系統(tǒng)性紅斑狼瘡健康評估檢查教學文稿課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡健康評估檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡健康評估檢查病例介紹

急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/L，HB78g/L，胸片示左膈影升高，少量胸積液性質待定，雙肺紋理增強，紊亂，輕度靴形心，腎功未示明顯異常，肝功無明顯異常，小便分析蛋白質3+，白細胞3+，紅細胞沉降率（ESR）124.0mm/h。再次追問病史后得知患者7月來視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯，輔查自身抗體、補體，回來示補體C30.37g/L,補體C40.10g/L，抗核糖核蛋白抗體(RNP）陽性，抗史密斯抗體（BSM）陽性，重組著絲粒蛋白B抗體（CENPB）陰性，抗核小體抗體Nacleosome)陽性，抗組蛋白抗體（Histones)陽性，診斷為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"（1982年美國風濕病協(xié)會分類標準),并處于活動期。病例介紹急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/輔助檢查●一般檢查：血、尿常規(guī)、血沉●免疫學檢查

1、抗核抗體譜

2、其他自身抗體

3、補體：CH50、C3、C4●狼瘡帶試驗●腎活檢病理●其他：CT、X線及超聲心動圖輔助檢查●一般檢查：血、尿常規(guī)、血沉●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚否、文化程度、醫(yī)療費支付形式、職業(yè)、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、入院時間、入院方式、資料來源及可靠程度等?！褚话阗Y料問診內容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚否、文化●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即本次就診最主要的原因及持續(xù)時間。胸腹部疼痛7月●一般資料問診內容病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容★起病情況與患病時間★主要癥狀特點★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀★診斷、治療與護理經(jīng)過●一般資料問診內容★起病情況與患病時間★起病情況（緩急）與患病時間★胸痛特點：部位和范圍、疼痛程度與性質、有無放射、持續(xù)時間、緩解或加劇因素等?！锊∫蚺c誘因★病情的發(fā)展與演變：患病以來疼痛情況有無變化，是否有其他新癥狀出現(xiàn)(發(fā)熱及咳嗽，顏面四肢水腫、關節(jié)疼痛、再加上抗結核治療后出現(xiàn)的厭食惡心、腹痛腹瀉、畏寒高熱等癥狀，此外還出現(xiàn)有視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯。)★伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽咳痰、咯血、惡心嘔吐等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？1、胸痛★起病情況（緩急）與患病時間1、胸痛★起病情況（緩急）與患病時間★腹痛特點：性質、持續(xù)或間歇（持續(xù)時間）、范圍、放射部位、緩解或加劇因素（如飲食）、有無轉移性腹痛等★病因與誘因：不潔飲食史、暴飲暴食史；★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：發(fā)熱、惡心嘔吐、噯酸噯氣、腹瀉便秘、皮膚鞏膜黃染、小便及月經(jīng)異常等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？2、腹痛★起病情況（緩急）與患病時間2、腹痛3、發(fā)熱★起病情況與患病時間★發(fā)熱特點：發(fā)熱程度、病程、性質（持續(xù)性還是間斷性）、發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）、持續(xù)時間、加重或緩解因素等★病因與誘因：有無受涼、勞累、創(chuàng)傷及既往有無引起發(fā)熱的相關病史等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？3、發(fā)熱★起病情況與患病時間4、咳嗽★起病情況（緩急）與患病時間★咳嗽特點：能否有效咳嗽與咳痰、性質、音色、持續(xù)時間、加重或緩解因素、痰液的顏色、性狀、氣味、痰量、粘稠度、咳痰與體位及睡眠的關系★病因與誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：咯血、心悸、胸痛、呼吸困難等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？4、咳嗽★起病情況（緩急）與患病時間5、水腫★起病情況（緩急）與患病時間★水腫特點：首發(fā)部位及順序、程度、是否是凹陷性及對稱性、加重或緩解因素、水腫與月經(jīng)期的關系等★病因與誘因：飲水、少尿及有無飲食不當、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：體重變化、尿量、尿色及營養(yǎng)不良等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？5、水腫★起病情況（緩急）與患病時間6、關節(jié)痛★起病情況（緩急）與患病時間★關節(jié)痛：進展情況、持續(xù)時間、性質（是否游走性、有無紅腫熱痛、關節(jié)畸形）、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？6、關節(jié)痛★起病情況（緩急）與患病時間7、心悸★起病情況（緩急）與患病時間★心悸特點：心悸病程、性質（間歇性或陣發(fā)性）、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、緩解因素、進展情況、與體力活動關系★病因與誘因：有無與心悸發(fā)作相關的疾病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？7、心悸★起病情況（緩急）與患病時間●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容★飲食★排泄★日常生活活動能力★個人嗜好●一般資料問診內容★飲食●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容★既往健康狀況及既往患病/住院史★有無藥物或其它過敏史★對小兒還應注意詢問既往預防接種情況。尤其注意患者是否有結核病史、類風濕史、高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性等病史●一般資料問診內容★既往健康狀況及既往患病/住院史尤其注意●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容泌尿系統(tǒng)：有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色變化等。血液系統(tǒng)：有無頭昏眼花、出血、瘀斑、皮膚黃染、淋巴結腫大等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、意識障礙、記憶力減退、感覺異常等●一般資料問診內容泌尿系統(tǒng)：有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容★婚姻史★月經(jīng)史★生育史●一般資料問診內容★婚姻史●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容指患者直系親屬或者血緣關系較近的旁系親屬的患病情況，特別是有同樣或具有與遺傳有關的疾病?！褚话阗Y料問診內容指患者直系親屬或者血緣關系較近的旁系親屬●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容評估病人的心理狀態(tài)、對疾病的認識、應激與應對、生活與居住環(huán)境、家庭關系等●一般資料問診內容評估病人的心理狀態(tài)、對疾病的認識、應激與護理問題●疼痛與關節(jié)的免疫性炎癥、內臟損害有關●體溫過高

與免疫性炎癥有關●營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期發(fā)熱、咳嗽所致機體物質消耗增加及營養(yǎng)物質攝入不足有關●體液過多：水腫與腎損害所致鈉水潴留有關●焦慮

與病情反復發(fā)作遷延不愈有關●睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、咳嗽及心悸等所致不適有關●自我形象紊亂與疾病所致機體水腫、脫發(fā)有關●潛在并發(fā)癥：慢性腎衰護理問題●疼痛與關節(jié)的免疫性炎癥、內臟損害有關系統(tǒng)性紅斑狼瘡健康評估檢查教學文稿課件此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/L，HB78g/L，胸片示左膈影升高，少量胸積液性質待定，雙肺紋理增強，紊亂，輕度靴形心，腎功未示明顯異常，肝功無明顯異常，小便分析蛋白質3+，白細胞3+，紅細胞沉降率（ESR）124.0mm/h。再次追問病史后得知患者7月來視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯，輔查自身抗體、補體，回來示補體C30.37g/L,補體C40.10g/L，抗核糖核蛋白抗體(RNP）陽性，抗史密斯抗體（BSM）陽性，重組著絲粒蛋白B抗體（CENPB）陰性，抗核小體抗體Nacleosome)陽性，抗組蛋白抗體（Histones)陽性，診斷為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"（1982年美國風濕病協(xié)會分類標準),并處于活動期。病例介紹急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/輔助檢查●一般檢查：血、尿常規(guī)、血沉●免疫學檢查

