耳鼻咽喉-頭頸外科專業(yè)實驗指導

耳鼻咽喉—頭頸外科專業(yè)實驗指導前言本指導供眼耳鼻咽喉專業(yè)本科臨床見習、實習用。針對眼耳鼻咽喉專業(yè)培養(yǎng)模式和教學特點,為了指導學生在臨床見習、實習階段的學習,特編寫該實驗指導。希望起到幫學生實際指導臨床工作，更靈活地掌握書本知識，畢業(yè)后能勝任本專業(yè)工作。該指導的內(nèi)容包括臨床常見病的診治要點,實習的重點及難點,住院病歷的書寫要求（包括住院病歷,首次病程志,病程記錄,?？茩z查及特殊檢查,手術(shù)同意書,手術(shù)記錄等的書寫）及常見專科手術(shù)操作。專業(yè)要求掌握：

1.耳及面神經(jīng),鼻,咽,喉,氣管,食管的解剖及生理.

2.耳鼻咽喉頭頸外科常見病及急癥的診斷,鑒別診斷,治療.

3.耳鼻咽喉頭頸外科常見?？茩z查及診斷技術(shù),熟悉各項檢查的原理及臨床意義.

4.耳鼻咽喉頭頸外科常見臨床操作.

5.耳鼻咽喉頭頸外科的常見手術(shù)的適應征,禁忌征和并發(fā)癥防治.

參考書：

全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)編教材《耳鼻咽喉-頭頸外科學》第六版

《實用耳鼻咽喉科學》(黃兆選、汪吉寶主編)

《耳鼻咽喉治療學》(鄭中立主編)

