VALARB預(yù)防卒中三步曲三醫(yī)神內(nèi)科會

ARB預(yù)防卒中三步曲

強效平穩(wěn)降壓干預(yù)多重危險因素更多心腦血管保護

1降壓治療的必要性及需求，ARB強效平穩(wěn)降壓，達標率高2ARB干預(yù)腦卒中的多重危險因素3ARB確證預(yù)防卒中，更多心腦血管獲益INTERSTROKE:腦卒中的十大危險因素高血壓是最重要的可干預(yù)危險因素人群歸因風險比（%）BPLTTC薈萃分析：降壓治療的心腦血管獲益，可更多減少腦卒中0腦卒中心衰21%16%血壓降低2/1mmHg時，心腦血管事件降低比例主要CV事件10%心腦血管事件降低比例(%)-5-10-15-20N=162,341-25積極降壓治療

顯著降低卒中發(fā)生和死亡風險降壓治療預(yù)防腦卒中或TIA患者的腦卒中再發(fā)夜間血壓是心血管疾病包括卒中事件的重要預(yù)測因子

理想降壓藥應(yīng)平穩(wěn)控制夜間血壓ManciaG,

etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219SegaR,etal.Circulation.2005Apr12;111(14):1777-83基線SBP心血管死亡風險增加(%)不同基線收縮壓患者診室、日間、動態(tài)血壓監(jiān)測中收縮壓每升高10mmHg導(dǎo)致11年心血管死亡風險的增加幅度左圖：該研究基于德國一項前瞻性卒中注冊研究，記錄了44251例患者2000年至2005年間發(fā)生卒中的時間點。該圖顯示的是研究基線時，不同時間點卒中發(fā)生的變化右圖：*即起床后2h平均收縮壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1h平均收縮壓之間的差值，將患者分為晨峰高血壓組(血壓晨峰≥55mmHg)和非晨峰高血壓組(血壓晨峰<55mmHg)校正年齡、性別、體重指數(shù)以及24h收縮壓后，晨峰高血壓組較非晨峰高血壓組卒中風險增加2.7倍清晨血壓升高是卒中的重要危險因素，理想降壓藥應(yīng)平穩(wěn)控制清晨血壓前瞻性研究證實，清晨是卒中高發(fā)時段1一天中的時間點5,0004,0003,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323非晨峰高血壓組晨峰高血壓組卒中風險顯著高于非晨峰高血壓組2*晨峰高血壓組19%卒中風險比(%)7.3%n=53n=4661.ChristianFoerch,etal.Circulation.2008;118:284-290.

2.KarioK,etal.Circulation.2003;107(10):1401-6.卒中風險增加2.7倍(P=0.04)清晨時段%ARB強效降壓，

與其他降壓藥物療效相當，且呈劑量依賴354項研究的薈萃分析MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.1136收縮壓較安慰劑下降值(mmHg)纈沙坦強效降壓，降壓療效與氨氯地平相當690例輕至中度高血壓患者，治療4周Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.纈沙坦比氨氯地平更平穩(wěn)控制夜間和清晨血壓212例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機接受纈沙坦80mg/d或氨氯地平5mg/d治療4周，如果血壓未得到控制，則將劑量增加至纈沙坦/氫氯噻嗪80/12.5mg/d或氨氯地平10mg/d，共隨訪12周Palatinietal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.纈沙坦強效平穩(wěn)降壓超越24小時Laskoetal.BloodPressMonit2001;6(2):91-99.1降壓治療的必要性及需求，ARB強效平穩(wěn)降壓，達標率高2ARB干預(yù)腦卒中的多重危險因素3ARB確證預(yù)防卒中，更多心腦血管獲益除高血壓外，腦卒中還有其他多重危險因素王擁軍,等.中華內(nèi)科雜志2008；47(3):258-261.BotsMLetal.J.Epidemiol.CommunityHealth2002;56:8-13.VermeerSE,etal.Stroke.2006;37:1413-1417.HillenT,etal.Stroke.2003;34:1457-1463.NaiarianRM,et.ArchInterMed,2006,166:106—111糖尿病左室肥厚房顫不同靶器官損害，使卒中風險增加倍數(shù)1-1.5倍3倍1-3倍代謝綜合征2倍各權(quán)威指南一致推薦ARB作為高血壓伴房顫、左室肥厚、糖尿病、代謝綜合征患者首選降壓藥物之一2013ESH/ESC高血壓指南2010臺灣高血壓指南：ARB是唯一擁有左室肥厚適應(yīng)癥的降壓藥物2010中國高血壓指南：ARB是唯一擁有房顫預(yù)防適應(yīng)癥的降壓藥物ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,2159–2219.ChiangCE,etal.JFormosMedAssoc2010;109(10):740-773.劉力生,等.中國高血壓防治指南(2010年修訂版)兩治療組血壓控制相當，纈沙坦較氨氯地平顯著降低左心室重量指數(shù)、逆轉(zhuǎn)左室肥厚Yasunarietal.JACC2004;43:2116-2123.100例高血壓合并左室肥厚患者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療8個月LVMI較基線平均變化率

