(shí)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定的CO不準(zhǔn)確ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.20急性心衰的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)ESCGuidelinefort治療血氧藥物治療嗎啡袢利尿劑血管加壓素拮抗劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥洋地黃ACEI/ARBsβ受體阻滯劑器械與外科治療IABP機(jī)械通氣超濾心室輔助裝置心臟移植21治療血氧21頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過(guò)渡，以便于臨床評(píng)估，決定下一步治療方案肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，B）新發(fā)的（15～20%）ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）T、R、HR、BP、血氧、尿量、心電圖情緒不穩(wěn)定或未治療的精神病等待具備心臟移植的指證(BTC)MS、AR、肺靜脈狹窄心室間互相干擾、氣道壓高、呼吸機(jī)或左室順應(yīng)性差的肺毛細(xì)血管壓不能準(zhǔn)確反應(yīng)左室舒張末壓EuropeanHeartjournal.心源性休克死亡率最高，40～60%40mg靜注，然后每小時(shí)10-40mg靜滴急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種威脅生命的臨床情況，常常需要住院治療。MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitorEuropeanHeartjournal.長(zhǎng)期治療中斷會(huì)增加心衰死亡率主要死因：ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用中國(guó)心臟移植受體病因分布建立靜脈通路后，立刻靜脈2.22頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過(guò)渡，以便于臨床評(píng)估，決定下血氧動(dòng)脈血壓飽和度≥95%（COPD應(yīng)＞90%）（I，C）無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥不能合作（無(wú)意識(shí)、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、焦慮）威脅生命的低氧，需要?dú)夤懿骞車(chē)?yán)重的阻塞性氣道疾病23血氧動(dòng)脈血壓飽和度≥95%（COPD應(yīng)＞90%）23藥物治療嗎啡建立靜脈通路后，立刻靜脈2.5～5mg監(jiān)測(cè)呼吸惡心很普遍低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高度AVB、CO2潴留盡早應(yīng)用24藥物治療嗎啡盡早應(yīng)用24藥物初始劑量最大單次劑量袢利尿劑布美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪類(lèi)利尿劑氯噻嗪500mg1000mg持續(xù)腎單位阻滯氯噻嗪500-1000mg靜注一次或二次加用袢利尿劑一次；每日可多次甲苯喹唑磺胺制劑（美托拉宗或美扎拉宗）2.5-5mg每日口服一次或二次合并應(yīng)用袢利尿劑靜脈滴注布美他尼1mg靜注，然后每小時(shí)0.5-2mg靜滴呋噻米40mg靜注，然后每小時(shí)10-40mg靜滴托拉噻米20mg靜注，然后每小時(shí)5-20mg靜滴靜脈利尿劑25藥物初始劑量最大單次劑量袢利尿劑布美他尼1.0mg4-8mg靜脈利尿劑袢利尿劑的技巧利尿劑無(wú)反應(yīng)：低血壓、嚴(yán)重低鈉血癥、酸中毒靜脈血管擴(kuò)張劑與利尿劑合用能減少利尿劑的用量原則上每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，包括血鈣、磷26靜脈利尿劑袢利尿劑的技巧26利尿劑帶來(lái)的問(wèn)題高尿酸血癥/痛風(fēng)別嘌呤醇急性期秋水仙堿緩解癥狀避免NSAIDs腎衰（肌酐或尿素氮明顯升高）脫水心功能惡化腎毒性藥物（NSAIDs、甲氧芐氨嘧啶）停用醛固酮拮抗劑，減量ACEI/ARBs27利尿劑帶來(lái)的問(wèn)題高尿酸血癥/痛風(fēng)27口服利尿劑藥物起始劑量(日)最大劑量(日)作用時(shí)間袢利尿劑呋塞米20～40mg，1～2次600mg6～8h布美他尼0.5～1.0mg，1～2次10mg4～6h托拉塞米10～20mg，1次200mg12～16h噻嗪類(lèi)利尿劑氫氯噻嗪25mg，1～2次200mg6～12h吲達(dá)帕胺2.5mg，1次5mg36h保鉀利尿劑*螺內(nèi)酯12.5～25mg，1次50mg?48～72h連續(xù)腎單位阻斷劑氫氯噻嗪25～100mg，1～2次，加袢利尿劑口服利尿劑藥物起始劑量(日)最大劑量(日)作用時(shí)間袢利尿劑呋28機(jī)械循環(huán)支持的橋梁作用不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用β-Agonist,widespreadphosphorylation,raisesSRCa,stimulatesremodeling增加房性和室性心律失常的發(fā)生率同時(shí)使用β-阻斷劑會(huì)弱化藥物增加死亡率的作用嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）有肺淤血，有組織灌注不良等待具備心臟移植的指證(BTC)收縮性心衰植入LVAD的建議“自然”方法治療院外穩(wěn)定的心衰患者脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確12-24ug/kg（＞10min）主要死因：國(guó)外心臟移植受體病因分布嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.