《耳鼻咽喉科卷手術(shù)學全集》﹙姜泗長主編﹚

鼻的檢查法教學大綱基本要求1.掌握外鼻檢查法，前鼻鏡檢查法。2.熟悉鼻竇觸診法。圖1對光法3.了解上頜竇穿刺沖洗法。圖1對光法4.熟悉簡易嗅覺檢查法。5.了解后鼻鏡檢查法（見鼻咽部檢查法）、體位引流法。6.熟悉X線診斷法。7.了解內(nèi)窺鏡在鼻腔和鼻竇外科的應用。一、檢查時的體位，正確使用額鏡和對光法。（圖1）二、鼻的檢查圖2右側(cè)鼻腔1．鼻前庭檢查法圖2右側(cè)鼻腔2．前鼻鏡檢查法：能辨認鼻腔各部。正常標志（圖2）3．后鼻孔鏡檢查法三、鼻竇檢查法：了解前組鼻竇觸診法和體位引流法。四、嗅覺檢查法五、鼻竇內(nèi)窺鏡在耳鼻喉科的應用咽的檢查法教學大綱基本要求：1.掌握頸部視診、捫診、口咽部檢查法。圖3正?？谘式Y(jié)構(gòu)2.了解鼻咽部檢查法，下咽部檢查法。圖3正?？谘式Y(jié)構(gòu)3.口咽檢查法（壓舌板使用法）：4.能看清口咽部各部的正常標志（圖3）鼻咽部檢查法：間接鼻咽鏡檢查（圖4）圖4正常鼻咽結(jié)構(gòu)圖4正常鼻咽結(jié)構(gòu)喉的檢查法教學大綱基本要求：1.熟悉間接喉鏡檢查法、喉外捫診法。2.了解直接喉鏡檢查法。3.熟悉喉影像學診斷法。圖5正常喉部結(jié)構(gòu)4.喉的外部檢查圖5正常喉部結(jié)構(gòu)5.間接喉鏡檢查（圖5）耳的檢查法教學大綱基本要求：1.掌握外耳檢查法、耳鏡檢查法、語音檢查法、音叉檢查法。2.了解影像學檢查法3.熟悉咽鼓管吹張法、電耳鏡檢查法、鼓起耳鏡檢查法、自發(fā)性眼震檢查法。4.了解純音聽力計檢查法、旋轉(zhuǎn)試驗、冷熱試驗。一、耳廓、乳突部檢查法二、外耳道、鼓膜檢查法牽拉耳廓的方向，使外耳道拉直：=1\*GB3①成人：將耳廓向后、上、外牽拉。圖6右側(cè)正常鼓膜=2\*GB3②嬰幼兒：將耳廓向后下方牽拉。圖6右側(cè)正常鼓膜識別鼓膜的正常標志（圖6）咽鼓管檢查法吞咽法：囑受檢查者作吞咽動作，受檢者如果聽到耳有“咯”響聲，表示咽鼓管通暢。捏鼻鼓氣法：囑受檢者捏鼻閉口鼓氣入鼻腔，迫使空氣竄入咽鼓管，受檢者在聽見“轟”一聲之后覺得耳內(nèi)發(fā)悶，表示咽鼓管通暢。波氏球吹張法：囑受檢者含一口溫開水，頭直位，檢查者持Polizer球，將其橄欖頭插入受檢者一側(cè)前鼻孔，并捏閉另一側(cè)鼻孔。囑受檢者將水咽下，檢查者即時捏球，將球內(nèi)氣體經(jīng)鼻腔壓入咽鼓管。此時，受檢者可以感到空氣入耳聲響。注：=1\*GB3①當有急性上呼吸道炎癥或鼻內(nèi)存積大量分泌物時，暫時不宜行此治療。=2\*GB3②鼓膜萎縮或有疤痕者慎用。四、聽力檢查音叉檢查檢查者手持音叉柄，叩擊臂的前1/3部位使其振動。查氣導（AC）聽力時，把振動的雙臂平面與耳道縱軸一致，并置于距離外耳道口約1cm處。查骨導（BC）聽力時，把柄底置于顱面。=1\*GB3①骨氣導比較試驗（RT）=2\*GB3②骨導偏向試驗(WT)=3\*GB3③骨導對比試驗(ST)耳語檢查法：平靜呼氣之末利用肺部殘余氣體發(fā)出的聲音（耳語），正常耳可在距離6m處聽見。純音測聽法聲阻抗測聽法聽腦干電位測聽法?？瓢Y狀的描述耳部癥狀分泌物：有、無左耳、右耳持續(xù)性；間歇性，每隔多少時間、次數(shù)最近有無加重耳聾：有、無左耳、右耳時期，起病日期程度：輕、中、重、完全失聽最近是否加重或無變化耳聾和周圍環(huán)境、職業(yè)、藥物等關(guān)系3．耳鳴：有、無左耳、右耳時期，持續(xù)、間歇性質(zhì)：類似某種聲音（機器隆隆聲、蟬鳴叫聲、血管搏動聲等）4．耳痛：有、無左耳、右耳、其他部位程度：輕、中、重眩暈：有、無時間：間歇性、持續(xù)性，發(fā)作間歇時間伴隨癥狀：惡心、嘔吐、虛脫類別：旋轉(zhuǎn)性：物體旋轉(zhuǎn)及旋轉(zhuǎn)方向漂浮性：快速轉(zhuǎn)動頭部或走路時出現(xiàn)視物模糊或振動幻視搖擺性：身體左右或前后搖晃的感覺自發(fā)性：無誘因，突發(fā)誘發(fā)性：某種體位或體動時誘發(fā)眼震：水平、旋轉(zhuǎn)，快相向左、右鼻部癥狀1.鼻塞：有、無左、右、雙側(cè)阻塞時間程度：間歇性、持續(xù)性、交替性完全性、不完全性阻塞最近是否加重與其他癥狀的關(guān)系：頭痛、鼻涕等2.分泌物（鼻溢）：有、無左、右側(cè)時期、程度量臭味：有、無性質(zhì)：水樣、粘液性、粘膿性、血性、帶有痂皮、腦脊液鼻漏3.鼻內(nèi)感覺：干燥、癢、不適、噴嚏，時間4.嗅覺：正常、減退、喪失、異常左、右側(cè)時間5.頭痛：有、無時間：有無規(guī)律程度：持續(xù)性、間歇性先兆或伴隨癥狀位置：全頭痛、偏頭痛、前頭痛、眼部痛、后頭痛6.鼻衄：時間左、右量：少、中、多7.外鼻腫脹：有、無，時間，部位8.過去史：鼻部手術(shù)、何時什么手術(shù)及術(shù)后情況咽部癥狀1.咽痛：有、無，時間，程度性質(zhì)：自發(fā)性、激發(fā)性伴隨癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)及全身癥狀2.咽異物感：異物感、堵塞感、貼附感、干燥感經(jīng)常用力“吭”或頻頻吞咽“梅核氣”——空咽涎液時有明顯異物感，吞咽食物時不明顯3.吞咽困難：輕度：吞咽不暢，常用湯水才能咽下重度：滴水難進，流涎4.惡心嘔吐：有、無時間，次數(shù)5.飲食返流：有、無6.聲音異常：有、無，時期7.分泌物：有、無，數(shù)量性質(zhì)：粘液、膿、血、痂皮，有無異味8.腫脹：有、無，部位，時期9.過去史：咽痛發(fā)作史：次數(shù)、時間、程度手術(shù)史喉部癥狀1.聲音改變：有、無時期：持續(xù)性、間歇性性質(zhì)、程度：輕：聲音變粗，音調(diào)變低重：聲音嘶啞、完全失聲誘因2.呼吸困難：有、無，時期性質(zhì)：吸入性、呼出性3.喉鳴或喘鳴：有、無4.喉痛：有、無程度：輕度：僅發(fā)生在說話、吞咽、咳嗽時中度：持續(xù)重度：拒絕飲食性質(zhì)：鈍痛、隱痛、牽拉痛、針刺樣痛、刀割樣痛、撕裂樣痛、搏動樣痛5.喉異物感：有、無，時期6.發(fā)音和語言困難7.咳嗽：有、無；時期；性質(zhì)；程度8.異物史：有、無時期異物種類、大小其他1.頸部：疼痛、腫脹、運動2.口腔：張口困難，牙齒、牙齦、口腔粘膜3.面部：紅腫、潰瘍、疼痛、部位4.眼：疼痛、運動、流淚、視力5.頭：頭痛部位、性質(zhì)、頭脹6.全身癥狀：發(fā)熱、食欲、嘔吐、便秘、精神狀況、記憶力臨床技能在完成內(nèi)外科實習輪轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入?？茖嵙?，病房中分管病床6-8張.在門診和急診能夠在老師指導下基本技能要求：

(1)準確書寫本專業(yè)住院病歷,病程記錄,手術(shù)前討論記錄,手術(shù)同意術(shù),手術(shù)記錄,出院記錄,門(急)診病歷等各種病案記錄,并向上級醫(yī)師報告病歷,病情變化,提出診斷和處理意見.完成本科住院病歷80-100份.

(2)掌握鼻鏡,耳鏡,音叉檢查,間接鼻咽鏡,間接喉鏡,鼻內(nèi)鏡,顯微鏡等專科常規(guī)檢查方法.

(3)掌握以下常用臨床操作方法:

耳鼻咽喉術(shù)后換藥、鼻甲注射術(shù)、上頜竇穿刺術(shù)、咽鼓管吹張、鼻骨復位術(shù)、前后鼻孔填塞止血法、耳,鼻,口咽,喉咽部異物取出術(shù)、扁桃體周圍膿腫穿刺和切開引流術(shù)、鼓膜穿刺術(shù)、鼓膜切開、耵聹取出。

(4)參加病房,門診和急診的手術(shù):

門診常見小手術(shù):皮脂腺囊腫切除,耳前瘺管切除,鼻前庭腫物切除,咽部小腫物切除等.

