腎性骨病與鈣磷代謝紊亂醫(yī)學(xué)課件-

腎性骨病與鈣磷代謝紊亂安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科張伯科腎性骨病與鈣磷代謝紊亂安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

人體所需的營(yíng)養(yǎng)素中包括部分無(wú)機(jī)鹽。以金屬離子為主的多種離子在酶促反應(yīng)過程中發(fā)揮作用；而鈉、鉀、氯等離子在維護(hù)滲透壓過程中起重要作用；鈣磷是骨骼的重要組成成分；在信息傳遞、凝血等過程中無(wú)機(jī)離子亦有重要作用。人體所需的營(yíng)養(yǎng)素中包括部分無(wú)機(jī)鹽。以金屬離子為主一、人體內(nèi)鈣、磷的分布及生理功能

人體鈣和磷含量鈣約占體重1.5～2.2%，總量約為700～1400g。磷占體重0.8～1.2%，總量約400～800g。一、人體內(nèi)鈣、磷的分布及生理功能人體鈣和磷含量存在形式

99%的鈣和86%的磷以羥磷灰石的形式存在于骨和牙齒當(dāng)中。其余分布于體液和軟組織中，以溶解狀態(tài)存在。存在形式99%的鈣和86%的磷以羥磷灰石的形式人體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)人體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)鈣磷代謝概貌鈣磷代謝概貌血鈣和血磷

血鈣血漿中所含的鈣，正常成人血鈣為2.45mmol/L。分為：可擴(kuò)散鈣(diffusiblecalcium)

非擴(kuò)散鈣(nondiffusiblecalcium)。血鈣和血磷血鈣

非擴(kuò)散鈣:指與血漿蛋白(主要為白蛋白)結(jié)合的鈣。不易透過毛細(xì)血管壁。可擴(kuò)散鈣:主要為游離Ca2+及少量與檸檬酸或其它酸結(jié)合的可溶性鈣鹽。非擴(kuò)散鈣:指與血漿蛋白(主要為白蛋白)結(jié)合的

血漿中發(fā)揮生理作用的主要為游離Ca2+

，而血漿中Ca2+-蛋白結(jié)合鈣和小分子游離鈣之間呈動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。血漿中發(fā)揮生理作用的主要為游離Ca2+，而血漿中

此平衡受血漿PH影響:

血液偏酸時(shí)→游離Ca2+濃度↑血液偏堿時(shí)→蛋白結(jié)合鈣↑→游離Ca2+濃度↓此平衡受血漿PH影響:血磷血漿中的磷以無(wú)機(jī)磷鹽的形式存在，正常人血磷的濃度為1.2mmol/L。血磷不如血鈣穩(wěn)定，可受生理因素影響而變動(dòng)，如糖代謝增強(qiáng)時(shí)，血中無(wú)機(jī)磷進(jìn)入細(xì)胞，使無(wú)機(jī)磷下降。血磷

血漿中鈣、磷濃度關(guān)系（［Ca］×［P］)=30～40mg/dl

血漿中鈣、磷濃度關(guān)系

當(dāng)（[Ca］×［P］）>40，則鈣和磷以骨鹽形式沉積于骨組織。

若(［Ca］×［P］)<35則妨礙骨的鈣化，甚至可使骨鹽溶解，影響成骨作用。當(dāng)（[Ca］×［P］）>40，則鈣和磷以骨鹽形式沉積二、鈣、磷的吸收與排泄

鈣、磷的吸收體內(nèi)鈣和磷均由食物供給。正常成人每日攝取鈣約0.5-1克，磷約0.8克。兒童及妊娠、哺乳期婦女1.0-1.5克。

二、鈣、磷的吸收與排泄鈣、磷的吸收

鈣的吸收游離Ca2+被腸道吸收

PH值＜6時(shí)，有利于Ca2+的釋放吸收部位：小腸十二指腸>空腸>回腸。鈣的吸收

吸收機(jī)理：跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、主動(dòng)吸收、被動(dòng)擴(kuò)散、易化轉(zhuǎn)運(yùn)。鈣結(jié)合蛋白(calciumbindingprotein)：與Ca2+有較強(qiáng)親和力，可促進(jìn)鈣的吸收。吸收機(jī)理：

磷的吸收腸道主要吸收無(wú)機(jī)磷，有機(jī)含磷物則經(jīng)水解釋放出無(wú)機(jī)磷而被吸收。

吸收部位：遍及小腸，以空腸吸收率最高。磷的吸收鈣和磷的排泄

鈣主要經(jīng)兩條途徑排泄腎排出(約20%)：腎小球每日濾出鈣約10g，95%以上被腎小管重吸收，0.5-5%隨尿排出。糞便排出(約20%)。

鈣和磷的排泄鈣主要經(jīng)兩條途徑排泄

磷主要有兩條途徑腎臟排泄：以腎臟排泄為主。尿磷排出量占總排出量的60%-80%。尿磷排出量取決于腎小球?yàn)V過率和腎小管重吸收功能，并隨腸道攝入量的變化而變化。腸道排出：占總排出量的20%-40%磷主要有兩條途徑三、

鈣、磷的生理作用

鈣的生理作用

1.第二信使的作用受體+激素（因子）→磷脂酶C→PIP2→IP3+DAG→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+（第二信使)三、鈣、磷的生理作用鈣的生理作用成骨作用

骨是一種特殊的結(jié)締組織，不僅作為人體的支架組織，而且是人體中鈣、磷的最大儲(chǔ)庫(kù)。成骨作用骨是一種特殊的結(jié)締組織，不僅作為人體的支架骨的組成

骨由無(wú)機(jī)鹽又稱骨鹽(bonysalts)、有機(jī)基質(zhì)和骨細(xì)胞等組成。骨鹽增加骨的硬度，基質(zhì)決定骨的形狀及韌性，骨細(xì)胞在代謝中起主導(dǎo)作用。

骨的組成骨由無(wú)機(jī)鹽又稱骨鹽(bonysalt

骨鹽：占骨干重的65～70%

主要成分為磷酸鈣（占84%），其它還有碳酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸鎂、磷酸氫鈉等骨鹽約有60%以結(jié)晶的羥磷灰石形式存在，其余40%為無(wú)定形的磷酸氫鈣。骨鹽：占骨干重的65～70%

羥磷灰石［Ca10(PO4)6(OH)2］是微細(xì)的結(jié)晶，亦稱骨晶(bonecrystal)。每克骨鹽含有約1016個(gè)結(jié)晶，總的表面積可達(dá)100m2，體液中其他離子如Ca2＋、Mg2＋、Na＋、Cl－、HCO3－

、檸檬酸根等可吸附在羥磷灰石的晶格之間。羥磷灰石［Ca10(PO4)6(OH)2］

骨基質(zhì)：膠原和非膠原化合物膠原約占90%以上。非膠原蛋白中含量較多的是骨鈣素(osteocalcin)和骨連接素(osteonectin)。骨基質(zhì)：成骨作用與鈣化

骨的生長(zhǎng)、修復(fù)或重建過程，稱為成骨作用(osteogenesis)。成骨作用與鈣化骨的生長(zhǎng)、修復(fù)或重建過程，稱為成

成骨細(xì)胞先合成膠原和糖白多糖等細(xì)胞間質(zhì)成分，形成所謂“骨樣質(zhì)”(osteoid)，繼后骨鹽沉積于骨樣質(zhì)中，此過程稱為鈣化(calcification)。成骨過程成骨細(xì)胞先合成膠原和糖白多糖等細(xì)胞間質(zhì)成分，形成所謂

骨的鈣化：是一個(gè)復(fù)雜的過程：磷酸鈣鹽沉積于膠原纖維表面，然后隨鈣沉積增加轉(zhuǎn)變?yōu)榱u磷灰石的結(jié)晶。骨的鈣化：骨基質(zhì)中的骨連接素可促進(jìn)羥磷灰石結(jié)晶的形成。堿性磷酸酶水解磷酸酯類，包括能抑制骨鈣化的焦磷酸鹽，使局部磷酸鹽濃度增加，有利于成骨作用。骨基質(zhì)中的骨連接素可促進(jìn)羥磷灰石結(jié)晶的形成。溶骨作用與脫鈣

骨在不斷的新舊更替之中，原有舊骨的溶解和消失稱為骨的吸收(boneresorption)或溶骨作用(osteolysis)。溶骨作用與脫鈣骨在不斷的新舊更替之中，原有舊骨的溶

溶骨作用——包括基質(zhì)的水解和骨鹽的溶解，后者又稱為脫鈣(decalcification)。溶骨作用主要由破骨細(xì)胞引起。溶骨作用——包括基質(zhì)的水解和骨鹽