脈搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度急性心力衰竭診斷和治療指南.血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥劑量主要副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：10-20ug/min最大：200ug/min低血壓頭痛耐藥硝酸異山梨酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：1mg/h最大：10mg/min低血壓頭痛耐藥硝普鈉高血壓心衰肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：0.3ug/kg/min最大：5ug/kg/min低血壓異氰酸酯中毒光敏感＜3天rhBNP奈西立肽新活素肺淤血/水腫BP＞90mmHg負(fù)荷：2ug/kg維持：0.01ug/kg/min也可不用負(fù)荷量直接靜滴低血壓療程3天＜7天機(jī)械循環(huán)支持的橋梁作用血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥劑量主要副作29血管擴(kuò)張劑rhBNP（奈西立肽，新活素）不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用以往認(rèn)為奈西立肽緩解肺淤血的效果優(yōu)于傳統(tǒng)血管擴(kuò)張劑，兼具中度利尿作用最新證據(jù)表明，該藥不優(yōu)于其他藥物低血壓和對(duì)腎功能的影響等不良反應(yīng)與安慰劑組相比無(wú)明顯增加30血管擴(kuò)張劑rhBNP（奈西立肽，新活素）30正性肌力藥正性肌力藥適用于低SBP、低排的HF快用快停促進(jìn)加速HF病理過(guò)程，損傷心肌，增加近期和遠(yuǎn)期死亡率增加房性和室性心律失常的發(fā)生率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.31正性肌力藥正性肌力藥ESCGuidelineforth3232正性肌力藥多巴胺（IIb，C）≤2-3ug/kg/min的多巴胺具有有限的利尿作用小劑量的多巴胺可以和更大劑量的多巴酚丁胺合用ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.33正性肌力藥多巴胺（IIb，C）ESCGuidelinef正性肌力藥米力農(nóng)Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑（PDEIs）能強(qiáng)心、擴(kuò)張外周血管應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)強(qiáng)心作用依然保持冠心病慎用，增加死亡率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.34正性肌力藥米力農(nóng)ESCGuidelineforthe低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高度AVB、CO2潴留鈣增敏劑，結(jié)合到肌鈣蛋白C起作用促進(jìn)加速HF病理過(guò)程，損傷心肌，增加近期和遠(yuǎn)期死亡率對(duì)于不能心臟移植的患者，長(zhǎng)期MCS維持生命心臟功能：LVEF、舒張功能中國(guó)心臟移植受體病因分布初始：10-20ug/min急性排斥反應(yīng)動(dòng)脈血壓飽和度≥95%（COPD應(yīng)＞90%）MCS支持患者，直到心功能恢復(fù)，再移除MCSSBP＜100mmHg，不給負(fù)荷量對(duì)于不能心臟移植的患者，長(zhǎng)期MCS維持生命01ug/kg/minEuropeanHeartjournal.20～40mg，1～2次脈搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度RaisesintracellularCa,prolongstheactionpotential心臟功能：LVEF、舒張功能EuropeanHeartjournal.