病房手術(shù)：外傷后清創(chuàng)縫合、扁桃體切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)、鼻前庭囊腫切除術(shù)、支撐喉鏡下喉部小手術(shù)、鼓膜貼補術(shù)、耳前瘺管切除術(shù)、耳廓及耳道腫物切除術(shù)、氣管切開術(shù)、腭咽成型術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)、乳突根治術(shù)、鼓室成型術(shù)、全喉切除術(shù)及部分喉切除術(shù)、食道異物取出術(shù)、頸部腫物切除術(shù)。

(5)內(nèi)鏡

鼻竇內(nèi)窺鏡的檢查及手術(shù)后的換藥.

纖維鼻咽喉鏡的檢查擔任硬管食道鏡下異物取出術(shù)的助手.

(6)聽力學

要求熟悉臨床中常用的聽力檢查技術(shù)的原理,掌握臨床意義并能對結(jié)果分析.(8)面神經(jīng)學

熟悉面神經(jīng)麻痹的定位及定性.會進行流淚試驗,味覺試驗等定位檢查.

(9)耳鼻咽喉科影像學：要求會辨認CTMRI的正常解剖及常見病的特征.

(10)門急診中耳鼻咽喉頭頸外科常用藥物的適應癥及禁忌癥,用法及用量.

外語要求：

熟悉常見疾病的外語名稱，會上網(wǎng)查詢有關(guān)耳鼻咽喉頭頸外科的專業(yè)文獻。病歷書寫要求

要求了解病歷書寫的重要性,病歷是患者病情診治過程的文字記載,是臨床醫(yī)師醫(yī)療活動的體現(xiàn),是日后臨床工作總結(jié)和臨床科研的根據(jù),也是解決醫(yī)療糾紛的重要證件和法律文件.下面是病歷書寫的規(guī)范和要求,也涉及到耳鼻喉科常見疾病診治的記錄和書寫要求.病歷書寫基本規(guī)范：包括門(急)診病歷和住院病歷.

基本要求

第一條病歷書寫應當客觀,真實,準確,及時,完整.第二條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水,碳素墨水,門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水。

第三條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語.通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,體征,疾病名稱等可以使用外文.

第四條病歷書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確.書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩蓋或去除原來的字跡.

第五條病歷應當按照規(guī)定的時間和內(nèi)容書寫,并及時請帶教老師修改和簽名.

第六條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任.修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚,可辨.

第七條因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明.

第八條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查,特殊治療,手術(shù),實驗性臨床醫(yī)療等),應當由患者本人簽署同意書.患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬,關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄.患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書.

第九條門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷封面,病歷記錄,化驗單(檢驗報告),醫(yī)學影像檢查資料等.

第十條門(急)診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,職業(yè),工作單位,住址,藥物過敏史等項目.第十一條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄.

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間,科別,主訴,現(xiàn)病史,既往史,陽性體征,必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等.

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間,科別,主訴,病史,必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,診斷,治療處理意見和醫(yī)師簽名等.

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘.

第十二條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成.搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄.對收入急診觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄第十三條耳鼻咽喉科病歷書寫格式和項目：病史記錄一般項目：主訴：現(xiàn)病史：與耳、鼻、咽、喉有關(guān)的癥狀既往史：與本病有關(guān)個人史：月經(jīng)史：家族史：體格檢查全身檢查專科檢查診斷：按疾病的主次進行排序處理意見：醫(yī)生簽名：第十四條?？茩z查的書寫順序1.一般情況：2.呼吸情況：吸入性呼吸困難（胸骨上窩凹陷，口唇青紫，鼻翼煽動，額部出汗，煩躁不安）3.聲音：鼻音、喘鳴音4.吞咽情況：痛苦表情等耳：1.外耳：①耳廓：皮膚：有無紅腫，外傷或感染兩側(cè)：是否對稱外形：有無畸形（副耳、瘺管、瘢痕等）、觸痛②外耳道：大小、彎曲度腫物、異物、畸形（閉鎖、狹窄）：有、無分泌物：性質(zhì)，有無盯聹2.中耳、內(nèi)耳：①鼓膜：充血、外凸、內(nèi)陷、穿孔、瘢痕，穿孔的部位、大小、鼓室粘膜的情況②乳突區(qū)：③鼓氣耳鏡檢查：④咽鼓管功能檢查：⑤聽力檢查：音叉檢查等鼻：1.外鼻①形態(tài)：有無異常②皮膚：色澤、隆起、觸痛、增厚、變硬③鼻梁、鼻翼：鼻梁有無下塌、歪斜、鼻翼有無煽動2.鼻腔①鼻前庭：前鼻孔大小，皮膚：有無腫脹、皸裂、糜爛、癤腫。鼻毛：有無脫落②鼻腔呼吸通氣狀況：良好、差③鼻粘膜：色澤：蒼白、粉紅、暗紅、紫色、紫灰，血管收縮劑的反應性：敏感、遲鈍，有無破損、腫脹、變性（肥厚、萎縮、息肉樣變）④鼻甲：下鼻甲、中鼻甲的大小，彈性，對血管收縮劑的反應。⑤鼻道：下鼻道的分泌物；中鼻道：分泌物的性質(zhì)、量，有無惡臭；嗅裂：分泌物的性質(zhì)、量⑥鼻中隔：有無偏曲、棘、矩狀突、穿孔、糜爛、膿腫及其部位有無與鼻甲粘連⑦腫物、異物：有、無3.鼻竇①前組鼻竇對應的體表投影處有無壓痛②采用體位引流、上頜竇穿刺的情況4.嗅覺功能檢查：減退、喪失咽：1.口咽：①牙齒、牙齦、硬腭、舌及口底、咽部形態(tài)、軟腭運動情況、腭扁桃體②咽后壁、咽側(cè)壁粘膜色澤、濕潤程度，濾泡大小。③有無充血、腫脹、隆起、干燥、膿痂、潰瘍、新生物④兩側(cè)是否對稱2.鼻咽：①軟腭背面，鼻中隔后緣、后鼻孔、各鼻道及鼻甲后段、咽鼓管咽口及其周圍結(jié)構(gòu)、鼻咽頂部、鼻咽側(cè)壁、咽扁桃體②粘膜有無充血、粗糙、出血、浸潤、潰瘍、新生物③兩側(cè)是否對稱3.喉咽：同喉部檢查喉：1.外觀：喉的大小、位置及對稱性2.觸診：捫觸舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、頸部氣管環(huán)，有無移位、變形、壓痛、喉的運動3.間接喉鏡和直接喉鏡檢查：①下咽部的舌根、會厭、室?guī)?、聲帶、粘膜皺襞、梨狀窩②有無炎癥、腫瘤、運動障礙③梨狀窩有無積液、水腫頸部包塊：部位、大小、活動度（活動、固定）、軟硬程度、有無觸痛、表面是否光滑、皮膚有無紅腫、有無血管波動性耳鼻咽喉常見病的診治