破骨細(xì)胞的作用通過細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放出多種水解酶類：如膠原酶可水解膠原纖維，糖苷酶水解氨基多糖。通過糖元分解代謝產(chǎn)生大量乳酸，丙酮酸等酸性物質(zhì)擴(kuò)散到溶骨區(qū)，使局部酸性增加，促使羥磷灰石從解聚的膠原中釋出。分解產(chǎn)物經(jīng)胞飲作用進(jìn)入破骨細(xì)胞，經(jīng)溶酶體酶類作用最終將肽水解為氨基酸、羥磷灰石轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄遭}鹽。

破骨細(xì)胞的作用

正常成人，成骨與溶骨作用維持動(dòng)態(tài)平衡，每年骨的更新率約1%-4%。骨骼發(fā)育生長(zhǎng)時(shí)期，成骨作用大于溶骨作用。而老年人則骨的吸收明顯大于骨的生成，骨質(zhì)減少而易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)。正常成人，成骨與溶骨作用維持動(dòng)態(tài)平衡，每年骨的更新率

骨鹽在骨中沉積或釋放，直接影響血鈣、血磷水平，在平時(shí)骨中約有1%的骨鹽與血中的鈣經(jīng)常進(jìn)行交換維持平衡，因此血鈣濃度與骨代謝密切相關(guān)。骨鹽在骨中沉積或釋放，直接影響血鈣、血磷水平，在磷的生理作用與鈣共同構(gòu)成骨鹽參與成骨作用是核酸、磷酸、高能磷酸化合物及輔酶的重要組成成分磷的生理作用與鈣共同構(gòu)成骨鹽參與成骨作用四、鈣磷代謝的調(diào)節(jié)

體內(nèi)鈣、磷代謝的平衡主要由甲狀旁腺素、1,25-(OH)2D3和降鈣素來(lái)調(diào)節(jié)。(一)甲狀旁腺素(parathormone,PTH)

甲狀旁腺素是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌的一種單鏈多肽激素，成熟PTH含84個(gè)氨基酸殘基，分子量約為9500。是維持血鈣恒定的主要激素。

四、鈣磷代謝的調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝的平衡主要由甲狀旁

PTH作用的靶器官是腎臟，骨骼和小腸。PTH作用于靶細(xì)胞膜上腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，增加胞漿內(nèi)cAMP及焦磷酸鹽(ppi)的水平。1.對(duì)骨的作用:具有促進(jìn)成骨和溶骨的雙重作用。PTH可刺激骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子I，從而促進(jìn)骨膠原和基質(zhì)的合成，利于成骨作用。

PTH作用的靶器官是腎臟，骨骼和小腸。PTH

另一方面PTH能使骨組織中破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性增加，破骨細(xì)胞分泌各種水解酶，并且產(chǎn)生大量乳酸和檸檬酸等酸性物質(zhì)，使骨基質(zhì)及骨鹽溶解，釋放鈣和磷到細(xì)胞外液。但PTH只引起血鈣升高。另一方面PTH能使骨組織中破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性增

2.對(duì)腎臟的作用

主要是增加腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)ca2＋的重吸收，降低腎磷排泄閾并抑制腎小管對(duì)磷的重吸收。最終使血鈣升高，血磷降低。

2.對(duì)腎臟的作用(二)1,25-(OH)2D3

1,25-(OH)2D3是一種激素，由維生素D3在體內(nèi)代謝生成，是維生素D3在體內(nèi)的主要生理活性形式。維生素D3及其前體在皮膚、肝、腎等經(jīng)過一系列的酶促反應(yīng)生成1，25-(OH)2D3，再經(jīng)血液運(yùn)輸?shù)叫∧c、骨及腎等靶器官發(fā)揮生理作用。(二)1,25-(OH)2D31,25腎性骨病與鈣磷代謝紊亂醫(yī)學(xué)課件-1,25-(OH)2D3的生理作用

對(duì)小腸的作用：

1,25-(OH)2D3能促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收，這是其最主要的生理功能。1,25-(OH)2-D3與小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的特異胞漿受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，促進(jìn)DNA轉(zhuǎn)錄生成mRNA，從而使鈣結(jié)合蛋白(calciumbindingprotein,CaBP和Ca2＋－Mg2＋ATP酶)合成增高。從而促進(jìn)ca2＋的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)。

1,25-(OH)2D3的生理作用對(duì)小腸的作用：

對(duì)骨的作用：

1,25-(OH)2-D3對(duì)骨亦有溶骨和成骨的雙重作用。1,25-(OH)2-D3能刺激破骨細(xì)胞活性和加速破骨細(xì)胞的生成，從而促進(jìn)溶骨作用。另一方面它增加小腸對(duì)鈣、磷的吸收，提高血鈣、血磷，又促進(jìn)鈣化。同時(shí)它還刺激成骨細(xì)胞分泌膠原等，促進(jìn)骨的生成。

對(duì)骨的作用：

對(duì)腎的作用：

1,25-(OH)2-D3可促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收。但此作用較弱，處于次要地位。

1,25-(OH)2-D3總的調(diào)節(jié)效果是使血鈣、血磷增高。

對(duì)腎的作用：(三)降鈣素(calcitoninCT)

降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱c細(xì)胞)所分泌的一種單鏈多肽類激素，由32個(gè)氨基酸組成，分子量為3500。(三)降鈣素(calcitoninCT)降鈣素是CT作用的靶器官也主要為骨和腎，其作用與PTH相反，其作用是抑制破骨作用，抑制鈣、磷的重吸收，降低血鈣和血磷。目前已發(fā)現(xiàn)在骨、腎、腸粘膜、精子等細(xì)胞上有CT受體，CT與受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶，通過camp發(fā)揮生物效應(yīng)。

CT作用的靶器官也主要為骨和腎，其作用與PTH相反，

對(duì)骨的作用：

CT直接抑制破骨細(xì)胞的生成，又可加速破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，因而增強(qiáng)成骨作用，抑制骨鹽溶解、降低血鈣、血磷濃度。對(duì)骨的作用：

對(duì)腎的作用：

CT直接抑制腎小管對(duì)鈣、磷離子的重吸收，從而使尿磷，尿鈣排出增多，同時(shí)還可通過抑制腎1α—羥化酶而減少1，25-(OH)2D3的生成而間接抑制腸道對(duì)鈣、磷的吸收率，結(jié)果使血漿鈣、磷水平下降。對(duì)腎的作用：PTH1，25-(OH)2D3CT血鈣↑↑↓血磷↓↑↓小腸鈣吸收↑↑↑↓小腸磷吸收↑↑↓腎鈣重吸收↓↑↓溶骨作用↑↑↑↓成骨作用↑↑↑三種激素對(duì)鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)

PTH1，25-(OH)2D3CT血鈣↑↑↓血磷↓↑↓小腸鈣五、慢性腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢㈠定義㈡流行病學(xué)㈢發(fā)病機(jī)制㈣臨床表現(xiàn)㈤實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查㈥治療五、慢性腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢㈠定義㈠基本概念

尿毒癥患者腎小球率過濾降低，體內(nèi)刺激甲狀旁腺的因素，特別是低血鈣、低血鎂和高血磷，腺體受刺激后增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素，代償性維持血鈣、磷正常。隨病程進(jìn)展，PTH促使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍，形成新的網(wǎng)織骨，高濃度的血磷又與鈣結(jié)合沉積于這些新骨上，這些過度鈣化的新骨堆積在干骺端、軟骨下及椎體，形成骨分層狀硬化和四肢骨骨質(zhì)疏松。若iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍，稱為重度甲旁亢。

㈠基本概念尿毒癥患者腎小球率過濾降低，體內(nèi)刺激甲狀㈡流行病學(xué)在慢性腎衰竭患者：

1.多數(shù)會(huì)發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢，但非全部；

2.黑人比白人發(fā)病率高并更嚴(yán)重；

3.糖尿病患者繼發(fā)性甲旁亢程度較輕；

4.血漿25-(OH)-D3水平低的患者PTH水平高。㈡流行病學(xué)在慢性腎衰竭患者：㈢發(fā)病機(jī)制㈢發(fā)病機(jī)制1.低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)2.磷潴留3.維生素D及其受體減少4.靶器官對(duì)PTH反應(yīng)下降5.甲狀旁腺自主性增生6.PTH降解改變7.酸中毒8.尿毒癥毒素等1.低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3