過(guò)去12個(gè)月，無(wú)明顯易感因素情況下，住院≥3次正性肌力藥左西孟旦鈣增敏劑，結(jié)合到肌鈣蛋白C起作用增加心輸出量，降低肺毛細(xì)血管壓和外周阻力血流動(dòng)力學(xué)作用可維持幾天輕度增加心率，降低血壓SBP＜100mmHg，不給負(fù)荷量ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.35低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高度AVB、CO2潴留正性肌力藥左西孟旦E藥物治療藥物機(jī)制適應(yīng)癥對(duì)死亡率的影響地高辛Na-Kpumpinhibitor,raisesSRCa反復(fù)心力衰竭住院中性；長(zhǎng)期治療中斷會(huì)增加心衰死亡率多巴酚丁胺β-Agonist,widespreadcAMP-dependentphosphorylation,increasesCaentryviaLCCs,raisesSRCa,synchronizesCasparks,stimulatesremodeling休克；終末期疾病姑息治療增加米力農(nóng)PDEinhibitor,bypassesβ-receptor,otherwisemechanismsameasdobutamine休克；終末期疾病姑息治療增加；同時(shí)使用β-阻斷劑會(huì)弱化藥物增加死亡率的作用多巴胺β-Agonist,widespreadphosphorylation,raisesSRCa,stimulatesremodeling休克增加左西孟旦MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitor休克；美國(guó)沒(méi)上市增加IstaroximeNa-Kpumpinhibitor,PDEinhibitor在研中未知生長(zhǎng)激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知甲狀腺激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知山楂提取物（山楂樹(shù)）RaisesintracellularCa,prolongstheactionpotential“自然”方法治療院外穩(wěn)定的心衰患者中性RoleofInotropicAgentsintheTreatmentofHeartFailure.Circulation.2010,121:1655-1660.36藥物治療藥物機(jī)制適應(yīng)癥對(duì)死亡率的影響地高辛Na-Kpump藥物治療正性肌力藥負(fù)荷量維持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/min多巴胺＜3ug/kg/min(δ+)3-5ug/kg/min(β+)＞5ug/kg/min(β+,α+)米力農(nóng)25-50ug/kg（10-20min）0.25-0.5ug/kg/min左西孟旦12-24ug/kg（＞10min）0.1ug/kg/minESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2010,38.37藥物治療正性肌力藥負(fù)荷量維持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/器械與外科治療IABP機(jī)械通氣血液凈化治療機(jī)械循環(huán)支持心臟移植38器械與外科治療IABP38IABP適應(yīng)癥急性機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、急性二尖瓣反流）術(shù)前支持急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫嚴(yán)重心肌缺血或急性心肌梗死并發(fā)心源性休克要藥物治療無(wú)效心室輔助裝置和心臟移植的過(guò)渡治療39IABP適應(yīng)癥急性機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、急性二尖瓣反流）術(shù)機(jī)械循環(huán)支持體外模式人工肺氧合器（ECMO）心室輔助裝置40機(jī)械循環(huán)支持體外模式人工肺氧合器（ECMO）40等待決策(BTD)頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過(guò)渡，以便于臨床評(píng)估，決定下一步治療方案等待具備心臟移植的指證(BTC)MCS改善終末器官的功能，使患者重新具備心臟移植的適應(yīng)癥等待心臟移植(BTT)MCS使患者能等待心臟供體等待恢復(fù)(BTR)MCS支持患者，直到心功能恢復(fù)，再移除MCS終點(diǎn)治療(DT)對(duì)于不能心臟移植的患者，長(zhǎng)期MCS維持生命ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.機(jī)械循環(huán)支持的橋梁作用41等待決策頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過(guò)渡，以便于臨床評(píng)估等待心臟移植植入心室輔助裝置的適應(yīng)癥盡管有最佳的內(nèi)科和器械治療，嚴(yán)重癥狀持續(xù)＞2個(gè)月，具備下列條件之一者：LVEF＜25%，和峰值VO2＜12mL/kg/min（如果測(cè)量）過(guò)去12個(gè)月，無(wú)明顯易感因素情況下，住院≥3次依賴(lài)靜脈正性肌力藥物由于灌注不足，而不是心室充盈壓不夠（PCWP≥20mmHg和SBP≤80-90mmHg或CI≤2L/min/m2），終末器官衰竭逐步進(jìn)展（腎功和/或肝功惡化）右心室功能退化ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.42等待心臟移植植入心室輔助裝置的適應(yīng)癥盡管有最佳的內(nèi)科和器械治收縮性心衰植入LVAD的建議建議級(jí)別水平適于心臟移植的終末期HF，已經(jīng)使用最佳藥物和器械治療，在等待移植期間，為減少HF惡化住院以及提前死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建議植入LVAD或BiVADIB不適于心臟移植的終末期HF，已經(jīng)使用最佳藥物和器械治療，預(yù)計(jì)能以較好的功能狀態(tài)生存＞1年，為改善癥狀，減少HF住院和提前死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮植入LVADIIaBESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.43收縮性心衰植入LVAD的建議建議級(jí)別水平適于心臟移植的終末期中國(guó)大陸心臟移植數(shù)量中國(guó)大陸心臟移植數(shù)量44中國(guó)大陸心臟移植數(shù)量中國(guó)大陸心臟移植數(shù)量44以往認(rèn)為奈西立肽緩解肺淤血的效果優(yōu)于傳統(tǒng)血管擴(kuò)張劑，兼具中度利尿作用MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitor急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種威脅生命的臨床情況，常常需要住院治療。增加房性和室性心律失常的發(fā)生率不穩(wěn)定的需連續(xù)監(jiān)測(cè)SO2中國(guó)心臟移植受體病因分布終末期心力衰竭，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差，無(wú)有效治療手段新發(fā)的（15～20%）MS、AR、肺靜脈狹窄心室間互相干擾、氣道壓高、呼吸機(jī)或左室順應(yīng)性差的肺毛細(xì)血管壓不能準(zhǔn)確反應(yīng)左室舒張末壓脈搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度情緒不穩(wěn)定或未治療的精神病NT-proBNP(pg/mL)脈搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度新發(fā)的（15～20%）2-20ug/kg/min20～40mg，1～2次脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確初始：10-20ug/minMyofilamentCasensitizer,PDEinhibitor01ug/kg/min中國(guó)心臟移植受體病因分布中國(guó)心臟移植受體病因分布45以往認(rèn)為奈西立肽緩解肺淤血的效果優(yōu)于傳統(tǒng)血管擴(kuò)張劑，兼具中度JHeartLungTransplant2003;22:610-72.國(guó)外心臟移植受體病因分布46JHeartLungTransplant2003;終末期心力衰竭，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差，無(wú)有效治療手段態(tài)度積極，對(duì)移植理解充分，精神穩(wěn)定對(duì)手術(shù)后的強(qiáng)化治療依從性好ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.適應(yīng)癥47終末期心力衰竭，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差，無(wú)有效治療手段ESCGu禁忌癥活動(dòng)性感染嚴(yán)重周?chē)鷦?dòng)脈或腦血管疾病酗酒或吸毒過(guò)去5年治療癌癥未治愈的消化性潰瘍近期血栓栓塞嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）嚴(yán)重肝病系統(tǒng)性疾病，多器官受累合并其他嚴(yán)重疾病，導(dǎo)致預(yù)后差情緒不穩(wěn)定或未治療的精神病不可逆的肺血管阻力升高（＞4-5Wood單位，平均肺動(dòng)脈壓力梯度＞15mmHg）ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.禁忌癥48禁忌癥活動(dòng)性感染ESCGuidelineforthe小劑量的多巴胺可以和更大劑量的多巴酚丁胺合用嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）無(wú)肺淤血，有組織灌注不良MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitor不穩(wěn)定的需連續(xù)監(jiān)測(cè)SO212-24ug/kg（＞10min）“自然”方法治療院外穩(wěn)定的心衰患者M(jìn)yofilamentCasensitizer,PDEinhibitor新發(fā)的（15～20%）利尿劑無(wú)反應(yīng)：低血壓、嚴(yán)重低鈉血癥、酸中毒急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種威脅生命的臨床情況，常常需要住院治療。心臟功能：LVEF、舒張功能2010,121:1655-1660.中國(guó)心臟移植受體病因分布對(duì)于不能心臟移植的患者，長(zhǎng)期MCS維持生命EuropeanHeartjournal.國(guó)外心臟移植受體病因分布移植物血管病T、R、HR、BP、血氧、尿量、心電圖無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良急性心衰預(yù)后與原發(fā)病有關(guān)1年存活率:90%