咽異物

目的:掌握咽異物的種類和常見位置.掌握咽異物的取出方法.

要求:能夠熟練診治咽異物患者.能夠掌握取咽異物的常見方法.

實習重點:

掌握咽異物的常見位置和間接喉鏡、纖維喉鏡下尋找和取出異物的方法.

實習難點:

實習同學通常對間接喉鏡檢查法的掌握不夠熟練.

診治要點:

一般有明確的異物食入史.吞咽疼痛.

治療要點:取出異物.進入咽旁或咽后間隙時可行手術(shù)取出.食道異物

目的:掌握異物的種類和常見位置.掌握食道、臨床表現(xiàn)和鋇餐檢查法及并發(fā)癥.氣管異物目的:掌握氣管異物的好發(fā)年齡、種類、常見位置及診斷依據(jù).了解氣管異物的取出方法.

要求:能夠熟練診治氣管異物患者.了解取出氣管異物的方法.認識其危重性，能夠正確進行宣教.

實習重點:了解氣管異物停留的常見位置、診斷依據(jù)和Ｘ線間接征象及并發(fā)癥.咽喉科疾病急性咽炎目的：掌握急性咽炎的主要癥狀和治療方法。要求：通過口咽部的檢查掌握其臨床體征并能進行處理。急性扁桃體炎

目的：掌握急性扁桃體炎的典型癥狀與體征;掌握急性扁桃體炎的診斷,鑒別診斷和治療

熟悉急性扁桃體炎的并發(fā)癥和預防措施

要求：熟練診治急性扁桃體炎

掌握急性扁桃體炎并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)

掌握標準病歷和病程日志的書寫

?？茩z查法:壓舌板的使用

實習重點及難點：該病的臨床表現(xiàn)，口咽腔的檢查:扁桃體的病理改變，對全身的影響

診治要點

典型癥狀:發(fā)熱,咽痛與吞咽痛.

體征:扁桃體充血腫脹,扁桃體隱窩有白色膿點,扁桃體表面膿膜易擦掉.頜下淋巴結(jié)腫大.

化驗:WBC↑，N↑。慢性扁桃體炎

目的:掌握慢性扁桃體炎的臨床表現(xiàn),診斷及治療原則。掌握慢性扁桃體炎的手術(shù)適應癥,并發(fā)癥及其處理。

要求：熟練診治慢性扁桃體炎,掌握慢性扁桃體炎的手術(shù)適應癥,并發(fā)癥及其處理能獨立完成手術(shù)同意單的書寫與談話，獨立完成扁桃體切除術(shù)。

實習重點及難點：該病的臨床表現(xiàn)

口咽腔的檢查:扁桃體的病理改變，對全身的影響

慢性扁桃體炎的手術(shù)適應癥,并發(fā)癥及其處理

扁桃體切除術(shù)的操作步驟,各種方法的優(yōu)缺點

診治要點：典型癥狀:反復發(fā)熱,咽痛與吞咽痛.

體征:舌腭弓充血,扁桃體慢性充血,表面可見瘢痕,凹凸不平,與周圍粘連.扁桃體隱窩口可見黃白色干酪樣點狀物,壓舌板擠壓舌腭弓可將其擠出.睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥(OSAHS)

目的:掌握OSAHS的典型癥狀和體征，診斷和治療原則。

掌握腭咽成形術(shù)的適應癥,手術(shù)方法和手術(shù)并發(fā)癥.

要求能夠熟練診治OSAHS的患者

能夠掌握OSAHS的診斷方法

了解OSAHS治療方法的新進展

實習重點和難點：該病的臨床表現(xiàn)

鼻咽腔,口咽腔,下咽腔的檢查

對全身的影響

診治要點典型癥狀:打鼾,憋醒,白天嗜睡,精神萎靡

體征:雙扁桃體肥大,軟腭低垂,懸雍垂肥大,舌根高,小下頜

?？茩z查法:鼻鏡,鼻咽鏡,壓舌板,喉鏡的使用，纖維鼻咽喉鏡檢查

腺樣體肥大

目的:掌握腺樣體肥大典型癥狀和體征

掌握腺樣體切除術(shù)的手術(shù)適應癥,禁忌癥

要求能夠熟練診治腺樣體肥大的患兒能夠獨立完成手術(shù)同意單的書寫并進行談話,

能夠掌握并完成腺樣體肥大的?？茩z查及重要輔助檢查

能夠熟悉腺樣體肥大的手術(shù)適應癥實習重點及難點該病的臨床表現(xiàn)

鼻咽腔的檢查

對全身的影響診治要點

典型癥狀:耳悶,聽力下降,鼻堵,睡眠時打鼾,鼻干,張口呼吸

體征:腺樣體面容

化驗:X-線鼻咽部側(cè)位片

?？茩z查法:纖維鼻咽鏡急性會厭炎

目的掌握急性會厭炎的臨床表現(xiàn),診斷及治療原則.

