神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理未確診

病例分析2016----09---23白桂芳，女，58Y，住院號5311604，上腹部飽脹感20天，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無胸悶憋氣，無反酸噯氣，平素健康狀況良好，無既往史及家族史?；瀱问狙t蛋白低。CT示胃竇壁明顯增厚，見軟組織腫塊影突向腔內(nèi)外生長，可見小潰瘍；增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，延遲稍減低。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)具有神經(jīng)內(nèi)分泌表型，可以產(chǎn)生多種激素的一大類細(xì)胞。根據(jù)WHO2010年對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的最新命名規(guī)定，以“Neuroendocrineneoplasm（NEN）”泛指所有源自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，將其中高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名為Neuroendocrinetumor（NET，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤），低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名為Neuroendocrinecarcinoma（NEC，神經(jīng)內(nèi)分泌癌）。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但最常見的是胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的2/3左右。歐美人群的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率大2.5～5人/10萬人，在過去30年內(nèi)發(fā)病率增加了5倍，相比其他腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的發(fā)病率的增加更加迅速。過去20年中國臺灣地區(qū)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率也顯示出和歐美類似的增長趨勢，但中國大陸目前尚缺乏發(fā)病率數(shù)據(jù)。臨床表現(xiàn)根據(jù)腫瘤是否具有激素分泌功能和有無出現(xiàn)激素引起的臨床癥狀，將神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分為非功能性（約占80%）和功能性（約占20%）兩大類。非功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀，如進(jìn)行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等；功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要以胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居多，包括胰島素瘤、生長抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。病理分型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最終的診斷需要依靠病理學(xué)檢查。按照腫瘤的增殖活性將胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級為三級：G1（低級別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野或Ki～67指數(shù)≤2%）、G2（中級別，核分裂象數(shù)2～20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)3%～20%）、G3（高級別，核分裂象數(shù)>20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)>20%）。在上述基礎(chǔ)上，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理分類如下：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級為G1和G2。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）是低分化高度惡性腫瘤，分級為G3。（3）混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一種特殊類型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，形態(tài)學(xué)上包括腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%。LOREMIPSUMDOLOR神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一種非常重要的腫瘤標(biāo)志物，叫做嗜鉻素A（ChromograninA，CgA），它是目前最有價值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通用標(biāo)志物（無論是功能性還是非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）。通過檢測血清或血漿嗜鉻素A水平可以提示患者是否罹患神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，或者跟蹤患者的治療反應(yīng)，甚至評估患者的預(yù)后。血清或血漿嗜鉻素A檢測的診斷敏感性和特異性在60%～95%之間。除了嗜鉻素A這種通用腫瘤標(biāo)志物，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可以通過檢測其分泌的特殊激素來提示診斷。臨床表現(xiàn)分三型Ⅰ型最多見，約占70%～80%，是因萎縮性胃炎繼發(fā)胃酸缺乏引起，好發(fā)于胃底及胃體部，腫瘤分化良好，惡性程度低，但復(fù)發(fā)率高，病理分級多為G1級，轉(zhuǎn)移罕見。臨床多因消化不良、缺鐵性貧血及體檢行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。Ⅱ型約占5%～8%，是因胃泌素瘤分泌大量激素導(dǎo)致高胃泌素血癥引起，大部分患者合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?、裥?，以胃竇好發(fā)，具有惡性潛能，病理分級為G1或G2級，轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為10%～30%。Ⅲ型；腫瘤通常較大，胃竇多見，惡性程度高，病理分級為G3級，約50%～80%合并轉(zhuǎn)移。部分此型腫瘤可分泌5-羥色胺（5-HT），引起類癌綜合征，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時因肝臟對5-HT滅活障礙更易出現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)：胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像表現(xiàn)與其臨床及病理分型有很大的關(guān)系，臨床分三型Ⅰ型好發(fā)于胃底、胃體部，通常為黏膜或黏膜下多發(fā)的小結(jié)節(jié)，CT表現(xiàn)為直徑一般＜1cm的息肉狀結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，分化好，不伴轉(zhuǎn)移，CT檢查易漏診。Ⅱ型多表現(xiàn)為胃竇部部邊緣光滑1～2cm的腫塊，CT可見胃壁增厚、黏膜或壁內(nèi)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)呈中度強(qiáng)化。具有惡性及轉(zhuǎn)移的潛能。Ⅲ型與一般腺癌CT表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為菜花狀、潰瘍性腫物或管壁的浸潤性增厚病變強(qiáng)化方式不一，以中度延遲強(qiáng)化方式最多見。與腺癌鑒別困難。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLOR鑒別診斷胃癌（carcinomaofstomach）是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，男性多見，發(fā)病年齡在40～60歲，從發(fā)病部位上看，以胃小彎胃竇部最常見，占50％～60％，其次為賁門胃底區(qū)，胃體部及大彎側(cè)發(fā)病率最低。臨床上主要表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，進(jìn)而出現(xiàn)惡心、嘔吐等。根據(jù)胃癌的進(jìn)程可分為早期胃癌及進(jìn)展期胃癌。X線：早期胃癌：低張雙重對比造影，胃小區(qū)粘膜結(jié)構(gòu)紊亂、消失，可見刺突樣小龕影；小圓形充盈缺損，表面毛糙不平。進(jìn)展期胃癌：腫瘤局部黏膜皺襞中斷消失；胃輪廓毛糙不整，胃腔變形狹窄；邊緣不整，凹凸不平，形成菜花狀充盈缺損；惡性潰瘍征象如“半月綜合征”、“環(huán)堤征”、“裂隙征”，腔外龕影等；局限性胃壁僵硬、蠕動消失。鑒別診斷