主要死因：移植物功能衰竭急性排斥反應(yīng)3年存活率:83%

主要死因：移植物血管病急性排斥反應(yīng)感染療效療效49小劑量的多巴胺可以和更大劑量的多巴酚丁胺合用1年存活率:9急性心衰急性心衰50分類(lèi)與定義急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種威脅生命的臨床情況，常常需要住院治療。慢性心衰穩(wěn)定的門(mén)診失代償（緩慢）門(mén)診或住院急性心衰失代償（突發(fā)）住院新發(fā)的（15～20%）住院51分類(lèi)與定義急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種誘發(fā)因素52誘發(fā)因素3分級(jí)Killip分級(jí)Forrester分級(jí)臨床程度分級(jí)53分級(jí)Killip分級(jí)4Killip分級(jí)分級(jí)癥狀、體征Ⅰ無(wú)心衰Ⅱ有心衰，濕啰音占肺野下1/2，可有奔馬律，胸片肺淤血Ⅲ嚴(yán)重心衰，肺水腫，細(xì)濕啰音超過(guò)1/2肺野Ⅳ心源性休克54Killip分級(jí)分級(jí)癥狀、體征Ⅰ無(wú)心衰Ⅱ有心衰，濕啰音占肺野Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)組織灌注狀態(tài)Ⅰ≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅲ＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良55Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP(mmHg)CI(ml/s臨床程度分級(jí)56臨床程度分級(jí)7MCS支持患者，直到心功能恢復(fù)，再移除MCS主要死因：不可逆的肺血管阻力升高（＞4-5Wood單位，平均肺動(dòng)脈壓力梯度＞15mmHg）不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用急性機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、急性二尖瓣反流）術(shù)前支持ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.甲苯喹唑磺胺制劑（美托拉宗或美扎拉宗）中國(guó)心臟移植受體病因分布無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良rhBNP（奈西立肽，新活素）EuropeanHeartjournal.EuropeanHeartjournal.低血壓和對(duì)腎功能的影響等不良反應(yīng)與安慰劑組相比無(wú)明顯增加肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，B）ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.心臟功能：LVEF、舒張功能“自然”方法治療院外穩(wěn)定的心衰患者不穩(wěn)定的需連續(xù)監(jiān)測(cè)SO2預(yù)后急性心衰預(yù)后與原發(fā)病有關(guān)心源性休克死亡率最高，40～60%急性高血壓心衰死亡率很低，多數(shù)可存活出院近一半的急性心衰出院1年內(nèi)會(huì)再住院57MCS支持患者，直到心功能恢復(fù)，再移除MCS預(yù)后急性心衰預(yù)后評(píng)估手段無(wú)創(chuàng)檢查心電圖X線動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效超聲心動(dòng)圖58評(píng)估手段無(wú)創(chuàng)檢查9胸片59胸片10胸片60胸片1161126213評(píng)估手段無(wú)創(chuàng)檢查心電圖X線動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效超聲心動(dòng)圖63評(píng)估手段無(wú)創(chuàng)檢查14鈉尿肽排除心衰的界值NT-proBNP(pg/mL)BNP(pg/mL)急性心衰＜300＜100慢性心衰＜125＜35ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.64鈉尿肽排除心衰的界值NT-proBNP(pg/mL)BNP是診斷心力衰竭最重要的檢查心臟結(jié)構(gòu)心臟功能：LVEF、舒張功能心臟超聲65是診斷心力衰竭最重要的檢查心臟超聲166617經(jīng)胸超聲67經(jīng)胸超聲18急性心衰培訓(xùn)課件68急性心衰的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)T、R、HR、BP、血氧、尿量、心電圖不穩(wěn)定的需連續(xù)監(jiān)測(cè)SO2有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的（IIa，C）肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，B）有助于鑒別心肺疾病MS、AR、肺靜脈狹窄心室間互相干擾、氣道壓高、呼吸機(jī)或左室順應(yīng)性差的肺毛細(xì)血管壓不能準(zhǔn)確反應(yīng)左室舒張