1、抗核抗體譜

2、其他自身抗體

3、補體：CH50、C3、C4●狼瘡帶試驗●腎活檢病理●其他：CT、X線及超聲心動圖輔助檢查●一般檢查：血、尿常規(guī)、血沉●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚否、文化程度、醫(yī)療費支付形式、職業(yè)、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、入院時間、入院方式、資料來源及可靠程度等?！褚话阗Y料問診內容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚否、文化●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即本次就診最主要的原因及持續(xù)時間。胸腹部疼痛7月●一般資料問診內容病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容★起病情況與患病時間★主要癥狀特點★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀★診斷、治療與護理經(jīng)過●一般資料問診內容★起病情況與患病時間★起病情況（緩急）與患病時間★胸痛特點：部位和范圍、疼痛程度與性質、有無放射、持續(xù)時間、緩解或加劇因素等?！锊∫蚺c誘因★病情的發(fā)展與演變：患病以來疼痛情況有無變化，是否有其他新癥狀出現(xiàn)(發(fā)熱及咳嗽，顏面四肢水腫、關節(jié)疼痛、再加上抗結核治療后出現(xiàn)的厭食惡心、腹痛腹瀉、畏寒高熱等癥狀，此外還出現(xiàn)有視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯。)★伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽咳痰、咯血、惡心嘔吐等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？1、胸痛★起病情況（緩急）與患病時間1、胸痛★起病情況（緩急）與患病時間★腹痛特點：性質、持續(xù)或間歇（持續(xù)時間）、范圍、放射部位、緩解或加劇因素（如飲食）、有無轉移性腹痛等★病因與誘因：不潔飲食史、暴飲暴食史；★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：發(fā)熱、惡心嘔吐、噯酸噯氣、腹瀉便秘、皮膚鞏膜黃染、小便及月經(jīng)異常等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？2、腹痛★起病情況（緩急）與患病時間2、腹痛3、發(fā)熱★起病情況與患病時間★發(fā)熱特點：發(fā)熱程度、病程、性質（持續(xù)性還是間斷性）、發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）、持續(xù)時間、加重或緩解因素等★病因與誘因：有無受涼、勞累、創(chuàng)傷及既往有無引起發(fā)熱的相關病史等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？3、發(fā)熱★起病情況與患病時間4、咳嗽★起病情況（緩急）與患病時間★咳嗽特點：能否有效咳嗽與咳痰、性質、音色、持續(xù)時間、加重或緩解因素、痰液的顏色、性狀、氣味、痰量、粘稠度、咳痰與體位及睡眠的關系★病因與誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：咯血、心悸、胸痛、呼吸困難等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？4、咳嗽★起病情況（緩急）與患病時間5、水腫★起病情況（緩急）與患病時間★水腫特點：首發(fā)部位及順序、程度、是否是凹陷性及對稱性、加重或緩解因素、水腫與月經(jīng)期的關系等★病因與誘因：飲水、少尿及有無飲食不當、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：體重變化、尿量、尿色及營養(yǎng)不良等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？5、水腫★起病情況（緩急）與患病時間6、關節(jié)痛★起病情況（緩急）與患病時間★關節(jié)痛：進展情況、持續(xù)時間、性質（是否游走性、有無紅腫熱痛、關節(jié)畸形）、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？6、關節(jié)痛★起病情況（緩急）與患病時間7、心悸★起病情況（緩急）與患病時間★心悸特點：心悸病程、性質（間歇性或陣發(fā)性）、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、緩解因素、進展情況、與體力活動關系★病因與誘因：有無與心悸發(fā)作相關的疾病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？7、心悸★起病情況（緩急）與患病時間●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容★飲食★排泄★日常生活活動能力★個人嗜好●一般資料問診內容★飲食●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容★既往健康狀況及既往患病/住院史★有無藥物或其它過敏史★對小兒還應注意詢問既往預防接種情況。尤其注意患者是否有結核病史、類風濕史、高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性等病史●一般資料問診內容★既往健康狀況及既往患病/住院史尤其注意●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容泌尿系統(tǒng)：有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色變化等。血液系統(tǒng)：有無頭昏眼花、出血、瘀斑、皮膚黃染、淋巴結腫大等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、意識障礙、記憶力減退、感覺異常等●一般資料問診內容泌尿系統(tǒng)：有無腰痛