↓血Ca2+↓磷潴留

胃腸道鈣吸收↓血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓Ca2+細(xì)胞膜鈣通道

細(xì)胞外鈣敏感受體(Ca2+sensingreceptorCaR)

PTH分泌Ca2+細(xì)胞膜鈣通道細(xì)胞外鈣敏感受體PTH分泌

CaR:G蛋白偶聯(lián)細(xì)胞表面受體超家族

G-protein-sensingreceptorGPR血Ca2+↑CaR激活磷酸脂酶C激活三磷酸肌醇IP3↑二乙酰甘油DG↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑胞內(nèi)鈣動(dòng)員↑胞外鈣內(nèi)流↑CaR:G蛋白偶聯(lián)細(xì)胞表面受體超家族血Ca2+↑CaRCaR主要作用1.介導(dǎo)細(xì)胞外鈣對(duì)PTH分泌的調(diào)節(jié)2.參與機(jī)體“鈣調(diào)定點(diǎn)”的設(shè)置，調(diào)節(jié)PTH合成及組織增生3.影響腎臟鈣的排泄調(diào)節(jié)腎臟活性維生素D的合成介導(dǎo)氨基糖苷類抗生素的腎臟毒性作用介導(dǎo)高鎂血癥的病理作用等CaR主要作用低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓

（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時(shí)或數(shù)天后）1.PTH釋放↑2.PTH降解↓3.降解片斷再利用↑PTHmRNA表達(dá)

↑1.PTH基因上游2315kb處負(fù)性鈣反應(yīng)元件介導(dǎo)2.轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機(jī)制PTHmRNA降解↓（數(shù)周或數(shù)月后）DNA復(fù)制↑細(xì)胞分裂↑組織增生↑PTH合成增多，釋放增加CaR細(xì)胞內(nèi)Ca2+

↓低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時(shí)或新近研究發(fā)現(xiàn)

1.尿毒癥甲狀旁腺CaR基因和蛋白質(zhì)合成↓，在結(jié)節(jié)性增生部位比彌漫性增生部位更明顯。

2.甲狀旁腺中增殖細(xì)胞核抗原的表達(dá)與CaR存在明顯負(fù)相關(guān)，提示CaR的下調(diào)可能參與了甲狀旁腺細(xì)胞的增生，并導(dǎo)致細(xì)胞外鈣變化對(duì)PTH正常的抑制能力下降，致使PTH分泌增加。

3.磷潴留可能是引起CaR下調(diào)的重要原因，高磷飲食的尿毒癥大鼠甲狀旁腺CaR基因和蛋白表達(dá)顯著減少，而低磷飲食可使其完全糾正。

新近研究發(fā)現(xiàn)磷潴留

“矯枉失衡Tradeoff”學(xué)說(shuō)

1.胃腸道吸收的磷(約1120mg/d)90%經(jīng)腎臟排泄(約910mg/d)。2.腎臟病變時(shí)極易造成磷潴留，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到30ml/min時(shí)，從腎排出的磷就會(huì)在體內(nèi)蓄積引起高磷血癥，刺激PTH合成及釋放。3.磷潴留主要通過降低血鈣、抑制腎臟活性維生素D合成、引起骨骼抵抗等途徑間接發(fā)揮作用。磷潴留“矯枉失衡Tradeoff”學(xué)說(shuō)1.胃腸道新近研究

血磷升高可直接刺激PTH合成，并參與甲狀旁腺組織的增生，而低血磷具有相反作用。

磷還可以不依賴血鈣和1,25(OH)2D3

的作用，直接刺激PTH的分泌，其機(jī)制可能與c-fos、c-jun和PRAD-1（甲狀旁腺腺瘤1）等原癌基因表達(dá)有關(guān)。新近研究血磷升高可直接刺激PTH合成，并參與甲狀旁腺甲狀旁腺細(xì)胞感受細(xì)胞外磷的機(jī)制1.鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體PiT-12.甲狀旁腺上磷受體（或磷敏感分子）甲狀旁腺細(xì)胞感受細(xì)胞外磷的機(jī)制1.鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體PiT-1甲狀旁腺細(xì)胞有絲分裂細(xì)胞周期蛋白細(xì)胞周期素依賴性激酶cdk促進(jìn)cdk抑制物如cdk抑制因子p21抑制促有絲分裂因素抗有絲分裂因素高血磷TGFα↑限磷DussoAS等，2001甲狀旁腺細(xì)胞有絲分裂細(xì)胞周期蛋白細(xì)胞周期素依賴性激酶cdk

1.高磷培養(yǎng)液(218mmol/L)，PTH分泌↑，6倍于低磷培養(yǎng)液

(12mmol/L)。（AlmadenY等，1996）

2.大鼠，低磷飲食，PTHmRNA結(jié)合力↓，PTHmRNA降解↑大鼠，低鈣飲食，PTHmRNA結(jié)合力↑,PTHmRNA穩(wěn)定性↑（MoallemE等，1998）

3.尿毒癥大鼠，高磷飲食，數(shù)天內(nèi)，甲狀旁腺重量、蛋白、

DNA含量↑低磷飲食能直接抑制有絲分裂原，從而影響細(xì)胞增生。（SlatopolskyE等，1999）1.高磷培養(yǎng)液(218mmol/L)，PTH分泌↑，6倍

4.尿毒癥動(dòng)物低磷飲食兩天，甲狀旁腺細(xì)胞細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白p21及其RNA水平↑，表明低磷飲食可通過p21抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生。（DussoA等，1998）4.尿毒癥動(dòng)物低磷飲食兩天，甲狀旁腺細(xì)胞細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋磷與鈣調(diào)控閾值

磷使鈣調(diào)控閾值上移，血磷越高，PTH的基礎(chǔ)分泌量和最大分泌量也就越高。（LlachF等，1999）3.54.04.55.05.5磷與鈣調(diào)控閾值3.54.0高磷血癥骨骼對(duì)PTH抵抗低鈣血癥↓1,25(OH)2D3↓腸鈣吸收甲旁腺細(xì)胞生長(zhǎng)↑甲旁腺對(duì)VD3抵抗PTH分泌↑磷潴留引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制高磷血癥骨骼對(duì)低鈣血癥↓1,25(OH)2D3↓腸鈣吸收甲旁VitD3及維生素D受體VDR腎組織破壞近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)的1-α羥化作用↓1,25-(OH)2D3

生成↓，鈣調(diào)控閾值↑VitD3及維生素D受體VDR腎組織破壞近曲小管上皮細(xì)胞

位于甲狀旁腺細(xì)胞中的胞漿和胞核上類固醇/甲狀腺超家族核受體

視黃酸X受體RetinoidXreceptor1,25-(OH)2D3受體VDR1,25-(OH)2D3VDR+VDR-RXR異二聚體

RNA聚合酶Ⅱ介導(dǎo)PTH轉(zhuǎn)錄↓PTHmRNA↓甲狀旁腺細(xì)胞的增生↓（SlatopolskyE等，1999）維生素D反應(yīng)元件VDRE位于甲狀旁腺細(xì)胞中的胞漿和胞核上視黃酸X受體Re活性VitD原癌基因c-myc表達(dá)周期蛋白激酶抑制劑p21抑制激活甲狀旁腺細(xì)胞增生抑制活性VitD原癌基因c-myc表達(dá)周期蛋白激酶抑制劑p21,25(OH)2D3↓直接作用抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用↓甲旁腺VitD受體↓抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用↓鈣受體表達(dá)↓調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點(diǎn)↓間接作用腸吸收鈣↓骨骼對(duì)PTH作用抵抗甲狀旁腺功能異常低鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制1,25(OH)2D3↓直接作用抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用↓間慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)維生素D受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)㈣臨床表現(xiàn)㈣臨床表現(xiàn)皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.高PTH血癥

肌肉：肌肉軟弱、無(wú)力、肌病。

關(guān)節(jié):急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎,影響上肢抬舉。皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.高P骨骼

骨痛、骨骼畸形。骨痛常見，多見于承重骨、足跟、髖骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。

BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維性骨炎時(shí)在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細(xì)胞肉芽腫。骨骼骨痛、骨骼畸形。轉(zhuǎn)移性鈣化血管：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢端缺血壞死。心臟：嚴(yán)重時(shí)可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導(dǎo)束鈣化可導(dǎo)致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者致阿－斯綜合征。肺：致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃：頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應(yīng)改變。骨髓：呈頑固性貧血，對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療抵抗，血小板功能下降。轉(zhuǎn)移性鈣化英式橄欖球球衫樣脊柱Rugger－Jerseyspine英式橄欖球球衫樣脊柱英式橄欖球球衫樣脊柱Rugger－Jerseyspine英式橄欖球球衫樣脊柱BrownTumorBrownTumorBrownTumorBrownTumor多發(fā)