末壓嚴(yán)重TR時(shí)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定的CO不準(zhǔn)確ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.69急性心衰的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)ESCGuidelinefort治療血氧藥物治療嗎啡袢利尿劑血管加壓素拮抗劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥洋地黃ACEI/ARBsβ受體阻滯劑器械與外科治療IABP機(jī)械通氣超濾心室輔助裝置心臟移植70治療血氧21頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過(guò)渡，以便于臨床評(píng)估，決定下一步治療方案肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，B）新發(fā)的（15～20%）ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）T、R、HR、BP、血氧、尿量、心電圖情緒不穩(wěn)定或未治療的精神病等待具備心臟移植的指證(BTC)MS、AR、肺靜脈狹窄心室間互相干擾、氣道壓高、呼吸機(jī)或左室順應(yīng)性差的肺毛細(xì)血管壓不能準(zhǔn)確反應(yīng)左室舒張末壓EuropeanHeartjournal.心源性休克死亡率最高，40～60%40mg靜注，然后每小時(shí)10-40mg靜滴急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種威脅生命的臨床情況，常常需要住院治療。MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitorEuropeanHeartjournal.長(zhǎng)期治療中斷會(huì)增加心衰死亡率主要死因：ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用中國(guó)心臟移植受體病因分布建立靜脈通路后，立刻靜脈2.71頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過(guò)渡，以便于臨床評(píng)估，決定下血氧動(dòng)脈血壓飽和度≥95%（COPD應(yīng)＞90%）（I，C）無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥不能合作（無(wú)意識(shí)、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、焦慮）威脅生命的低氧，需要?dú)夤懿骞車(chē)?yán)重的阻塞性氣道疾病72血氧動(dòng)脈血壓飽和度≥95%（COPD應(yīng)＞90%）23藥物治療嗎啡建立靜脈通路后，立刻靜脈2.5～5mg監(jiān)測(cè)呼吸惡心很普遍低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高度AVB、CO2潴留盡早應(yīng)用73藥物治療嗎啡盡早應(yīng)用24藥物初始劑量最大單次劑量袢利尿劑布美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪類(lèi)利尿劑氯噻嗪500mg1000mg持續(xù)腎單位阻滯氯噻嗪500-1000mg靜注一次或二次加用袢利尿劑一次；每日可多次甲苯喹唑磺胺制劑（美托拉宗或美扎拉宗）2.5-5mg每日口服一次或二次合并應(yīng)用袢利尿劑靜脈滴注布美他尼1mg靜注，然后每小時(shí)0.5-2mg靜滴呋噻米40mg靜注，然后每小時(shí)10-40mg靜滴托拉噻米20mg靜注，然后每小時(shí)5-20mg靜滴靜脈利尿劑74藥物初始劑量最大單次劑量袢利尿劑布美他尼1.0mg4-8mg靜脈利尿劑袢利尿劑的技巧利尿劑無(wú)反應(yīng)：低血壓、嚴(yán)重低鈉血癥、酸中毒靜脈血管擴(kuò)張劑與利尿劑合用能減少利尿劑的用量原則上每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，包括血鈣、磷75靜脈利尿劑袢利尿劑的技巧26利尿劑帶來(lái)的問(wèn)題高尿酸血癥/痛風(fēng)別嘌呤醇急性期秋水仙堿緩解癥狀避免NSAIDs腎衰（肌酐或尿素氮明顯升高）脫水心功能惡化腎毒性藥物（NSAIDs、甲氧芐氨嘧啶）停用醛固酮拮抗劑，減量ACEI/ARBs76利尿劑帶來(lái)的問(wèn)題高尿酸血癥/痛風(fēng)27口服利尿劑藥物起始劑量(日)最大劑量(日)作用時(shí)間袢利尿劑呋塞米20～40mg，1～2次600mg6～8h布美他尼0.5～1.0mg，1～2次10mg4～6h托拉塞米10～20mg，1次200mg12～16h噻嗪類(lèi)利尿劑氫氯噻嗪25mg，1～2次200mg6～12h吲達(dá)帕胺2.5mg，1次5mg36h保鉀利尿劑*螺內(nèi)酯12.5～25mg，1次50mg?48～72h連續(xù)腎單位阻斷劑氫氯噻嗪25～100mg，1～2次，加袢利尿劑口服利尿劑藥物起始劑量(日)最大劑量(日)作用時(shí)間袢利尿劑呋77機(jī)械循環(huán)支持的橋梁作用不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用β-Agonist,widespreadphosphorylation