河北省醫(yī)保農(nóng)合相關(guān)政策課件

醫(yī)保政策崗前培訓(xùn)二零一七年八月二日CompanyLogo123概述各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理要求CompanyLogo

我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。目前我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有：全國跨省、省內(nèi)、市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)銷。CompanyLogo一、概述二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策CompanyLogo（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策三大目錄：1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)CompanyLogo（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

——有“限工傷保險(xiǎn)”的，是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。——在目錄內(nèi)標(biāo)注了限二線、或有適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)在病程中記錄完整，或在該適應(yīng)癥發(fā)生時(shí)使用，否則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。醫(yī)師在使用三大目錄時(shí)，一定要按規(guī)定執(zhí)行，并且，使病人有知情同意權(quán)。CompanyLogo（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本醫(yī)療個(gè)人自付大額醫(yī)療個(gè)人自付醫(yī)院等級(jí)

人員類別

起付線甲類項(xiàng)目報(bào)銷比例

其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注報(bào)銷額度甲類項(xiàng)目自付比例

其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級(jí)在職

900元88%乙類項(xiàng)目，先自付5%，再按甲類項(xiàng)目比例支付；1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個(gè)人自付20%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。全年最高支付20萬以上。2%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。退休

91%二級(jí)在職

600元90%退休

93%CompanyLogo（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策CompanyLogo——參保對(duì)象：1、各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人。

籌資標(biāo)準(zhǔn)參保居民個(gè)人繳費(fèi)150元。CompanyLogo（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。二、我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，為城鄉(xiāng)居民患者服好務(wù)。CompanyLogo（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

——居民醫(yī)保三大目錄參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但個(gè)別項(xiàng)目有所調(diào)整，以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保庫目錄藥品及診療項(xiàng)目執(zhí)行。CompanyLogo居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付（進(jìn)入補(bǔ)償范圍內(nèi)）家庭（個(gè)人）支付一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元85%15%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)500元縣統(tǒng)籌區(qū)域外800元77%72%23%28%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元65%35%CompanyLogo（三）就診管理

1、首診醫(yī)生在接診過程中應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參?；颊哚t(yī)療證、醫(yī)?？?、身份證信息，并在嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。CompanyLogo患者住院時(shí)，首診醫(yī)師要認(rèn)真核對(duì)參保證、醫(yī)?？ā⑸矸葑C（或戶口本），確保信息的真實(shí)性。嚴(yán)禁冒名頂替冒名頂替住院、虛假掛床住院；（將張三的藥品違規(guī)給李四使用）嚴(yán)重違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度?！罜ompanyLogo（三）就診管理

4、意外傷害病人須由主管醫(yī)生初審，符合上報(bào)的到醫(yī)保辦備案填寫意外傷害審批表，辦理完相關(guān)手續(xù)后由醫(yī)保辦工作人員到醫(yī)保中心進(jìn)行審批，通過后方可轉(zhuǎn)醫(yī)保。CompanyLogo意外傷害患者到醫(yī)保辦備案經(jīng)醫(yī)保中心審批醫(yī)保協(xié)議27（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議醫(yī)保協(xié)議（違規(guī)處理標(biāo)準(zhǔn)）28嚴(yán)重違規(guī)一般違規(guī)（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議

醫(yī)保協(xié)議

（嚴(yán)重違規(guī)處理標(biāo)準(zhǔn)）

303.不屬于醫(yī)保支付范圍（自殘、酗酒、交通事故、醫(yī)療事故、吸毒等）的費(fèi)用納入的，每例扣2萬元。4.掛名住院：每例扣2000元，科室發(fā)現(xiàn)2名，?？剖裔t(yī)保網(wǎng)。3、收費(fèi)項(xiàng)目與要求不符2、材料價(jià)格超標(biāo)5、收費(fèi)項(xiàng)目與病情不符4、收費(fèi)名稱與醫(yī)囑不符7、床位費(fèi)錯(cuò)誤一般違規(guī)項(xiàng)目6、病歷書寫錯(cuò)誤8、藥品使用違規(guī)1、資料不全CompanyLogo一般違規(guī)項(xiàng)目（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議32酗酒打架斗毆有第三方責(zé)任人造成的外傷各種性病包莖手術(shù)腋臭手術(shù)吸毒或因吸毒引起的疾病各類美容手術(shù)等不予報(bào)銷項(xiàng)目（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議三、管理要求CompanyLogo（一）協(xié)議管理一、嚴(yán)格執(zhí)行《邯鄲市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議》。二、嚴(yán)格執(zhí)行《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議》。三、嚴(yán)格履行與各類醫(yī)療保險(xiǎn)單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。CompanyLogo遵守首問負(fù)責(zé)制，因病施治。（1）應(yīng)以病人為中心，做好醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。（2）不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)。（3）病人滿意率達(dá)95%以上，不得有投訴。（4）不得分解住院、掛名住院等違規(guī)手段騙取住院人次或醫(yī)保基金。（5）不得有冒名頂替住院、虛假住院及虛擬醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)的形式騙取醫(yī)?；?。CompanyLogo（二）監(jiān)督稽核管理以病人為中心：合理檢查；CompanyLogo“以病人為中心”合理收費(fèi)；CompanyLogo“以病人為中心”合理用藥；CompanyLogo“以病人為中心”合理治療；CompanyLogoCompanyLogo讓我們共同努力使醫(yī)院各類醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作步入一個(gè)良性循環(huán)的發(fā)展軌道！

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用我們專業(yè)人員精湛的技術(shù)吸引更多的患者來我院就醫(yī)！CompanyLogo重點(diǎn)內(nèi)容CompanyLogo（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策——“起付線”我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1、年度內(nèi)首次住院900元；

2、第二次住院450元；

3、第三次及以上住院300元。市職工醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)應(yīng)預(yù)交一定住院押金，押金金額應(yīng)在起付線以上、醫(yī)療總費(fèi)用50%以內(nèi)，多退少補(bǔ)。CompanyLogo（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策1、市職工醫(yī)?；颊呷朐核⑨t(yī)?？〞r(shí)間不得超過48小時(shí)，否則影響患者報(bào)銷。2、市職工醫(yī)?；颊呤褂靡淮涡源箢~耗材≥（300）元時(shí)，需填寫《應(yīng)用大額耗材備案表》。CompanyLogo（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

48意外傷害患者到醫(yī)保辦備案經(jīng)醫(yī)保中心審批

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

意外傷害入出院報(bào)銷流程

自費(fèi)入院↓住院當(dāng)日到醫(yī)保辦備案（節(jié)假日除外）↓

48小時(shí)內(nèi)向醫(yī)保中心遞交外傷審批資料↓醫(yī)保中心審批通過后方可刷卡轉(zhuǎn)醫(yī)?！鲈航Y(jié)算報(bào)銷（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

50同一種大型檢查≥3次，檢查當(dāng)日內(nèi)填寫《特檢特治審批表》當(dāng)日交至醫(yī)保辦注：填寫做檢查的日期（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц叮ㄟM(jìn)入補(bǔ)償范圍內(nèi)）家庭（個(gè)人）支付一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元85%15%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)500元縣統(tǒng)籌區(qū)域外800元77%72%23%28%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元6