BrownTumors多發(fā)BrownTumors治療前VitD治療后BrownTumor

治療前VitD治療后BrownTumor腎性骨病與鈣磷代謝紊亂醫(yī)學(xué)課件-假性骨折假性骨折假性骨折假性骨折治療前活性維生素D治療后假性骨折治療前活性維生素D治療后假性骨折脛骨遠(yuǎn)端畸形脛骨遠(yuǎn)端畸形股骨頸病理性骨折股骨頸病理性骨折骨膜下吸收骨膜下吸收腎性骨病與鈣磷代謝紊亂醫(yī)學(xué)課件-腎性骨病與鈣磷代謝紊亂醫(yī)學(xué)課件-腎性骨病與鈣磷代謝紊亂醫(yī)學(xué)課件-慢性腎衰骨骼外鈣化--關(guān)節(jié)周圍鈣化慢性腎衰骨骼外鈣化--關(guān)節(jié)周圍鈣化肺鈣化肺鈣化嚴(yán)重血管鈣化、缺血性壞死嚴(yán)重血管鈣化、缺血性壞死動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)皮膚活檢示：血管鈣化，血栓形成動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)Technetium-99m掃描

肺顯影頭顱骨顯影Technetium-99m掃描肺顯影頭顱骨顯影㈤實(shí)驗(yàn)室檢查1.鈣、磷、鎂水平：重度甲旁亢呈高鈣、高磷，血鎂通常升高。2.血PTH：iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍。3.血1,25(OH)2D3

、1－α（OH）D3

：濃度下降。㈤實(shí)驗(yàn)室檢查1.鈣、磷、鎂水平：重度甲旁亢呈高鈣、高磷4.骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物（1）骨鈣素（BGP）：由骨細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的一種具生物活性的非膠原蛋白，是骨形成的一個(gè)靈敏的生化指標(biāo)，在甲旁亢時(shí)血BGP升高。（2）Ⅰ型前膠原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前膠原肽鏈形成Ⅰ型膠原分子過程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量為100000D，不通過腎小球基底膜，由肝臟代謝清除，可反映骨形成情況。血清堿性磷酸酶總活力,骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高。4.骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物

5.骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高

血清PTH升高

血漿1,25-(OH)2D3水平降低5.骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：5.

骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：（1）骨特異性堿性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH對(duì)骨的作用及成骨細(xì)胞活性，和I型前膠原C端肽升高。（2）Ⅰ型膠原羧基調(diào)聚肽（ICTP）：Ⅰ型膠原分解代謝產(chǎn)物，可反映骨吸收情況。（3）吡啶酚（PYD）和脫氧吡啶酚（DPD）：成熟Ⅰ型膠原的交聯(lián)物，在骨吸收、膠原降解時(shí)釋放到血中，不經(jīng)代謝，經(jīng)尿排出，在尿中含量不受飲食影響，能較好反映骨吸收，但腎衰竭患者尿PYD、DPD變化及其與骨組織形態(tài)學(xué)的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

5.骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：B型超聲

1.腺體增大，形態(tài)多樣，以卵圓形及不規(guī)則型多見。

2.下甲狀旁腺增生常多于上甲狀旁腺，左、右側(cè)增生的數(shù)量無(wú)明顯差異。

3.增生的甲狀旁腺與周圍組織界限清晰。

4.腺體內(nèi)部回聲低，部分可有液化，液化區(qū)PTH水平明顯高于正常。

5.可見鈣化灶，在10mm以上者可有環(huán)形鈣化灶。

B型超聲1.腺體增大，形態(tài)多樣，以卵圓形及不規(guī)則型多1.腺體周圍有血管包繞，與甲狀腺及周圍組織形成顯界限。2.腺體內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈血流，較大腺體內(nèi)可呈網(wǎng)狀分布，輕度增大的腺體內(nèi)僅見點(diǎn)狀血流。彩色多普勒

在腺體內(nèi)能引出典型的單峰低阻動(dòng)脈血流頻譜和平穩(wěn)的靜脈血流頻譜。脈沖多普勒1.腺體周圍有血管包繞，與甲狀腺及周圍組織形成顯界限。彩色多

彩色多普勒增生的甲狀旁腺內(nèi)呈低回聲顯示其內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈血流

典型的單峰狀低速低阻動(dòng)脈頻譜

超聲檢查鑒別一、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別

另：1.穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺液做生化檢查：鑒別異位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，因后2者多為單發(fā),且內(nèi)多有豐富血流信號(hào)。

2.99mTc-MIBI和99mTc-4核素檢查：敏感性及特異性均明顯優(yōu)于超聲及磁共振成像，有助于鑒別診斷。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)性甲旁亢甲狀腺形態(tài)不對(duì)稱增大結(jié)節(jié)間組織回聲不均不影響正常甲狀腺形態(tài)與回聲結(jié)節(jié)形態(tài)多個(gè)、邊界不清、大小不等、高強(qiáng)度回聲單個(gè)、邊界清楚均勻、低回聲血流血流少血流豐富超聲檢查鑒別一、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別另：1.穿刺細(xì)胞學(xué)檢二、與頸部淋巴結(jié)的鑒別

頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性甲旁亢運(yùn)動(dòng)形態(tài)血管隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)不隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)卵圓形、不規(guī)則型為主長(zhǎng)短徑差異不大扁圓形、扁條形為主長(zhǎng)徑﹥短徑外有血管環(huán)繞分支進(jìn)入腺體外無(wú)血管環(huán)繞淋巴門處見血管進(jìn)入血流血流豐富網(wǎng)狀、彩球狀、排列無(wú)序血流較少以淋巴門為中心呈放射狀另：注意與食管、血管及頸長(zhǎng)肌等鑒別。

二、與頸部淋巴結(jié)的鑒別頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性甲旁亢運(yùn)動(dòng)形態(tài)血管隨X線檢查1.骨皮質(zhì)變薄2.全身骨骼普遍脫鈣3.骨硬化4.假性囊性病變

有研究發(fā)現(xiàn)，手指骨的骨膜下骨吸收與iPTH水平正相關(guān)，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性X線表現(xiàn)。另有作者用DEXA（雙能X線吸收術(shù)）技術(shù)發(fā)現(xiàn)，頭顱骨局部骨密度與iPTH水平存在負(fù)相關(guān)。X線檢查1.骨皮質(zhì)變薄有研究發(fā)現(xiàn)，手指骨的骨膜下骨吸收核醫(yī)學(xué)檢查

1.1989年，Coakley等首次報(bào)道將MIBI用于甲狀旁腺顯像。

2.99mTc-MIBI雙時(shí)相技術(shù)：利用在甲狀腺組織和亢進(jìn)的甲狀旁腺組織中的代謝速率不同，即在甲狀腺中清除較快，而在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺中清除較慢，并用延遲相與早期相比較，可以診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織。

3.文獻(xiàn)報(bào)道99mTc-MIBI診斷甲旁腺腺瘤的敏感性和特異性均>90%,甚至達(dá)到100%。（SoffermanRA等，1996）一、99mTc-甲氧基異丁基異晴(MIBI)99mTc-MIBI