(%)纈沙坦80mg(n=50)-16.0%氨氯地平5mg(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00組間P<0.01Wongetal.JACC2002;40:970-975.纈沙坦顯著降低左室舒張期末內(nèi)徑，改善左室重構(gòu)左心室舒張末期內(nèi)徑變化(cm/m2)-0.12-0.08-0.040.004個月p=0.0000612個月p=0.0003218個月p=0.0000124個月p=0.031765010例心力衰竭患者，在標準抗心衰治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月安慰劑+標準抗心衰治療(n=2,499)纈沙坦+標準抗心衰治療

(n=2,511)標準抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和β阻滯劑SchmiederRE,etal.JHypertens.2008;26(3):403-11.FogariR,etal.AmJHypertens.2008;21(9):1034-9.纈沙坦干預(yù)卒中的多重危險因素：

有效對房顫進行一級和二級預(yù)防13760例既往無房顫病史的高危高血壓患者，平均隨訪4.2年新發(fā)房顫降低事件發(fā)生比例隨訪時間（年）16%p=0.046

房顫一級預(yù)防：纈沙坦較CCB降低新發(fā)房顫風險周房顫二級預(yù)防：纈沙坦較CCB和ACEI降低復(fù)發(fā)房顫風險369例高血壓合并房顫患者，隨訪1年，研究過程中各治療組血壓控制相當纈沙坦較氨氯地平顯著降低高血壓患者新發(fā)糖尿病風險13.1%纈沙坦組(n=7649)16.4%氨氯地平組024681012141618糖尿病發(fā)生率(%)23%

p<0.0001Juliusetal.Lancet2004;363:2022-2031.15245例高危高血壓患者，隨機接受纈沙坦或氨氯地平治療，平均隨訪4.2年新發(fā)糖尿病風險降低

纈沙坦是目前唯一被證實顯著降低IGT患者新發(fā)糖尿病風險的降壓藥物01234565040302010

0纈沙坦組安慰劑組糖尿病發(fā)生率（%）隨機化后隨訪時間（年）14%新發(fā)糖尿病風險顯著降低HR:0.8695%CI:0.80–0.92纈沙坦組Vs安慰劑組：

P<0.001纈沙坦組安慰劑組TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.1降壓治療的必要性及需求，ARB強效平穩(wěn)降壓，達標率高2ARB干預(yù)腦卒中的多重危險因素3ARB確證預(yù)防卒中，更多心腦血管獲益薈萃分析：

RASI顯著降低既往卒中患者主要血管事件風險LeeM,etal.Stroke.2012;43(1):113-9.9%P=0.001主要血管事件對8項隨機對照試驗、共29667例既往卒中患者進行薈萃分析主要血管事件：非致死性卒中、非致死性心?；蛐难芩劳鏊C萃分析：

RASI顯著降低既往卒中患者卒中再發(fā)風險LeeM,etal.Stroke.2012;43(1):113-9.7%P=0.03卒中再發(fā)卒中再發(fā)包括缺血性卒中和出血性卒中對8項隨機對照試驗、共29667例既往卒中患者進行薈萃分析RASIvsCCB：

降低主要血管事件，但卒中再發(fā)無顯著性差異LeeM,etal.Stroke.2012;43(1):113-9.11%P=0.05主要血管事件卒中再發(fā)P=NS纈沙坦對AT1受體的選擇性最高的ARB對AT1/AT2受體的選擇性300002500020000150001000050000

纈沙坦

坎地沙坦

厄貝沙坦替米沙坦

氯沙坦3000010000850030001000AT2受體血管舒張抗增殖細胞凋亡抗利尿/抗尿鈉排泄舒緩激肽生成NO釋放AT1受體血管收縮醛固酮釋放氧化應(yīng)激加壓素釋放交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮腎素釋放減少腎Na+和H2O重吸收細胞生長和增殖血壓升高靶器官損害血壓降低保護靶器官血管緊張素

IIARB阻斷LemariéCA,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2010;11(1):19-31.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.ARB預(yù)防卒中的可能機制ARB對AT1和AT2受體作用的影響利于神經(jīng)保護和卒中的預(yù)防TheJournalofClinicalHypertension;2007;9(6)VALUE-Asia亞組分析：

纈沙坦預(yù)防卒中與氨氯地平相當，且降低總死亡ZHUJ-R,etal.IntJClinPract2006;60(Suppl15