CT檢查：平掃可見不規(guī)則軟組織影突向腔內(nèi)，胃壁彌漫性或局限性增厚（CT圖像一般把胃壁厚度>10mm視為異常，但如發(fā)現(xiàn)局限性增厚，即便<10mm，亦應(yīng)視為異常）壁不光滑。動態(tài)CT增強(qiáng)；腫瘤中度或明顯不均一強(qiáng)化，靜脈期病灶均一強(qiáng)化。CT能準(zhǔn)確顯示腫瘤對周圍器官的侵犯征象，表現(xiàn)為病變區(qū)胃輪廓不清，漿膜面毛糙，胃周脂肪層模糊不清或消失，病變區(qū)可見延伸向胃周的不規(guī)則條帶狀致密影，還可以顯示病灶對周圍臟器的侵犯，和腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。MRI：中晚期胃癌MRI信號表現(xiàn)為T1WI呈中等或稍低信號，T2WI呈中等高信號。增強(qiáng)掃表現(xiàn)類似于CT。鑒別診斷

胃腸道間質(zhì)瘤起源于胃腸道原始間葉組織，腫瘤多位于肌壁間、或向漿膜外生長，黏膜下生長者少見。以CD117和CD34為主的此組抗體能有效地將GIST從以往診斷地消化道“平滑?。ㄈ猓┝?、（惡性）平滑肌母細(xì)胞瘤、（惡性）神經(jīng)鞘瘤中準(zhǔn)確區(qū)分開來，在腹腔軟組織腫瘤的鑒別診斷中亦具有重要作用，患者多以上腹部不適,消化道出血或腹痛就診，部分患者有嘔血、腹腔出血、發(fā)熱或腹部觸及腫塊。位于小腸的間質(zhì)性腫瘤可以出現(xiàn)梗阻、腸套疊或腸穿孔；一些病例無任何癥狀和體征而于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。男性稍多于女性，好發(fā)年齡范圍55歲～65歲。GIST發(fā)生部位：胃60%～70%最常見，小腸20%～30%，結(jié)直腸<5%，4％發(fā)生于胃腸道外腹腔內(nèi)網(wǎng)膜，腸系膜或腹膜后者又稱胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointestinalstromaltumor,EGIST），此型惡性者居多。轉(zhuǎn)移以腹腔種植及肝多見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則較少見，這和胃腸道癌常發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移不同。CT表現(xiàn)?根據(jù)生長方式分為3型：?①腔內(nèi)型，腫瘤位于黏膜下，主要向腔內(nèi)生長和形成腫塊，表面常有潰瘍形成，易出血；?②腔外型，腫瘤位于胃漿膜下，主要向腔外生長和發(fā)展，不突入胃腔內(nèi)，有時可有蒂掛于胃壁上；?③壁間型（或腔內(nèi)腔外型），發(fā)生于肌層，腫瘤同時向漿膜下及黏膜下生長，形成中間有瘤組織相連的啞鈴狀腫物。

良性及交界性GIST多呈圓形或類圓形，少數(shù)呈不規(guī)則形。腫塊直徑多小于5cm，密度均勻，邊界清晰，鈣化較少見。?動態(tài)增強(qiáng)或螺旋CT多期掃描，多數(shù)良性或交界性者在動脈期輕度或中度均勻強(qiáng)化，少數(shù)明顯均勻強(qiáng)化；門脈期和平衡期出現(xiàn)延時強(qiáng)化惡性GIST呈圓形或橢圓形，光整或有分葉，腫塊絕大多數(shù)大于5cm。密度均勻或不均勻，多有囊變和壞死區(qū)。?增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化明顯，若病灶中心有壞死時則以周邊強(qiáng)化為著。惡性GIST可直接侵犯胃周圍組織，常累及大網(wǎng)膜和腹膜，并易血行轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移最常見，其次是肺,淋巴轉(zhuǎn)移不常見鑒別診斷胃神經(jīng)源性腫瘤，極其少見，約占胃腫瘤的0.5％左右，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等，可能源于胃腸神經(jīng)叢的雪旺細(xì)胞或神經(jīng)細(xì)胞平掃一般密度均勻，邊界