核醫(yī)學(xué)檢查1.1989年，Coakley等首次15分鐘甲狀腺顯影清晰，右葉下極見圓形放射性濃聚灶，與周圍正常甲狀腺放射性比值為1.34

。120分鐘延遲相甲狀腺影像顯著淡退，右葉下極濃聚灶更為清晰，與甲狀腺比值上升為1.58。15分鐘120分鐘延遲相

具有重要定位診斷價(jià)值，在嚴(yán)重的晚期甲旁亢呈現(xiàn)腺體增生明顯時(shí)，掃描時(shí)可見同位素腺體內(nèi)濃聚。二、ECT同位素掃描甲狀旁腺具有重要定位診斷價(jià)值，在嚴(yán)重的晚期甲旁亢呈現(xiàn)腺體增生骨活檢及鑒別診斷纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降。混合性骨?。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過骨小梁表面積15%，骨形成率<220μm2/mm2.d非動(dòng)力性骨?。侯惞琴|(zhì)正?；蚪档停切纬陕式档?。骨活檢及鑒別診斷纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性正常骨切片正常骨切片正常骨偏振光切片：只有層狀膠原正常骨正常骨四環(huán)素標(biāo)記(未染色熒光顯微鏡檢)正常骨四環(huán)素標(biāo)記(未染色熒光顯微鏡檢)輕度甲旁亢未礦化類骨質(zhì)長(zhǎng)度增加，類骨質(zhì)縫寬及礦化骨量正常輕度甲旁亢纖維性骨炎類骨質(zhì)是網(wǎng)狀和板層膠原混合物，存在大量成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和纖維化纖維性骨炎纖維性骨炎偏振光切片：網(wǎng)狀和層狀膠原纖維性骨炎嚴(yán)重纖維性骨炎四環(huán)素雙標(biāo)記：標(biāo)記之間的距離和雙標(biāo)記總長(zhǎng)度增加證明高骨形成率(未染色熒光顯微鏡檢)嚴(yán)重纖維性骨炎骨硬化礦化骨量增加骨硬化骨軟化骨膜下吸收，充以未礦化的類骨質(zhì)骨軟化骨軟化未礦化類骨質(zhì)寬度和總量增加骨軟化骨軟化偏振光切片：膠原定向?qū)訝钆帕泄擒浕擒浕沫h(huán)素單標(biāo)記：缺乏雙標(biāo)記表明骨形成異常低(未染色熒光顯微鏡檢)骨軟化發(fā)育不良性骨病未礦化類骨質(zhì)量顯著降低，成骨細(xì)胞扁平發(fā)育不良性骨病發(fā)育不良性骨病四環(huán)素雙標(biāo)記：四環(huán)素?cái)z取總量降低，數(shù)量也降低，雙標(biāo)記比率短，表明骨形成降低。發(fā)育不良性骨病鋁中毒性骨病礦化物表面鋁染色陽(yáng)性鋁中毒性骨病混合性骨病未礦化類骨質(zhì)寬度和總量增加，成骨細(xì)胞數(shù)也增加骨髓腔內(nèi)存在纖維化混合性骨?、暝\斷㈥診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查及骨活檢等不難確診。

除外其他原因如維生素D中毒、骨腫瘤、特發(fā)性血鈣增多癥、結(jié)節(jié)病、家族性良性高血鈣、甲亢、維生素A過多癥等，以及低血磷抗D佝僂病及腎小管酸中毒等疾病。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查及骨活檢㈦治療㈦治療1.內(nèi)科治療

1.內(nèi)科治療1.1控制高血磷

1.1.1限制磷的攝入

a.限制蛋白質(zhì)攝入，0.6g/(kg·d)b.透析患者，蛋白質(zhì)攝入1～1.5g/(kg·d)c.飲食磷攝入控制在600～1200mg/dd.限制含鎂飲食1.1控制高血磷1.1.1限制磷的攝入1.1.2磷結(jié)合劑

a．鋁磷結(jié)合劑：存在招致血鋁升高危險(xiǎn)，骨、中樞神經(jīng)毒性現(xiàn)不主張使用。

b.鈣磷結(jié)合劑碳酸鈣：含鈣元素40％，可降血磷、升血鈣，抑制PTH分泌，不增加鈣磷乘積，糾正酸中毒，劑量3-10g/d，注意高鈣血癥。醋酸鈣：含鈣元素25％?？焖偃芙?，有效結(jié)合磷，有研究證明醋酸鈣效率高且鈣吸收少。酮酸鈣：控制血磷在45～55mg/l。1.1.2磷結(jié)合劑a．鋁磷結(jié)合劑：存在招致血鈣磷結(jié)合劑胃腸道結(jié)合磷磷吸收↓血鈣↑鈣磷骨沉積鈣磷軟組織沉積PTH↓骨釋放磷↓血磷↓鈣磷結(jié)合劑胃腸道結(jié)合磷磷吸收↓血鈣↑鈣磷骨沉積PTH↓骨釋放磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑元素鈣凈磷吸收率凈鈣吸收率安慰劑263±942±17醋酸鈣1000mg89±17190±17碳酸鈣1000mg151±14251±27碳酸鋁450mg(鋁)61±17磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑元素鈣

C.

新型磷結(jié)合劑

Ⅰ.聚丙烯胺-鹽酸鹽renagel：不含鈣、鋁，輕中度降磷，具有降脂作用，不易引起高鈣血癥。

Ⅱ.鑭磷結(jié)合劑：組織吸收少，毒性小。

Ⅲ.鐵磷結(jié)合劑：補(bǔ)充鐵劑同時(shí)結(jié)合磷，如葡萄聚糖鐵、麥芽糖鐵、右旋糖苷鐵、枸櫞酸銨鐵、氯化鐵等。

C.新型磷結(jié)合劑1.1.3磷轉(zhuǎn)運(yùn)體阻斷劑煙酰胺及其類似物鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體Ⅱb表達(dá)影響糞便排磷增加膦甲酸鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體Ⅲ1.1.3磷轉(zhuǎn)運(yùn)體阻斷劑煙酰胺及其類似物鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體Ⅱ1.1.4加強(qiáng)磷清除

a.通過彌散、對(duì)流、兩室模型進(jìn)行。b.透析始1-2小時(shí)清除效果好，以后漸差，故認(rèn)為日間短時(shí)透析能改善高血磷。c.清除量取決于血磷濃度、透析膜面積、超濾率和血透頻次。d.腹透不比血透清除磷更具優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)血透4小時(shí)，血流速300ml/min，透析液流速500ml/min，大約除磷500-600mg。1.1.4加強(qiáng)磷清除a.通過彌散、對(duì)流、兩室模型進(jìn)行。1.2維持血鈣水平及鈣受體激動(dòng)劑a.防止低鈣b.預(yù)防高鈣和異位鈣化補(bǔ)鈣1～1.5g降磷活性維生素D監(jiān)測(cè)血鈣服用鈣磷結(jié)合劑活性維生素D及其他鈣劑目的：維持輕度正鈣平衡嚴(yán)重軟組織鈣化透析液鈣1.5mEq/L(LlachF等，1996)低鈣透析1.0-1.5mEq/L（FernandezE等，1994）1.2維持血鈣水平及鈣受體激動(dòng)劑a.防止低鈣b.預(yù)防高鈣1.2.1鈣受體激動(dòng)劑calcimimetics1.苯烷基胺類化合物。2.模仿、增強(qiáng)細(xì)胞外Ca2+作用。3.以NPSR-467和NPSR-568為代表，后者的效力是前者的2倍；美國(guó)安進(jìn)AMG-073。1.2.1鈣受體激動(dòng)劑calcimimetics1.苯烷降鈣素分泌↑甲狀旁腺組織增生↓鈣受體激動(dòng)劑治療腎性骨病血PTH↓鈣濃度↓減少成骨活性↓破骨細(xì)胞活性↓破骨細(xì)胞活性↓骨骼重吸收↓降鈣素分泌↑甲狀旁腺組織增生↓鈣受體激動(dòng)劑治療腎性骨病血PT1.2.2活性維生素D3及其衍生物活性維生素D3腸道吸收Ca↑血鈣↑PTH↓甲狀旁腺前PTH原基因轉(zhuǎn)錄↓前PTH原mRNA↓細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度甲狀旁腺細(xì)胞增生↓1.2.2活性維生素D3及其衍生物活性維生素D3腸道吸收C使用1,25-(OH)2D3的指征重度甲旁亢

PTH>600pg/dl，或正常值5倍以上，口服沖擊或靜脈注射極重度甲旁亢

PTH>1200pg/dl，或正常值10倍以上，藥物治療往往無(wú)效。使用1,25-(OH)2D3的指征重度甲旁亢重度甲旁亢1,25-(OH)2D3使用方法1.口服沖擊療法：

PTH>600pg/dl2-4μg/次

腹透2次/周血透2~3次/周PTH>1200pg/dl4-6μg/次2.靜脈注射療法：適用于血透患者PTH>600pg/dl2-4μg/次

PTH>1200pg/dl4-6μg/次血透時(shí)重度甲旁亢1,25-(OH)2D3使用方法1.口服沖擊療靜脈注射1,25-(OH)2D3的禁忌征1.中重度高鈣血癥或有高鈣血癥癥狀，血鈣﹥3.0mmol/l。2.血磷﹥2.3mmol/l。3.鈣磷乘積﹥70。上述情況經(jīng)治療糾正后可以靜脈使用。靜脈注射1,25-(OH)2D3的禁忌征1.中重度高鈣血癥或1,25(OH)2D3治療的副作用及治療失敗1.高磷血癥降磷治療2.高鈣血癥低鈣透析口服1,25-(OH)2D3高磷和高鈣發(fā)生率分為70%和75%。靜脈用藥發(fā)生率相對(duì)較低。1,25(OH)2D3治療的副作用及治療失敗1.高磷血癥新型VitD3衍生物特點(diǎn)：