了解急性會厭炎可引起急性喉阻塞

要求能夠熟練診治急性會厭炎的患者。

能夠掌握并完成急性會厭炎的專科檢查,對急性咽喉疼痛的患者常規(guī)做間接喉鏡檢查,動作要輕柔.

能夠正確地向患者告知急性會厭炎的主要病理改變和出現(xiàn)呼吸困難及窒息死亡的可能性及醫(yī)生可能會采取的治療措施.

掌握密切觀察病情變化的重要性.掌握激素用法,掌握氣管插管,氣管切開及緊急氣管切開和環(huán)甲膜切開的時機和手術(shù)方法.實習重點

掌握急性會厭炎的主要癥狀和間接喉鏡檢查所見.

掌握密切觀察病情的重點

掌握治療方法,尤其是激素的使用

掌握呼吸困難的分度及氣管切開時機實習難點

實習時間有限,很可能實習期間不能見到急性會厭炎的患者

急性會厭炎患者通常不能給實習同學做間接喉鏡檢查診斷要點

成人多見,起病急,發(fā)展快。

咽痛,并進行性加劇.伴吞咽痛,咽喉阻塞感.沒有聲嘶,重癥可有唾液外流.

吸氣性呼吸困難,喉鳴。

可有感染的全身癥狀。

口咽部無明顯急性炎癥.會厭蒼白或充血,腫脹明顯,嚴重時呈球狀。治療要點

告知患者病情的嚴重性.

密切監(jiān)護下進行治療

早期治療

廣譜抗生素和激素靜脈給藥

做好建立人工呼吸到通氣的準備,必要時實施之.

會厭膿腫切開引流.小兒急性喉炎

目的:掌握小兒急性喉炎的臨床表現(xiàn),診斷及治療原則。

了解小兒急性喉炎可引起急性喉阻塞。

要求:能夠熟練診治小兒急性喉炎患者。

能夠正確地向患者告知小兒急性喉炎的主要病理改變和出現(xiàn)呼吸困難及窒息死亡的可能性及醫(yī)生可能會采取的治療措施。

掌握密切觀察病情變化的重要性.掌握激素用法,掌握氣管插管,氣管切開及緊急氣管切開和環(huán)甲膜切開的時機和手術(shù)方法。實習重點:

掌握小兒急性喉炎的主要癥狀和檢查所見.發(fā)展快,易出現(xiàn)喉阻塞。

掌握小兒急性喉炎易發(fā)生呼吸困難的原因。

掌握密切觀察病情的重點為呼吸變化。

掌握呼吸困難的分度及氣管切開時機。

掌握治療原則為早期應用抗生素和激素。

了解病因主要為病毒感染.也可為一些急性傳染病的前驅(qū)癥狀。實習難點:

小兒急性喉炎屬于危重急癥,無法使實習同學詳細檢查.此病季節(jié)性強,很可能實習期間不能見到。診治要點:

先有上呼吸道感染史.

起病急,發(fā)展快,易出現(xiàn)喉阻塞.

陣發(fā)性犬吠樣咳嗽,吸氣性喘鳴,吸氣性呼吸困難,四凹征.

與小兒急性喉氣管支氣管炎,急性會厭炎,氣管異物,喉痙攣相鑒別.治療要點:

告知患者家屬病情的嚴重性.

密切監(jiān)護下進行治療.

保持呼吸道通暢.

早期使用足量抗生素和激素.

喉霧化治療,支持治療.

做好建立人工呼吸道通氣的準備,必要時實施之.聲帶息肉

目的:掌握聲帶息肉的臨床癥狀及好發(fā)部位.

掌握常用的間接喉鏡和纖維喉鏡檢查法.

是用聲不當或濫用.

掌握治療原則.

要求:

能夠熟練診治聲帶息肉的患者,.

能夠掌握并完成聲帶息肉的?？茩z查,對聲嘶的患者常規(guī)做喉鏡檢查.

實習重點:

掌握聲帶息肉的主要癥狀和喉鏡檢查所見.

了解患者的職業(yè)和用聲習慣.

掌握治療方法,和衛(wèi)生宣教.

交界處好發(fā).

治療要點:

告知患者聲休,糾正用嗓習慣,禁絕煙酒。

霧化吸入,激素。

手術(shù)切除.術(shù)后避免可能的致病因素。喉梗阻

目的及要求：

掌握呼吸困難的四度分類法紀根據(jù)其分度相應的臨床處理原則.

熟悉氣管切開術(shù)的適應癥及手術(shù)操作要點,明了此手術(shù)為解決喉梗阻引起的呼吸困難快速有效的方法.

了解各種類型的快速微創(chuàng)氣管切開方法,了解氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥及術(shù)后護理.喉癌

實習目的及要求：

掌握喉癌的分型及各型的特點

熟悉間接喉鏡,纖維喉鏡下喉結(jié)構(gòu)的觀察,黏膜的色澤,聲帶的運動,明了聲帶活動度的觀察與判斷在喉癌分期中的重要性及對預后的影響.

了解喉癌的各種喉功能保全部分喉切除術(shù)和全喉切除術(shù)對不同分期喉癌的治療.鼻科疾病慢性肥厚性鼻炎

目的：掌握慢性肥厚型鼻炎的臨床表現(xiàn),診斷及治療原則.