,raisesSRCa,stimulatesremodeling增加房性和室性心律失常的發(fā)生率同時(shí)使用β-阻斷劑會(huì)弱化藥物增加死亡率的作用嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）有肺淤血，有組織灌注不良等待具備心臟移植的指證(BTC)收縮性心衰植入LVAD的建議“自然”方法治療院外穩(wěn)定的心衰患者脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確12-24ug/kg（＞10min）主要死因：國(guó)外心臟移植受體病因分布嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率＜50mL/min）ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.脈搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度急性心力衰竭診斷和治療指南.血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥劑量主要副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：10-20ug/min最大：200ug/min低血壓頭痛耐藥硝酸異山梨酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：1mg/h最大：10mg/min低血壓頭痛耐藥硝普鈉高血壓心衰肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：0.3ug/kg/min最大：5ug/kg/min低血壓異氰酸酯中毒光敏感＜3天rhBNP奈西立肽新活素肺淤血/水腫BP＞90mmHg負(fù)荷：2ug/kg維持：0.01ug/kg/min也可不用負(fù)荷量直接靜滴低血壓療程3天＜7天機(jī)械循環(huán)支持的橋梁作用血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥劑量主要副作78血管擴(kuò)張劑rhBNP（奈西立肽，新活素）不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用以往認(rèn)為奈西立肽緩解肺淤血的效果優(yōu)于傳統(tǒng)血管擴(kuò)張劑，兼具中度利尿作用最新證據(jù)表明，該藥不優(yōu)于其他藥物低血壓和對(duì)腎功能的影響等不良反應(yīng)與安慰劑組相比無(wú)明顯增加79血管擴(kuò)張劑rhBNP（奈西立肽，新活素）30正性肌力藥正性肌力藥適用于低SBP、低排的HF快用快停促進(jìn)加速HF病理過(guò)程，損傷心肌，增加近期和遠(yuǎn)期死亡率增加房性和室性心律失常的發(fā)生率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.80正性肌力藥正性肌力藥ESCGuidelineforth8132正性肌力藥多巴胺（IIb，C）≤2-3ug/kg/min的多巴胺具有有限的利尿作用小劑量的多巴胺可以和更大劑量的多巴酚丁胺合用ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.82正性肌力藥多巴胺（IIb，C）ESCGuidelinef正性肌力藥米力農(nóng)Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑（PDEIs）能強(qiáng)心、擴(kuò)張外周血管應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)強(qiáng)心作用依然保持冠心病慎用，增加死亡率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.83正性肌力藥米力農(nóng)ESCGuidelineforthe低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高度AVB、CO2潴留鈣增敏劑，結(jié)合到肌鈣蛋白C起作用促進(jìn)加速HF病理過(guò)程，損傷心肌，增加近期和遠(yuǎn)期死亡率對(duì)于不能心臟移植的患者，長(zhǎng)期MCS維持生命心臟功能：LVEF、舒張功能中國(guó)心臟移植受體病因分布初始：10-20ug/min急性排斥反應(yīng)動(dòng)脈血壓飽和度≥95%（COPD應(yīng)＞90%）MCS支持患者，直到心功能恢復(fù)，再移除MCSSBP＜100mmHg，不給負(fù)荷量對(duì)于不能心臟移植的患者，長(zhǎng)期MCS維持生命01ug/kg/minEuropeanHeartjournal.20～40mg，1～2次脈搏血氧飽和度不能測(cè)定pCO2和酸度RaisesintracellularCa,prolongstheactionpotential心臟功能：LVEF、舒張功能EuropeanHeartjournal.