1.顯著降低PTH合成及釋放，無(wú)高血鈣。

2.保留活性維生素D參與VDR結(jié)合的A環(huán)。

3.修改D環(huán)和側(cè)鏈。新型VitD3衍生物特點(diǎn)：新型VitD衍生物改變VitD結(jié)合蛋白DBP的親和力與其他載體如脂蛋白結(jié)合改變細(xì)胞攝取活性代謝產(chǎn)物細(xì)胞內(nèi)聚集獨(dú)特的膜結(jié)合受體mVDR激活非基因途徑不同的降解滅活速度改變VDR-RXR性狀新型VitD衍生物改變VitD結(jié)合與其他載改變細(xì)活性代謝獨(dú)特幾種新型VitD衍生物1.1-α羥維生素D2：Hectoral，肝內(nèi)代謝，不引起血鈣升高，使用時(shí)不需調(diào)整鈣磷結(jié)合劑劑量。（GoodmanWG等，2001）2.22－oxa－1,25（OH）2D3：OCT，短暫刺激腸道對(duì)鈣吸收，很少產(chǎn)生高鈣血癥，主要聚積在甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)，通過抑制甲狀旁腺細(xì)胞的生長(zhǎng)減少PTH分泌。（SchroederNJ等，2000）幾種新型VitD衍生物1.1-α羥維生素D2：Hect3.19-nor-1,25-（OH）2D2：Paricalcitol，抑制尿毒癥甲狀旁腺生長(zhǎng)和分泌，上調(diào)腸道VDR表達(dá)作用弱，不易引起高血鈣、高血磷。（TakahasihF等，1997；MartinKJ等，1998）4.2β-1,25-（OH）2D3：ED71，增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度。5.24,25-OH）2D3：可不依賴血鈣水平而直接抑制PTH對(duì)骨的作用。3.19-nor-1,25-（OH）2D2：Parica2.化學(xué)性甲狀旁腺切除2.化學(xué)性甲狀旁腺切除選擇性經(jīng)皮乙醇注射注射適應(yīng)征1.血清鈣濃度正常，但血清PTH>400pg/ml2.血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3.超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺4.對(duì)藥物治療抵抗5.病人接受6.排除鋁中毒性骨病FukagawaM等，1999選擇性經(jīng)皮乙醇注射注射適應(yīng)征1.血清鈣濃度正常，但血清PT1.增生甲狀旁腺腺體數(shù)量>3個(gè)，iPTH>2000pg/dl，療效差。2.部分難治性繼發(fā)性甲旁亢外科手術(shù)療效優(yōu)于乙醇注射。3.有些患者需配合活性維生素D3沖擊。4.定期檢查iPTH及生化指標(biāo)，合理調(diào)整藥物以鞏固療效。需要注意1.增生甲狀旁腺腺體數(shù)量>3個(gè)，iPTH>20003.甲狀旁腺手術(shù)切除3.甲狀旁腺手術(shù)切除手術(shù)方案1.甲狀旁腺次全切除：4枚甲狀旁腺切除3枚，術(shù)后易復(fù)發(fā)（>30%）。2.甲狀旁腺全切：易出現(xiàn)術(shù)后甲狀旁腺功能減退。3.甲狀旁腺全切+前臂種植：經(jīng)富永芳博證實(shí)，復(fù)發(fā)率<5%，療效獲國(guó)際公認(rèn)。手術(shù)方案1.甲狀旁腺次全切除：4枚甲狀旁腺切除3枚，術(shù)后易復(fù)3.1甲狀旁腺手術(shù)切除適應(yīng)征有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒，有下列任何一項(xiàng)者1.持續(xù)高鈣血癥，血鈣>11.5mg/dl。2.嚴(yán)重高PTH：iPTH﹥300pg/ml，高AKP。3.Ca×P

>70，伴異位鈣化證據(jù)。4.難治性瘙癢。5.進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛，骨折或畸形。6.甲狀旁腺腫大。7.對(duì)內(nèi)科治療抵抗。3.1甲狀旁腺手術(shù)切除適應(yīng)征有明確的繼發(fā)性甲旁亢證繼發(fā)性甲旁亢對(duì)內(nèi)科治療抵抗指標(biāo)（1）高血鈣﹥2.88mmol/l；（2）高PTH﹥5倍正常值；（3）持續(xù)高AKP；（4）不能控制的高磷血癥；（5）Ca×P﹥70～80（以mg/dl計(jì)）；（6）嚴(yán)重的骨痛、瘙癢、肌無(wú)力；（7）異位鈣化。繼發(fā)性甲旁亢對(duì)內(nèi)科治療抵抗指標(biāo)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥1.喉返神經(jīng)損傷2.甲狀旁腺功能減退3.移植物為新生物4.復(fù)發(fā)5.骨饑餓：術(shù)前及術(shù)后充足補(bǔ)充骨化三醇，術(shù)后補(bǔ)充鈣劑手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥1.喉返神經(jīng)損傷PTH過度分泌、甲狀旁腺增生肥大、程度限制磷攝入磷結(jié)合劑口服維生素D

早期1,25(OH)2D3沖擊CaR激動(dòng)劑新型活性維生素D

中期選擇性乙醇注射甲狀旁腺切除1,25-(OH)2D3直接注射中晚期晚期PTH過度分泌、甲狀旁腺增生肥大、程度限制磷攝入1,25(O4.非動(dòng)力性骨病的治療避免過早或過多使用1,25(OH)2D3降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來(lái)源的鋁4.非動(dòng)力性骨病的治療避免過早或過多使用1,25(OH)2輕度腎衰(Ccr80~50ml/min)腎性骨病的治療1.限制磷的攝入：600-900mg/日2.給磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣0.5-1.0g/餐3.監(jiān)測(cè)血PTH腎性骨病的序貫治療輕度腎衰(Ccr80~50ml/min)腎性骨病的治療1中度腎衰(Ccr50~25ml/min)腎性骨病的治療1.限制磷的攝入2.給磷結(jié)合劑3.監(jiān)測(cè)血PTH4.糾正酸中毒5.羅鈣全0.25μg/d，口服腎性骨病的序貫治療中度腎衰(Ccr50~25ml/min)腎性骨病的治療1.1.限制磷的攝入2.給磷結(jié)合劑3.監(jiān)測(cè)鈣、磷、PTH4.糾正酸中毒、碳酸氫鈉5.羅鈣全口服0.5-1.0μg/d，或2-4μg/d，2/w6.溉醇0.5-3.0μg，每次血透后靜注7.低鈣透析液1.25-1.5mmol/L8.選擇高通量，生物相容性好的透析器9.甲狀旁腺切除術(shù)10.骨活檢重度腎衰(Ccr<25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療腎性骨病的序貫治療1.限制磷的攝入重度腎衰(Ccr<25ml/min)及謝謝大家謝謝大家腎性骨病與鈣磷代謝紊亂安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科張伯科腎性骨病與鈣磷代謝紊亂安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

人體所需的營(yíng)養(yǎng)素中包括部分無(wú)機(jī)鹽。以金屬離子為主的多種離子在酶促反應(yīng)過程中發(fā)揮作用；而鈉、鉀、氯等離子在維護(hù)滲透壓過程中起重要作用；鈣磷是骨骼的重要組成成分；在信息傳遞、凝血等過程中無(wú)機(jī)離子亦有重要作用。人體所需的營(yíng)養(yǎng)素中包括部分無(wú)機(jī)鹽。以金屬離子為主一、人體內(nèi)鈣、磷的分布及生理功能

人體鈣和磷含量鈣約占體重1.5～2.2%，總量約為700～1400g。磷占體重0.8～1.2%，總量約400～800g。一、人體內(nèi)鈣、磷的分布及生理功能人體鈣和磷含量存在形式

99%的鈣和86%的磷以羥磷灰石的形式存在于骨和牙齒當(dāng)中。其余分布于體液和軟組織中，以溶解狀態(tài)存在。存在形式99%的鈣和86%的磷以羥磷灰石的形式人體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)人體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)鈣磷代謝概貌鈣磷代謝概貌血鈣和血磷

血鈣血漿中所含的鈣，正常成人血鈣為2.45mmol/L。分為：可擴(kuò)散鈣(diffusiblecalcium)

非擴(kuò)散鈣(nondiffusiblecalcium)。血鈣和血磷血鈣

非擴(kuò)散鈣:指與血漿蛋白(主要為白蛋白)結(jié)合的鈣。不易透過毛細(xì)血管壁?？蓴U(kuò)散鈣:主要為游離Ca2+及少量與檸檬酸或其它酸結(jié)合的可溶性鈣鹽。非擴(kuò)散鈣:指與血漿蛋白(主要為白蛋白)結(jié)合的