掌握慢性肥厚型鼻炎的手術(shù)適應癥,手術(shù)并發(fā)癥的處理

要求：能夠熟練掌握慢性肥厚型鼻炎病史的特點

能夠掌握并完成慢性肥厚型鼻炎的?？茩z查（前鼻鏡的檢查,鼻內(nèi)窺鏡檢查）獨立完成局麻前的術(shù)前準備工作、手術(shù)同意書的書寫并進行談話

熟悉慢性肥厚型鼻炎的手術(shù)適應癥及手術(shù)治療及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

概述：慢性鼻炎是鼻腔粘膜或粘膜下炎癥.其發(fā)病與急性鼻炎未治愈,化膿性鼻竇炎,鼻腔用藥不當,空氣污染,全身因素,煙酒嗜好等因素有關(guān).臨床上分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎,而后者多由前者轉(zhuǎn)化而來,主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)持續(xù)性鼻塞,是耳鼻喉常見疾病.診斷要點：臨床表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)持續(xù)性鼻塞.多粘涕,不易擤出.鼻鏡檢查:下鼻甲粘膜肥厚,探針輕壓質(zhì)硬,無凹陷.粘膜表面不平,呈結(jié)節(jié)狀或桑椹狀.鼻甲對減充血劑反應差。治療方案及原則:鼻用減充血劑.下鼻甲硬化劑注射,激光,微波，射頻等治療.下鼻甲部分切除術(shù)。學習難點

1.如何使用前鼻鏡檢查鼻腔.

2.鼻內(nèi)窺鏡運用.

3.臨床操作:下鼻甲硬化劑注射.慢性化膿性鼻竇炎、鼻息肉

目的：掌握慢性化膿性鼻竇炎,鼻息肉的臨床表現(xiàn),診斷及治療原則.

掌握慢性化膿性鼻竇炎,鼻息肉的手術(shù)適應癥,手術(shù)并發(fā)癥的處理

要求掌握：

慢性鼻竇炎,鼻息肉的臨床表現(xiàn),檢查及診斷要點.

?？跁h診斷標準.

慢性鼻竇炎的治療原則.

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基本術(shù)式.

熟悉：

鼻源性頭痛的特點.

鼻息肉的病因及病理.

鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期綜合治療.

了解：

兒童鼻竇炎的特點.

傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)的原理,典型術(shù)式(上頜竇根治術(shù))及優(yōu)缺點.

拓展：

鼻息肉病.

鼻竇炎的病因?qū)W研究進展.

鼻竇炎的病理生理機制研究進展.

檢查法及操作：前鼻鏡鼻的檢查.鼻內(nèi)窺鏡檢查.上頜竇穿刺技術(shù).

診治要點：鼻息肉和慢性鼻竇炎是耳鼻喉可的常見病,鼻息肉一般均伴有慢性鼻竇炎,而且二者的臨床表現(xiàn)及治療方案有很多共同之處,在海口會議上慢性鼻竇炎,鼻息肉臨床分型分期是放在一起的,所以可將慢性鼻竇炎和鼻息肉放在一起討論.

診斷要點:臨床表現(xiàn)：全身癥狀:多不明顯,常為頭昏,頭疼,注意力不集中.

局部癥狀:多膿涕或后鼻孔涕漏,長期反復鼻阻塞.嗅覺障礙:可為暫時性或永久性嗅覺障礙.視覺障礙:偶見于后組篩竇炎,蝶竇炎.

鼻鏡檢查:鼻粘膜慢性充血,腫脹肥厚;中鼻道及嗅裂狹窄,水腫,流膿并可見息肉,若息肉較大可阻塞總鼻道,各鼻道不能窺及.

影像學檢查:鼻竇CT了解鼻腔,各組鼻竇的情況治療方案及原則:學習難點:如何對慢性鼻竇炎,鼻息肉進行的規(guī)范性系統(tǒng)治療如何掌握鼻竇手術(shù)的手術(shù)適應癥內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基本術(shù)式?？跁h診斷標準鼻竇CT的影象學特點:病變范圍,性質(zhì),竇口開放程度,有無解剖變異,鼻中隔偏曲和骨質(zhì)破壞,對手術(shù)是否會有影響.臨床操作:運用各種角度的鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔及鼻竇鼻中隔偏曲

目的：掌握鼻中隔偏曲的臨床表現(xiàn),診斷及治療原則.

掌握鼻中隔偏曲的手術(shù)適應癥,手術(shù)并發(fā)癥的處理

要求：能夠熟練診治鼻中隔偏曲的患者

獨立完成局麻前的術(shù)前準備工作能夠掌握并完成鼻中隔偏曲的?？茩z查

能獨立完成手術(shù)同意單的書寫并進行談話

熟悉鼻中隔偏曲手術(shù)適應癥及手術(shù)治療及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥概述：鼻中隔偏離中線或不規(guī)則的偏曲,并引起鼻堵,鼻出血,頭痛等癥狀,稱為鼻中隔偏曲,可分為"C"形,"S"形,若呈尖錐樣突起稱為骨棘,若呈由前向后的條形山嵴樣稱為骨嵴,按偏曲方向可分為縱偏和橫偏,按偏曲部位可分為前,后,上,下。

診斷要點:

癥狀:鼻堵,鼻出血,頭痛,可能激發(fā)噴嚏,流涕等癥狀.

鼻鏡檢查:鼻中隔偏離中線,可表現(xiàn)為棘突或嵴突.

影響學檢查:CT可提示偏曲情況.

治療原則：有明顯臨床癥狀者可行鼻中隔粘膜下整形手術(shù).

學習難點

準確判斷鼻中隔偏曲的類型,特別是暴露較困難的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重視.

如何評估鼻中隔偏曲對鄰近器官的影響.