過(guò)去12個(gè)月，無(wú)明顯易感因素情況下，住院≥3次正性肌力藥左西孟旦鈣增敏劑，結(jié)合到肌鈣蛋白C起作用增加心輸出量，降低肺毛細(xì)血管壓和外周阻力血流動(dòng)力學(xué)作用可維持幾天輕度增加心率，降低血壓SBP＜100mmHg，不給負(fù)荷量ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.84低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高度AVB、CO2潴留正性肌力藥左西孟旦E藥物治療藥物機(jī)制適應(yīng)癥對(duì)死亡率的影響地高辛Na-Kpumpinhibitor,raisesSRCa反復(fù)心力衰竭住院中性；長(zhǎng)期治療中斷會(huì)增加心衰死亡率多巴酚丁胺β-Agonist,widespreadcAMP-dependentphosphorylation,increasesCaentryviaLCCs,raisesSRCa,synchronizesCasparks,stimulatesremodeling休克；終末期疾病姑息治療增加米力農(nóng)PDEinhibitor,bypassesβ-receptor,otherwisemechanismsameasdobutamine休克；終末期疾病姑息治療增加；同時(shí)使用β-阻斷劑會(huì)弱化藥物增加死亡率的作用多巴胺β-Agonist,widespreadphosphorylation,raisesSRCa,stimulatesremodeling休克增加左西孟旦MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitor休克；美國(guó)沒(méi)上市增加IstaroximeNa-Kpumpinhibitor,PDEinhibitor在研中未知生長(zhǎng)激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知甲狀腺激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知山楂提取物（山楂樹(shù)）RaisesintracellularCa,prolongstheactionpotential“自然”方法治療院外穩(wěn)定的心衰患者中性RoleofInotropicAgentsintheTreatmentofHeartFailure.Circulation.2010,121:1655-1660.85藥物治療藥物機(jī)制適應(yīng)癥對(duì)死亡率的影響地高辛Na-Kpump藥物治療正性肌力藥負(fù)荷量維持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/min多巴胺＜3ug/kg/min(δ+)3-5ug/kg/min(β+)＞5ug/kg/min(β+,α+)米力農(nóng)25-50ug/kg（10-20min）0.25-0.5ug/kg/min左西孟旦12-24ug/kg（＞10min）0.1ug/kg/minESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2010,38.86藥物治療正性肌力藥負(fù)荷量維持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/器械與外科治療IABP機(jī)械通氣血液凈化治療機(jī)械循環(huán)支持心臟移植87器械與外科治療IABP38IABP適應(yīng)癥急性機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、急性二尖瓣反流）術(shù)前支持急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫嚴(yán)重心肌缺血或急性心肌梗死并發(fā)心源性休克要藥物治療無(wú)效心室輔助裝置和心臟移植的過(guò)渡治療88IABP適應(yīng)癥急性機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、急性二尖瓣反流）術(shù)機(jī)械循環(huán)支持體外模式人工肺氧合器（ECMO）心室輔助裝置89機(jī)械循環(huán)支持體外模式人工肺氧合器（ECMO）40等待決策(BTD)頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過(guò)渡，以便于臨床評(píng)估，決定下一步治療方案等待具備心臟移植的指證(BTC)MCS改善終末器官的功能，使患者重新具備心臟移植的適應(yīng)癥等待心臟移植(BTT)MCS使患者能等待心臟供體等待恢復(fù)(BTR)MCS支持患者，直到心功能恢復(fù)，再移除MCS終點(diǎn)治療(DT)對(duì)于不能心臟移植的患者，長(zhǎng)期MCS維持生命ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.機(jī)械循環(huán)支持的橋梁作用90等待決策頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過(guò)渡，以便于臨床評(píng)估等待心臟移植植入心室輔助裝置的適應(yīng)癥盡管有最佳的內(nèi)科和器械治療，嚴(yán)重癥狀持續(xù)＞2個(gè)月，具備下列條件之一者：LVEF＜25%，和峰值VO2＜12mL/kg/min（如果測(cè)量）過(guò)去12個(gè)月，無(wú)明顯易感因素情況下，住院≥3次依賴(lài)靜脈正性肌力藥物由于灌注不足，而不是心室充盈壓不夠（PCWP≥20mmHg和SBP≤80-90mmHg或CI≤2L/min/m2），終末器官衰竭逐步進(jìn)展（腎功和/或肝功惡化）右心室功能退化ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.91等待心臟移植植入心室輔助裝置的適應(yīng)癥盡管有最佳的內(nèi)科和器械治