血漿中發(fā)揮生理作用的主要為游離Ca2+

，而血漿中Ca2+-蛋白結(jié)合鈣和小分子游離鈣之間呈動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。血漿中發(fā)揮生理作用的主要為游離Ca2+，而血漿中

此平衡受血漿PH影響:

血液偏酸時(shí)→游離Ca2+濃度↑血液偏堿時(shí)→蛋白結(jié)合鈣↑→游離Ca2+濃度↓此平衡受血漿PH影響:血磷血漿中的磷以無(wú)機(jī)磷鹽的形式存在，正常人血磷的濃度為1.2mmol/L。血磷不如血鈣穩(wěn)定，可受生理因素影響而變動(dòng)，如糖代謝增強(qiáng)時(shí)，血中無(wú)機(jī)磷進(jìn)入細(xì)胞，使無(wú)機(jī)磷下降。血磷

血漿中鈣、磷濃度關(guān)系（［Ca］×［P］)=30～40mg/dl

血漿中鈣、磷濃度關(guān)系

當(dāng)（[Ca］×［P］）>40，則鈣和磷以骨鹽形式沉積于骨組織。

若(［Ca］×［P］)<35則妨礙骨的鈣化，甚至可使骨鹽溶解，影響成骨作用。當(dāng)（[Ca］×［P］）>40，則鈣和磷以骨鹽形式沉積二、鈣、磷的吸收與排泄

鈣、磷的吸收體內(nèi)鈣和磷均由食物供給。正常成人每日攝取鈣約0.5-1克，磷約0.8克。兒童及妊娠、哺乳期婦女1.0-1.5克。

二、鈣、磷的吸收與排泄鈣、磷的吸收

鈣的吸收游離Ca2+被腸道吸收

PH值＜6時(shí)，有利于Ca2+的釋放吸收部位：小腸十二指腸>空腸>回腸。鈣的吸收

吸收機(jī)理：跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、主動(dòng)吸收、被動(dòng)擴(kuò)散、易化轉(zhuǎn)運(yùn)。鈣結(jié)合蛋白(calciumbindingprotein)：與Ca2+有較強(qiáng)親和力，可促進(jìn)鈣的吸收。吸收機(jī)理：

磷的吸收腸道主要吸收無(wú)機(jī)磷，有機(jī)含磷物則經(jīng)水解釋放出無(wú)機(jī)磷而被吸收。

吸收部位：遍及小腸，以空腸吸收率最高。磷的吸收鈣和磷的排泄

鈣主要經(jīng)兩條途徑排泄腎排出(約20%)：腎小球每日濾出鈣約10g，95%以上被腎小管重吸收，0.5-5%隨尿排出。糞便排出(約20%)。

鈣和磷的排泄鈣主要經(jīng)兩條途徑排泄

磷主要有兩條途徑腎臟排泄：以腎臟排泄為主。尿磷排出量占總排出量的60%-80%。尿磷排出量取決于腎小球?yàn)V過率和腎小管重吸收功能，并隨腸道攝入量的變化而變化。腸道排出：占總排出量的20%-40%磷主要有兩條途徑三、

鈣、磷的生理作用

鈣的生理作用

1.第二信使的作用受體+激素（因子）→磷脂酶C→PIP2→IP3+DAG→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+（第二信使)三、鈣、磷的生理作用鈣的生理作用成骨作用

骨是一種特殊的結(jié)締組織，不僅作為人體的支架組織，而且是人體中鈣、磷的最大儲(chǔ)庫(kù)。成骨作用骨是一種特殊的結(jié)締組織，不僅作為人體的支架骨的組成

骨由無(wú)機(jī)鹽又稱骨鹽(bonysalts)、有機(jī)基質(zhì)和骨細(xì)胞等組成。骨鹽增加骨的硬度，基質(zhì)決定骨的形狀及韌性，骨細(xì)胞在代謝中起主導(dǎo)作用。

骨的組成骨由無(wú)機(jī)鹽又稱骨鹽(bonysalt

骨鹽：占骨干重的65～70%

主要成分為磷酸鈣（占84%），其它還有碳酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸鎂、磷酸氫鈉等骨鹽約有60%以結(jié)晶的羥磷灰石形式存在，其余40%為無(wú)定形的磷酸氫鈣。骨鹽：占骨干重的65～70%

羥磷灰石［Ca10(PO4)6(OH)2］是微細(xì)的結(jié)晶，亦稱骨晶(bonecrystal)。每克骨鹽含有約1016個(gè)結(jié)晶，總的表面積可達(dá)100m2，體液中其他離子如Ca2＋、Mg2＋、Na＋、Cl－、HCO3－

、檸檬酸根等可吸附在羥磷灰石的晶格之間。羥磷灰石［Ca10(PO4)6(OH)2］

骨基質(zhì)：膠原和非膠原化合物膠原約占90%以上。非膠原蛋白中含量較多的是骨鈣素(osteocalcin)和骨連接素(osteonectin)。骨基質(zhì)：成骨作用與鈣化

骨的生長(zhǎng)、修復(fù)或重建過程，稱為成骨作用(osteogenesis)。成骨作用與鈣化骨的生長(zhǎng)、修復(fù)或重建過程，稱為成

成骨細(xì)胞先合成膠原和糖白多糖等細(xì)胞間質(zhì)成分，形成所謂“骨樣質(zhì)”(osteoid)，繼后骨鹽沉積于骨樣質(zhì)中，此過程稱為鈣化(calcification)。成骨過程成骨細(xì)胞先合成膠原和糖白多糖等細(xì)胞間質(zhì)成分，形成所謂

骨的鈣化：是一個(gè)復(fù)雜的過程：磷酸鈣鹽沉積于膠原纖維表面，然后隨鈣沉積增加轉(zhuǎn)變?yōu)榱u磷灰石的結(jié)晶。骨的鈣化：骨基質(zhì)中的骨連接素可促進(jìn)羥磷灰石結(jié)晶的形成。堿性磷酸酶水解磷酸酯類，包括能抑制骨鈣化的焦磷酸鹽，使局部磷酸鹽濃度增加，有利于成骨作用。骨基質(zhì)中的骨連接素可促進(jìn)羥磷灰石結(jié)晶的形成。溶骨作用與脫鈣

骨在不斷的新舊更替之中，原有舊骨的溶解和消失稱為骨的吸收(boneresorption)或溶骨作用(osteolysis)。溶骨作用與脫鈣骨在不斷的新舊更替之中，原有舊骨的溶

溶骨作用——包括基質(zhì)的水解和骨鹽的溶解，后者又稱為脫鈣(decalcification)。溶骨作用主要由破骨細(xì)胞引起。溶骨作用——包括基質(zhì)的水解和骨鹽

破骨細(xì)胞的作用通過細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放出多種水解酶類：如膠原酶可水解膠原纖維，糖苷酶水解氨基多糖。通過糖元分解代謝產(chǎn)生大量乳酸，丙酮酸等酸性物質(zhì)擴(kuò)散到溶骨區(qū)，使局部酸性增加，促使羥磷灰石從解聚的膠原中釋出。分解產(chǎn)物經(jīng)胞飲作用進(jìn)入破骨細(xì)胞，經(jīng)溶酶體酶類作用最終將肽水解為氨基酸、羥磷灰石轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄遭}鹽。

破骨細(xì)胞的作用

正常成人，成骨與溶骨作用維持動(dòng)態(tài)平衡，每年骨的更新率約1%-4%。骨骼發(fā)育生長(zhǎng)時(shí)期，成骨作用大于溶骨作用。而老年人則骨的吸收明顯大于骨的生成，骨質(zhì)減少而易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)。正常成人，成骨與溶骨作用維持動(dòng)態(tài)平衡，每年骨的更新率

骨鹽在骨中沉積或釋放，直接影響血鈣、血磷水平，在平時(shí)骨中約有1%的骨鹽與血中的鈣經(jīng)常進(jìn)行交換維持平衡，因此血鈣濃度與骨代謝密切相關(guān)。骨鹽在骨中沉積或釋放，直接影響血鈣、血磷水平，在磷的生理作用與鈣共同構(gòu)成骨鹽參與成骨作用是核酸、磷酸、高能磷酸化合物及輔酶的重要組成成分磷的生理作用與鈣共同構(gòu)成骨鹽參與成骨作用四、鈣磷代謝的調(diào)節(jié)