臨床操作:鼻內(nèi)窺鏡對鼻中隔偏曲患者的檢查鼻出血

目的：掌握鼻出血的局部及全身病因.

掌握鼻出血治療原則和主要治療方法.

了解鼻出血治療的新進展.

要求：能夠迅速診斷和獨立處理常見急癥鼻出血患者

能獨立運用必要的止血及搶救措施

獨立完成必要的?？浦寡僮?/p>

獨立完成術(shù)前準備工作掌握并完成鼻出血的專科檢查

能獨立完成手術(shù)同意書的書寫并進行談話

了解放射介入治療鼻出血的概念及手術(shù)適應癥和禁忌癥檢查法：前鼻鏡鼻出血的檢查

鼻內(nèi)窺鏡檢查

影象學檢查概述：鼻出血是由于局部及全身原因造成以鼻腔反復或大量出血,危及全身為特征的耳鼻喉常見急癥之一.鼻出血既可由鼻腔局部病變引起,也可以是某些全身疾病的局部表現(xiàn).鼻出血的病因：

1.局部:外傷,鼻腔鼻竇炎癥,鼻中隔病變,鼻腔鼻竇腫瘤等;其中前段出血以利特爾區(qū)最常見.

2.全身:心血管疾病(高血壓,動脈硬化),血液系統(tǒng)疾病(血友病,再障,白血病),急性發(fā)熱性疾病,肝腎功能損害性疾病等;其中高血壓性鼻出血常造成動脈性隱匿性鼻腔后段出血,出血兇猛；血液病性鼻出血常表現(xiàn)為鼻腔彌漫性出血,可兩側(cè)同時出血?！驹\斷】鼻出血病史?？茩z查

1.鼻內(nèi)窺鏡檢查:可深入鼻腔,發(fā)現(xiàn)深部出血點或其他病變

2.鼻咽部檢查:除外鼻咽部腫瘤.

3.影象學檢查或血管造影:明確病變.

全身檢查:上述常見疾病.

【治療】

1.原發(fā)病治療

(1)全身:治療高血,血液病等引起鼻出血的全身疾病,穩(wěn)定患者情緒

(2)局部:治療鼻腔,鼻咽部炎癥,腫瘤,外傷等

(3)支持治療:抗炎,補液,應用鎮(zhèn)靜劑,止血劑等

2.局部止血

(1)簡易壓迫止血:鼻腔前端出血.

(2)燒灼法:應用三氯醋酸等化學藥物或微波,激光等儀器處理出血點,封閉血管.

(3)填塞法:包括前鼻孔填塞和前后鼻孔填塞,對于大多數(shù)鼻出血有效,但痛苦大,尤其用油紗條填塞的,對于能看到出血點的可行局部填塞,后鼻孔填塞盡可能少用.

(4)內(nèi)窺鏡下止血:視野清楚,微創(chuàng),輔以雙極電凝,激光等止血設備,療效肯定.

(5)新材料應用:高膨脹材料,可吸收止血紗等.

3.血管結(jié)扎法:篩前動脈結(jié)扎,頜內(nèi)動脈結(jié)扎等,針對外傷,腫瘤等某些病變.

學習難點：

1.如何處理出血性急癥及熟練應用相應搶救措施(既有局部概念還要有全身概念).

2.如何臨危不亂,準確判定出血部位,正確選用相應止血方法.

3.熟練進行鼻部常規(guī)操作.

臨床操作:

1.內(nèi)窺鏡運用,檢查以及配合鏡下鼻腔吸引,填取棉片等操作.

2.棉片法鼻腔表面麻醉及注射法鼻腔深部黏膜下注射麻醉的方法.

3.油紗條法前鼻孔填塞(前鼻鏡下及內(nèi)窺鏡下,局部填塞及全鼻腔填塞).鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤

目的：掌握鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn),鑒別診斷及治療原則.

了解乳頭狀瘤的分型,鼻竇良性腫瘤的內(nèi)窺鏡治療.

要求：能夠正確診斷內(nèi)翻性乳頭狀瘤

能與以單側(cè)鼻腔病變?yōu)橹鞯钠渌膊∵M行鑒別診斷

能分析其影象學特點(包括影象學上鑒別診斷)

獨立完成術(shù)前準備工作掌握并完成內(nèi)翻性乳頭狀瘤的?？茩z查

能獨立完成手術(shù)同意書的書寫并進行談話

熟悉手術(shù)治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤的方法及適應癥檢查法：前鼻鏡內(nèi)翻性乳頭狀瘤的檢查及活檢

鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查

鼻內(nèi)窺鏡鼻竇檢查(上頜竇)

影象學檢查概述：鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見的以單側(cè)鼻腔病變?yōu)橹骷膊≈?腫瘤為良性,但有惡變傾向易復發(fā),與某些其他單側(cè)鼻腔病變有時外觀相似,需綜合臨床資料,仔細鑒別.學習難點：

1.如何通過患者病史,臨床表現(xiàn)及檢查資料來判定診斷.

2.對于臨床資料不完善者,能獨立選擇完善相應檢查來明確診斷.

3.鼻竇CT的影象學特點分析與鑒別診斷.

臨床操作:

1.前鼻鏡下進行檢查及活檢術(shù)

2.鼻內(nèi)窺鏡鼻腔深部檢查及活檢術(shù)(0度和70度鏡運用).

3.上頜竇穿刺技術(shù)及上頜竇鏡檢查及活檢方法.上頜竇癌

目的：掌握鼻腔鼻竇惡性腫瘤的特點(重點上頜竇癌晚期對鄰近器官的侵犯)

了解鼻-鼻竇惡性腫瘤的TNM分型(1997).治療方法.

要求：上頜竇解剖及與臨近器官比鄰關(guān)系(眼眶,翼腭窩,硬腭,鼻腔外側(cè)壁,面頰部等).