體內(nèi)鈣、磷代謝的平衡主要由甲狀旁腺素、1,25-(OH)2D3和降鈣素來(lái)調(diào)節(jié)。(一)甲狀旁腺素(parathormone,PTH)

甲狀旁腺素是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌的一種單鏈多肽激素，成熟PTH含84個(gè)氨基酸殘基，分子量約為9500。是維持血鈣恒定的主要激素。

四、鈣磷代謝的調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝的平衡主要由甲狀旁

PTH作用的靶器官是腎臟，骨骼和小腸。PTH作用于靶細(xì)胞膜上腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，增加胞漿內(nèi)cAMP及焦磷酸鹽(ppi)的水平。1.對(duì)骨的作用:具有促進(jìn)成骨和溶骨的雙重作用。PTH可刺激骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子I，從而促進(jìn)骨膠原和基質(zhì)的合成，利于成骨作用。

PTH作用的靶器官是腎臟，骨骼和小腸。PTH

另一方面PTH能使骨組織中破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性增加，破骨細(xì)胞分泌各種水解酶，并且產(chǎn)生大量乳酸和檸檬酸等酸性物質(zhì)，使骨基質(zhì)及骨鹽溶解，釋放鈣和磷到細(xì)胞外液。但PTH只引起血鈣升高。另一方面PTH能使骨組織中破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性增

2.對(duì)腎臟的作用

主要是增加腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)ca2＋的重吸收，降低腎磷排泄閾并抑制腎小管對(duì)磷的重吸收。最終使血鈣升高，血磷降低。

2.對(duì)腎臟的作用(二)1,25-(OH)2D3

1,25-(OH)2D3是一種激素，由維生素D3在體內(nèi)代謝生成，是維生素D3在體內(nèi)的主要生理活性形式。維生素D3及其前體在皮膚、肝、腎等經(jīng)過一系列的酶促反應(yīng)生成1，25-(OH)2D3，再經(jīng)血液運(yùn)輸?shù)叫∧c、骨及腎等靶器官發(fā)揮生理作用。(二)1,25-(OH)2D31,25腎性骨病與鈣磷代謝紊亂醫(yī)學(xué)課件-1,25-(OH)2D3的生理作用

對(duì)小腸的作用：

1,25-(OH)2D3能促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收，這是其最主要的生理功能。1,25-(OH)2-D3與小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的特異胞漿受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，促進(jìn)DNA轉(zhuǎn)錄生成mRNA，從而使鈣結(jié)合蛋白(calciumbindingprotein,CaBP和Ca2＋－Mg2＋ATP酶)合成增高。從而促進(jìn)ca2＋的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)。

1,25-(OH)2D3的生理作用對(duì)小腸的作用：

對(duì)骨的作用：

1,25-(OH)2-D3對(duì)骨亦有溶骨和成骨的雙重作用。1,25-(OH)2-D3能刺激破骨細(xì)胞活性和加速破骨細(xì)胞的生成，從而促進(jìn)溶骨作用。另一方面它增加小腸對(duì)鈣、磷的吸收，提高血鈣、血磷，又促進(jìn)鈣化。同時(shí)它還刺激成骨細(xì)胞分泌膠原等，促進(jìn)骨的生成。

對(duì)骨的作用：

對(duì)腎的作用：

1,25-(OH)2-D3可促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收。但此作用較弱，處于次要地位。

1,25-(OH)2-D3總的調(diào)節(jié)效果是使血鈣、血磷增高。

對(duì)腎的作用：(三)降鈣素(calcitoninCT)

降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱c細(xì)胞)所分泌的一種單鏈多肽類激素，由32個(gè)氨基酸組成，分子量為3500。(三)降鈣素(calcitoninCT)降鈣素是CT作用的靶器官也主要為骨和腎，其作用與PTH相反，其作用是抑制破骨作用，抑制鈣、磷的重吸收，降低血鈣和血磷。目前已發(fā)現(xiàn)在骨、腎、腸粘膜、精子等細(xì)胞上有CT受體，CT與受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶，通過camp發(fā)揮生物效應(yīng)。

CT作用的靶器官也主要為骨和腎，其作用與PTH相反，

對(duì)骨的作用：

CT直接抑制破骨細(xì)胞的生成，又可加速破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，因而增強(qiáng)成骨作用，抑制骨鹽溶解、降低血鈣、血磷濃度。對(duì)骨的作用：

對(duì)腎的作用：

CT直接抑制腎小管對(duì)鈣、磷離子的重吸收，從而使尿磷，尿鈣排出增多，同時(shí)還可通過抑制腎1α—羥化酶而減少1，25-(OH)2D3的生成而間接抑制腸道對(duì)鈣、磷的吸收率，結(jié)果使血漿鈣、磷水平下降。對(duì)腎的作用：PTH1，25-(OH)2D3CT血鈣↑↑↓血磷↓↑↓小腸鈣吸收↑↑↑↓小腸磷吸收↑↑↓腎鈣重吸收↓↑↓溶骨作用↑↑↑↓成骨作用↑↑↑三種激素對(duì)鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)

PTH1，25-(OH)2D3CT血鈣↑↑↓血磷↓↑↓小腸鈣五、慢性腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢㈠定義㈡流行病學(xué)㈢發(fā)病機(jī)制㈣臨床表現(xiàn)㈤實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查㈥治療五、慢性腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢㈠定義㈠基本概念

尿毒癥患者腎小球率過濾降低，體內(nèi)刺激甲狀旁腺的因素，特別是低血鈣、低血鎂和高血磷，腺體受刺激后增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素，代償性維持血鈣、磷正常。隨病程進(jìn)展，PTH促使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍，形成新的網(wǎng)織骨，高濃度的血磷又與鈣結(jié)合沉積于這些新骨上，這些過度鈣化的新骨堆積在干骺端、軟骨下及椎體，形成骨分層狀硬化和四肢骨骨質(zhì)疏松。若iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍，稱為重度甲旁亢。

㈠基本概念尿毒癥患者腎小球率過濾降低，體內(nèi)刺激甲狀㈡流行病學(xué)在慢性腎衰竭患者：

1.多數(shù)會(huì)發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢，但非全部；

2.黑人比白人發(fā)病率高并更嚴(yán)重；

3.糖尿病患者繼發(fā)性甲旁亢程度較輕；

4.血漿25-(OH)-D3水平低的患者PTH水平高。㈡流行病學(xué)在慢性腎衰竭患者：㈢發(fā)病機(jī)制㈢發(fā)病機(jī)制1.低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)2.磷潴留3.維生素D及其受體減少4.靶器官對(duì)PTH反應(yīng)下降5.甲狀旁腺自主性增生6.PTH降解改變7.酸中毒8.尿毒癥毒素等1.低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3

↓血Ca2+↓磷潴留

胃腸道鈣吸收↓血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓Ca2+細(xì)胞膜鈣通道

細(xì)胞外鈣敏感受體(Ca2+sensingreceptorCaR)

PTH分泌Ca2+細(xì)胞膜鈣通道細(xì)胞外鈣敏感受體PTH分泌

CaR:G蛋白偶聯(lián)細(xì)胞表面受體超家族

G-protein-sensingreceptorGPR血Ca2+↑CaR激活磷酸脂酶C激活三磷酸肌醇IP3↑二乙酰甘油DG↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑胞內(nèi)鈣動(dòng)員↑胞外鈣內(nèi)流↑CaR:G蛋白偶聯(lián)細(xì)胞表面受體超家族血Ca2+↑CaRCaR主要作用1.介導(dǎo)細(xì)胞外鈣對(duì)PTH分泌的調(diào)節(jié)2.參與機(jī)體“鈣調(diào)定點(diǎn)”的設(shè)置，調(diào)節(jié)PTH合成及組織增生3.影響腎臟鈣的排泄調(diào)節(jié)腎臟活性維生素D的合成介導(dǎo)氨基糖苷類抗生素的腎臟毒性作用介導(dǎo)高鎂血癥的病理作用等CaR主要作用低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓

（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時(shí)或數(shù)天后）1.PTH釋放↑2.PTH降解↓3.降解片斷再利用↑PTHmRNA表達(dá)

↑1.PTH基因上游2315kb處負(fù)性鈣反應(yīng)元件介導(dǎo)2.轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機(jī)制PTHmRNA降解↓（數(shù)周或數(shù)月后）DNA復(fù)制↑細(xì)胞分裂↑組織增生↑PTH合成增多，釋放增加CaR細(xì)胞內(nèi)Ca2+

↓低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時(shí)或新近研究發(fā)現(xiàn)