翼腭窩的解剖,上頜竇癌好發(fā)部位。

能分析其影象學特點(包括影象學上鑒別診斷)

獨立完成術(shù)前準備工作

掌握并完成上頜竇癌的?？茩z查

能獨立完成手術(shù)同意書的書寫并進行談話

熟悉上頜竇癌的手術(shù)方法及適應癥

檢查法：前鼻鏡上頜竇癌檢查及活檢

鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查

鼻內(nèi)窺鏡鼻竇檢查(上頜竇)

口腔硬腭牙齒檢查

眼球突出度,活動度檢查

頸部淋巴結(jié)檢查

影像學檢查

概述：上頜竇癌是耳鼻咽喉科最常見的三大惡性腫瘤之一.是最常見的鼻腔鼻竇惡性腫瘤.以鱗狀細胞癌最多見.腫瘤早期無特異性癥狀,待患者發(fā)現(xiàn)多為中晚期,預后差.早期診斷是關(guān)鍵。學習難點:

1.如何通過患者不典型病史,臨床表現(xiàn)及檢查資料來早期發(fā)現(xiàn)病變.

2.對于臨床資料不完善者,能獨立選擇完善相應檢查來明確診斷.

3.對于中晚期患者,如何通過檢查來判定腫瘤原發(fā)部位及侵襲情況,確定腫瘤分期.

4.鼻竇CT的影象學特點分析與鑒別診斷.

臨床操作:

1.前鼻鏡下進行檢查及活檢術(shù)

2.鼻內(nèi)窺鏡鼻腔深部檢查及活檢術(shù)(0度和70度鏡運用).

3.上頜竇穿刺技術(shù)及上頜竇鏡檢查及活檢方法，耳科疾病

檢查了解聽力情況。先天性耳前瘺管診斷要點：1、為先天性耳畸形，單側(cè)多見，瘺管口多位于耳輪腳前方，其囊部和分支多位于耳屏前皮下，其內(nèi)有白色粘稠性或豆渣樣物。2、耳屏前皮膚反復感染紅腫、疼痛，形成囊腫或膿腫，局部有膿瘺或瘢痕形成。治療：手術(shù)切除，注意瘺前管囊部多與耳廓軟骨有關(guān)聯(lián)，必要時可切除該部分軟骨，以防復發(fā)，感染期應先抗炎或行膿腫切開，待感染控制后再行手術(shù)切除。外傷性鼓膜穿孔：診斷要點：1、多有耳外傷史2、癥狀：耳痛、聽力下降、耳鳴、外耳道出血3、專科檢查：鼓膜穿孔呈不規(guī)則形或三角形、棱形、穿孔邊緣不光滑、充血，且有鮮血附著。伴感染時可出現(xiàn)耳道流膿4、聽力檢查：輕度傳導性耳聾治療：1、鼓膜蒜皮貼補法（適鼓膜小穿孔）2、鼓膜自體顳筋膜或骨膜修補術(shù)（適較大、無邊緣的穿孔）難點：注意與中耳炎性穿孔的鑒別。預防：加強衛(wèi)生宣教。顳骨骨折診斷要點：1.常有頭顱外傷史2.分4種類型，不同類型的骨折其臨床表現(xiàn)有所不同縱行骨折：最常見，骨折線與巖部長軸平行，中耳結(jié)構(gòu)受損、耳道流血、鼓膜撕裂、面癱發(fā)生較小，且多可自行恢復，可發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。耳聾常為傳導性。橫行骨折：較少見，骨折線與巖部長軸垂直，外耳道及鼓膜可完整，可出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾、眩暈、鼓室積血，面癱發(fā)生率高、不易恢復?；旌闲凸钦郏荷僖?，常伴有多發(fā)性顱骨骨折，可同時出現(xiàn)中耳和內(nèi)耳癥狀。巖尖骨折：少見，可出現(xiàn)Ⅱ～Ⅵ腦神經(jīng)損傷，出現(xiàn)復視、斜視，瞳孔擴大、眼球運動障礙、上瞼下垂，三叉神經(jīng)痛，面部麻木，嚴重時可損傷頸內(nèi)動脈，出現(xiàn)致命性的大出血。預后：縱行骨折預后較好，傳導性耳聾和面癱經(jīng)治療可恢復，橫形骨折預后差，面癱和感音神經(jīng)性聾常難改善。兒童較成人預后好。治療：1.若伴有顱內(nèi)壓增高，腦神經(jīng)癥狀或耳、鼻大出血，腦脊液漏者應請腦外科醫(yī)生協(xié)助處理。2.抗炎治療：防止顱內(nèi)逆行感染，禁忌耳道滴藥或填塞。3.面神經(jīng)減壓、鼓膜修補、鼓室成形術(shù)。分泌性中耳炎診斷要點：1.根據(jù)病史長短分為急性和慢性2種，急性病程為6～8W。2.臨床表現(xiàn)：耳隱痛，低調(diào)間歇性耳鳴，耳悶塞感，自聲增強。3.?？茩z查：鼓膜內(nèi)陷、鼓室粘連、鼓膜飽滿、色黃，鼓室積液出現(xiàn)液平，聽力檢查為傳導性聾，聲阻抗圖呈平坦型（B型）。4．穿刺抽液可確診：為淡黃色液體。鑒別：注意與鼻咽癌，聽骨鏈中斷，腦脊液耳漏，頸靜脈體瘤的鑒別。治療：1.1%呋麻液滴鼻，以保持鼻腔及咽鼓管通暢。2.咽鼓管吹張3.鼓膜穿刺抽液或切開、置管。4.口服糖皮質(zhì)激素藥物治療：減少中耳滲出和粘連。急性化膿性中耳炎是中耳粘膜及骨膜的急性化